房室交接區(qū)性期前收縮課件

房室交接區(qū)性期前收縮大頭醫(yī)生編輯整理房室交接區(qū)性期前收縮大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱A-Vjunctionalextrasystole英文名稱A-Vjunctionalextrasystol別名A-Vjunctionprematurebeats；JPBs；房室交接區(qū)過早搏動；房室交接區(qū)期前收縮；房室交接區(qū)性早搏；房室交接性早搏；房室交界性早搏別名A-Vjunctionprematurebeats類別心血管內(nèi)科/心律失常/房室交接性心律失常類別心血管內(nèi)科/心律失常/房室交接性心律失常ICD號I49.8ICD號I49.8概述房室交接區(qū)性期前收縮又稱房室交接區(qū)過早搏動(A-Vjunctionprematurebeats,JPBs)，簡稱交接區(qū)性早搏或交接性早搏等。是指在竇性激動尚未發(fā)出之前，房室交接區(qū)提前發(fā)生的一次激動。概述流行病學臨床的發(fā)生率遠少于房性期前收縮和室性期前收縮。流行病學病因病因與房性期前收縮類似，既可見于正常健康人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者。例如風濕性心臟病、心肌炎、心肌病、冠心病等。心力衰竭、肺心病者也可發(fā)生。使用洋地黃治療有效，但洋地黃中毒亦可引發(fā)。低鉀血癥可發(fā)生，補鉀后可消失。當交接區(qū)性期前收縮伴有房性期前收縮或室性期前收縮時提示有心肌損害。如出現(xiàn)在急性心肌梗死、嚴重心肌缺血、心肌損傷者提示預后較嚴重。病因發(fā)病機制

1.房室交接區(qū)自律性增高房室交接區(qū)有起搏細胞，具有自律性。有舒張期自動除極的性能，發(fā)揮次級節(jié)律點作用。在病理情況下，如患心肌缺血、心肌損傷、低血鉀等，可使閾電位下移，舒張期除極速率加快，復極不一致，引起膜電位增高，使房室交接區(qū)自律性超過竇性節(jié)律而產(chǎn)生房室交接區(qū)性期前收縮。

2.折返機制房室交接區(qū)各纖維束的排列、傳導性及不應期不完全相同，故可產(chǎn)生功能性縱向分離、傳導阻滯及不一致的傳導速度等，是產(chǎn)生折返激動的生理基礎。發(fā)病機制發(fā)病機制

3.觸發(fā)活動有一些交接區(qū)性期前收縮可能系觸發(fā)活動所致。例如洋地黃中毒所致的交接區(qū)性期前收縮等。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)房室交接區(qū)性期前收縮患者主要表現(xiàn)為心悸、心慌，有間歇。如期前收縮次數(shù)過多時患者自覺心跳很亂，可出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、頭昏、乏力等。體檢中聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，有提前出現(xiàn)的心臟搏動，后繼一較長間歇停搏。由于交接區(qū)性期前收縮引起的房室分離，第1心音強度可發(fā)生變化，強弱不等。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥目前未查到相關資料。并發(fā)癥其他輔助檢查主要依靠心電圖診斷。

1.交接性期前收縮典型心電圖特點(1)提前出現(xiàn)的QRS波：其形態(tài)與竇性搏動相同。

(2)QRS波前后可有逆行P′波，或無逆行P′波。若P′波在QRS波前，則P--R間期＜0.12s；若P-在QRS波后，則R-P-間期＜0.20s(圖1)。

(3)代償間歇一般為完全性代償間歇，也可為不完全性代償間歇。

(4)PⅡ、PⅢ、PaVF倒置，PV5、PV6倒置，PaVR、PaVL、PV1直立。

2.對典型心電圖的詳細描述(1)交接區(qū)性期前收縮經(jīng)常沿正常途徑下傳，所以QRS波形態(tài)大多是室上性的。其他輔助檢查其他輔助檢查但有時伴有室內(nèi)差異性傳導，QRS波形態(tài)、時限不同于室上性者(圖2)。

(2)當PⅠ、PaVR導聯(lián)出現(xiàn)P′波倒置時可排除交接性期前收縮。

(3)代償間歇：當伴有逆行P′波時，多是不完全性代償間歇。當逆行P′波出現(xiàn)時間較遲，例如在舒張中期或更晚的交接性期前收縮?；蚪唤有云谇笆湛s伴一度逆?zhèn)髯铚r，則呈完全性代償間歇。當交接區(qū)異位激動由于交接區(qū)處有單向阻滯而未能逆?zhèn)髦列姆?，此時無逆?zhèn)鱌′波，故亦呈完全性代償間歇。其他輔助檢查但有時伴有室內(nèi)差異性傳導，QRS波形態(tài)、時限不同其他輔助檢查當交接區(qū)的異位激動不僅侵入竇房結,抵消了它的早期的激動，還可以對下一次竇性激動的形成直接起到抑制作用，則可產(chǎn)生超完全性代償間歇。

