急診呼吸支持技術課件

急診呼吸支持技術岳化醫(yī)院急診科祝立勇急診呼吸支持技術岳化醫(yī)院急診科祝立勇1急診工作要點一個中心：以病人為中心兩個能力：病情判斷能力，急救技術能力三個基本原則：先救命，后治病重點人群：老、幼、孕永不說“nothing”急診工作要點一個中心：以病人為中心2呼吸支持技術的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后15分鐘以內(nèi)進行緊急氣管插管處理或其他呼吸道管理措施，在創(chuàng)傷救治中心收治的全體病人中，大約0.5%因氣管插管失敗而需進行環(huán)甲膜切開或其它手術性氣道操作。2、內(nèi)科疾病中呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者也常需要氣管插管，而以神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者插管困難最常見。3、呼吸支持是一項基礎技能，也是一個系統(tǒng)工程，最初的呼吸支持和維護對保證傷病員的生命以及贏得救治時間最為重要。呼吸支持技術的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后3呼吸支持的目的1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。2.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。呼吸支持的目的1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要4呼吸支持的時機1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者；肺活量<10-15ml/kg者；最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓）。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.PaO2<正常值1/3或PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。呼吸支持的時機1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。5呼吸支持技術的四個方面徒手支持氧療支持有創(chuàng)人工氣道建立人工機械通氣呼吸支持技術的四個方面徒手支持6徒手支持1復蘇體位:使患者仰臥在堅固的搶救床上，頭、頸部與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。2開放氣道，清除嘔吐物:無頸部創(chuàng)傷，采用仰頭抬頦法開放氣道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物；懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，采用托頜法開放氣道。3胸背按壓:在沒有條件時,胸背按壓亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。徒手支持1復蘇體位:使患者仰臥在堅固的搶救床上，頭、頸部與7氧療支持4鼻塞、鼻導管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通氣血流比例失調(diào)者；彌散功能障礙，如肺廣泛纖維化、肺水腫者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循環(huán)衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻導管吸氧。5面罩給氧：一個適合的面罩可有效、簡便地行人工通氣。氧療支持4鼻塞、鼻導管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病8有創(chuàng)人工氣道建立6氣管插管:術前需全身麻醉者、心跳驟停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者行氣管插管。如果出現(xiàn)呼吸道梗阻的體征如喘鳴應立即進行氣管插管。7環(huán)甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開時；需行氣管切開，但缺乏必要器械時，可先行環(huán)甲膜穿刺。8氣管穿刺導入氣管套管術：各種原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作者行氣管穿刺導入氣管套管術。9氣管切開：適應癥基本同氣管穿刺導入氣管套管術。有創(chuàng)人工氣道建立6氣管插管:術前需全身麻醉者、心跳驟停者、9人工機械通氣10人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面罩和面膜）11簡易呼吸器：簡易呼吸器是一種最基本的由人工操作的呼吸器。當病人呼吸困難或窒息時，可輔助或強制病人通氣，無需氣源或電源，故可以供現(xiàn)場搶救用。12簡易呼吸機：此類器械的特點是，多以氧氣為動力源，攜帶方便，適于院外；支持時間短13常規(guī)呼吸機類：適用于呼吸機支持的急危重癥患者，應使用功能齊備的常規(guī)呼吸機人工機械通氣10人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面10急診呼吸支持的注意事項1、呼吸支持是由簡單到復雜、由易到難、由徒手到器械和機械的過程；呼吸支持應盡可能采用簡便、無創(chuàng)的支持方法。2、同時要做好應對病情加重時的下一步驟的方法和設備的準備。3、影響的因素包括原發(fā)疾病性質(zhì)、是否達到呼吸衰竭標準、疾病發(fā)展趨勢等；呼吸衰竭的標準對于決定呼吸支持的時機和方式很重要，但不是唯一標準。急診呼吸支持的注意事項1、呼吸支持是由簡單到復雜、由易到難、11呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關鍵，主要根據(jù)當時急救的條件，爭取在最短時間內(nèi)得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的關鍵。在緊急情況下，應該立即使用人工氣囊進行無創(chuàng)呼吸支持，以維持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的繼續(xù)。呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關鍵，主要根據(jù)當時急救的條12急診呼吸支持技術課件13簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉中等任何可見的異物（如義齒）。插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。2.搶救者應位于病人頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。3.選擇合適的面罩，如外接氧氣，應調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋鼓起。4.將面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指緊緊按住，其他手指則緊按住下頜。5.用另外一只手擠壓球體，以特定通氣頻率將氣體送入病人肺中。簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉14注意事項1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮球體而起伏。2.如受到嘔吐物、血液等污染時，先取下單向閥加以清洗，再用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。3.嬰兒及小孩使用簡易呼吸器時，應具備可調(diào)整壓力的安全閥裝置。如需較高壓力，可將壓力閥向下壓。注意事項1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮15清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿性溶液中浸泡4～8小時。取出后用清水沖洗所有配件以去除殘留的消毒劑。2.儲氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡。3.如遇特殊感染病人，可使用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿16便攜式急救呼吸機

便攜式急救呼吸機17便攜式急救呼吸機

便攜式急救呼吸機18使用方法1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.5～5.5兆帕。2.連接呼吸回路、呼氣閥或呼氣活瓣、壓力采樣管，選擇合適的鼻罩或口鼻面罩。3.開機，選擇控制、輔助、支持等通氣模式。4.參數(shù)設置，需設定潮氣量（或分鐘通氣量）、呼吸頻率、吸呼比、報警參數(shù)等，病人潮氣量的大小可按6～12毫升/千克計算。5.設定吸入氧濃度，如需高濃度吸氧，時間不宜過長。6.設置呼氣末正壓（PEEP）、觸發(fā)靈敏度等參數(shù)及容量、壓力報警限。使用方法1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.5～5.5兆19注意事項1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣閥、壓力采樣管一定要連接好。2.要注意氣瓶供氣壓力值。在氣瓶內(nèi)氣體耗盡時，只能由專業(yè)人員為氣瓶充氣。3.盡可能地使用一次性管路或面罩，如用可重復使用物品，必須做好清洗、消毒等工作。4.急救呼吸機僅可作為院外搶救、轉(zhuǎn)運治療，如長時間機械通氣需使用治療型呼吸機。注意事項1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣20常規(guī)呼吸機的使用常規(guī)呼吸機的使用21使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。226.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：一般從30%開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過50%。8.確定PEEP：當FiO2>60%而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至50%以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸239.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或1～3升/分

。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說24呼吸機治療常見的問題及處理人機協(xié)調(diào)氣道管理藥物使用并發(fā)癥呼吸機治療常見的問題及處理人機協(xié)調(diào)25人機對抗的原因一.機械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗。人機對抗的原因261.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。具體原因包括：271.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。三.患者以外的原因1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以28人機對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。

人機對抗的處理一.爭取患者積極合作291.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。2.將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。人機對抗的處理1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔30三.排除病人以外的原因

應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。人機對抗的處理三.排除病人以外的原因人機對抗的處理312.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。人機對抗的處理2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑326.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不易發(fā)生人機對抗。人機對抗的處理6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見33氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必34二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應視臨床情況而定。二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器35呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2.周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況363.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺O(jiān)2或CO2潴留的反應性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增371.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中。2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤離機械通氣的過程中。應用呼吸興奮劑注意事項1.用藥單一性：一般用一種或二種復合，不可全上。2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當單次強化。3.密切注意循環(huán)和神志的變化。可以應用呼吸興奮劑的情況1.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中?？梢詰煤?8氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)紊亂二、導管存留期間的并發(fā)癥1、導管阻塞2、導管誤入一側(cè)總支氣管3、導管脫出4、嗆咳5、氣管粘膜潰瘍6、皮下、縱隔氣腫氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥39機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4、低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、水潴留機械呼吸直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足40肺部感染長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機管道要消毒。長期應用呼吸機者，應準備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部41３、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應使用無菌蒸餾水或生理鹽水。5、在呼吸機應用初期可預防性應用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸428、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應。10、若發(fā)生感染，應行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。

