胸痛的鑒別診斷和診治流程課件整理

胸痛的鑒別診斷

與診治流程

1胸痛的鑒別診斷

與診治流程1定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。2定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個(gè)體急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在很大差別。對(duì)于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。3急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在很大差因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。4因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，急性胸痛的誤診

國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

5急性胸痛的誤診國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性胸痛誤診、漏診2009年北京進(jìn)行的一項(xiàng)胸痛注冊(cè)研究，北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。6急性胸痛誤診、漏診2009年北京進(jìn)行的一項(xiàng)胸痛注冊(cè)研究，北京

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNonCardiac在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對(duì)急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。77

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

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目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/12/169病因多見至少有30余種疾病2022/12/149

心血管源性

1.心臟疾病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，X綜合征等。

10心血管源性10

2.血管疾病

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。1111

非心血管源性1.肺臟及縱隔疾?。ㄑ装Y、結(jié)核、腫瘤）

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

12非心血管源性12

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13非心血管源性13

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎

多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤。

143.肌肉骨骼疾病14

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；1515

5.感染性疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘疾科つw感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。（3）流行性胸痛；

165.感染性疾病166.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥

過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。176.功能性胸痛17流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262022/12/1618流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％胸痛的發(fā)病機(jī)制19炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺胸痛的發(fā)病機(jī)制19炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛與即刻20

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。20內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：21問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史21

2、起病情況：

急發(fā)：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞

緩起：結(jié)核、腫瘤

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2、起病情況：223、胸痛部位

胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動(dòng)脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時(shí)，疼痛可放散至同側(cè)肩部

肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。233、胸痛部位胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等24胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運(yùn)動(dòng)呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動(dòng)脈夾層胸痛伴氣促——心肌梗塞、氣胸254．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹255．持續(xù)時(shí)間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時(shí)間短暫：心絞痛持續(xù)時(shí)間很長且不易緩解：心肌梗死265．持續(xù)時(shí)間26

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活動(dòng)、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進(jìn)食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇。食管痙攣進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢27

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。28影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位29影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性：心肌梗死、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎307、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運(yùn)動(dòng)受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強(qiáng)弱神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常2022/12/1631查體生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫2022/12/重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI2022/12/1632重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片2022/12/1432重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）

肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能，D-Dimer，血?dú)猓I功等2022/12/1633重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）2022/12處理流程盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、開放靜脈通道；動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對(duì)生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；

進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查；34處理流程盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；34

處理流程建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診斷不清時(shí)一定要寫待查，并留觀6小時(shí)忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作35

處理流程建立重點(diǎn)排除疾病組35

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層（AAD）張力性氣胸2022/12/1636

危及生命的胸痛

2022/12/1436急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB37急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，EMS：按照STEMI急診室：ST抬高生命體征穩(wěn)定高級(jí)心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是38生命體征穩(wěn)定高級(jí)心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治癥狀、血?dú)夥治鎏崾痉嗡ㄈY狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動(dòng)脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動(dòng)脈TROCT抗凝、評(píng)估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動(dòng)圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動(dòng)脈夾層39是是胸腔閉式引流、收入院是是39高危胸痛疾病特點(diǎn)2022/12/1640高危胸痛疾病特點(diǎn)2022/12/1440心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音；心電圖多有異常。2022/12/1641心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;2022/12急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（AcutecoACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodelingACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina急性冠脈綜合征2022/12/1644急性冠脈綜合征無

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無

ST抬高的心梗急性冠脈綜合征2022/12/1444急性冠脈綜合征無ST心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）；誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)；緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。2022/12/1645心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛2022/12/1646典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2022急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/1647急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)2022/12/1648臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/1448臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI2022/12/1649急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)2022/12/1449502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4hACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/12/1651ACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征2022/12ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓；AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI；AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。2022/12/1652ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

0.10mv。應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療成功者則不必行PTCA。2022/12/1653ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－3再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI2022/12/1654時(shí)間時(shí)間再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI20222004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/12/16552004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/156

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞56PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈80%）栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。57肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈8肺栓塞的癥狀：

58

①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

肺栓塞的癥狀：

58①呼吸困難(90%)，重要檢查D－二聚體初步篩選（2次<500μg/L）ECG示SⅠQⅢTⅢ少見，V1-４ST-T改變血?dú)夥治觯旱脱跹Y和低碳酸血癥X線攝片見梗死部位呈楔形致密影選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。59重要檢查D－二聚體初步篩選（2次<500μg/L）596060肺栓塞(PE)2022/12/1661評(píng)價(jià)PE可能診斷策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影鑒別診斷肺栓塞(PE)2022/12/1461評(píng)價(jià)PE可能診斷策肺栓塞治療