3.房室交接區(qū)性期前收縮的特殊類型(1)并行心律性房室交接區(qū)性期前收縮：心電圖特點為：①期前收縮間距(指QRS波)不固定。②可有房性融合波。③期前收縮聯(lián)律間距之間有一最大公約數(shù)或整倍數(shù)(圖3)。

(2)房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性房室傳導阻滯：①房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性一度房室傳導阻滯：

其他輔助檢查當交接區(qū)的異位激動不僅侵入竇房結,抵消了它的早期其他輔助檢查P--R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期前收縮多出現(xiàn)在舒張期中。而干擾性P--R間期延長的逆行P-出現(xiàn)較早，多在收縮晚期或更早些。此為兩者的主要鑒別點(圖4)。②房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性三度房室傳導阻滯：此時僅有逆行P′波，而無QRS波，可稱為未下傳的房室交接區(qū)性期前收縮。此應與交接區(qū)性期前收縮伴干擾性房室傳導中斷(或因干擾而未下傳的交接區(qū)性期前收縮)相鑒別。主要鑒別點在于發(fā)生三度房室傳導阻滯的逆行P′波出現(xiàn)較遲，多在舒張期。其他輔助檢查P--R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期其他輔助檢查

(3)房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性室房傳導阻滯：①房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性一度室房傳導阻滯：

P′波在QRS波之后，P-P-間期＞0.20s。②房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性三度室房傳導阻滯：此時交接區(qū)性期前收縮僅見QRS波。而QRS波前或后的逆行P′波消失。也有學者認為系發(fā)生絕對干擾或生理性室房傳導阻滯所致。心電圖的特點：

A.過早出現(xiàn)的室上性QRS波。

B.無有關的逆行P′波：而有竇性P波存在，竇性P波常緊鄰室上性QRS波前后，或與QRS-T波群重疊以致竇性P波不易辨認。其他輔助檢查其他輔助檢查C.代償間歇是完全的，因為并無竇性節(jié)律重整。

D.交接區(qū)性期前收縮發(fā)生時相不定。

(4)房室交接區(qū)性期前收縮逆?zhèn)餍姆颗c竇性搏動形成房性融合波：交接區(qū)性期前收縮激動逆?zhèn)鞯叫姆亢罂膳c竇房結所激動的心房部分形成房性融合波。心電圖的特點：①提前出現(xiàn)的室上性QRS波。②P′波形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波之間。③完全性代償間歇。④期前收縮發(fā)生時相一般較遲：多為舒張期期前收縮。房性期前收縮形成房性融合波的機會要比房室交接區(qū)性期前收縮少。其他輔助檢查其他輔助檢查

(5)房室交接區(qū)反復心律：在反復心律中最為常見。交接區(qū)性期前收縮一方面前傳激動心室產(chǎn)生QRS波，另一方面逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生P′波。P′波又可沿原途徑折返，沿房室交接區(qū)前傳再次激動心室產(chǎn)生QRS波。此稱反復心律。如果反復發(fā)生則形成反復性心動過速。房室交接區(qū)反復心律的心電圖特點為：①出現(xiàn)QRS-P--QRS波群：第1個QRS波為室上性，P′波為逆行性，第2個QRS波亦為室上性，又可因室內(nèi)差異性傳導產(chǎn)生寬大畸形的QRS波。其他輔助檢查其他輔助檢查這第2個心室搏動即室性回頭心搏，實際上可以認為是一種特殊的交接區(qū)性期前收縮(圖5)。②R-P-間期一般＞0.20s：如果逆?zhèn)鬟^快，則不能再次激動房室交接區(qū)。③含有P-的R-R間期大約為0.50s：即兩個QRS波相隔時間不超過0.50s。R-P-間期與P--R間期成反比，R-P-間期越長則P--R間期越短，反之亦然。有時房室交接區(qū)反復心律不逆?zhèn)髦列姆浚瑑H在房室交接區(qū)折返，產(chǎn)生一對很靠近的QRS波，兩者之間無逆行P′波。如心房顫動時，便不可能逆?zhèn)髦列姆?。其他輔助檢查這第2個心室搏動即室性回頭心搏，實際上可以認為是其他輔助檢查

(6)房室交接區(qū)性期前收縮逆向和前向同時出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯：此時心電圖上無P--QRS-T波群，而表現(xiàn)為一長間歇，此稱為傳出阻滯型房室交接區(qū)性期前收縮。這次期前收縮可發(fā)生隱匿性傳導，使其后的竇性搏動的P-R間期延長或P波不能下傳。

(7)插入性房室交接區(qū)性期前收縮：產(chǎn)生原理與插入性(或稱間位性)室性期前收縮相似。其心電圖特征除交接區(qū)性期前收縮與室性期前收縮的QRS波特點不同外。其他特點相似。插入性交接區(qū)性期前收縮可因位于竇性周期后半段，而似延遲出現(xiàn)。其他輔助檢查其他輔助檢查在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇性周期的長短。若竇性周期比聯(lián)律間期的2倍長，交接區(qū)性期前收縮便位于前半段。如竇性周期比聯(lián)律間期的兩倍短，交接區(qū)性期前收縮便位于后半段。如周期等于聯(lián)律間期的2倍時，交接區(qū)性期前收縮便在周期中央，此時如果呈二聯(lián)律，便可類似節(jié)律絕對規(guī)則的心動過速(圖6)。