8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機治療期間，每２43呼吸機的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機械通氣量，病人能自主代償。呼吸機的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機的指征443、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復正常。6、向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.45二、撤離呼吸機的生理指標1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應性>25ml/cmH2O。二、撤離呼吸機的生理指標46三、撤離呼吸機的方法

1、直接撤機（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復，可拔除氣管導管。必要時經(jīng)面罩或鼻導管吸氧。（2）適應范圍：1）全麻后病人。2）短時間術后呼吸機輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機3、壓力支持（PSV）過渡撤機三、撤離呼吸機的方法47氣管導管的拔除一、氣管拔管的指征

1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復。3、咳嗽力量較大，能自行排痰。4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。氣管導管的拔除一、氣管拔管的指征48二、拔管方法1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。二、拔管方法495、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導管拔除前1-2天應放出套囊的氣體，間斷堵塞導管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。5、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以50三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴重誤吸咳不出者應再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴重時可局噴霧1%地卡因。三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理514、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生常見原因：插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴重，應考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜526、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復位治療，嚴重者行關節(jié)固定術。6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)53呼吸機治療期間的護理1、氣管插管的護理2、氣管切開的護理3、呼吸道分泌物的清除呼吸機治療期間的護理1、氣管插管的護理54一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護

注意氣管插管插入的深度，插管的位置應妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。氣管切開后用支架固定導管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護55二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護56機械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法機械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法57故障1通氣機不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機保險絲燒斷；2.通氣機的電路故障,電源開關未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機的電開關，必要時更換主機。故障1通氣機不啟動原因58故障2通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機的保險絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險絲。故障2通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報59故障3氣道壓力高限報警

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移動變化亦很常見。處理方法：解痙、應用支氣管擴張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。故障3氣道壓力高限報警原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮60故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時正確吸引，加強翻身，叩背，行體位引流；應用祛痰劑，配合理療等。故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰61故障3氣道壓力高限報警原因三：氣管套管的位置不當。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導管困難，當用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。故障3氣道壓力高限報警原因三：氣管套管的位置不當。氣管切62故障3氣道壓力高限報警原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機的有關參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。故障3氣道壓力高限報警原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或63故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設置過低。處理方法：合理設置報警上限（吸氣峰壓PIP高1.0kPa(10cmH2O)）。故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設置64故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設定在0.5-65故障5病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機械通氣時，通氣機靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機械通氣的過程中，病人在15秒內(nèi)沒有觸發(fā)通氣機，機器則發(fā)出警報?？赡茉驗椋翰∪藷o力觸發(fā)，潮氣量過低呼吸頻率過慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無自主呼吸等。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。故障5病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機械通氣時，通氣機66故障6氧濃度報警原因：人為設置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設置報警限度，更換混合器，更換電池。故障6氧濃度報警原因：人為設置氧濃度的報警的上、下限度有誤67故障7每分鐘呼氣量低限報警一、原因：漏氣－－從機器至病人的每一個環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機械通氣所需的潮氣量為準，若套囊破裂，應及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時更換。故障7每分鐘呼氣量低限報警一、原因：漏氣－－從機器至病人的68故障7每分鐘呼氣量低限報警二、原因：應用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。故障7每分鐘呼氣量低限報警二、原因：應用壓力支持通氣（PS69故障7每分鐘呼氣量低限報警三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度設置過高。處理方法：將報警限度設置至合適的位置。故障7每分鐘呼氣量低限報警三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度70故障8每分鐘呼氣量高限報警一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預設的呼吸頻率增設，常見的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機的觸發(fā)度過高。處理方法：首先應查明原因作相應處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。故障8每分鐘呼氣量高限報警一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）71故障8每分鐘呼氣量高限報警二、原因：呼氣流量傳感器進水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達到最高值，如Servo900C等。處理方法：及時清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時要及時倒掉積水瓶內(nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細、認真、徹底。故障8每分鐘呼氣量高限報警二、原因：呼氣流量傳感器進水或堵72故障8每分鐘呼氣量高限報警三、原因：吸氣量設定過高或吸氣次數(shù)設定過多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報警上限。故障8每分鐘呼氣量高限報警三、原因：吸氣量設定過高或吸氣次73故障8每分鐘呼氣量高限報警四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報的位置設置過低。處理方法：合理設置報警限度。故障8每分鐘呼氣量高限報警四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報74故障8每分鐘呼氣量高限報警五、原因：將通氣機面板上的小兒或成人開關調(diào)節(jié)不當。如成人機械通氣時將此放到小兒的位置（如Servo900C）.處理方法：根據(jù)機械通氣的對象，合理調(diào)用此開關。

