科室CRRT講課3-急性并發(fā)癥課件

血液透析的并發(fā)癥ICU

血透的并發(fā)癥分為兩類(lèi)：急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。ICU內(nèi)病人由于病情危重，治療需要和特點(diǎn)以急性并發(fā)癥為主；急性并發(fā)癥直接影響到患者的透析效率和生命安全，必須立即處理；由于ICU內(nèi)患者合并癥較多，病情復(fù)雜、危重，要求做到準(zhǔn)確判斷原因；包含了血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥和與血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥。一、血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥1、透析液異常2、空氣栓塞3、高溫透析4、透析器破膜漏血5、凝血6、電源中斷7、水源中斷，床邊機(jī)已備好透析液或置換液，較少發(fā)生透析液濃度異常原因：水處理系統(tǒng)或人工腎機(jī)透析液配比系統(tǒng)故障引起透析液濃度異?；蚋鞣N成分比例異常，最嚴(yán)重的是低鈉血癥和高鉀血癥，其結(jié)果可引起患者心臟驟停、抽搐、昏迷而死亡。低鈉血癥癥狀：低Na→血漿滲透壓下降（低于120mOsm）→急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒顏色。處理：停止透析，檢查原因。確定為低鈉，更換透析液繼續(xù)透析，同時(shí)檢查溶血程度。高鈉血癥癥狀：高Na→血漿滲透壓增高→細(xì)胞內(nèi)脫水、干渴、頭痛、惡心、嘔吐、痙孿、肺水腫、心衰。處理：檢查原因，降低Na濃度。

高血鉀癥狀：?jiǎn)吾樛肝龌蛟傺h(huán)透析裝置易產(chǎn)生高血鉀，是心肌受抑制，引起心前區(qū)不適、心率減慢、血壓下降、四肢麻木、心電圖高尖T波、心率失常。處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。透析液成分異常即透析液中不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有害的成分。比如鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來(lái)水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。

2、空氣栓塞

空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱(chēng)為空氣栓塞，常引起致命性危險(xiǎn)，是嚴(yán)重的透析事故。癥狀：急性呼吸困難、咳嗽、氣喘和發(fā)紺、昏迷死亡5ML空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，但不是絕對(duì)的，還取決于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。小量無(wú)癥狀進(jìn)入動(dòng)脈栓塞腦血管和冠狀動(dòng)脈致命進(jìn)入上肢靜脈（坐或頭高位）腋、鎖骨下、頸靜脈頭靜脈系統(tǒng)左側(cè)臥位右心房和右心室影響心臟排血功能右側(cè)臥位肺毛細(xì)血管床急性肺動(dòng)脈高壓部分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈栓塞心律失常等。處理:夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀；進(jìn)入的氣體量大而影響心臟排血時(shí)，可行右心室穿刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管床和左心室。吸氧(高壓氧倉(cāng))；激素減少腦水腫；肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)；治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。

3、高溫透析原因：恒溫器失靈癥狀：溫度47—50℃溶血可延遲幾小時(shí)到48小時(shí)發(fā)生，超過(guò)51℃可立刻發(fā)生嚴(yán)重的溶血，患者死于高血鉀。處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人；高鉀應(yīng)更換透析機(jī)重新透析。

4、透析器破膜漏血原因：壓力過(guò)大，透析器腐蝕。癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入血液內(nèi)；大量漏血，透析液返流入血引起癥狀。處理：少量漏血可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血時(shí)，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)。

5、凝血原因：高凝狀態(tài)靜脈回血不暢血流量不足低血壓癥狀：病人無(wú)明顯癥狀觀察處理：適當(dāng)增加肝素量影響透析時(shí)更換透析器二、血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥1、首次使用綜合癥（FUS）2、失衡綜合癥3、低血壓4、高血壓5、發(fā)熱6、出血7、溶血8、痙攣9、頭痛10、心律失常1、首次使用綜合癥（FUS）所謂首次使用綜合征是血透時(shí)使用新的透析器發(fā)生的一組癥候群。臨床分為甲型(過(guò)敏反應(yīng)型)首次使用綜合征和非特異性乙型首次使用綜合征

首次使用綜合癥（FUS）臨床分型

A型B型

發(fā)生率

發(fā)病

表現(xiàn)

程度病因消毒劑補(bǔ)體激活預(yù)沖鹽水處理

預(yù)防

5/10萬(wàn)透析次3—5/100透析次透析開(kāi)始20—30分鐘內(nèi)，透析頭一小時(shí)多在5分鐘內(nèi)呼吸困難、灼燒、搔癢發(fā)熱感、胸痛、背痛血管性水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。中度或嚴(yán)重通常較輕

有關(guān)不清不清不清可以減輕暫停透析，血液不回輸給病人，繼續(xù)透析，無(wú)特用腎上腺素、抗組胺藥、激素。殊處理－排除冠心復(fù)用時(shí)先預(yù)處理，透析器內(nèi)無(wú)適當(dāng)預(yù)處理凝血成分，用r射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗。生物相容性（biocompliancy）

●血液與使用的膜材料接觸有時(shí)可對(duì)機(jī)體引起反應(yīng)，將這種反應(yīng)作為評(píng)價(jià)材料安全性的指標(biāo)，稱(chēng)為生物相容性。

●生物相容性的概念是:以血液凈化材料本身為起因引起的機(jī)體對(duì)異物反應(yīng)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，用以規(guī)定血液凈化療法的安全性。

●生物相容性由膜材料的滅菌法、溶出物、血液與膜材料接觸后的反應(yīng)等因素決定。

溶出物●以溶出物為原因的不良事件，81年曾集中發(fā)生過(guò)，表現(xiàn)為眼和前庭神經(jīng)異常的癥狀。確定為從醋酸纖維素膜溶出的醋酸纖維素寡聚體以及該寡聚體與封裝材料的氨甲酸乙酯寡聚體的反應(yīng)物?！褚酝肝瞿槠鹨虻氖鹿?，也見(jiàn)于使用保存10年以上的醋酸纖維素膜，甚至有死亡病例的報(bào)告。溶出物●使用以氯乙烯為材料的血液回路可溶出DEHP，或使用以聚砜、聚碳酸酯樹(shù)脂等為材料的透析器可溶出雙芬A（BPA）等。DEHP被懷疑為一種致癌物質(zhì)，而B(niǎo)PA則有雌激素樣作用可干擾內(nèi)分泌功能。長(zhǎng)期反復(fù)暴露于DEHP或BPA的透析患者，其皮膚瘙癢癥與DEHP及其代謝產(chǎn)物有關(guān)。即使是使用同樣材料進(jìn)行血液凈化治療，此等化學(xué)物質(zhì)對(duì)不同患者的病理生理影響不同，因而不能否定機(jī)體對(duì)此類(lèi)物質(zhì)有修飾作用的可能性。溶出物●對(duì)于氯乙烯、聚砜、聚碳酸酯樹(shù)脂等材料，目前還沒(méi)有替代物；待于開(kāi)發(fā)。但另一方面，有報(bào)告對(duì)此等物質(zhì)可用吸附方法清除，DEHP可由疏水性聚砜或三醋酸纖維素膜吸附除去，膜孔徑越大，吸附性能越高。對(duì)于干擾內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)，隨著對(duì)其作用的解明，在當(dāng)前主要是采取減輕其對(duì)機(jī)體影響的措施。血液與膜材料接觸后的反應(yīng)2、血漿系①補(bǔ)體系：血液與膜接觸，再生醋酸纖維素膜的游離OH基與補(bǔ)體C3b結(jié)合，再與B因子結(jié)合而開(kāi)始C3途徑的活化。帶陽(yáng)電荷并且疏水性強(qiáng)的透析膜，補(bǔ)體活化作用輕微。如將纖維素膜的游離OH基用三級(jí)胺置換并用維生素E做成涂層，可以改進(jìn)膜的特性。研究提示，用補(bǔ)體活化作用強(qiáng)的纖維素膜與補(bǔ)體活化作用弱的聚丙烯晴膜（PAN）或聚甲基異丙烯酸酯膜（PMMA），分別與急性腎功能不全小鼠的血液溫育后再回輸，對(duì)比觀察影響補(bǔ)體或白細(xì)胞活化的膜材料對(duì)預(yù)后的影響。提示PAN、PMMA膜補(bǔ)體活化作用輕微組，腎功能恢復(fù)時(shí)間縮短，死亡率下降。但也有相反意見(jiàn)，目前不能定論。血液與膜材料接觸后的反應(yīng)②凝血系、纖溶系、激肽釋放酶-激肽系凝血系Ⅻ因子與膜接觸被活化，并以此為契機(jī)纖溶系、血管舒緩素-激肽系也被活化。Ⅻ因子的活化可被帶陰電荷強(qiáng)的材料如PAN膜（AN69）等，或使用硫酸葡聚糖等陰性吸附材料的血液凈化器而增強(qiáng)?；罨难苁婢徦?激肽系產(chǎn)生緩激肽，后者一旦產(chǎn)生，即被激肽酶Ⅱ迅速分解。該酶與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）為同一個(gè)酶，當(dāng)使用ACE抑制劑時(shí)（ACEI）緩激肽的分解被抑制。使用對(duì)Ⅻ因子具有強(qiáng)活化作用的AN69膜或硫酸葡聚糖時(shí)，緩激肽產(chǎn)生亢進(jìn)，如果同時(shí)使用ACEI，緩激肽蓄積可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)樣過(guò)敏性休克。這個(gè)反應(yīng)可被對(duì)血管舒緩素-激肽系有抑制作用的抗凝劑甲磺酸奈莫司他所阻斷。