(8)隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮：是指交接區(qū)性期前收縮雖伴有雙向性傳導阻滯,但既不能前向傳導激動心室,也不能逆向傳導激動心房,而有交接區(qū)隱匿性傳導。其他輔助檢查在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇其他輔助檢查心電圖上既無逆行P′波，也無室上性QRS-T波，這是不產(chǎn)生“搏動”的“激動”。但此隱匿性傳導卻因已激動了部分房室交接組織產(chǎn)生了一次新的不應期，而可影響下一次竇性搏動的傳導，從而引起多種心律失常。吳祥(1987)報告有下述6種類型：①隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起假性房室傳導阻滯：隱匿性交接區(qū)性期前收縮雖未能激動心房和心室，但卻激動了部分房室交接區(qū)組織，產(chǎn)生一次新的不應期，當隨后的竇性搏動傳至該處時，如遇到相對不應期則使P--R間期延長。其他輔助檢查心電圖上既無逆行P′波，也無室上性QRS-T波，其他輔助檢查如遇到絕對不應期則使P′波下傳受阻，前者引起一度房室傳導阻滯，后者引起完全性房室傳導阻滯。如果前者和后者先后相繼發(fā)生，則形成了類似二度Ⅱ型或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。當然，上述這些房室傳導阻滯并非是真正的房室傳導阻滯，而是假性房室傳導阻滯，是一種生理性干擾現(xiàn)象。有人認為，引起假性房室傳導阻滯的隱匿性交接區(qū)性期前收縮，大多為希氏束期前收縮(圖7，8)。②隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起P-R間期交替性改變：

其他輔助檢查如遇到絕對不應期則使P′波下傳受阻，前者引起一度其他輔助檢查隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動后出現(xiàn)，可構成極少見的隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮二聯(lián)律。此時，竇性下傳的P-R間期可呈交替性變化。期前收縮也可于每2次竇性搏動后出現(xiàn)，形成隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮三聯(lián)律。③隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起二度竇房傳導阻滯：隱匿性交接區(qū)性期前收縮可隱匿性逆行傳導至竇房交接區(qū)，干擾竇性激動，引起二度竇房傳導阻滯，很少見(圖9)。④隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起“超常性”房室傳導：

其他輔助檢查隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動后出現(xiàn)，可其他輔助檢查通常在相對不應期中R-P間期與P-R間期成反比關系，即R-P愈短則P-R愈長。在偶然的情況下，R-P間期與P-R間期的關系發(fā)生變化，即R-P間期短者，其隨后的P-R間期亦短；R-P間期長者，其后的P-R間期亦較長。此提示房室存在“超常性”。實質(zhì)上這種非生理性房室傳導的關系，可能是由于隱匿性交接區(qū)性期前收縮所致(圖10)。⑤隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起反復搏動：在少見的情況下，一個適時的交接區(qū)性期前收縮，遇到希氏束浦肯野系統(tǒng)尚處于不應期而不能前向傳導至心室。其他輔助檢查通常在相對不應期中R-P間期與P-R間期成反比關其他輔助檢查但可緩慢逆行傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P′波，如果在逆行傳導過程中又沿另一徑路折返而激動心室，便形成隱匿性房室交接區(qū)反復搏動(圖11)。⑥隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起延期性代償間歇：當交接區(qū)性期前收縮發(fā)出后。早搏后的第一個竇性搏動，因房室交接區(qū)仍處于相對不應期而緩慢下傳。第二個竇性搏動由于R-R間期過短，房室交接區(qū)組織尚處于絕對不應期而不能下傳，形成長的R-R間期，稱為延期性代償間歇(圖12)。隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮的特點：

其他輔助檢查但可緩慢逆行傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P′波，如果在其他輔助檢查A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常；B.可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病者，亦可發(fā)生于正常人。房室傳導功能可以是正常，亦可發(fā)生于房室傳導確有病變的基礎上。

(9)隱匿性傳導可導致多種不同心電圖表現(xiàn)的交接區(qū)性期前收縮(圖13，14)。

(10)房室交接區(qū)性期前收縮合并房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)的文氏現(xiàn)象，當頻發(fā)交接區(qū)性期前收縮(或呈二聯(lián)律)伴隨期前收縮聯(lián)律間期逐漸延長，直至出現(xiàn)一次長的代償間歇，提示房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)本身就存在著傳導障礙。其他輔助檢查A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常；B.其他輔助檢查隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導障礙也逐漸加重，直至期前收縮不能通過(圖15)。

(11)房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律或連發(fā)：房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律是指幾個竇性心搏后固定出現(xiàn)一個房室交接區(qū)性期前收縮，可形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。房室交接區(qū)性期前收縮連發(fā)是指兩個房室交接區(qū)性期前收縮連續(xù)發(fā)生，頻率較快。P′波一般不能辨認。其機制大多為折返激動所引起(圖1，15)。期前收縮連發(fā)者很易發(fā)生房室交接區(qū)性心動過速。其他輔助檢查隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導障礙也逐漸加重，其他輔助檢查

(12)房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導：交接區(qū)性期前收縮前傳可有兩種室內(nèi)差異性傳導。①房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導：與心率有關，發(fā)生在心率較慢且交接區(qū)性期前收縮較早發(fā)生時，一側房室束支還未完全脫離不應期，所以此激動只能從另一側束支下傳到心室，導致QRS波畸形增寬。此即為時相性室內(nèi)差異性傳導。其心電圖特點是：

A.交接區(qū)性期前收縮的聯(lián)律間期(R-R′)大多較短，可在T波頂峰上；B.交接區(qū)性期前收縮聯(lián)律間期前周期(R-R)相對較長；C.P--R間期＜0.12s或R-P-間期＜0.16s；D.交接區(qū)性期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向常不一致；E.QRS時限多數(shù)較寬，可達0.12～0.14s；F.V1導聯(lián)的QRS波多呈三相的完全性右束支阻滯(rSR′)；G.QRS波的易變性大；H.無室性融合波；I.希氏束電圖檢查常有Ae(多在H2前)，Ae-H2間期＜A-H間期，H2-V2間期不變(圖2)。其他輔助檢查其他輔助檢查②房室交接區(qū)性期前收縮伴非時相性室內(nèi)差異性傳導：與心率無明顯關系。心電圖特點是：

A.期前收縮的聯(lián)律間期(R-R)不一定較短；B.聯(lián)律間期前的周期(R-R)不一定長；C.P-R間期＜0.12s，R-P-間期＜0.16s；D.期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向可不一致；E.QRS波的時限多≤0.11s；F.QRS波形僅輕度畸形，與竇性QRS波形稍有差異；G.無室性融合波；H.希氏束電圖可有逆行性Ae波，Ae-H2間期＜A-H間期，H2-V2間期不變(圖6)。其他輔助檢查診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、心電圖特點等通常能做出正確的診斷。診斷鑒別診斷

1.房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導與室性期前收縮的鑒別(1)房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導與室性期前收縮的鑒別：兩者均可有逆行性P′波。但交接區(qū)性期前收縮的R-P-間期＜0.12s，QRS波多呈三相性右束支阻滯型、波形較窄、時限多小于或等于0.14s，外形易變性大、無室性融合波。而室性期前收縮的P-P′間期應大于0.12s(由于距心房較遠)、多呈單相或雙相型、波形寬大畸形、時限多大于0.12s，外形多恒定，可有室性融合波。鑒別診斷鑒別診斷此外，期前收縮連發(fā)時的特點是，交接區(qū)性期前收縮連發(fā)的第一個期前收縮寬大畸形，而第2個期前收縮呈室上性QRS波；而室性期前收縮的連發(fā)的2個期前收縮均寬大畸形。如同一導聯(lián)上有不伴有室內(nèi)差異性傳導的交接區(qū)性期前收縮，則更有利于診斷交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導。

(2)房室交接區(qū)性期前收縮伴非時相性室內(nèi)差異性傳導時：應與高位室間隔期前收縮鑒別兩者相似之處為，QRS波多不太寬，時限多小于0.11s，聯(lián)律間期也不一定較短，QRS波易變性小。鑒別診斷此外，期前收縮連發(fā)時的特點是，交接區(qū)性期前收縮連發(fā)的鑒別診斷不同之處為，前者QRS波主波方向與竇性心搏不一致，而后者多一致；前者很少出現(xiàn)室性融合波，后者可出現(xiàn)。前者可出現(xiàn)逆行P′波，P--R間期＜0.12s，R-P-間期多＞0.16s，亦可＜0.12s；后者很少出現(xiàn)逆行P′波，如有，P′波在QRS波之后，R-P-間期一定＞0.12s，如＞0.20s則多為室性期前收縮。

2.房室交接區(qū)性期前收縮與起源于心房下部或左心房的房性期前收縮鑒別兩者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)均可呈倒置的P′波，aVR導聯(lián)P′波直立。但前者的P--R間期＜0.12s，而后者的P--R間期則應＞0.12s。鑒別診斷不同之處為，前者QRS波主波方向與竇性心搏不一致，而鑒別診斷在較少見的情況下，由于較早的交接區(qū)性期前收縮其激動通過尚處于相對不應期的房室傳導系統(tǒng)時，P-R間期延長而＞0.12s。此時，應長時間地描記心電圖以獲證實。

3.房室交接區(qū)性期前收縮與竇房傳導阻滯的鑒別通常很容易鑒別。只是發(fā)生在交接區(qū)性期前收縮伴完全性房室傳導阻滯(即未下傳的交接區(qū)性期前收縮)時，心電圖上只呈現(xiàn)一個逆行P′波而無QRS波。而這個P′波又恰與前面竇性心搏的T波重疊，而易誤診為竇房傳導阻滯或竇性停搏，只要仔細找出P′波即可鑒別。鑒別診斷在較少見的情況下，由于較早的交接區(qū)性期前收縮其激動通治療治療方法與房性期前收縮治療方法相似。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房室交接區(qū)性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用抗心律失常藥。伴有缺血或心力衰竭的房室交接區(qū)性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉，而不主張長期使用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)室上性心動過速者應給予治療。一般均采用口服藥物①β受體阻滯藥：如美托洛爾(倍他樂克)12.5～25mg，2～3次/d，口服；阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg，2～3次/d，口服；②普羅帕酮(心律平)：

治療治療100～200mg，2～4次/d，口服；③維拉帕米：

40～80mg，2～3次/d，口服；④其他藥物：如莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、胺碘酮等。治療100～200mg，2～4次/d，口服；③維拉帕米：預后房室交接區(qū)性期前收縮的臨床意義因其基礎疾病而定，一般房室交界性期前收縮預后較好，不需要治療。房室交接區(qū)性期前收縮常見于器質(zhì)性心臟病人。偶爾也見于正常人而無臨床意義。頻發(fā)和持久的交接區(qū)性期前收縮可伴發(fā)于風濕性心臟瓣膜病或冠心病等心臟疾病。房室交接區(qū)性期前收縮單發(fā)出現(xiàn)對血流動力學影響小，連發(fā)者可使心排血量減少。交接區(qū)性期前收縮伴前向性隱匿性傳導出現(xiàn)長間歇時對血流動力學的影響較大。

預后預后房室交接區(qū)性期前收縮如起搏點過低或出現(xiàn)較早，有時會誘發(fā)室性快速性心律失常，應予控制。預后房室交接區(qū)性期前收縮如起搏點過低或出現(xiàn)較早，有時會誘發(fā)預防

1.積極治療原發(fā)病，消除期前收縮的原因，如糾正電解質(zhì)紊亂，改善心肌供血，改善心臟功能等；預防外感；正確、按時服藥。

2.避免精神緊張，保持精神樂觀、情緒穩(wěn)定；起居有常，勿過勞；戒煙酒，減少本病的誘發(fā)因素；飲食有節(jié)，少食肥甘厚膩的食品。

3.積極進行體育鍛煉，控制體重。預防謝謝大家！by大頭醫(yī)生謝謝大家！by大頭醫(yī)生房室交接區(qū)性期前收縮大頭醫(yī)生編輯整理房室交接區(qū)性期前收縮大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱A-Vjunctionalextrasystole英文名稱A-Vjunctionalextrasystol別名A-Vjunctionprematurebeats；JPBs；房室交接區(qū)過早搏動；房室交接區(qū)期前收縮；房室交接區(qū)性早搏；房室交接性早搏；房室交界性早搏別名A-Vjunctionprematurebeats類別心血管內(nèi)科/心律失常/房室交接性心律失常類別心血管內(nèi)科/心律失常/房室交接性心律失常ICD號I49.8ICD號I49.8概述房室交接區(qū)性期前收縮又稱房室交接區(qū)過早搏動(A-Vjunctionprematurebeats,JPBs)，簡稱交接區(qū)性早搏或交接性早搏等。是指在竇性激動尚未發(fā)出之前，房室交接區(qū)提前發(fā)生的一次激動。概述流行病學臨床的發(fā)生率遠少于房性期前收縮和室性期前收縮。流行病學病因病因與房性期前收縮類似，既可見于正常健康人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者。例如風濕性心臟病、心肌炎、心肌病、冠心病等。心力衰竭、肺心病者也可發(fā)生。使用洋地黃治療有效，但洋地黃中毒亦可引發(fā)。低鉀血癥可發(fā)生，補鉀后可消失。當交接區(qū)性期前收縮伴有房性期前收縮或室性期前收縮時提示有心肌損害。如出現(xiàn)在急性心肌梗死、嚴重心肌缺血、心肌損傷者提示預后較嚴重。病因發(fā)病機制

1.房室交接區(qū)自律性增高房室交接區(qū)有起搏細胞，具有自律性。有舒張期自動除極的性能，發(fā)揮次級節(jié)律點作用。在病理情況下，如患心肌缺血、心肌損傷、低血鉀等，可使閾電位下移，舒張期除極速率加快，復極不一致，引起膜電位增高，使房室交接區(qū)自律性超過竇性節(jié)律而產(chǎn)生房室交接區(qū)性期前收縮。

2.折返機制房室交接區(qū)各纖維束的排列、傳導性及不應期不完全相同，故可產(chǎn)生功能性縱向分離、傳導阻滯及不一致的傳導速度等，是產(chǎn)生折返激動的生理基礎。發(fā)病機制發(fā)病機制

3.觸發(fā)活動有一些交接區(qū)性期前收縮可能系觸發(fā)活動所致。例如洋地黃中毒所致的交接區(qū)性期前收縮等。發(fā)病機制臨床表現(xiàn)房室交接區(qū)性期前收縮患者主要表現(xiàn)為心悸、心慌，有間歇。如期前收縮次數(shù)過多時患者自覺心跳很亂，可出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、頭昏、乏力等。體檢中聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，有提前出現(xiàn)的心臟搏動，后繼一較長間歇停搏。由于交接區(qū)性期前收縮引起的房室分離，第1心音強度可發(fā)生變化，強弱不等。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥目前未查到相關資料。并發(fā)癥其他輔助檢查主要依靠心電圖診斷。

1.交接性期前收縮典型心電圖特點(1)提前出現(xiàn)的QRS波：其形態(tài)與竇性搏動相同。

(2)QRS波前后可有逆行P′波，或無逆行P′波。若P′波在QRS波前，則P--R間期＜0.12s；若P-在QRS波后，則R-P-間期＜0.20s(圖1)。

(3)代償間歇一般為完全性代償間歇，也可為不完全性代償間歇。

(4)PⅡ、PⅢ、PaVF倒置，PV5、PV6倒置，PaVR、PaVL、PV1直立。

2.對典型心電圖的詳細描述(1)交接區(qū)性期前收縮經(jīng)常沿正常途徑下傳，所以QRS波形態(tài)大多是室上性的。其他輔助檢查其他輔助檢查但有時伴有室內(nèi)差異性傳導，QRS波形態(tài)、時限不同于室上性者(圖2)。

(2)當PⅠ、PaVR導聯(lián)出現(xiàn)P′波倒置時可排除交接性期前收縮。

(3)代償間歇：當伴有逆行P′波時，多是不完全性代償間歇。當逆行P′波出現(xiàn)時間較遲，例如在舒張中期或更晚的交接性期前收縮。或交接性期前收縮伴一度逆?zhèn)髯铚r，則呈完全性代償間歇。當交接區(qū)異位激動由于交接區(qū)處有單向阻滯而未能逆?zhèn)髦列姆?，此時無逆?zhèn)鱌′波，故亦呈完全性代償間歇。其他輔助檢查但有時伴有室內(nèi)差異性傳導，QRS波形態(tài)、時限不同其他輔助檢查當交接區(qū)的異位激動不僅侵入竇房結,抵消了它的早期的激動，還可以對下一次竇性激動的形成直接起到抑制作用，則可產(chǎn)生超完全性代償間歇。

3.房室交接區(qū)性期前收縮的特殊類型(1)并行心律性房室交接區(qū)性期前收縮：心電圖特點為：①期前收縮間距(指QRS波)不固定。②可有房性融合波。③期前收縮聯(lián)律間距之間有一最大公約數(shù)或整倍數(shù)(圖3)。

(2)房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性房室傳導阻滯：①房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性一度房室傳導阻滯：

其他輔助檢查當交接區(qū)的異位激動不僅侵入竇房結,抵消了它的早期其他輔助檢查P--R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期前收縮多出現(xiàn)在舒張期中。而干擾性P--R間期延長的逆行P-出現(xiàn)較早，多在收縮晚期或更早些。此為兩者的主要鑒別點(圖4)。②房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性三度房室傳導阻滯：此時僅有逆行P′波，而無QRS波，可稱為未下傳的房室交接區(qū)性期前收縮。此應與交接區(qū)性期前收縮伴干擾性房室傳導中斷(或因干擾而未下傳的交接區(qū)性期前收縮)相鑒別。主要鑒別點在于發(fā)生三度房室傳導阻滯的逆行P′波出現(xiàn)較遲，多在舒張期。其他輔助檢查P--R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期其他輔助檢查

(3)房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性室房傳導阻滯：①房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性一度室房傳導阻滯：

P′波在QRS波之后，P-P-間期＞0.20s。②房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性三度室房傳導阻滯：此時交接區(qū)性期前收縮僅見QRS波。而QRS波前或后的逆行P′波消失。也有學者認為系發(fā)生絕對干擾或生理性室房傳導阻滯所致。心電圖的特點：

A.過早出現(xiàn)的室上性QRS波。

B.無有關的逆行P′波：而有竇性P波存在，竇性P波常緊鄰室上性QRS波前后，或與QRS-T波群重疊以致竇性P波不易辨認。其他輔助檢查其他輔助檢查C.代償間歇是完全的，因為并無竇性節(jié)律重整。

D.交接區(qū)性期前收縮發(fā)生時相不定。

(4)房室交接區(qū)性期前收縮逆?zhèn)餍姆颗c竇性搏動形成房性融合波：交接區(qū)性期前收縮激動逆?zhèn)鞯叫姆亢罂膳c竇房結所激動的心房部分形成房性融合波。心電圖的特點：①提前出現(xiàn)的室上性QRS波。②P′波形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波之間。③完全性代償間歇。④期前收縮發(fā)生時相一般較遲：多為舒張期期前收縮。房性期前收縮形成房性融合波的機會要比房室交接區(qū)性期前收縮少。其他輔助檢查其他輔助檢查