故障8每分鐘呼氣量高限報警五、原因：將通氣機面板上的小兒或75急診呼吸支持技術岳化醫(yī)院急診科祝立勇急診呼吸支持技術岳化醫(yī)院急診科祝立勇76急診工作要點一個中心：以病人為中心兩個能力：病情判斷能力，急救技術能力三個基本原則：先救命，后治病重點人群：老、幼、孕永不說“nothing”急診工作要點一個中心：以病人為中心77呼吸支持技術的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后15分鐘以內(nèi)進行緊急氣管插管處理或其他呼吸道管理措施，在創(chuàng)傷救治中心收治的全體病人中，大約0.5%因氣管插管失敗而需進行環(huán)甲膜切開或其它手術性氣道操作。2、內(nèi)科疾病中呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者也常需要氣管插管，而以神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者插管困難最常見。3、呼吸支持是一項基礎技能，也是一個系統(tǒng)工程，最初的呼吸支持和維護對保證傷病員的生命以及贏得救治時間最為重要。呼吸支持技術的重要性1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后78呼吸支持的目的1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。2.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。呼吸支持的目的1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要79呼吸支持的時機1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者；肺活量<10-15ml/kg者；最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負壓）。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.PaO2<正常值1/3或PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。呼吸支持的時機1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。80呼吸支持技術的四個方面徒手支持氧療支持有創(chuàng)人工氣道建立人工機械通氣呼吸支持技術的四個方面徒手支持81徒手支持1復蘇體位:使患者仰臥在堅固的搶救床上，頭、頸部與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。2開放氣道，清除嘔吐物:無頸部創(chuàng)傷，采用仰頭抬頦法開放氣道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物；懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，采用托頜法開放氣道。3胸背按壓:在沒有條件時,胸背按壓亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。徒手支持1復蘇體位:使患者仰臥在堅固的搶救床上，頭、頸部與82氧療支持4鼻塞、鼻導管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通氣血流比例失調(diào)者；彌散功能障礙，如肺廣泛纖維化、肺水腫者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循環(huán)衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻導管吸氧。5面罩給氧：一個適合的面罩可有效、簡便地行人工通氣。氧療支持4鼻塞、鼻導管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病83有創(chuàng)人工氣道建立6氣管插管:術前需全身麻醉者、心跳驟停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者行氣管插管。如果出現(xiàn)呼吸道梗阻的體征如喘鳴應立即進行氣管插管。7環(huán)甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開時；需行氣管切開，但缺乏必要器械時，可先行環(huán)甲膜穿刺。8氣管穿刺導入氣管套管術：各種原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作者行氣管穿刺導入氣管套管術。9氣管切開：適應癥基本同氣管穿刺導入氣管套管術。有創(chuàng)人工氣道建立6氣管插管:術前需全身麻醉者、心跳驟停者、84人工機械通氣10人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面罩和面膜）11簡易呼吸器：簡易呼吸器是一種最基本的由人工操作的呼吸器。當病人呼吸困難或窒息時，可輔助或強制病人通氣，無需氣源或電源，故可以供現(xiàn)場搶救用。12簡易呼吸機：此類器械的特點是，多以氧氣為動力源，攜帶方便，適于院外；支持時間短13常規(guī)呼吸機類：適用于呼吸機支持的急危重癥患者，應使用功能齊備的常規(guī)呼吸機人工機械通氣10人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面85急診呼吸支持的注意事項1、呼吸支持是由簡單到復雜、由易到難、由徒手到器械和機械的過程；呼吸支持應盡可能采用簡便、無創(chuàng)的支持方法。2、同時要做好應對病情加重時的下一步驟的方法和設備的準備。3、影響的因素包括原發(fā)疾病性質(zhì)、是否達到呼吸衰竭標準、疾病發(fā)展趨勢等；呼吸衰竭的標準對于決定呼吸支持的時機和方式很重要，但不是唯一標準。急診呼吸支持的注意事項1、呼吸支持是由簡單到復雜、由易到難、86呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關鍵，主要根據(jù)當時急救的條件，爭取在最短時間內(nèi)得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的關鍵。在緊急情況下，應該立即使用人工氣囊進行無創(chuàng)呼吸支持，以維持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的繼續(xù)。呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關鍵，主要根據(jù)當時急救的條87急診呼吸支持技術課件88簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉中等任何可見的異物（如義齒）。插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。2.搶救者應位于病人頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。3.選擇合適的面罩，如外接氧氣，應調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋鼓起。4.將面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指緊緊按住，其他手指則緊按住下頜。5.用另外一只手擠壓球體，以特定通氣頻率將氣體送入病人肺中。簡易呼吸器使用方法1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉89注意事項1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮球體而起伏。2.如受到嘔吐物、血液等污染時，先取下單向閥加以清洗，再用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。3.嬰兒及小孩使用簡易呼吸器時，應具備可調(diào)整壓力的安全閥裝置。如需較高壓力，可將壓力閥向下壓。注意事項1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮90清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿性溶液中浸泡4～8小時。取出后用清水沖洗所有配件以去除殘留的消毒劑。2.儲氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡。3.如遇特殊感染病人，可使用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。清潔與消毒1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿91便攜式急救呼吸機