2、失衡綜合癥發(fā)生率3.4-20%原因：“尿素逆效應(yīng)”─腦水腫透后細(xì)胞內(nèi)酸中毒腦脊液呈酸性腦缺氧低血糖、低血鈉癥狀：腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、昏迷、乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時(shí)。肺型：透析前患者無(wú)肺水腫，在透析結(jié)束后4—6小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰，多發(fā)生在第1—2次透析后。

預(yù)防處理l.日常預(yù)防透析間期嚴(yán)格限制水分和鹽分,控制體重增長(zhǎng)；2.誘導(dǎo)階段血透時(shí)盡量使血液中的水分和尿毒癥毒素變動(dòng)小,多次短時(shí)間血透(2h),根據(jù)病情可以一日一次或隔日一次,血流量低,選擇小面積的透析器,亦可以減慢透析液流量；3.使用高鈉透析液；4.防止血液滲透壓降低過(guò)快,可以給予高滲液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射

5.醋酸鹽透析液改為碳酸氫鹽透析液；6.可以進(jìn)行血液濾過(guò)除去中分子量物質(zhì)；7.減慢超濾率；8.癲病大發(fā)作給予安定lOmg,iv,根據(jù)情況可以繼續(xù)給予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv點(diǎn)滴,直至緩解；9.血壓高者可以按高血壓處理；10.嚴(yán)密觀察心率、血壓和呼吸改變,必要時(shí)回血結(jié)束血透。

3、低血壓發(fā)生率20-40%癥狀：惡心、嘔吐、出汗、心慌等，測(cè)血壓降低。

1.主要病因(1)不恰當(dāng)?shù)某?如除水速度過(guò)快,除水量過(guò)多,或低于基礎(chǔ)體重(干體重)以下的除水。(2)血管調(diào)節(jié)功能失常,特別是糖尿病、尿毒癥、CHF患者動(dòng)脈硬化，血管運(yùn)動(dòng)(即收縮舒張)功能失調(diào),除水使血容量減少時(shí),血管收縮障礙,引起血壓下降。

(3)心臟病,各種心臟病患者由于心功能不全或心律失常,引起機(jī)體有效血容量不足,在透析中更容易導(dǎo)致低血壓。(4)全身狀態(tài)不良,如發(fā)熱、出汗、睡眠不足,機(jī)體消耗較大或飲食攝入不足,也可引起低血壓。(5)貧血,如腎性貧血,全身缺血,心肌缺氧,心功能降低,心肌收縮力下降,血壓下降。