(5)房室交接區(qū)反復心律：在反復心律中最為常見。交接區(qū)性期前收縮一方面前傳激動心室產(chǎn)生QRS波，另一方面逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生P′波。P′波又可沿原途徑折返，沿房室交接區(qū)前傳再次激動心室產(chǎn)生QRS波。此稱反復心律。如果反復發(fā)生則形成反復性心動過速。房室交接區(qū)反復心律的心電圖特點為：①出現(xiàn)QRS-P--QRS波群：第1個QRS波為室上性，P′波為逆行性，第2個QRS波亦為室上性，又可因室內(nèi)差異性傳導產(chǎn)生寬大畸形的QRS波。其他輔助檢查其他輔助檢查這第2個心室搏動即室性回頭心搏，實際上可以認為是一種特殊的交接區(qū)性期前收縮(圖5)。②R-P-間期一般＞0.20s：如果逆?zhèn)鬟^快，則不能再次激動房室交接區(qū)。③含有P-的R-R間期大約為0.50s：即兩個QRS波相隔時間不超過0.50s。R-P-間期與P--R間期成反比，R-P-間期越長則P--R間期越短，反之亦然。有時房室交接區(qū)反復心律不逆?zhèn)髦列姆浚瑑H在房室交接區(qū)折返，產(chǎn)生一對很靠近的QRS波，兩者之間無逆行P′波。如心房顫動時，便不可能逆?zhèn)髦列姆?。其他輔助檢查這第2個心室搏動即室性回頭心搏，實際上可以認為是其他輔助檢查

(6)房室交接區(qū)性期前收縮逆向和前向同時出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯：此時心電圖上無P--QRS-T波群，而表現(xiàn)為一長間歇，此稱為傳出阻滯型房室交接區(qū)性期前收縮。這次期前收縮可發(fā)生隱匿性傳導，使其后的竇性搏動的P-R間期延長或P波不能下傳。

(7)插入性房室交接區(qū)性期前收縮：產(chǎn)生原理與插入性(或稱間位性)室性期前收縮相似。其心電圖特征除交接區(qū)性期前收縮與室性期前收縮的QRS波特點不同外。其他特點相似。插入性交接區(qū)性期前收縮可因位于竇性周期后半段，而似延遲出現(xiàn)。其他輔助檢查其他輔助檢查在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇性周期的長短。若竇性周期比聯(lián)律間期的2倍長，交接區(qū)性期前收縮便位于前半段。如竇性周期比聯(lián)律間期的兩倍短，交接區(qū)性期前收縮便位于后半段。如周期等于聯(lián)律間期的2倍時，交接區(qū)性期前收縮便在周期中央，此時如果呈二聯(lián)律，便可類似節(jié)律絕對規(guī)則的心動過速(圖6)。

(8)隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮：是指交接區(qū)性期前收縮雖伴有雙向性傳導阻滯,但既不能前向傳導激動心室,也不能逆向傳導激動心房,而有交接區(qū)隱匿性傳導。其他輔助檢查在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇其他輔助檢查心電圖上既無逆行P′波，也無室上性QRS-T波，這是不產(chǎn)生“搏動”的“激動”。但此隱匿性傳導卻因已激動了部分房室交接組織產(chǎn)生了一次新的不應期，而可影響下一次竇性搏動的傳導，從而引起多種心律失常。吳祥(1987)報告有下述6種類型：①隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起假性房室傳導阻滯：隱匿性交接區(qū)性期前收縮雖未能激動心房和心室，但卻激動了部分房室交接區(qū)組織，產(chǎn)生一次新的不應期，當隨后的竇性搏動傳至該處時，如遇到相對不應期則使P--R間期延長。其他輔助檢查心電圖上既無逆行P′波，也無室上性QRS-T波，其他輔助檢查如遇到絕對不應期則使P′波下傳受阻，前者引起一度房室傳導阻滯，后者引起完全性房室傳導阻滯。如果前者和后者先后相繼發(fā)生，則形成了類似二度Ⅱ型或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。當然，上述這些房室傳導阻滯并非是真正的房室傳導阻滯，而是假性房室傳導阻滯，是一種生理性干擾現(xiàn)象。有人認為，引起假性房室傳導阻滯的隱匿性交接區(qū)性期前收縮，大多為希氏束期前收縮(圖7，8)。②隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起P-R間期交替性改變：

其他輔助檢查如遇到絕對不應期則使P′波下傳受阻，前者引起一度其他輔助檢查隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動后出現(xiàn)，可構成極少見的隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮二聯(lián)律。此時，竇性下傳的P-R間期可呈交替性變化。期前收縮也可于每2次竇性搏動后出現(xiàn)，形成隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮三聯(lián)律。③隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起二度竇房傳導阻滯：隱匿性交接區(qū)性期前收縮可隱匿性逆行傳導至竇房交接區(qū)，干擾竇性激動，引起二度竇房傳導阻滯，很少見(圖9)。④隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起“超常性”房室傳導：