治療原則：呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克；以抗凝為主，靜脈使用抗凝劑，抗凝須充分；溶栓治療：主要適應(yīng)癥是伴有休克和低血壓的大面積PE，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)；大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以導(dǎo)管碎栓。

62肺栓塞治療

62主動(dòng)脈夾層起病：本病多見于40歲以上的男性，70歲以上的男性占75％，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史；原因：主動(dòng)脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫；特點(diǎn)：突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），可放射至背、肩胛、腹；疼痛劇烈，止痛藥無效；伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失。2022/12/1663主動(dòng)脈夾層起?。罕静《嘁娪?0歲以上的男性，70歲以上的男性主動(dòng)脈夾層雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時(shí)內(nèi)又再次上升至很高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：主要有臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。64主動(dòng)脈夾層雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈－偏癱、昏迷、頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血65頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異65主動(dòng)脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等。特點(diǎn)：突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。2022/12/1666主動(dòng)脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型）檢查：X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬（10％胸片最初是正常）。UCG（DeBakeyI型Ⅱ型）CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％67檢查：X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬（10％胸片最初是正常）。6主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈68主動(dòng)脈夾層的DSCT成像主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈68主動(dòng)主動(dòng)脈夾層治療

不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

治療：鎮(zhèn)靜，休息制動(dòng)，盡快鎮(zhèn)痛，首選嗎啡迅速控制血壓，SBP100-120mmHg，維持血壓穩(wěn)定控制心率，55-65bpm介入與外科治療69主動(dòng)脈夾層治療

不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。69自發(fā)性氣胸危險(xiǎn)因素：有吸煙、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變；癥狀：突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛；查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音；胸片：立位可明確診斷；治療：胸腔閉式引流。2022/12/1670自發(fā)性氣胸危險(xiǎn)因素：有吸煙、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例胸痛的原因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)鑒別診斷：臨床特點(diǎn)＋重要輔助檢查檢驗(yàn)危及生命的胸痛：ACS、PE、AAD、氣胸四種危重癥胸痛的診斷要點(diǎn)及處理2022/12/1671小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例2022/12/ThankYou!72ThankYou!72胸痛的鑒別診斷

與診治流程

73胸痛的鑒別診斷

與診治流程1定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科所有病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。74定義：胸痛是指頸部與上腹部之間的不適或疼痛。胸痛的程度與個(gè)體急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在很大差別。對(duì)于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。75急性胸痛—概述急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險(xiǎn)性也存在很大差因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。76因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，急性胸痛的誤診

國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示，近3％在急診室被診斷為“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。

77急性胸痛的誤診國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性胸痛誤診、漏診2009年北京進(jìn)行的一項(xiàng)胸痛注冊(cè)研究，北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診5666例患者中：胸痛患者占所有急診的4%；所有急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在隨后30天的隨訪中：無事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的高危胸痛比例非常高。78急性胸痛誤診、漏診2009年北京進(jìn)行的一項(xiàng)胸痛注冊(cè)研究，北京

美國擬診ACS胸痛住院400萬/年

30萬90萬約80-90萬200萬SCDAMIUAPNonCardiac在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對(duì)急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。797

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

80

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間病因多見至少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％急診胸痛：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診胸痛：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病：自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/12/1681病因多見至少有30余種疾病2022/12/149

心血管源性

1.心臟疾病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（穩(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，X綜合征等。

82心血管源性10

2.血管疾病

主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。8311

非心血管源性1.肺臟及縱隔疾病（炎癥、結(jié)核、腫瘤）

支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。

84非心血管源性12

非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病

反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。85非心血管源性13

3.肌肉骨骼疾病

外傷與勞損

肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎

多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或浸潤。

863.肌肉骨骼疾病14

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；8715

5.感染性疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超過中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。（3）流行性胸痛；

885.感染性疾病166.功能性胸痛

心臟神經(jīng)官能癥

過度通氣綜合癥焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥；如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。896.功能性胸痛17流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918262022/12/1690流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％胸痛的發(fā)病機(jī)制91炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸痛與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺胸痛的發(fā)病機(jī)制19炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸痛與即刻92

