急性胸痛的鑒別課件

急性胸痛的鑒別

ACUTECHESTPAIN北京大學航天臨床醫(yī)學院王斌急性胸痛的鑒別

ACUTECHESTPAIN北京大學航天1一、胸痛的病因及發(fā)生機制一、胸痛的病因及發(fā)生機制21.病因胸壁疾病：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心肌病、肺梗塞呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌縱膈疾病：縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他：食管病變。1.病因胸壁疾病：呼吸系統(tǒng)疾?。?2.胸痛的機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。2.胸痛的機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸4胸痛的機制

胸部感覺神經(jīng)纖維：

肋間神經(jīng)感覺纖維

交感神經(jīng)纖維

迷走神經(jīng)纖維

膈神經(jīng)感覺纖維

胸痛的機制

胸部感覺神經(jīng)纖維：

肋間神經(jīng)感覺纖維

5二、胸痛的分類二、胸痛的分類6急性胸痛的鑒別課件7急性胸痛的鑒別課件82.緊急情況張力性氣胸心包炎Pericarditis(尤其是心臟亞塞tamponade)食管破裂Esophagealrupture2.緊急情況張力性氣胸93.無生命危險的胸痛心包炎Pericarditis食管反流或痙攣氣胸PTX，胸膜炎Pleuritis消化道疾?。耗懩已住⒁认傺譍.B.,P.U.D.,Pancreatitis骨骼肌疾病其它原因

3.無生命危險的胸痛心包炎Pericarditis10分類2心肌缺血性（冠心?。┓切募∪毖苑蝿用}栓塞主動脈夾層胸壁疾病消化道疾病分類2心肌缺血性（冠心?。?1三、常見疾病胸痛的特點三、常見疾病胸痛的特點12由于胸痛是一個癥狀，因此在臨床上應高度重視病人胸痛的特點，甚至可以對50%或更多的病人提供診斷信息。由于胸痛是一個癥狀，因此在臨床上應高度重視病人胸痛的特點，甚131.冠心病心絞痛胸痛特點部位：胸骨后、下頜、頸部、上肢、牙齒、背部持續(xù)時間：幾分鐘～十幾分鐘，一般短于30分鐘特點：壓迫性、擠壓感、緊縮感、燒灼感誘因：運動、情緒激動、寒冷餐后緩解因素：休息、使用硝酸甘油疼痛類型

：慢性穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型、白天臥位型1.冠心病心絞痛胸痛特點141.冠心病心絞痛輔助檢查心電圖：靜息及運動放射性核素心肌灌注顯像（可逆缺損）負荷超聲試驗64排螺旋CT冠狀動脈造影1.冠心病心絞痛輔助檢查152.冠心病心肌梗死胸痛特點部位(胸骨后、下頜、頸部、上肢、牙齒、背部)時間：持續(xù)性特點(壓迫性、擠壓感、緊縮感、燒灼感)誘因(運動、情緒激動、寒冷餐后或無)常常不能緩解因素(休息、使用硝酸甘油無效)

2.冠心病心肌梗死胸痛特點162.冠心病心肌梗死輔助檢查心電圖：靜息及運動心肌酶2.冠心病心肌梗死輔助檢查173.肺動脈栓塞突然發(fā)生呼吸困難為主，與運動有關(guān)，嚴重的表現(xiàn)為持續(xù)的呼吸困難心動過速、低血壓胸痛癥狀較輕咳嗽、咯血較長時間臥床病史3.肺動脈栓塞突然發(fā)生呼吸困難為主，與運動有關(guān)，嚴重的表現(xiàn)18輔助檢查心電圖心臟超聲放射性核素顯像64排CT肺動脈造影輔助檢查194.主動脈夾層年齡較大，有高血壓病史突然發(fā)作后背部疼痛，劇烈，撕裂樣持續(xù)時間長心電圖變化不明顯心肌酶無明顯升高4.主動脈夾層年齡較大，有高血壓病史205.氣胸胸痛＋呼吸困難突然發(fā)生癥狀持續(xù)體格檢查患側(cè)呼吸運動及呼吸音減低患側(cè)語顫減弱叩診呈鼓音或過清音5.氣胸胸痛＋呼吸困難216.胸膜炎/心包炎尖銳刺痛可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀與深呼吸/心臟跳動有關(guān)持續(xù)時間較長可有心電圖ST段抬高6.胸膜炎/心包炎尖銳刺痛227.消化道疾病多呈鈍痛，疼痛部位下胸部、上腹部持續(xù)性較長，幾十分鐘至數(shù)小時與飲食有關(guān)與體位有關(guān)常常合并惡心、嘔吐、反酸等消化道癥狀一般沒有心電圖的改變7.消化道疾病多呈鈍痛，疼痛部位下胸部、上腹部238.胸壁骨骼肌疾病持續(xù)性疼痛部位明確，胸壁局部可能與呼吸有關(guān)，與運動關(guān)系不大局部有壓痛8.胸壁骨骼肌疾病持續(xù)性疼痛24四、胸痛的診斷胸痛的診斷？胸痛的類型？胸痛的處理四、胸痛的診斷胸痛的診斷？25病例1男性，70歲，既往有明確高血壓、冠心病史本次從外地來北京出差，車禍后出現(xiàn)持續(xù)左側(cè)胸痛，曾在某醫(yī)院急診室診斷為心絞痛，處理后不緩解外院心電圖：ST段輕度壓低病例1男性，70歲，既往有明確高血壓、冠心病史26查體胸壁沒有外傷左側(cè)呼吸運動減低左側(cè)呼吸音低，語顫減弱心電圖：QRS波群低電壓、ST段輕度壓低下一步檢查？查體胸壁沒有外傷下一步檢查？27鑒別：胸痛的特點胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作和緩解因素持續(xù)時間：幾分鐘～十幾分鐘發(fā)作和緩解的因素：是否與運動和情緒激動有關(guān)是否與飽餐（＋運動）有關(guān)鑒別：胸痛的特點胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作和緩解因素28與心臟鑒別心電圖有無ST段－T波改變動態(tài)節(jié)段性心肌酶：肌鈣蛋白與心臟鑒別心電圖29心電圖：最重要心電圖：最重要30急性胸痛的鑒別課件31未發(fā)作時未發(fā)作時32發(fā)作時：假性正常化發(fā)作時：假性正常化33急性心肌梗死生化標志急性心肌梗死生化標志34影像學檢查超聲心動圖64排CT血管造影影像學檢查超聲心動圖35JACC2005;45:128JACC2005;45:12836AngiographicCorrelationAngiographicCorrelation37CaseStudyfromChinaCaseStudyfromChina38DissectingAneurysmFlapFalselumenFLDissectingAneurysmFlapFalse39PulmonaryEmbolismPulmonaryEmbolism40處理原則按照類型和嚴重性急性心肌梗死、肺栓塞，心絞痛主動脈夾層氣胸其它：消化道疾病處理原則按照類型和嚴重性41基層醫(yī)院缺血性服用阿司匹林、β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜高血壓、主動脈夾層降壓、鎮(zhèn)靜其它疾病留下來檢查基層醫(yī)院缺血性42謝謝！謝謝！43急性胸痛的鑒別課件44TIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

