食管癌的治療優(yōu)選課件

概述中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.66/10萬，女性15.93／10萬）我國以太行山以北最高

(河南省死亡率男性436/10萬，女性22.5/10萬)病因至今不明

(多因素協(xié)同作用，如亞硝胺、真菌、微量元素、飲酒、營養(yǎng)不足等)概述中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.66/10萬，女1食管的解剖食管的分段（1987UICC標(biāo)準(zhǔn)）頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）胸中段：氣管分叉至賁門一分為二的上

1/2(30~32cm)胸下段：氣管分叉至賁門的下1/2(40~45cm)。食管的解剖食管的分段（1987UICC標(biāo)準(zhǔn)）2食管癌的治療優(yōu)選課件3食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移

直接侵潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移直接侵潤4食管癌直接侵犯的部位及發(fā)生率受侵部位例數(shù)發(fā)生率(%)氣管和支氣管54/111~16/3049~53主動(dòng)脈20/111~3/306~18心包15/11113無浸潤103/11139食管癌直接侵犯的部位及發(fā)生率受侵部位例數(shù)發(fā)生率(%)氣管和支5食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率食管病變部位鎖骨上淋巴結(jié)(%)縱隔淋巴結(jié)(%)隔下淋巴結(jié)(%)上段6~46.356.1~759~40中段6~3553~5525~46下段4~3838~5242~74.1食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率食管病變部位鎖骨上淋巴結(jié)(%)縱隔淋巴結(jié)6食管癌的診斷方法癥狀食管X線造影檢查（診斷符合率70%~94.5%）MRI和CT檢查食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管腔內(nèi)超聲檢查食管鏡檢查和活檢病理檢查食管癌的診斷方法癥狀7T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)TX:原發(fā)腫瘤不能測定山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分無緩解(NR)：病變有殘留或病變無明顯的好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。結(jié)果顯示：僅1例未能切除，術(shù)后病理腫瘤無明顯的變化。禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。中下段食管癌包括胃左淋巴結(jié)。食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：T分期準(zhǔn)確率（82－89％）5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。-T1、T2：5～15mm高劑量放療并不提高生存率和局控率。CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系20/111~3/30早期食管癌的癥狀吞咽食物哽咽感：51%~63%胸骨后不適或悶脹食管內(nèi)異物感：20%咽喉部干燥及緊縮感食物通過緩慢或停留感T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)早期食管癌的癥狀吞咽食物哽咽8中晚期食管癌的癥狀進(jìn)行性吞咽困難聲音嘶啞頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀中晚期食管癌的癥狀進(jìn)行性吞咽困難9食管癌的x線表現(xiàn)早期食管癌：粘膜皺襞增粗、中斷，粘膜破壞和/或龕影。中晚期食管癌：食管腔內(nèi)粘膜充盈缺損，管壁僵硬，擴(kuò)張受限。病變上端擴(kuò)張。食管癌的x線表現(xiàn)早期食管癌：粘膜皺襞增粗、中斷，粘膜破壞和/1066/10萬，女性15.T4:腫瘤侵及鄰近器官胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）食管癌放射治療定位方法術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:88%,陰性預(yù)測值:82%）極早期局限于粘膜的病變的切除局部控制率和平均生存率均優(yōu)于單純手術(shù)。對(duì)于最佳放療劑量、化療方案仍需進(jìn)一步研究。目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時(shí)肉眼殘存或顯微鏡下殘留腫瘤，提高生存率。MRI或CT掃描可了解侵潤深度和腫瘤的生長方式。邵令方（1996）4Gy的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量。隨機(jī)分為手術(shù)組135例，放療組134例術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果RTOG-8501的長期隨訪結(jié)果（1999年）：同期放化療組5年生存率為26%，單純放療為0。-T3：>15mm1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)報(bào)道的83783例食管鱗癌的治療結(jié)果進(jìn)行分析，可接受手術(shù)者占58%，其中根治性切除占39%。頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:

88%,陰性預(yù)測值:

82%

）66/10萬，女性15.EUST分期（超聲下第四層面）11T分期準(zhǔn)確率（82－89％）T1：準(zhǔn)確率為83.5％，

16.5％夸大T2：準(zhǔn)確率為73％，10％低估，17％夸大T3：準(zhǔn)確率為89％，5％低估，6％夸大T4：準(zhǔn)確率為89％，11％低估

meta-analysis(21series)，R?sch，1995T分期準(zhǔn)確率（82－89％）T1：準(zhǔn)確率為83.5％，12N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽性預(yù)測值86％，陰性預(yù)測值79％N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995

）－N0：69％－N1：89％細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92％，特異性93％，準(zhǔn)確率100％，陰性預(yù)測值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72％，特異性97％，陽性預(yù)測值95％，陰性預(yù)測值82％（Reedetal,1999）N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catala13CT/MRI檢查CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系三維重建顯示腫瘤與食管腔的關(guān)系，腫瘤的大小及走向。腫瘤偏向管腔一側(cè)占82%~88.7%。CT/MRI檢查CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.14CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）

-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）

準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移

CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）15MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度－為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)

T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)－運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT

MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度16FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamenetal，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%~90%(低于肺癌)

（Luketichetal,1999

）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌17食管癌的治療優(yōu)選課件18食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移19食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型

1.隱伏型：病變最早均為原位癌，但僅占早期食管癌的1/10左右。

2.糜爛型：占1/3左右，癌細(xì)胞的分化較差。

3.斑塊型：占早期食管癌的1/2左右，癌細(xì)胞分化較好。

4.乳頭型：病變較晚，癌細(xì)胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。

食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型20中晚期食管癌的病理分型髓質(zhì)型占56%~61%蕈傘型占12.1%~17%潰瘍型占11%~12.6%縮窄型占5.5%~8.5%腔內(nèi)型占3.3%

蕈傘型和腔內(nèi)型對(duì)放射線敏感，髓質(zhì)型中度敏感，縮窄型不敏感。中晚期食管癌的病理分型髓質(zhì)型占56%~61%21中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.－總體敏感度與特異性與CT類似：60％T4:腫瘤侵及鄰近器官后程加速分割放療的生存率IVb期:任何T任何NM1bIIb期:T1~2N1M0頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T分期（超聲下第四層面）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果T分期（超聲下第四層面）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）高劑量放療并不提高生存率和局控率。5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.T分期（超聲下第四層面）Akakura報(bào)道術(shù)前放療的手術(shù)切除率由40%提高到80%。我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為T1~T4，N0~N1，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能和骨髓儲(chǔ)備良好的食管鱗癌或腺癌。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正常或增粗。-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的病理類型鱗狀細(xì)胞癌占68.5%~90.6%腺癌占6.1%~30.2%未分化癌占1.4%~1.5%其他占1.7%中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.食管癌的病理類型鱗狀22食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤TX:原發(fā)腫瘤不能測定TIS:原位癌T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤侵及粘膜固有層和粘膜下層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤N：區(qū)域淋巴結(jié)23食管癌的分期（1997UICC）M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸上段食管癌

M1a:頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸中段食管癌

M1a:不應(yīng)用

M1b:非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸下段食管癌

M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

食管癌的分期（1997UICC）M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移24臨床分期0期:TisN0M0I期:T1N0M0IIa期:T2~3N0M0IIb期:T1~2N1M0III期:T3N1M0T4N0~1M0IVa期:

任何T任何NM1aIVb期:

任何T任何NM1b臨床分期0期:TisN025食管癌的治療策略

手術(shù)治療：首選治療

放射治療

根治性放療姑息性放療

綜合治療食管癌的治療策略手術(shù)治療：首選治療26外科治療食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證患者的一般狀況：如心肺功能，其他的合并癥等。腫瘤情況：部位、腫瘤的范圍、類型等。外科治療食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證27早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者

邵令方（1996）

常扶保（1998）

陸士新（1999）

王國清（2003）例數(shù)2082983184205年生存率%92.686.289.986.110年生存率%71.672.672.675.215年生存率%62.758.258.264.420年生存率%50.938.638.256.2早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者邵令方（1996）常28外科手術(shù)治療效果1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)報(bào)道的83783例食管鱗癌的治療結(jié)果進(jìn)行分析，可接受手術(shù)者占58%，其中根治性切除占39%。1990年Muller等回顧1980~1990年發(fā)表的130篇文獻(xiàn)報(bào)道的76911例治療情況，發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)技巧有較大的提高，手術(shù)死亡率仍高達(dá)13%。術(shù)后的長期生存率并未得到明顯提高，1、2、5年生存率分別為27%、12%、10%。根治性切除的5年生存率為24%。外科手術(shù)治療效果1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)29放射治療放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的治療手段之一，適應(yīng)證較寬：①早期或可以手術(shù)而因內(nèi)科因素不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放療的5年生存率可達(dá)20%~73%。②局部較晚期，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)前放療，可提高手術(shù)的切除率，降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，特別是達(dá)到病理反應(yīng)程度為重度或無癌者的5年生存率可達(dá)50%~52.6%。③單純放射治療適合于各期的食管癌?？煞譃楦涡苑暖熀凸孟⑿苑暖?。④術(shù)后放療：食管癌手術(shù)后失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占43.5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.8%。因此術(shù)后放療可以起到防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)的目的。放射治療放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的治療手段之30放療前的準(zhǔn)備工作明確診斷病理或細(xì)胞學(xué)診斷食管x線檢查CT掃描腹部及鎖骨上B超檢查治療前的對(duì)癥治療放療前的準(zhǔn)備工作明確診斷31根治性放射治療目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。放射治療后不能因?yàn)榉暖熕碌牟l(fā)癥而影響生存質(zhì)量。因此要求放療定位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好。適應(yīng)證：一般情況好，病變較短，食管病變狹窄不明顯（可進(jìn)半流質(zhì)食物），無明顯的外侵（無明顯的胸背疼痛，CT示未侵及主動(dòng)脈或氣管支氣管等鄰近器官），無鎖骨上或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。禁忌證：食管穿孔（食管氣管瘺或有食管主動(dòng)脈瘺傾向者），惡病質(zhì)，已有明顯癥狀且多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者根治性放射治療目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。放射治療后不32姑息性放射治療目的：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫癥狀等），緩解進(jìn)食困難，延長壽命。禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。姑息性放射治療目的：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫33CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.局部晚期，無明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正常或增粗。術(shù)后放療劑量：根治術(shù)后預(yù)防性放療劑量為DT55Gy/5.后程加速分割放療的生存率66/10萬，女性15.食管癌放射治療定位方法高劑量放療并不提高生存率和局控率。食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證T4N0~1M0照射野的寬度多為6~7cm。②局部較晚期，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)前放療，可提高手術(shù)的切除率，降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，特別是達(dá)到病理反應(yīng)程度為重度或無癌者的5年生存率可達(dá)50%~52.早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果－N0：69％T分期（超聲下第四層面）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移國外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道放療的設(shè)野范圍為病變的上下緣各放5cm或全縱隔淋巴引流區(qū)。食管癌放射治療定位方法體位重復(fù)性好：仰臥位。CT掃描確定腫瘤的生長方式：80%以上的腫瘤是偏心性生長。模擬機(jī)下定位校正。TPS制定放療計(jì)劃。CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.食管癌放射治療定位方法體34照射野的設(shè)計(jì)等中心照射多野照射技術(shù)上下界超出食管病變3~5cm野的寬度一般為6~8cm（CT掃描病變的范圍而定）照射野的設(shè)計(jì)等中心照射35食管癌的治療優(yōu)選課件36食管癌的治療優(yōu)選課件37食管癌的治療優(yōu)選課件38食管癌的治療優(yōu)選課件39食管癌的治療優(yōu)選課件40禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。66/10萬，女性15.M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證因此術(shù)后放療可以起到防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)的目的。放療劑量與生存率的關(guān)系N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995）但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。66/10萬，女性15.邵令方（1996）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移66/10萬，女性15.高劑量放療并不提高生存率和局控率。66/10萬，女性15.胸下段：雙鎖骨上、縱隔及食管床，是否包括胃左淋巴結(jié)有爭議1987年歐州腫瘤研究與放療協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前放療進(jìn)行對(duì)比研究，放療劑量為DT33Gy，結(jié)果顯示術(shù)前放療組與單純手術(shù)組的手術(shù)切除率和生存率均無明顯的差異。食管癌根治術(shù)后預(yù)防照射的前瞻性研究食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。41食管癌的治療優(yōu)選課件42食管癌的治療優(yōu)選課件43食管癌的治療優(yōu)選課件44食管癌的治療優(yōu)選課件45食管癌的治療優(yōu)選課件46食管癌的治療優(yōu)選課件47食管癌的治療優(yōu)選課件48放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量1年生存率%3年生存率%5年生存率%50Gy/5w55.6~6422~248~16.770Gy/7w47.9~7924~289~17.2放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量1年生存49放療劑量與生存率的關(guān)系◆RTOG94-05前瞻性隨機(jī)研究例數(shù)：218（50.4Gy和64.8Gy）方法：同期放化療PDD75mg/m2，d1;5-FU1g/m2,d1-4。5周重復(fù)。放療分為50.4Gy和64.8Gy兩組結(jié)果：兩年生存率分別為31%和40%；局部失敗率分別為56%和52%結(jié)論：高劑量放療不提高生存率建議：標(biāo)準(zhǔn)放療劑量50.4Gy。

Minskyetal.JClinOncol,2002,20(5):1167-1174

放療劑量與生存率的關(guān)系◆RTOG94-05前瞻性隨機(jī)研究50放療劑量Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為16%(4/25)；DT>50Gy，無癌率為23.1%(12/52)。文獻(xiàn)報(bào)道DT>50Gy無癌率為30%~33%。我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；姑息性放療劑量為50~60Gy/5~6w。放療劑量Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為51放療的劑量分割方法常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。隨著放射生物學(xué)和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究，提出了加速分割或后程加速超分割的方法，文獻(xiàn)報(bào)道取得了較好的治療效果?？梢蕴岣呱媛?。病例的選擇要嚴(yán)格。遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問題還有待于進(jìn)一步研究放療的劑量分割方法常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。52臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占43.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.照射范圍：術(shù)后放療包括全縱隔和鎖骨上區(qū)。T分期（超聲下第四層面）因?yàn)槟[瘤較大時(shí)，近距離治療達(dá)不到理想的劑量分布。因此要求放療定位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好。但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果目前沒有明確的放療范圍。極早期局限于粘膜的病變的切除（Luketichetal,1999）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為16%(4/25)；常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。-T1、T2：5～15mm同期放化療組的10年生存率為20%。N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）T分期準(zhǔn)確率（82－89％）后程加速超分割放療的效果后程加速分割放療的生存率照射方法1年生存率%3年生存率%5年生存率%常規(guī)分割47.5~6219~2214.3后程加速超分割71~8441.9~4832.6臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中53山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果隨機(jī)分為手術(shù)組135例，放療組134例放療：常規(guī)分割放療50~50.4Gy；然后縮野加速超分割（上下各放2cm），1.5Gy/次，2次/日，2次間隔≥6小時(shí)，18~21Gy?？偡暖焺┝浚?8.4~71Gy結(jié)果：2組的1、3、5年OS分別為88.6%、56.2%、34.7%和93.3%、61.5%、36.9%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

中華腫瘤雜志2006，28：784山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果隨機(jī)分為手術(shù)組135例，放療組1354食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。部分緩解(PR)：病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無潰瘍形成，鋇劑通過順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯的狹窄。無緩解(NR)：病變有殘留或病變無明顯的好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）完全緩解(CR55腔內(nèi)放射治療腔內(nèi)放療僅作為體外放療的輔助治療手段。因?yàn)槟[瘤較大時(shí)，近距離治療達(dá)不到理想的劑量分布。選擇合適的病人，適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行腔內(nèi)放療。腔內(nèi)放療前，必須了解腫瘤的最大侵潤深度。MRI或CT掃描可了解侵潤深度和腫瘤的生長方式。腔內(nèi)放療僅適合腫瘤最大侵潤深度<1.5cm的患者。腔內(nèi)放射治療腔內(nèi)放療僅作為體外放療的輔助治療手段。因?yàn)槟[瘤較56綜合治療術(shù)前放療術(shù)前放化療術(shù)后放療非手術(shù)放化療綜合治療術(shù)前放療57術(shù)前放療目的：放療使腫瘤縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降，提高手術(shù)切除率；減少術(shù)中可能引起的癌細(xì)胞的擴(kuò)散；提高生存率。適應(yīng)證：患者一般情況好，可耐受手術(shù)，但局部病變較晚，估計(jì)手術(shù)較困難者。術(shù)前放療目的：放療使腫瘤縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降，提高手術(shù)切除58術(shù)前放療的設(shè)野范圍目前沒有明確的放療范圍。應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律和病變的部位而定。國外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道放療的設(shè)野范圍為病變的上下緣各放5cm或全縱隔淋巴引流區(qū)。頸段和胸上段食管癌術(shù)前放療建議包括鎖骨上和中上縱隔；中下段食管癌包括胃左賁門旁淋巴結(jié)。照射野的寬度多為6~7cm。術(shù)前放療的設(shè)野范圍目前沒有明確的放療范圍。應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移59術(shù)前放療的效果1987年歐州腫瘤研究與放療協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前放療進(jìn)行對(duì)比研究，放療劑量為DT33Gy，結(jié)果顯示術(shù)前放療組與單純手術(shù)組的手術(shù)切除率和生存率均無明顯的差異。Akakura報(bào)道術(shù)前放療的手術(shù)切除率由40%提高到80%。局部控制率和平均生存率均優(yōu)于單純手術(shù)。山東省腫瘤醫(yī)院報(bào)道39例術(shù)前估計(jì)切除困難的中段食管癌術(shù)前放療DT40Gy，3~4周后手術(shù)，結(jié)果手術(shù)切除率100%，術(shù)后病理顯示：3例未查到癌細(xì)胞，4例為癌細(xì)胞呈退行性變。山東省腫瘤醫(yī)院另一項(xiàng)研究術(shù)前放療105例，采用每次5~7Gy，DT20Gy，3~5天后手術(shù)。結(jié)果顯示：僅1例未能切除，術(shù)后病理腫瘤無明顯的變化。刀口均I期愈合，未發(fā)生吻合口瘺。術(shù)前放療的效果1987年歐州腫瘤研究與放療協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前放療進(jìn)行60術(shù)前同期放化療目的:

提高手術(shù)切除率，提高局部腫瘤的無癌率；降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，不增加手術(shù)死亡率，提高生存率。食管癌有沿食管軸向擴(kuò)散和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向，大多數(shù)患者直至晚期才出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同期放化療可以增強(qiáng)放療的局部作用，同時(shí)化療的細(xì)胞毒作用可以清除某些亞臨床的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前同期放化療目的:提高手術(shù)切除率，提高局部腫瘤的無癌率；61高劑量放療并不提高生存率和局控率。王國清（2003）腔內(nèi)放療僅適合腫瘤最大侵潤深度<1.管樹、左主支氣管、心包等）T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)非手術(shù)同期放化療的效果-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣放療劑量與生存率的關(guān)系腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移meta-analysis(21series)，R?sch，1995完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃帧II期:T3N1M0尸檢發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤殘存占75%~96%。糜爛型：占1/3左右，癌細(xì)胞的分化較差。高劑量放療劑量為64.（Luketichetal,1999）存活者中位隨訪時(shí)間29.66/10萬，女性15.M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移觀察腫瘤退縮的情況，預(yù)計(jì)腫瘤放療的敏感性。TX:原發(fā)腫瘤不能測定術(shù)前同期放化療的適應(yīng)癥患者一般情況較好；局部晚期，無明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；胸段食管癌；腎功能和骨髓儲(chǔ)備功能良好。高劑量放療并不提高生存率和局控率。術(shù)前同期放化療的適應(yīng)癥患者62術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果作者例數(shù)病理反應(yīng)率CR生存率單純手術(shù)化放療單純手術(shù)單純放療術(shù)前化放療Bosset2970%26%(29/112)Prise10410.3%13.8%(3年)19.2%(3年)RTOG12310%(2年)0(5年)38%(2年)26%（5年）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果作者例數(shù)病理反應(yīng)率CR生存率單純手術(shù)63術(shù)前同期放化療的結(jié)論術(shù)前同期放化療患者可以耐受；放化療的病理反應(yīng)率CR為25%~30%；可以提高手術(shù)切除率；化療以PDD為基礎(chǔ)的化療方案（PDD+5-FU）；并發(fā)癥不增加或略有增加；對(duì)于最佳放療劑量、化療方案仍需進(jìn)一步研究。術(shù)前同期放化療的結(jié)論術(shù)前同期放化療患者可以耐受；64術(shù)后放療目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時(shí)肉眼殘存或顯微鏡下殘留腫瘤，提高生存率。照射范圍：術(shù)后放療包括全縱隔和鎖骨上區(qū)。中下段食管癌包括胃左淋巴結(jié)。應(yīng)根據(jù)腫瘤殘存的部位或外科醫(yī)師術(shù)中標(biāo)記為參考。其次參考患者的一般情況和術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定?？刹捎萌S適形放療。術(shù)后放療劑量：根治術(shù)后預(yù)防性放療劑量為DT55Gy/5.5w。姑息性手術(shù)后放療劑量為DT60~65Gy/6~6.5w，采用縮野技術(shù)和多野技術(shù)。術(shù)后放療目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時(shí)肉眼殘存或顯微65食管癌根治術(shù)后預(yù)防照射的前瞻性研究研究者分組例數(shù)病變部位放療范圍放療方案5年生存率%P值Feniere1991單純手術(shù)術(shù)后放療119

