黃疸的診斷與鑒別診斷課件(同名1053)

黃疸的診斷與鑒別診斷黃疸的診斷與鑒別診斷1一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來(lái)源來(lái)源 80%來(lái)自衰老的紅細(xì)胞，20%來(lái)源于未成熟的造血細(xì)胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成 正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來(lái)源2正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗(yàn)呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過(guò)細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性和血漿白蛋白結(jié)合運(yùn)行（100ml血漿白蛋白可結(jié)合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來(lái),在酸性條件下間接膽紅素可進(jìn)入細(xì)胞正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素3(二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

2.結(jié)合 在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增強(qiáng)水溶性，偶氮試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。(二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用 1.攝取4

3.排泌 將直接膽紅素從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。通過(guò)激素的調(diào)節(jié)，細(xì)胞器的參與及肝細(xì)胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強(qiáng)隨尿排出。 3.排泌5（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無(wú)色的膽素原（尿膽原）10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達(dá)大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰兀S膽素）隨糞便排出（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)6黃疸的診斷與鑒別診斷課件(同名1053)7二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）,超過(guò)此量即出現(xiàn)黃疸其特點(diǎn)間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（+）例如各種感染、藥物及中毒性肝損害二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸8（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽汁不能運(yùn)送直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進(jìn)入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結(jié)石、壺腹癌等（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽9三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝赘渭?xì)胞變性、凋亡和壞死影響對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能，導(dǎo)致直接和間接膽紅素的升高。一般來(lái)說(shuō)，膽紅素的高低和肝細(xì)胞的病變程度呈正相關(guān)

三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝?0（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過(guò)敏，使肝細(xì)胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導(dǎo)致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素的排泌2.膽汁酸的生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級(jí)膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合成甘氨膽酸和?；悄懰?。（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過(guò)敏，使肝細(xì)胞排11膽汁的排泌細(xì)胞器的參與框架微絲微管的作用肝細(xì)胞的胞飲和胞吐作用肝細(xì)胞膜的鈉泵作用,可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細(xì)膽管中去膽汁的排泌12膽汁酸的肝腸循環(huán)初級(jí)膽汁酸經(jīng)膽道進(jìn)入腸道轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸95%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出膽汁酸的肝腸循環(huán)133.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無(wú)機(jī)鹽占0.7%~0.8%其他無(wú)用的色素代謝產(chǎn)物3.膽汁的代謝144.膽汁郁滯的機(jī)理和病理肝細(xì)胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細(xì)菌的毒素、化學(xué)毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細(xì)胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細(xì)膽管的運(yùn)動(dòng)失調(diào)：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進(jìn)，毒素抑制病理肝細(xì)胞有膽色素沉著，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽栓，微絨毛減少、消失。細(xì)胞內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多4.膽汁郁滯的機(jī)理和病理155、臨床特點(diǎn)血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達(dá)正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在2-4個(gè)月間5、臨床特點(diǎn)血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞2016（三）藥物性黃疸藥物對(duì)肝臟的損傷有中毒性及過(guò)敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細(xì)胞中的細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥物可成為半抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)