2、其他原因①醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液可以引起心肌抑制,血管擴(kuò)張,容易引起透析中低血壓。②透析中出血、漏血由于血透過(guò)程中血液回路連接處漏血,或因抗凝不當(dāng)致使機(jī)體出血,引起血容量下降,血壓下降。③服用降壓藥抗高血壓藥抑制血管收縮,如透析前服用降壓藥也容易誘發(fā)低血壓。④血透時(shí)血流量過(guò)大血透時(shí)不恰當(dāng)?shù)难髁炕蝮w外循環(huán)血流量較多均可引起低血壓。⑤精神緊張透析患者精神緊張,神經(jīng)調(diào)節(jié)反射減弱⑥、透析膜的生物相容性激活相關(guān)補(bǔ)體等系統(tǒng)；⑦、透析液成分：低鈉、低鈣透析液透析易發(fā)生；⑧、透析液溫度過(guò)高；⑨、透析中進(jìn)食誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮和大量消化液分泌、

預(yù)防：（1）、解除患者思想負(fù)擔(dān)；（2）、必要時(shí)預(yù)沖管路及透析器；（3）、嚴(yán)重貧血者輸血；（4）、維持血漿滲降滲透壓；（5）、升壓藥；（6）、改變凈化方式；（7）、對(duì)醋酸鹽不耐受者改為碳酸透析；（8）、使用生物相容性好的透析器；處理：體位；即刻給予生理鹽水、高糖、高鈉；必要時(shí)升壓藥。

4、高血壓原因：緊張鈉過(guò)高硬水綜合癥（高Ca、高M(jìn)g）

一般發(fā)生在透析中、后期，逐漸升高。癥狀：輕者無(wú)癥狀，重者出現(xiàn)高血壓危象。處理：透析中高血壓很少自行緩解而且藥物效果差。口服心痛定、開(kāi)搏通，重者可靜脈用藥。血壓控制不住，考慮終止透析。

5、發(fā)熱原因：感染、熱源反應(yīng)、高溫透析、不明原因。透析水處理系統(tǒng)細(xì)菌生長(zhǎng),產(chǎn)生內(nèi)毒素透析器和管路消毒不凈從理論上講,內(nèi)毒素不能通過(guò)透析膜，但復(fù)用后膜完整性破壞，內(nèi)毒素碎片進(jìn)入體內(nèi)，引起致熱反應(yīng)，多發(fā)生在透析后lh。癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、痙攣、低血壓。處理：對(duì)癥治療抗過(guò)敏藥物：激素、抗組胺藥24小時(shí)癥狀完全恢復(fù)高熱嚴(yán)重，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用抗菌素。

6、出血原因：血小板功能低下體內(nèi)肝素化是直接誘因癥狀：1、胃腸道出血常見(jiàn)2、硬膜下血腫3、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腹透4、出血性心包炎處理：根據(jù)不同病因采取治療措施

7、溶血原因：機(jī)械損傷低鈉（濃度異常）消毒劑殘留異型輸血高溫透析癥狀：血液呈淡紅色，發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶，急性貧血。處理：檢查原因嚴(yán)重者丟器管路中血液輸新鮮血液防止高血鉀

8、痙攣

原因：組織缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞2，3DPG降低

PH值變化低鈉低血容量癥狀：不同部位肌肉痙攣性疼痛。下肢多發(fā)，透析中后期，持續(xù)約10分鐘。處理：減慢除水速度輸生理鹽水、高鈉、高糖，低鈣者補(bǔ)鈣提高透析液鈉濃度改變凈化方式

9、頭痛

大多數(shù)原因不明，尋找病因，對(duì)癥處理。

10、心律失常原因：綜合因素高血壓、冠心病心衰、心包炎嚴(yán)重貧血電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、毒素等。分類(lèi)：1、心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯（A