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胸中下段縱隔、雙鎖骨上、胃左受侵時(shí)照射１．８Ｇｙ／次４５～５５Ｇｙ１７．６１８．６＞０．０５Fok1993單純手術(shù)術(shù)后放療６５６５胸各段（賁門）瘤創(chuàng)３．５Ｇｙ／次４９～５２．５ＧｙZieren1995單純手術(shù)術(shù)后放療３５３５胸各段瘤床＋上段鎖骨上；下段胃左１．８Ｇｙ／次５５Ｇｙ梅澤如1997單純手術(shù)術(shù)后放療１０４６１胸中下段縱隔鎖骨上胃左１．８Ｇｙ／次５０Ｇｙ４３．３５４．４＞０．０５肖澤芬200３單純手術(shù)術(shù)后放療２７５２２０胸各段縱隔鎖骨上胃左２Ｇｙ／次５０Ｇｙ３７．１４１．３０．４４７４食管癌根治術(shù)后預(yù)防照射的前瞻性研究研究者分組例數(shù)病變部位放療66術(shù)后預(yù)防照射結(jié)論術(shù)后放療可以提高淋巴結(jié)陽性患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率術(shù)后預(yù)防照射結(jié)論術(shù)后放療可以提高淋巴結(jié)陽性患者的生存率，降低67術(shù)后放療的靶區(qū)范圍胸中上段：雙鎖骨上及上中縱隔胸下段：雙鎖骨上、縱隔及食管床，是否包括胃左淋巴結(jié)有爭議術(shù)后放療的靶區(qū)范圍胸中上段：雙鎖骨上及上中縱隔68非手術(shù)的同期放化療目的：增強(qiáng)放射治療的敏感性，同時(shí)消滅某些亞臨床的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。提高生存率。適應(yīng)證：患者一般情況較好，腎功能和骨髓儲(chǔ)備功能良好的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌。非手術(shù)的同期放化療目的：增強(qiáng)放射治療的敏感性，同時(shí)消滅某些亞69非手術(shù)同期放化療的效果RTOG-8501（1999年）同期放化療和單純放療的前瞻性III期隨機(jī)臨床研究的中期隨訪結(jié)果顯示單純放療組1年生存率為10%；同期放化療組為38%（p<0.001）。同期放化療的局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均優(yōu)于單純放療組。但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。結(jié)論：同期放化療可以顯著提高食管癌的生存率和局部控制率，盡管毒副作用較大，但同期放化療應(yīng)作為食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。非手術(shù)同期放化療的效果RTOG-8501（1999年）同期70非手術(shù)同期放化療的效果RTOG-8501的長期隨訪結(jié)果（1999年）：同期放化療組5年生存率為26%，單純放療為0。同期放化療組的10年生存率為20%。非手術(shù)同期放化療的效果RTOG-8501的長期隨訪結(jié)果（1971T分期準(zhǔn)確率（82－89％）根治性放療T1:腫瘤侵及粘膜固有層和粘膜下層照射野的寬度多為6~7cm。[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）T4N0~1M0后程加速分割放療的生存率食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)腫瘤殘存的部位或外科醫(yī)師術(shù)中標(biāo)記為參考。①早期或可以手術(shù)而因內(nèi)科因素不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放療的5年生存率可達(dá)20%~73%。5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.高劑量組中位生存時(shí)間為13.應(yīng)根據(jù)腫瘤殘存的部位或外科醫(yī)師術(shù)中標(biāo)記為參考。T分期準(zhǔn)確率（82－89％）姑息性放療－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)T分期（超聲下第四層面）完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。放射治療后的局部無癌率為6.放療劑量與生存率的關(guān)系局部晚期，無明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.非手術(shù)同期放化療的放療劑量INT0123（RTOG-9405）III期前瞻性臨床研究（2002年），比較高劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量的效果。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為T1~T4，N0~N1，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能和骨髓儲(chǔ)備良好的食管鱗癌或腺癌?；煟悍暖煹牡?周和第5周靜脈滴注PDD75mg/m2，第1~4天連續(xù)靜脈滴注5-FU1g/m2。放射治療結(jié)束后第4周重復(fù)2周期化療。標(biāo)準(zhǔn)放療劑量為50.4Gy/28天。高劑量放療劑量為64.8Gy/36天。T分期準(zhǔn)確率（82－89％）非手術(shù)同期放化療的放療劑量I72INT0123（RTOG-9405）研究結(jié)果全組中位隨訪時(shí)間為16.4個(gè)月。存活者中位隨訪時(shí)間29.5個(gè)月。高劑量組中位生存時(shí)間為13.0個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生存時(shí)間為18.1個(gè)月。兩年生存率分別為31%和40%。局部失敗和未控率分別為56%和52%

。INT0123（RTOG-9405）研究結(jié)果全組中位隨訪73INT0123（RTOG-9405）結(jié)論高劑量放療并不提高生存率和局控率。建議在食管癌綜合治療中采用50.4Gy的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量。INT0123（RTOG-9405）結(jié)論高劑量放療并不提74放療后失敗的原因尸檢發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤殘存占75%~96%。放射治療后的局部無癌率為6.3%~32%?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.5%內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率為25%~57%放療后失敗的原因尸檢發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤殘存占75%~75放療中注意事項(xiàng)放療中應(yīng)每周進(jìn)行模擬機(jī)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如穿孔。觀察腫瘤退縮的情況，預(yù)計(jì)腫瘤放療的敏感性。及時(shí)處理放療的反應(yīng)，如放射性氣管炎、全身放療反應(yīng)、放射性食管炎。放療中注意事項(xiàng)放療中應(yīng)每周進(jìn)行模擬機(jī)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的76謝謝!謝謝!謝謝!謝謝!77食管癌的病理類型鱗狀細(xì)胞癌占68.5%~90.6%腺癌占6.1%~30.2%未分化癌占1.4%~1.5%其他占1.7%食管癌的病理類型鱗狀細(xì)胞癌占68.5%~90.6%78食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤TX:原發(fā)腫瘤不能測定TIS:原位癌T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤侵及粘膜固有層和粘膜下層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤N：區(qū)域淋巴結(jié)79早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者

邵令方（1996）

常扶保（1998）

陸士新（1999）

王國清（2003）例數(shù)2082983184205年生存率%92.686.289.986.110年生存率%71.672.672.675.215年生存率%62.758.258.264.420年生存率%50.938.638.256.2早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者邵令方（1996）常80照射野的設(shè)計(jì)等中心照射多野照射技術(shù)上下界超出食管病變3~5cm野的寬度一般為6~8cm（CT掃描病變的范圍而定）照射野的設(shè)計(jì)等中心照射81食管癌的治療優(yōu)選課件82食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正常或增粗。部分緩解(PR)：病變大部分消失，無明顯的扭曲或成角，無潰瘍形成，鋇劑通過順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣雖光滑，但管腔有明顯的狹窄。無緩解(NR)：病變有殘留或病變無明顯的好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）完全緩解(CR830期:TisN0M0目的：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫癥狀等），緩解進(jìn)食困難，延長壽命。M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。糜爛型：占1/3左右，癌細(xì)胞的分化較差。高劑量放療并不提高生存率和局控率。目的：放療使腫瘤縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降，提高手術(shù)切除率；后程加速分割放療的生存率但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。③單純放射治療適合于各期的食管癌。應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律和病變的部位而定。陸士新（1999）化療：放療的第1周和第5周靜脈滴注PDD75mg/m2，第1~4天連續(xù)靜脈滴注5-FU1g/m2。目的：放療使腫瘤縮小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降，提高手術(shù)切除率；胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）適應(yīng)證：患者一般情況較好，腎功能和骨髓儲(chǔ)備功能良好的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌。根治性放療存活者中位隨訪時(shí)間29.T4:腫瘤侵及鄰近器官入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為T1~T4，N0~N1，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能和骨髓儲(chǔ)備良好的食管鱗癌或腺癌。④術(shù)后放療：食管癌手術(shù)后失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時(shí)肉眼殘存或顯微鏡下殘留腫瘤，提高生存率。術(shù)前放療的設(shè)野范圍目前沒有明確的放療范圍。應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律和病變的部位而定。國外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道放療的設(shè)野范圍為病變的上下緣各放5cm或全縱隔淋巴引流區(qū)。頸段和胸上段食管癌術(shù)前放療建議包括鎖骨上和中上縱隔；中下段食管癌包括胃左賁門旁淋巴結(jié)。照射野的寬度多為6~7cm。0期:TisN0M84放療后失敗的原因尸檢發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤殘存占75%~96%。放射治療后的局部無癌率為6.3%~32%?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.5%內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率為25%~57%放療后失敗的原因尸檢發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤殘存占75%~85概述中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.66/10萬，女性15.93／10萬）我國以太行山以北最高