（三）藥物性黃疸藥物對(duì)肝臟的損傷172、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過(guò)敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等2、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)18（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進(jìn)入腦細(xì)胞引起核黃疸（四）先天性黃疸1.先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱C19臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L臨床表現(xiàn)Ⅰ型20治療可用光療（波長(zhǎng)430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o(wú)色水溶性物質(zhì)隨尿排出長(zhǎng)期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的誘導(dǎo)劑，可增強(qiáng)轉(zhuǎn)換酶的作用，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效治療可用光療（波長(zhǎng)430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅212.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細(xì)胞對(duì)間接膽紅素的攝取和運(yùn)轉(zhuǎn)功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結(jié)合能力也不足，則可導(dǎo)致重癥Gilbert綜合征2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性22臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正?；颊呖蔁o(wú)癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在8233.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因?yàn)楦渭?xì)胞對(duì)已結(jié)合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細(xì)膽管中，導(dǎo)致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點(diǎn)為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢查這些顆粒位于毛細(xì)膽管周圍的溶酶體內(nèi)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少而光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多3.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson24臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉(zhuǎn)氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在1254.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報(bào)送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。但多不超過(guò)200μmol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結(jié)合膽紅素（如與硫酸結(jié)合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高。患者無(wú)任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進(jìn)食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無(wú)異常，細(xì)胞中無(wú)黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多且肥大，其內(nèi)酸性磷酸酶活性增高。預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。4.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報(bào)265.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺傳病。肝細(xì)胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細(xì)胞膽管中的功能障礙，導(dǎo)致血清中直接膽紅素增高。肝細(xì)胞中有淤膽，毛細(xì)膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和纖維化。2歲左右開(kāi)始出現(xiàn)間歇性黃疸，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達(dá)500μmol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿膽原（－），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植5.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺27（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎女：男=4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎282.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢血清堿磷酶r—GT總膽汁酸均升高2.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）293.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見(jiàn)于中年男性(25-45歲)主要臨床表現(xiàn)常缺如可有輕中度黃疸，腹痛和體重下降等非特異性癥狀和特征病理表現(xiàn)早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。PBC常伴有潰瘍性結(jié)腸炎(約75%)3.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見(jiàn)于中年男性(25-4530（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦 多發(fā)生于妊娠后期 急驟出現(xiàn)并增重的黃疸 伴有高血壓、腎功能惡化 死于肝腎功能衰竭（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝312、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子導(dǎo)致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月，先有皮膚瘙癢，1~2周后出黃疸，黃疸可輕可重，多為輕中度。分娩后緩解，但再次妊娠時(shí)易再發(fā)肝組織無(wú)病變血清總膽紅素多在100μmol/L以下，ALT可輕度增高，堿磷酶、r-GT以及血清膽汁酸均可增高，預(yù)后良好2、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，32（七）其他酒精肝損傷

肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細(xì)膽管使膽紅素排泄不暢。中毒性 化學(xué)、生物毒素等中毒

（七）其他酒精肝損傷

肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛33謝謝謝謝34PPT制作技巧PPT制作技巧35開(kāi)始之前……Stop開(kāi)始之前……Stop36何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi37何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫38一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式39如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母40打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單41幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)42二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字43案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例44案例1：提煉關(guān)鍵詞

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·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小482、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)493、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1504、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒515、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效52賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大53疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異54組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸55漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見(jiàn)右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作56簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一57四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的58動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間59心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫60動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入61總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤希恳虻刂埔嘶顚W(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?2說(shuō)給他聽(tīng)；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽(tīng)；實(shí)踐…63反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…64PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？65PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我66PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬67PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要68PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇?，善于總結(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？69黃疸的診斷與鑒別診斷黃疸的診斷與鑒別診斷70一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來(lái)源來(lái)源 80%來(lái)自衰老的紅細(xì)胞，20%來(lái)源于未成熟的造血細(xì)胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成 正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來(lái)源71正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗(yàn)呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過(guò)細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性和血漿白蛋白結(jié)合運(yùn)行（100ml血漿白蛋白可結(jié)合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來(lái),在酸性條件下間接膽紅素可進(jìn)入細(xì)胞正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素72(二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

2.結(jié)合 在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增強(qiáng)水溶性，偶氮試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。(二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的作用 1.攝取73

3.排泌 將直接膽紅素從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。通過(guò)激素的調(diào)節(jié)，細(xì)胞器的參與及肝細(xì)胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強(qiáng)隨尿排出。 3.排泌74（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無(wú)色的膽素原（尿膽原）10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)槟懰卦竭_(dá)大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)75黃疸的診斷與鑒別診斷課件(同名1053)76二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）,超過(guò)此量即出現(xiàn)黃疸其特點(diǎn)間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（+）例如各種感染、藥物及中毒性肝損害二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸77（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽汁不能運(yùn)送直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進(jìn)入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結(jié)石、壺腹癌等（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽78三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝赘渭?xì)胞變性、凋亡和壞死影響對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能，導(dǎo)致直接和間接膽紅素的升高。一般來(lái)說(shuō)，膽紅素的高低和肝細(xì)胞的病變程度呈正相關(guān)