便攜式急救呼吸機92便攜式急救呼吸機

便攜式急救呼吸機93使用方法1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.5～5.5兆帕。2.連接呼吸回路、呼氣閥或呼氣活瓣、壓力采樣管，選擇合適的鼻罩或口鼻面罩。3.開機，選擇控制、輔助、支持等通氣模式。4.參數(shù)設置，需設定潮氣量（或分鐘通氣量）、呼吸頻率、吸呼比、報警參數(shù)等，病人潮氣量的大小可按6～12毫升/千克計算。5.設定吸入氧濃度，如需高濃度吸氧，時間不宜過長。6.設置呼氣末正壓（PEEP）、觸發(fā)靈敏度等參數(shù)及容量、壓力報警限。使用方法1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.5～5.5兆94注意事項1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣閥、壓力采樣管一定要連接好。2.要注意氣瓶供氣壓力值。在氣瓶內(nèi)氣體耗盡時，只能由專業(yè)人員為氣瓶充氣。3.盡可能地使用一次性管路或面罩，如用可重復使用物品，必須做好清洗、消毒等工作。4.急救呼吸機僅可作為院外搶救、轉(zhuǎn)運治療，如長時間機械通氣需使用治療型呼吸機。注意事項1.呼吸管路不能打折，呼氣閥或呼氣口不能堵塞。呼氣95常規(guī)呼吸機的使用常規(guī)呼吸機的使用96使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。976.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：一般從30%開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過50%。8.確定PEEP：當FiO2>60%而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至50%以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（V）和吸989.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或1～3升/分