(河南省死亡率男性436/10萬，女性22.5/10萬)病因至今不明

(多因素協(xié)同作用，如亞硝胺、真菌、微量元素、飲酒、營養(yǎng)不足等)概述中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.66/10萬，女86食管的解剖食管的分段（1987UICC標(biāo)準(zhǔn)）頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）胸中段：氣管分叉至賁門一分為二的上

1/2(30~32cm)胸下段：氣管分叉至賁門的下1/2(40~45cm)。食管的解剖食管的分段（1987UICC標(biāo)準(zhǔn)）87食管癌的治療優(yōu)選課件88食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移

直接侵潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移直接侵潤89食管癌直接侵犯的部位及發(fā)生率受侵部位例數(shù)發(fā)生率(%)氣管和支氣管54/111~16/3049~53主動(dòng)脈20/111~3/306~18心包15/11113無浸潤103/11139食管癌直接侵犯的部位及發(fā)生率受侵部位例數(shù)發(fā)生率(%)氣管和支90食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率食管病變部位鎖骨上淋巴結(jié)(%)縱隔淋巴結(jié)(%)隔下淋巴結(jié)(%)上段6~46.356.1~759~40中段6~3553~5525~46下段4~3838~5242~74.1食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率食管病變部位鎖骨上淋巴結(jié)(%)縱隔淋巴結(jié)91食管癌的診斷方法癥狀食管X線造影檢查（診斷符合率70%~94.5%）MRI和CT檢查食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管腔內(nèi)超聲檢查食管鏡檢查和活檢病理檢查食管癌的診斷方法癥狀92T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)TX:原發(fā)腫瘤不能測定山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分無緩解(NR)：病變有殘留或病變無明顯的好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。結(jié)果顯示：僅1例未能切除，術(shù)后病理腫瘤無明顯的變化。禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。中下段食管癌包括胃左淋巴結(jié)。食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：T分期準(zhǔn)確率（82－89％）5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。-T1、T2：5～15mm高劑量放療并不提高生存率和局控率。CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系20/111~3/30早期食管癌的癥狀吞咽食物哽咽感：51%~63%胸骨后不適或悶脹食管內(nèi)異物感：20%咽喉部干燥及緊縮感食物通過緩慢或停留感T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)早期食管癌的癥狀吞咽食物哽咽93中晚期食管癌的癥狀進(jìn)行性吞咽困難聲音嘶啞頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大壓迫癥狀中晚期食管癌的癥狀進(jìn)行性吞咽困難94食管癌的x線表現(xiàn)早期食管癌：粘膜皺襞增粗、中斷，粘膜破壞和/或龕影。中晚期食管癌：食管腔內(nèi)粘膜充盈缺損，管壁僵硬，擴(kuò)張受限。病變上端擴(kuò)張。食管癌的x線表現(xiàn)早期食管癌：粘膜皺襞增粗、中斷，粘膜破壞和/9566/10萬，女性15.T4:腫瘤侵及鄰近器官胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）食管癌放射治療定位方法術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:88%,陰性預(yù)測值:82%）極早期局限于粘膜的病變的切除局部控制率和平均生存率均優(yōu)于單純手術(shù)。對(duì)于最佳放療劑量、化療方案仍需進(jìn)一步研究。目的：消滅手術(shù)殘留的亞臨床病灶和手術(shù)時(shí)肉眼殘存或顯微鏡下殘留腫瘤，提高生存率。MRI或CT掃描可了解侵潤深度和腫瘤的生長方式。邵令方（1996）4Gy的標(biāo)準(zhǔn)放療劑量。隨機(jī)分為手術(shù)組135例，放療組134例術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果RTOG-8501的長期隨訪結(jié)果（1999年）：同期放化療組5年生存率為26%，單純放療為0。-T3：>15mm1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)報(bào)道的83783例食管鱗癌的治療結(jié)果進(jìn)行分析，可接受手術(shù)者占58%，其中根治性切除占39%。頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定胸上段：胸骨柄上緣～氣管分叉（24cm）CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:

88%,陰性預(yù)測值:

82%

）66/10萬，女性15.EUST分期（超聲下第四層面）96T分期準(zhǔn)確率（82－89％）T1：準(zhǔn)確率為83.5％，

16.5％夸大T2：準(zhǔn)確率為73％，10％低估，17％夸大T3：準(zhǔn)確率為89％，5％低估，6％夸大T4：準(zhǔn)確率為89％，11％低估

meta-analysis(21series)，R?sch，1995T分期準(zhǔn)確率（82－89％）T1：準(zhǔn)確率為83.5％，97N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽性預(yù)測值86％，陰性預(yù)測值79％N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995