其他輔助檢查隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動后出現(xiàn)，可其他輔助檢查通常在相對不應期中R-P間期與P-R間期成反比關系，即R-P愈短則P-R愈長。在偶然的情況下，R-P間期與P-R間期的關系發(fā)生變化，即R-P間期短者，其隨后的P-R間期亦短；R-P間期長者，其后的P-R間期亦較長。此提示房室存在“超常性”。實質(zhì)上這種非生理性房室傳導的關系，可能是由于隱匿性交接區(qū)性期前收縮所致(圖10)。⑤隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起反復搏動：在少見的情況下，一個適時的交接區(qū)性期前收縮，遇到希氏束浦肯野系統(tǒng)尚處于不應期而不能前向傳導至心室。其他輔助檢查通常在相對不應期中R-P間期與P-R間期成反比關其他輔助檢查但可緩慢逆行傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P′波，如果在逆行傳導過程中又沿另一徑路折返而激動心室，便形成隱匿性房室交接區(qū)反復搏動(圖11)。⑥隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起延期性代償間歇：當交接區(qū)性期前收縮發(fā)出后。早搏后的第一個竇性搏動，因房室交接區(qū)仍處于相對不應期而緩慢下傳。第二個竇性搏動由于R-R間期過短，房室交接區(qū)組織尚處于絕對不應期而不能下傳，形成長的R-R間期，稱為延期性代償間歇(圖12)。隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮的特點：

其他輔助檢查但可緩慢逆行傳導激動心房，產(chǎn)生逆行P′波，如果在其他輔助檢查A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常；B.可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病者，亦可發(fā)生于正常人。房室傳導功能可以是正常，亦可發(fā)生于房室傳導確有病變的基礎上。

(9)隱匿性傳導可導致多種不同心電圖表現(xiàn)的交接區(qū)性期前收縮(圖13，14)。

(10)房室交接區(qū)性期前收縮合并房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)的文氏現(xiàn)象，當頻發(fā)交接區(qū)性期前收縮(或呈二聯(lián)律)伴隨期前收縮聯(lián)律間期逐漸延長，直至出現(xiàn)一次長的代償間歇，提示房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)本身就存在著傳導障礙。其他輔助檢查A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常；B.其他輔助檢查隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導障礙也逐漸加重，直至期前收縮不能通過(圖15)。

(11)房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律或連發(fā)：房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律是指幾個竇性心搏后固定出現(xiàn)一個房室交接區(qū)性期前收縮，可形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。房室交接區(qū)性期前收縮連發(fā)是指兩個房室交接區(qū)性期前收縮連續(xù)發(fā)生，頻率較快。P′波一般不能辨認。其機制大多為折返激動所引起(圖1，15)。期前收縮連發(fā)者很易發(fā)生房室交接區(qū)性心動過速。其他輔助檢查隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導障礙也逐漸加重，其他輔助檢查

(12)房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導：交接區(qū)性期前收縮前傳可有兩種室內(nèi)差異性傳導。①房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導：與心率有關，發(fā)生在心率較慢且交接區(qū)性期前收縮較早發(fā)生時，一側房室束支還未完全脫離不應期，所以此激動只能從另一側束支下傳到心室，導致QRS波畸形增寬。此即為時相性室內(nèi)差異性傳導。其心電圖特點是：

A.交接區(qū)性期前收縮的聯(lián)律間期(R-R′)大多較短，可在T波頂峰上；B.交接區(qū)性期前收縮聯(lián)律間期前周期(R-R)相對較長；C.P--R間期＜0.12s或R-P-間期＜0.16s；D.交接區(qū)性期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向常不一致；E.QRS時限多數(shù)較寬，可達0.12～0.14s；F.V1導聯(lián)的QRS波多呈三相的完全性右束支阻滯(rSR′)；G.QRS波的易變性大；H.無室性融合波；I.希氏束電圖檢查常有Ae(多在H2前)，Ae-H2間期＜A-H間期，H2-V2間期不變(圖2)。其他輔助檢查其他輔助檢查②房室交接區(qū)性期前收縮伴非時相性室內(nèi)差異性傳導：與心率無明顯關系。心電圖特點是：

A.期前收縮的聯(lián)律間期(R-R)不一定較短；B.聯(lián)律間期前的周期(R-R)不一定長；C.P-R間期＜0.12s，R-P-間期＜0.16s；D.期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向可不一致；E.QRS波的時限多≤0.11s；F.QRS波形僅輕度畸形，與竇性QRS波形稍有差異；G.無室性融合波；H.希氏束電圖可有逆行性Ae波，Ae-H2間期＜A-H間期，H2-V2間期不變(圖6)。其他輔助檢查診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、心電圖特點等通常能做出正確的診斷。診斷鑒別診斷

1.房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導與室性期前收縮的鑒別(1)房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導與室性期前收縮的鑒別：兩者均可有逆行性P′波。但交接區(qū)性期前收縮的R-P-間期＜0.12s，QRS波多呈三相性右束支阻滯型、波形較窄、時限多小于或等于0.14s，外形易變性大、無室性融合波。而室性期前收縮的P-P′間期應大于0.12s(由于距心房較遠)、多呈單相或雙相型、波形寬大畸形、時限多大于0.12s，外形多恒定，可有室性融合波。鑒別診斷鑒別診斷此外，期前收縮連發(fā)時的