。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說99呼吸機治療常見的問題及處理人機協(xié)調(diào)氣道管理藥物使用并發(fā)癥呼吸機治療常見的問題及處理人機協(xié)調(diào)100人機對抗的原因一.機械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗。人機對抗的原因1011.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。具體原因包括：1021.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。三.患者以外的原因1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以103人機對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。

人機對抗的處理一.爭取患者積極合作1041.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。2.將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。人機對抗的處理1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔105三.排除病人以外的原因

應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。人機對抗的處理三.排除病人以外的原因人機對抗的處理1062.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。人機對抗的處理2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑1076.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不易發(fā)生人機對抗。人機對抗的處理6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見108氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必109二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應視臨床情況而定。二、方法：1.蒸氣加濕3.超聲霧化器110呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2.周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1113.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺O(jiān)2或CO2潴留的反應性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增1121.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中。2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。3.在撤離機械通氣的過程中。應用呼吸興奮劑注意事項1.用藥單一性：一般用一種或二種復合，不可全上。2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當單次強化。3.密切注意循環(huán)和神志的變化。可以應用呼吸興奮劑的情況1.中樞對CO2敏感性降低，但在趨于恢復的過程中?？梢詰煤?13氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥1、損傷2、循環(huán)系統(tǒng)紊亂二、導管存留期間的并發(fā)癥1、導管阻塞2、導管誤入一側(cè)總支氣管3、導管脫出4、嗆咳5、氣管粘膜潰瘍6、皮下、縱隔氣腫氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥114機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足2、通氣過度或呼吸性堿中毒3、氣壓傷4、低血壓、休克、心輸出量減少5、心律不齊6、胃腸充氣膨脹7、肺不張8、深部靜脈血栓形成9、上消化道出血10、水潴留機械呼吸直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足115肺部感染長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機管道要消毒。長期應用呼吸機者，應準備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。肺部感染長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部116３、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應使用無菌蒸餾水或生理鹽水。5、在呼吸機應用初期可預防性應用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。３、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸1178、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應。10、若發(fā)生感染，應行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。

8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機治療期間，每２118呼吸機的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機的指征1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機械通氣量，病人能自主代償。呼吸機的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機的指征1193、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復正常。6、向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.120二、撤離呼吸機的生理指標1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg。3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。4、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、胸肺順應性>25ml/cmH2O。二、撤離呼吸機的生理指標121三、撤離呼吸機的方法

1、直接撤機（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復，可拔除氣管導管。必要時經(jīng)面罩或鼻導管吸氧。（2）適應范圍：1）全麻后病人。2）短時間術后呼吸機輔助呼吸病人。2、SIMV過渡撤機3、壓力支持（PSV）過渡撤機三、撤離呼吸機的方法122氣管導管的拔除一、氣管拔管的指征

1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復。3、咳嗽力量較大，能自行排痰。4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。氣管導管的拔除一、氣管拔管的指征123二、拔管方法1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。二、拔管方法1245、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導管拔除前1-2天應放出套囊的氣體，間斷堵塞導管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。5、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以125三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴重誤吸咳不出者應再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴重時可局噴霧1%地卡因。三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1264、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生常見原因：插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴重，應考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜1276、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復位治療，嚴重者行關節(jié)固定術。6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)128呼吸機治療期間的護理1、氣管插管的護理2、氣管切開的護理3、呼吸道分泌物的清除呼吸機治療期間的護理1、氣管插管的護理129一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護

注意氣管插管插入的深度，插管的位置應妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。氣管切開后用支架固定導管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護130二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護131機械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法機械通氣臨床常見故障的

原因及處理方法132故障1通氣機不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機保險絲燒斷；2.通氣機的電路故障,電源開關未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機的電開關，必要時更換主機。故障1通氣機不啟動原因133故障2通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警原因1.停電；2.電源