）－N0：69％－N1：89％細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92％，特異性93％，準(zhǔn)確率100％，陰性預(yù)測值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72％，特異性97％，陽性預(yù)測值95％，陰性預(yù)測值82％（Reedetal,1999）N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catala98CT/MRI檢查CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.CT掃描可顯示食管腫瘤的厚度、腫瘤的浸潤范圍及與周圍器官的關(guān)系三維重建顯示腫瘤與食管腔的關(guān)系，腫瘤的大小及走向。腫瘤偏向管腔一側(cè)占82%~88.7%。CT/MRI檢查CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.99CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）

-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）

準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移

CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）100MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度－為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)

T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)－運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT

MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度101FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamenetal，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%~90%(低于肺癌)

（Luketichetal,1999

）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌102食管癌的治療優(yōu)選課件103食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移104食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型

1.隱伏型：病變最早均為原位癌，但僅占早期食管癌的1/10左右。

2.糜爛型：占1/3左右，癌細(xì)胞的分化較差。

3.斑塊型：占早期食管癌的1/2左右，癌細(xì)胞分化較好。

4.乳頭型：病變較晚，癌細(xì)胞分化一般較好，但手術(shù)所見屬原位癌者較少見。

食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型105中晚期食管癌的病理分型髓質(zhì)型占56%~61%蕈傘型占12.1%~17%潰瘍型占11%~12.6%縮窄型占5.5%~8.5%腔內(nèi)型占3.3%

蕈傘型和腔內(nèi)型對(duì)放射線敏感，髓質(zhì)型中度敏感，縮窄型不敏感。中晚期食管癌的病理分型髓質(zhì)型占56%~61%106中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.－總體敏感度與特異性與CT類似：60％T4:腫瘤侵及鄰近器官后程加速分割放療的生存率IVb期:任何T任何NM1bIIb期:T1~2N1M0頸段：食管入口～胸骨柄上緣（18cm）．M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T分期（超聲下第四層面）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果T分期（超聲下第四層面）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）高劑量放療并不提高生存率和局控率。5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.T分期（超聲下第四層面）Akakura報(bào)道術(shù)前放療的手術(shù)切除率由40%提高到80%。我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期為T1~T4，N0~N1，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腎功能和骨髓儲(chǔ)備良好的食管鱗癌或腺癌。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正常或增粗。-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的病理類型鱗狀細(xì)胞癌占68.5%~90.6%腺癌占6.1%~30.2%未分化癌占1.4%~1.5%其他占1.7%中國是食管癌的高發(fā)國家（死亡率男性31.食管癌的病理類型鱗狀107食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤TX:原發(fā)腫瘤不能測定TIS:原位癌T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤侵及粘膜固有層和粘膜下層T2:腫瘤侵及肌層T3:腫瘤侵及外膜T4:腫瘤侵及鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)。胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。食管癌的分期（1997UICC）T:原發(fā)腫瘤N：區(qū)域淋巴結(jié)108食管癌的分期（1997UICC）M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸上段食管癌

M1a:頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸中段食管癌

M1a:不應(yīng)用

M1b:非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.胸下段食管癌

M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

食管癌的分期（1997UICC）M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移109臨床分期0期:TisN0M0I期:T1N0M0IIa期:T2~3N0M0IIb期:T1~2N1M0III期:T3N1M0T4N0~1M0IVa期:

任何T任何NM1aIVb期:

任何T任何NM1b臨床分期0期:TisN0110食管癌的治療策略

手術(shù)治療：首選治療

放射治療

根治性放療姑息性放療

綜合治療食管癌的治療策略手術(shù)治療：首選治療111外科治療食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證患者的一般狀況：如心肺功能，其他的合并癥等。腫瘤情況：部位、腫瘤的范圍、類型等。外科治療食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證112早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者

