非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1課件

非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率準(zhǔn)確的分期提高晚期治療有效率如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率2非小細(xì)胞肺癌的診斷非小細(xì)胞肺癌的診斷3對高危人群進(jìn)行肺癌篩查

01對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪02提高活檢及病理學(xué)水平

03對高危人群進(jìn)行肺癌篩查01對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪04肺癌篩查在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括：吸煙史、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、煙霧接觸史（二手煙）肺癌篩查在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)5高危人群高危人群6性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面CT重建。初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度不同給予隨診；隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。（原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版）NCCN2015版首次將肺部結(jié)節(jié)的臨界值及其處理達(dá)成一致。性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理7非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1課件8提高活檢及病理水平無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)有創(chuàng)：纖維支氣管鏡刷檢、活檢、TBLB、TBNA、EBUS、自熒光支氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢提高活檢及病理水平無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)9提高活檢及病理水平組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求免疫組織化學(xué)分子病理診斷EGFRALKROSI...提高活檢及病理水平組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求10診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷TNM分期（目前所用為2009第7版）FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。T3：腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療腫瘤的病理學(xué)描述分型分期：描述腫瘤侵犯程度TNM分期（目前所用為2009第7版）根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T,tumor）局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況腫瘤轉(zhuǎn)移情況（M,metastasis）分化：腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異程度通常分為高、中、低分化分化越高，即腫瘤組織越接近正常組織分化越低預(yù)后常常越差診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷腫瘤的病理學(xué)描述分型11病理學(xué)分類根據(jù)分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為:

小細(xì)胞肺癌(SCLC)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鱗狀細(xì)胞癌腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）大細(xì)胞癌腺鱗癌其他病理學(xué)分類根據(jù)分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，12主要組織學(xué)類型的發(fā)病率**由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以數(shù)字總和不是100％GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.

2001;925-983.18%40%鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞30%腺癌15%大細(xì)胞癌主要組織學(xué)類型的發(fā)病率**由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以數(shù)字總和不132011肺腺癌新分類的主要更新新的分類方法首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法概念的更新取消細(xì)支氣管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸潤腺癌分子生物學(xué)診斷：推薦對晚期肺腺癌檢測EGFR突變狀態(tài)（基于IPASS等研究的高級別證據(jù)）ALK、ROSI等Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:2442011肺腺癌新分類的主要更新新的分類方法Travis,e14NCCNguidelineChinaversionNCCNguidelineChinaversion15IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)T：原發(fā)腫瘤T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T2：

腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突≥

2cm；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。T3：

腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；侵及主支氣管距隆突<2cm；全肺肺不張或阻塞性肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。T4：任何大小腫瘤侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：運(yùn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2016根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.不可切除的局部晚期：同步放化療當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271T1:腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療分子病理診斷EGFRALKROSI.II期NSCLC的治療策略NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.分期淋巴結(jié)原發(fā)17TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.原T4之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3。原M1之原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T4。原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；或惡性胸腔（或心包）積液。M1b：胸腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.18NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1a19NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.20非小細(xì)胞肺癌治療非小細(xì)胞肺癌治療21肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)開胸手術(shù)：肺段切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)胸腔鏡縱隔鏡放療胸部病灶放療中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療骨骼放療胸壁放療其他轉(zhuǎn)移灶放療化療:以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療不含鉑類的聯(lián)合或單藥化療靶向治療抗EGFR治療抗VEGF治療多靶點TKI免疫治療對癥支持治療營養(yǎng)支持抗感染、止血等對癥治療止痛治療：三階梯抗骨骼破壞藥物心理支持僅供內(nèi)部使用肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)靶向治療僅供內(nèi)部使用22非小細(xì)胞肺癌的治療概述分期

治療措施

I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療 II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療 III 可切除的局部晚期：手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化療+手術(shù)+/-放、化療

不可切除的局部晚期：同步放化療

IV 靶向治療，化療

2015版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范PS3-4級的患者不能從化療中受益，目前僅推薦最佳支持治療。PS0-2級的患者非小細(xì)胞肺癌的治療概述分期 治療措施 2015版中國原發(fā)性肺23I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療。高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。I期NSCLC的治療策略24M1aPlDisemII 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢分子病理診斷EGFRALKROSI.對高危人群進(jìn)行肺癌篩查隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)III期（局部晚期）NSCLC的治療策略小細(xì)胞肺癌(SCLC)原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。侵及主支氣管距隆突<2cm；以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面CT重建。II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-1根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)完全性切除的II期患者推薦術(shù)后輔助化療當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。M1aPlDisemII期NSCLC的治療策略25III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：1、可切除的：T3N1經(jīng)新輔助化療后可降期的N2同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-12、不可切除的：縱膈融合狀淋巴結(jié)T4N2-3胸膜心包轉(zhuǎn)移III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：26高度懷疑2期肺癌，可直接手術(shù)而不需要活檢高度懷疑2期肺癌，可直接手術(shù)而不需要活檢27非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1課件28晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展29診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷不含鉑類的聯(lián)合或單藥化療對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療侵及主支氣管，但距隆突≥2cm；晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展NCCNguidelineChinaversion腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。腫瘤轉(zhuǎn)移情況（M,metastasis）切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-1原T4之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3。對高危人群進(jìn)行肺癌篩查2001;925-983.首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)分期：描述腫瘤侵犯程度有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)TNM分期（目前所用為2009第7版）I期NSCLC的治療策略全肺肺不張或阻塞性肺炎；NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002對高危人群進(jìn)行肺癌篩查分化越高，即腫瘤組織越接近正常組織1、可切除的：T3N1根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.不可切除的局部晚期：同步放化療NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T,tumor）IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療。I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。全肺肺不張或阻塞性肺炎；隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。T3：腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療TNM分期（目前所用為2009第7版）T2：腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；謝謝觀看！診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷晚期非小細(xì)胞肺癌的治療30非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展31如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率準(zhǔn)確的分期提高晚期治療有效率如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率32非小細(xì)胞肺癌的診斷非小細(xì)胞肺癌的診斷33對高危人群進(jìn)行肺癌篩查