三、肝功能障礙引起的黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝?9（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過(guò)敏，使肝細(xì)胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導(dǎo)致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素的排泌2.膽汁酸的生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級(jí)膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過(guò)敏，使肝細(xì)胞排80膽汁的排泌細(xì)胞器的參與框架微絲微管的作用肝細(xì)胞的胞飲和胞吐作用肝細(xì)胞膜的鈉泵作用,可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細(xì)膽管中去膽汁的排泌81膽汁酸的肝腸循環(huán)初級(jí)膽汁酸經(jīng)膽道進(jìn)入腸道轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸95%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出膽汁酸的肝腸循環(huán)823.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無(wú)機(jī)鹽占0.7%~0.8%其他無(wú)用的色素代謝產(chǎn)物3.膽汁的代謝834.膽汁郁滯的機(jī)理和病理肝細(xì)胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細(xì)菌的毒素、化學(xué)毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細(xì)胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細(xì)膽管的運(yùn)動(dòng)失調(diào)：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進(jìn)，毒素抑制病理肝細(xì)胞有膽色素沉著，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽栓，微絨毛減少、消失。細(xì)胞內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多4.膽汁郁滯的機(jī)理和病理845、臨床特點(diǎn)血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達(dá)正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在2-4個(gè)月間5、臨床特點(diǎn)血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞2085（三）藥物性黃疸藥物對(duì)肝臟的損傷有中毒性及過(guò)敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細(xì)胞中的細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥物可成為半抗原，引起過(guò)敏反應(yīng)

（三）藥物性黃疸藥物對(duì)肝臟的損傷862、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過(guò)敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等2、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)87（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進(jìn)入腦細(xì)胞引起核黃疸（四）先天性黃疸1.先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱C88臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L臨床表現(xiàn)Ⅰ型89治療可用光療（波長(zhǎng)430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o(wú)色水溶性物質(zhì)隨尿排出長(zhǎng)期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的誘導(dǎo)劑，可增強(qiáng)轉(zhuǎn)換酶的作用，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效治療可用光療（波長(zhǎng)430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅902.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細(xì)胞對(duì)間接膽紅素的攝取和運(yùn)轉(zhuǎn)功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運(yùn)送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結(jié)合能力也不足，則可導(dǎo)致重癥Gilbert綜合征2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性91臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正?；颊呖蔁o(wú)癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在8923.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因?yàn)楦渭?xì)胞對(duì)已結(jié)合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細(xì)膽管中，導(dǎo)致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點(diǎn)為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢查這些顆粒位于毛細(xì)膽管周圍的溶酶體內(nèi)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少而光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多3.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson93臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉(zhuǎn)氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)期慢性間歇性黃疸，血清TBil多在1944.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報(bào)送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細(xì)胞的攝?。ㄩg接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。但多不超過(guò)200μmol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結(jié)合膽紅素（如與硫酸結(jié)合的膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高?；颊邿o(wú)任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進(jìn)食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無(wú)異常，細(xì)胞中無(wú)黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多且肥大，其內(nèi)酸性磷酸酶活性增高。預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。4.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報(bào)955.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺傳病。肝細(xì)胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細(xì)胞膽管中的功能障礙，導(dǎo)致血清中直接膽紅素增高。肝細(xì)胞中有淤膽，毛細(xì)膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和纖維化。2歲左右開(kāi)始出現(xiàn)間歇性黃疸，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達(dá)500μmol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿膽原（－），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植5.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺96（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎女：男=4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原的抗體（+）（五）自身免疫性肝病1.自身免疫性肝炎972.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢血清堿磷酶r—GT總膽汁酸均升高2.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）983.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見(jiàn)于中年男性(25-45歲)主要臨床表現(xiàn)常缺如可有輕中度黃疸，腹痛和體重下降等非特異性癥狀和特征病理表現(xiàn)早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。PBC常伴有潰瘍性結(jié)腸炎(約75%)3.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見(jiàn)于中年男性(25-4599（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦 多發(fā)生于妊娠后期 急驟出現(xiàn)并增重的黃疸 伴有高血壓、腎功能惡化 死于肝腎功能衰竭（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝1002、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子導(dǎo)致淤膽性黃疸多發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月，先有皮膚瘙癢，1~2周后出黃疸，黃疸可輕可重，多為輕中度。分娩后緩解，但再次妊娠時(shí)易再發(fā)肝組織無(wú)病變血清總膽紅素多在100μmol/L以下，ALT可輕度增高，堿磷酶、r-GT以及血清膽汁酸均可增高，預(yù)后良好2、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，101（七）其他酒精肝損傷

肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細(xì)膽管使膽紅素排泄不暢。中毒性 化學(xué)、生物毒素等中毒

（七）其他酒精肝損傷

肝細(xì)胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛102謝謝謝謝103PPT制作技巧PPT制作技巧104開(kāi)始之前……Stop開(kāi)始之前……Stop105何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi106何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫107一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式108如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母109打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開(kāi)一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單110幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)111二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字112案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例113案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

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國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象

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從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)115案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？

1、最佳的收益

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·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小1172、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)1183、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如11194、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒1205、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效121賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材