邵令方（1996）

常扶保（1998）

陸士新（1999）

王國清（2003）例數(shù)2082983184205年生存率%92.686.289.986.110年生存率%71.672.672.675.215年生存率%62.758.258.264.420年生存率%50.938.638.256.2早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果作者邵令方（1996）常113外科手術(shù)治療效果1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)報(bào)道的83783例食管鱗癌的治療結(jié)果進(jìn)行分析，可接受手術(shù)者占58%，其中根治性切除占39%。1990年Muller等回顧1980~1990年發(fā)表的130篇文獻(xiàn)報(bào)道的76911例治療情況，發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)技巧有較大的提高，手術(shù)死亡率仍高達(dá)13%。術(shù)后的長期生存率并未得到明顯提高，1、2、5年生存率分別為27%、12%、10%。根治性切除的5年生存率為24%。外科手術(shù)治療效果1980年Earlam等對(duì)全世界122篇文獻(xiàn)114放射治療放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的治療手段之一，適應(yīng)證較寬：①早期或可以手術(shù)而因內(nèi)科因素不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放療的5年生存率可達(dá)20%~73%。②局部較晚期，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)前放療，可提高手術(shù)的切除率，降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，特別是達(dá)到病理反應(yīng)程度為重度或無癌者的5年生存率可達(dá)50%~52.6%。③單純放射治療適合于各期的食管癌?？煞譃楦涡苑暖熀凸孟⑿苑暖?。④術(shù)后放療：食管癌手術(shù)后失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占43.5%，其他臟器轉(zhuǎn)移占34.8%。因此術(shù)后放療可以起到防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)的目的。放射治療放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的治療手段之115放療前的準(zhǔn)備工作明確診斷病理或細(xì)胞學(xué)診斷食管x線檢查CT掃描腹部及鎖骨上B超檢查治療前的對(duì)癥治療放療前的準(zhǔn)備工作明確診斷116根治性放射治療目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。放射治療后不能因?yàn)榉暖熕碌牟l(fā)癥而影響生存質(zhì)量。因此要求放療定位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好。適應(yīng)證：一般情況好，病變較短，食管病變狹窄不明顯（可進(jìn)半流質(zhì)食物），無明顯的外侵（無明顯的胸背疼痛，CT示未侵及主動(dòng)脈或氣管支氣管等鄰近器官），無鎖骨上或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重的并發(fā)癥。禁忌證：食管穿孔（食管氣管瘺或有食管主動(dòng)脈瘺傾向者），惡病質(zhì)，已有明顯癥狀且多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者根治性放射治療目的：控制局部腫瘤，獲得長期生存。放射治療后不117姑息性放射治療目的：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫癥狀等），緩解進(jìn)食困難，延長壽命。禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。姑息性放射治療目的：減輕痛苦（如骨轉(zhuǎn)移的止痛治療，淋巴結(jié)壓迫118CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.局部晚期，無明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，x片邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍顯強(qiáng)直，管腔無狹窄或稍顯狹窄，黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃帧Ｐg(shù)后放療劑量：根治術(shù)后預(yù)防性放療劑量為DT55Gy/5.后程加速分割放療的生存率66/10萬，女性15.食管癌放射治療定位方法高劑量放療并不提高生存率和局控率。食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；食管癌放療后的療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1989年萬鈞）食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證T4N0~1M0照射野的寬度多為6~7cm。②局部較晚期，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)前放療，可提高手術(shù)的切除率，降低淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，特別是達(dá)到病理反應(yīng)程度為重度或無癌者的5年生存率可達(dá)50%~52.早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果－N0：69％T分期（超聲下第四層面）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移國外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道放療的設(shè)野范圍為病變的上下緣各放5cm或全縱隔淋巴引流區(qū)。食管癌放射治療定位方法體位重復(fù)性好：仰臥位。CT掃描確定腫瘤的生長方式：80%以上的腫瘤是偏心性生長。模擬機(jī)下定位校正。TPS制定放療計(jì)劃。CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.食管癌放射治療定位方法體119照射野的設(shè)計(jì)等中心照射多野照射技術(shù)上下界超出食管病變3~5cm野的寬度一般為6~8cm（CT掃描病變的范圍而定）照射野的設(shè)計(jì)等中心照射120食管癌的治療優(yōu)選課件121食管癌的治療優(yōu)選課件122食管癌的治療優(yōu)選課件123食管癌的治療優(yōu)選課件124食管癌的治療優(yōu)選課件125禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。66/10萬，女性15.M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌手術(shù)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證因此術(shù)后放療可以起到防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)的目的。放療劑量與生存率的關(guān)系N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995）但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。66/10萬，女性15.邵令方（1996）術(shù)前同期放化療的研究結(jié)果禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。早期食管癌的手術(shù)治療結(jié)果M1b:其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移66/10萬，女性15.高劑量放療并不提高生存率和局控率。66/10萬，女性15.胸下段：雙鎖骨上、縱隔及食管床，是否包括胃左淋巴結(jié)有爭議1987年歐州腫瘤研究與放療協(xié)會(huì)對(duì)術(shù)前放療進(jìn)行對(duì)比研究，放療劑量為DT33Gy，結(jié)果顯示術(shù)前放療組與單純手術(shù)組的手術(shù)切除率和生存率均無明顯的差異。食管癌根治術(shù)后預(yù)防照射的前瞻性研究食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義：禁忌證：已有食管穿孔或有穿孔征象，惡病質(zhì)。126食管癌的治療優(yōu)選課件127食管癌的治療優(yōu)選課件128食管癌的治療優(yōu)選課件129食管癌的治療優(yōu)選課件130食管癌的治療優(yōu)選課件131食管癌的治療優(yōu)選課件132食管癌的治療優(yōu)選課件133放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量1年生存率%3年生存率%5年生存率%50Gy/5w55.6~6422~248~16.770Gy/7w47.9~7924~289~17.2放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量與生存率的關(guān)系放療劑量1年生存134放療劑量與生存率的關(guān)系◆RTOG94-05前瞻性隨機(jī)研究例數(shù)：218（50.4Gy和64.8Gy）方法：同期放化療PDD75mg/m2，d1;5-FU1g/m2,d1-4。5周重復(fù)。放療分為50.4Gy和64.8Gy兩組結(jié)果：兩年生存率分別為31%和40%；局部失敗率分別為56%和52%結(jié)論：高劑量放療不提高生存率建議：標(biāo)準(zhǔn)放療劑量50.4Gy。

Minskyetal.JClinOncol,2002,20(5):1167-1174

放療劑量與生存率的關(guān)系◆RTOG94-05前瞻性隨機(jī)研究135放療劑量Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為16%(4/25)；DT>50Gy，無癌率為23.1%(12/52)。文獻(xiàn)報(bào)道DT>50Gy無癌率為30%~33%。我們認(rèn)為食管癌對(duì)放射線的敏感性存在明顯的個(gè)體差異，目前我們采用的根治性放療劑量為60~70Gy/6~7w；姑息性放療劑量為50~60Gy/5~6w。放療劑量Manson等尸檢資料顯示，DT<50Gy，無癌率為136放療的劑量分割方法常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。隨著放射生物學(xué)和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)和臨床研究，提出了加速分割或后程加速超分割的方法，文獻(xiàn)報(bào)道取得了較好的治療效果?？梢蕴岣呱媛?。病例的選擇要嚴(yán)格。遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問題還有待于進(jìn)一步研究放療的劑量分割方法常規(guī)分割放療的5年生存率為10%左右。137臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后5年內(nèi)死亡者80%死于腫瘤復(fù)發(fā)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占43.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49%~74.照射范圍：術(shù)后放療包括全縱隔和鎖骨上區(qū)。T分期（超聲下第四層面）因?yàn)槟[瘤較大時(shí)，近距離治療達(dá)不到理想的劑量分布。因此要求放療定位精確，腫瘤內(nèi)劑量分布均勻，正常組織受量少，照射技術(shù)重復(fù)性好。但同期放化療組的III級(jí)和IV級(jí)毒性反應(yīng)較高，其發(fā)生率分別為44%和20%，顯著高于單純放療組的25%和3%。CT掃描正常食管壁厚度為3~5mm.山東省腫瘤醫(yī)院隨機(jī)研究結(jié)果目前沒有明確的放療范圍。極早期局限于粘膜的病變的切除（L