01對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪02提高活檢及病理學(xué)水平

03對高危人群進(jìn)行肺癌篩查01對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪034肺癌篩查在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括：吸煙史、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、煙霧接觸史（二手煙）肺癌篩查在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)35高危人群高危人群36性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面CT重建。初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度不同給予隨診；隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。（原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版）NCCN2015版首次將肺部結(jié)節(jié)的臨界值及其處理達(dá)成一致。性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理37非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1課件38提高活檢及病理水平無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)有創(chuàng)：纖維支氣管鏡刷檢、活檢、TBLB、TBNA、EBUS、自熒光支氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢提高活檢及病理水平無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)39提高活檢及病理水平組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求免疫組織化學(xué)分子病理診斷EGFRALKROSI...提高活檢及病理水平組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求40診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷TNM分期（目前所用為2009第7版）FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。T3：腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療腫瘤的病理學(xué)描述分型分期：描述腫瘤侵犯程度TNM分期（目前所用為2009第7版）根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T,tumor）局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況腫瘤轉(zhuǎn)移情況（M,metastasis）分化：腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異程度通常分為高、中、低分化分化越高，即腫瘤組織越接近正常組織分化越低預(yù)后常常越差診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷腫瘤的病理學(xué)描述分型41病理學(xué)分類根據(jù)分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為:

小細(xì)胞肺癌(SCLC)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鱗狀細(xì)胞癌腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）大細(xì)胞癌腺鱗癌其他病理學(xué)分類根據(jù)分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，42主要組織學(xué)類型的發(fā)病率**由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以數(shù)字總和不是100％GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.

2001;925-983.18%40%鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞30%腺癌15%大細(xì)胞癌主要組織學(xué)類型的發(fā)病率**由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以數(shù)字總和不432011肺腺癌新分類的主要更新新的分類方法首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法概念的更新取消細(xì)支氣管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸潤腺癌分子生物學(xué)診斷：推薦對晚期肺腺癌檢測EGFR突變狀態(tài)（基于IPASS等研究的高級別證據(jù)）ALK、ROSI等Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:2442011肺腺癌新分類的主要更新新的分類方法Travis,e44NCCNguidelineChinaversionNCCNguidelineChinaversion45IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)T：原發(fā)腫瘤T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T2：

腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突≥

2cm；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。T3：

腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；侵及主支氣管距隆突<2cm；全肺肺不張或阻塞性肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。T4：任何大小腫瘤侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：運(yùn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2046根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.不可切除的局部晚期：同步放化療當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271T1:腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療分子病理診斷EGFRALKROSI.II期NSCLC的治療策略NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.分期淋巴結(jié)原發(fā)47TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.原T4之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3。原M1之原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T4。原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；或惡性胸腔（或心包）積液。M1b：胸腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.48NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1a49NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.50非小細(xì)胞肺癌治療非小細(xì)胞肺癌治療51肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)開胸手術(shù)：肺段切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)胸腔鏡縱隔鏡放療胸部病灶放療中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療骨骼放療胸壁放療其他轉(zhuǎn)移灶放療化療:以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療不含鉑類的聯(lián)合或單藥化療靶向治療抗EGFR治療抗VEGF治療多靶點TKI免疫治療對癥支持治療營養(yǎng)支持抗感染、止血等對癥治療止痛治療：三階梯抗骨骼破壞藥物心理支持僅供內(nèi)部使用肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)靶向治療僅供內(nèi)部使用52非小細(xì)胞肺癌的治療概述分期

治療措施

I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療 II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療 III 可切除的局部晚期：手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化療+手術(shù)+/-放、化療

不可切除的局部晚期：同步放化療

IV 靶向治療，化療

2015版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范PS3-4級的患者不能從化療中受益，目前僅推薦最佳支持治療。PS0-2級的患者非小細(xì)胞肺癌的治療概述分期 治療措施 2015版中國原發(fā)性肺53I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療。高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。I期NSCLC的治療策略54M1aPlDisemII 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢分子病理診斷EGFRALKROSI.對高危人群進(jìn)行肺癌篩查隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)III期（局部晚期）NSCLC的治療策略小細(xì)胞肺癌(SCLC)原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。侵及主支氣管距隆突<2cm；以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面CT重建。II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-1根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)完全性切除的II期患者推薦術(shù)后輔助化療當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。M1aPlDisemII期NSCLC的治療策略55III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：1、可切除的：T3N1經(jīng)新輔助化療后可降期的N2同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-12、不可切除的：縱膈融合狀淋巴結(jié)T4N2-3胸膜心包轉(zhuǎn)移III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：56高度懷疑2期肺癌，可直接手術(shù)而不需要活檢高度懷疑2期肺癌，可直接手術(shù)而不需要活檢57非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展1課件58晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展59診療手段的進(jìn)步