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。20內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史青壯年胸痛：40歲以上胸痛：外傷史：心血管病史：93問診要點(diǎn)—病史特點(diǎn)1．發(fā)病年齡與相關(guān)病史21

2、起病情況：

急發(fā)：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞

緩起：結(jié)核、腫瘤

94

2、起病情況：223、胸痛部位

胸壁疾病：帶狀疤疹、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部食管及縱隔病變：胸骨后夾層動(dòng)脈瘤：劇烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時(shí)，疼痛可放散至同側(cè)肩部

肺癌：持續(xù)性一側(cè)胸痛。953、胸痛部位胸壁疾病：帶狀疤疹、肋骨軟胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等96胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以4．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感——心絞痛、劇烈并有恐懼、瀕死——心肌梗死刺痛與運(yùn)動(dòng)呼吸有關(guān)——胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛——主動(dòng)脈夾層胸痛伴氣促——心肌梗塞、氣胸974．胸痛性質(zhì)刀割樣痛或燒灼痛——帶狀皰疹255．持續(xù)時(shí)間

陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣持續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時(shí)間短暫：心絞痛持續(xù)時(shí)間很長且不易緩解：心肌梗死985．持續(xù)時(shí)間26

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活動(dòng)、精神緊張深呼吸、咳嗽與體位進(jìn)食食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇。食管痙攣進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢99

6．影響胸痛因素誘因加重與緩解因素

勞累、體力活影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸和咳嗽可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。100影響因素急性胸膜炎、氣胸、心包炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位101影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性：心肌梗死、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)熱：肺炎1027、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)查體

生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運(yùn)動(dòng)受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強(qiáng)弱神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常2022/12/16103查體生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫2022/12/重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的：B超、UCG、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI2022/12/16104重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片2022/12/1432重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）

肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能，D-Dimer，血?dú)猓I功等2022/12/16105重要的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）2022/12處理流程盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診?。涣⒓次?、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)、開放靜脈通道；動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化；對(duì)生命體征穩(wěn)定的，首先獲取病史和體征；

進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查；106處理流程盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危；34

處理流程建立重點(diǎn)排除疾病組逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診診斷不清時(shí)一定要寫待查，并留觀6小時(shí)忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作107

處理流程建立重點(diǎn)排除疾病組35

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)

不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層（AAD）張力性氣胸2022/12/16108

危及生命的胸痛

2022/12/1436急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB109急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，EMS：按照STEMI急診室：ST抬高生命體征穩(wěn)定高級(jí)心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚恐發(fā)作帶狀皰疹危及生命的胸痛是110生命體征穩(wěn)定高級(jí)心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治癥狀、血?dú)夥治鎏崾痉嗡ㄈY狀體征提示心包疾病癥狀和胸片提示張力性氣胸心臟超聲篩查，主動(dòng)脈TROCT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動(dòng)脈TROCT抗凝、評(píng)估溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動(dòng)圖提示心包填塞收入CCU是臨床特征提示主動(dòng)脈夾層111是是胸腔閉式引流、收入院是是39高危胸痛疾病特點(diǎn)2022/12/16112高危胸痛疾病特點(diǎn)2022/12/1440心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音；心電圖多有異常。2022/12/16113心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;2022/12急性冠脈綜合征（ACS）114急性冠脈綜合征（AcutecoronarysyndromesACS）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（AcutecoACS病理生理:斑塊破裂115Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIAdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodelingACS病理生理:斑塊破裂43Unstableangina急性冠脈綜合征2022/12/16116急性冠脈綜合征無

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非

Q波心梗 有Q波心梗無

ST抬高的心梗急性冠脈綜合征2022/12/1444急性冠脈綜合征無ST心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）；誘因：勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)；緩解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。2022/12/16117心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大小典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心源性胸痛2022/12/16118典型心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2022急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/16119急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)2022/12/16120臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/1448臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI2022/12/16121急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)2022/12/14491222h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4hACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/12/16123ACS的治療對(duì)策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征2022/12ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓；AMI在3--6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6--12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI；AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。2022/12/16124ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

0.10mv。應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)6—12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療成功者則不必行PTCA。2022/12/16125ST段抬高型ACS的溶栓治療溶栓指征：1、持續(xù)胸痛>20－3再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI2022/12/16126時(shí)間時(shí)間再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI20222004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/12/161272004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略2022/1128

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromb