機械通氣的參數(shù)與模式課件

魏苗機械通氣的參數(shù)與模式1魏苗機械通氣的參數(shù)與模式1概述

急性呼吸衰竭是以低氧血癥為特征的急性起病的呼吸衰竭，是威脅危重病人生命的常見危重癥。20世紀50年代以來，機械通氣逐漸成為急性呼吸衰竭最重要的支持治療手段。2概述急性呼吸衰竭是以低氧血癥為特征的急性起病的機械通氣的生理目標改善或維持動脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容量減少呼吸功3機械通氣的生理目標改善或維持動脈氧合3機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進胸壁的穩(wěn)定4機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使適應(yīng)癥通氣異常氧合異常需要使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑需要降低全身或心肌氧耗需要適當過度通氣降低顱內(nèi)壓需要肺復(fù)張，防止肺不張5適應(yīng)癥通氣異常5禁忌癥張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭嚴重心衰6禁忌癥張力性氣胸或氣胸6并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全7并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺損傷7何時開始機械通氣經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙動脈血二氧化碳分壓進行性升高pH動態(tài)下降8何時開始機械通氣經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化8潮氣量

VT呼吸頻率

f呼氣末正壓

PEEP

吸入氧濃度

FiO2吸氣觸發(fā)trigger吸氣壓力

Pinsp壓力支持PASB/PSV斜率Ramp吸氣時間

Ti

呼氣時間

Te吸呼比

I:E流速Flow呼吸機常用參數(shù)9潮氣量呼吸頻率呼氣末正壓吸入氧濃度吸氣觸發(fā)吸氣壓力壓力支潮氣量VT最常用：8---10ml/kgVT越大，Pplat越高達到設(shè)定VT時的Pplat取決于R和CARDS病人的小潮氣量10潮氣量VT最常用：10呼吸頻率RR控制通氣時，常設(shè)置為12—20bpmTinsp不變時,RR越快，呼氣時間越短保證足夠的呼氣時間11呼吸頻率RR控制通氣時，常設(shè)置為12—20bpm11吸氣時間Tinsp可直接設(shè)置Tinsp延長，Pplat延長，即氣體肺內(nèi)分布時間延長Tinsp延長，Pmean增加，氧合增加12吸氣時間Tinsp可直接設(shè)置12吸氣壓力Pinsp一般15-20cmH2O產(chǎn)生流量恒定Pinsp下，流速遞減13吸氣壓力Pinsp一般15-20cmH2O13流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppeak升高平臺期流速為零容控時40-60L/min14流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppea觸發(fā)靈敏度（Trigger）PawtInsp.-FlowtPTP=PressureTimeProduct0,2mbarpressuredifferenceTGtriggerworkofbreathingPEEPFT是吸氣的門檻有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)通常給予：-0.5～-1.5cmH2O1-3L/min15觸發(fā)靈敏度（Trigger）PawtInsp.-Flowt斜率(Ramp,FlowAcc)表示達到所設(shè)置壓力的時間初始設(shè)置：0.2秒調(diào)節(jié)范圍：0.02—2.0秒16斜率(Ramp,FlowAcc)表示達到所設(shè)置壓力的時間16呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道開放，促進CO2排出設(shè)定值：5---15cmH2O

17呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道

糾正嚴重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低2.加用PEEP,從3~5cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS時8~12cmH2O,非ARDS3~5cmH2O；3.延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4.增加VT5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜)6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)18糾正嚴重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變19調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不機械通氣的模式(ModeofVentilation)20機械通氣的模式(ModeofVentilation)機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣如：IPPV不同步自主呼吸4自主呼吸如：CPAP2自主呼吸觸發(fā)指令通氣如：SIMV同步3輔助自主呼吸如：ASB12421機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣自主呼吸4自主呼吸2自兩種通氣策略定壓模式定容模式BIPAP設(shè)置Vti監(jiān)測Paw設(shè)置Paw監(jiān)測VteIPPVSIMV22兩種通氣策略定壓模式定容模式BIPAP設(shè)置Vti設(shè)置肺功能正常一側(cè)過度膨脹兩側(cè)同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常一側(cè)肺功能異常一側(cè)（支氣管狹窄）不同通氣策略與肺內(nèi)氣體分布P(mbar)awt(s)23肺功能正常一側(cè)過度膨脹兩側(cè)同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常吸氣流量更接近生理，允許病人自主呼吸；避免高壓 新生兒:肺功能不穩(wěn)定 在容量模式中:內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生(如:過濾器阻塞,導(dǎo)管阻塞或打折)會導(dǎo)致病人的容量損傷或壓力損傷泄漏補償 沒有套囊的插管(新生兒,兒童),面罩通氣, 肺支氣管胸膜瘺,支氣管鏡檢氣體在不均一的肺中更好分布 ICU手術(shù)病人,肺部疾病病人，肺部手術(shù)病人壓力策略對血氧交換更有幫助

適合于氧合障礙的肺損傷病人；壓力模式的優(yōu)點24吸氣流量更接近生理，允許病人自主呼吸；壓力模式的優(yōu)點24IPPV/CMV（IntermittentPositivePressureVentilation間歇正壓通氣）用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者25IPPV/CMV（IntermittentPositIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAssist=IPPV+trigger26IPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAsSIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病人控制，間隔一定時間（可調(diào)）行同步IPPV27SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；頻率穩(wěn)定；可允許部分自主呼吸28指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:由于自主呼吸和IPPV結(jié)合，可保證病人有效通氣適當調(diào)節(jié)IPPV的頻率和VT，利于呼吸鍛煉，曾成為撤離呼吸機前的必要保留自主呼吸，減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會缺點:

仍然存在人機對抗

29SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:29PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；隨時可以進行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）30PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；BIP時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺時間BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）31時間切換：BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）31觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調(diào)的吸氣和呼氣彈性時間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步32觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調(diào)的吸氣和呼氣彈性時“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定33“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機給予一定的壓力支持對于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動并由病人來結(jié)束的通氣支持34壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標的通氣模式，每PSVTime流速L/m壓力cmH2O容量

mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換35PSVTime流速壓力容量設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限

PSV/ASB與SIMV結(jié)合PSV疊加到SIMV上：PSV可設(shè)置壓力水平和壓力上升時間；總頻率和分鐘通氣量可能增加；實現(xiàn)機控到自主呼吸的過渡PSV/ASB與SIMV結(jié)合PSV疊加到SIMV上：

PSV/ASB與BIPAP結(jié)合PSV疊加到BIPAP上：PSV可設(shè)置壓力水平和壓力上升時間；總頻率和分鐘通氣量可能增加；實現(xiàn)機控到自主呼吸的過渡PSV/ASB與BIPAP結(jié)合PSV疊加到BIPAP上：CPAP(持續(xù)正壓通氣)呼吸機提供恒定壓力PEEP，病人在這一恒定壓力下進行自主呼吸38CPAP(持續(xù)正壓通氣)呼吸機提供恒定壓力PEEP，病CPAP(持續(xù)正壓通氣)CPAP39CPAP(持續(xù)正壓通氣)CPAP39適應(yīng)癥：

術(shù)后肺不張

COPD睡眠窒息（成人）脫機吸痰臨床優(yōu)勢：

改善氧合增加FRCCPAP(持續(xù)正壓通氣)40適應(yīng)癥：CPAP(持續(xù)正壓通氣)40機械通氣中，請注意：盡量保留自主呼吸盡量保持更多肺泡開放

開始上機即應(yīng)準備脫機41機械通氣中，請注意：盡量保留自主呼吸41Nevergiveup!42Nevergiveup!42魏苗機械通氣的參數(shù)與模式43魏苗機械通氣的參數(shù)與模式1概述

急性呼吸衰竭是以低氧血癥為特征的急性起病的呼吸衰竭，是威脅危重病人生命的常見危重癥。20世紀50年代以來，機械通氣逐漸成為急性呼吸衰竭最重要的支持治療手段。44概述急性呼吸衰竭是以低氧血癥為特征的急性起病的機械通氣的生理目標改善或維持動脈氧合支持肺泡通氣維持或增加肺容量減少呼吸功45機械通氣的生理目標改善或維持動脈氧合3機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進胸壁的穩(wěn)定46機械通氣的臨床目標糾正低氧血癥保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使適應(yīng)癥通氣異常氧合異常需要使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑需要降低全身或心肌氧耗需要適當過度通氣降低顱內(nèi)壓需要肺復(fù)張，防止肺不張47適應(yīng)癥通氣異常5禁忌癥張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭嚴重心衰48禁忌癥張力性氣胸或氣胸6并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全49并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺損傷7何時開始機械通氣經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙動脈血二氧化碳分壓進行性升高pH動態(tài)下降50何時開始機械通氣經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化8潮氣量

VT呼吸頻率

f呼氣末正壓

PEEP

吸入氧濃度

FiO2吸氣觸發(fā)trigger吸氣壓力

Pinsp壓力支持PASB/PSV斜率Ramp吸氣時間

Ti

呼氣時間

Te吸呼比

I:E流速Flow呼吸機常用參數(shù)51潮氣量呼吸頻率呼氣末正壓吸入氧濃度吸氣觸發(fā)吸氣壓力壓力支潮氣量VT最常用：8---10ml/kgVT越大，Pplat越高達到設(shè)定VT時的Pplat取決于R和CARDS病人的小潮氣量52潮氣量VT最常用：10呼吸頻率RR控制通氣時，常設(shè)置為12—20bpmTinsp不變時,RR越快，呼氣時間越短保證足夠的呼氣時間53呼吸頻率RR控制通氣時，常設(shè)置為12—20bpm11吸氣時間Tinsp可直接設(shè)置Tinsp延長，Pplat延長，即氣體肺內(nèi)分布時間延長Tinsp延長，Pmean增加，氧合增加54吸氣時間Tinsp可直接設(shè)置12吸氣壓力Pinsp一般15-20cmH2O產(chǎn)生流量恒定Pinsp下，流速遞減55吸氣壓力Pinsp一般15-20cmH2O13流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppeak升高平臺期流速為零容控時40-60L/min56流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppea觸發(fā)靈敏度（Trigger）PawtInsp.-FlowtPTP=PressureTimeProduct0,2mbarpressuredifferenceTGtriggerworkofbreathingPEEPFT是吸氣的門檻有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)通常給予：-0.5～-1.5cmH2O1-3L/min57觸發(fā)靈敏度（Trigger）PawtInsp.-Flowt斜率(Ramp,FlowAcc)表示達到所設(shè)置壓力的時間初始設(shè)置：0.2秒調(diào)節(jié)范圍：0.02—2.0秒58斜率(Ramp,FlowAcc)表示達到所設(shè)置壓力的時間16呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道開放，促進CO2排出設(shè)定值：5---15cmH2O

59呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道

糾正嚴重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低2.加用PEEP,從3~5cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS時8~12cmH2O,非ARDS3~5cmH2O；3.延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4.增加VT5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜)6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)60糾正嚴重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變61調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不機械通氣的模式(ModeofVentilation)62機械通氣的模式(ModeofVentilation)機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣如：IPPV不同步自主呼吸4自主呼吸如：CPAP2自主呼吸觸發(fā)指令通氣如：SIMV同步3輔助自主呼吸如：ASB12463機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣自主呼吸4自主呼吸2自兩種通氣策略定壓模式定容模式BIPAP設(shè)置Vti監(jiān)測Paw設(shè)置Paw監(jiān)測VteIPPVSIMV64兩種通氣策略定壓模式定容模式BIPAP設(shè)置Vti設(shè)置肺功能正常一側(cè)過度膨脹兩側(cè)同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常一側(cè)肺功能異常一側(cè)（支氣管狹窄）不同通氣策略與肺內(nèi)氣體分布P(mbar)awt(s)65肺功能正常一側(cè)過度膨脹兩側(cè)同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常吸氣流量更接近生理，允許病人自主呼吸；避免高壓 新生兒:肺功能不穩(wěn)定 在容量模式中:內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生(如:過濾器阻塞,導(dǎo)管阻塞或打折)會導(dǎo)致病人的容量損傷或壓力損傷泄漏補償 沒有套囊的插管(新生兒,兒童),面罩通氣, 肺支氣管胸膜瘺,支氣管鏡檢氣體在不均一的肺中更好分布 ICU手術(shù)病人,肺部疾病病人，肺部手術(shù)病人壓力策略對血氧交換更有幫助

適合于氧合障礙的肺損傷病人；壓力模式的優(yōu)點66吸氣流量更接近生理，允許病人自主呼吸；壓力模式的優(yōu)點24IPPV/CMV（IntermittentPositivePressureVentilation間歇正壓通氣）用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者67IPPV/CMV（IntermittentPositIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAssist=IPPV+trigger68IPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAsSIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病人控制，間隔一定時間（可調(diào)）行同步IPPV69SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；頻率穩(wěn)定；可允許部分自主呼吸70指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:由于自主呼吸和IPPV結(jié)合，可保證病人有效通氣適當調(diào)節(jié)IPPV的頻率和VT，利于呼吸鍛煉，曾成為撤離呼吸機前的必要保留自主呼吸，減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會缺點:

仍然存在人機對抗

71SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:29PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；隨時可以進行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）72PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；BIP時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺時間BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）73時間切換：BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）31觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調(diào)的吸氣和呼氣彈性時間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步