7IndependentPredictorsAge>65y>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginalevents<24hASAinlast7daysElevCardiacMarkers1.75(1.35-2.25) <0.0011.54(1.16-2.06) 0.0031.70(1.30-2.21) <0.0011.51(1.13-2.02) 0.0051.53(1.20-1.96) 0.0011.74(1.17-2.59) 0.0061.56(1.21-1.99)

<0.001OR(95CI)

PTIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

45RiskofEventsinUA/NSTEMI

PatientA PatientBAge 48 78CADHx None DM,Incr Chol,HTNECG NoSTdev 1.5mmSTdepASAuse No ChronicTroponinI 1.6ng/ml 0.00ng/ml Whichpt.isatgreaterriskof

Death+CardiacIschaemicEventsinnext2weeks?RiskofEventsinUA/NSTEMI 46TIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

TestCohort--UFHGroupTIMI11B(N=1957)EveNumberofRiskFactors

4.317.3 32.0 29.3 13.0 3.4Ho3.56df8P=0.89CStatistic=0.6c2trendP<0.001manetalJAMA284:835,200030DayeventratesTIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

47TroponinTpI(Oxford)Severalkits<0.2ng/mlTpT(Roche)<0.1ng/mlPulmonaryembolism,myocarditis,heartfailurecanelevateComplexmechanismswithrenalinsufficiencyTroponinTpI(Oxford)Several48Prognostic

value

of

troponinsPrognosticvalueoftroponins49ACSPhysiologyRuptureAtherosclerosisObstructionThrombosisLocalEffectsDistalEffectsMicrovascularInjuryLargevesselInjuryThrombosisEmbolismVasospasmACSPhysiologyRuptureAtheros50Whatdoestroponintellus?TimeRuptureThrombosisOcclusionInjury(+)TroponinEmbolizationReperfusionInstabilityInfarction?InjuryatsomepointintimeWhatdoestroponintellus?51TherapyinSTelevationACSPainrelief/oxygenationArrhythmic/haemodynamicstandbyReperfusionASAP(aspirin,thrombolysis,primaryPCI[IIb/IIIa][clopidogrel])RiskassessmentformediumtermCardioprotection(beta-blockers,statins,ACEI)TherapyinSTelevationACSPai52Therapyinnon-STelevationACSPainrelief(nitrates)Antiplateletagents(aspirin:clopidogrel:[IIb/IIIaantagonists])Antithromboticagents(heparins)Cardioprotection(beta-blockers,[ACEI,statin])RiskstratificationandconsiderrevacularisationTherapyinnon-STelevationAC53InterventioninACS:

ProandConConTIMIIIBTIMIIIIBVANQWISHOASISRegistrySWIFT(AVERT)ProIntuitiveReasoningInvaders’SentimentsRITA3FRISC2Tactics/TIMI18InterventioninACS:

Proand540123456Time(months)048121620%PatientsCONSINVO.R0.7895%CI(0.62,0.97)p=0.02519.4%15.9%PrimaryEndpoint-TACTICSDeath,MI,RehospforACSat6Months2220patients0123456Time(months)048121620%55No.Pts1oEndpointDeath/MIDeathMIRehospACS111415.97.33.34.811.0110619.49.53.56.913.7PvalueINV(%)CONS(%)0.780.740.930.670.78OR0.025<0.050.740.0290.054TACICS–Cardiaceventsat6/12No.Pts11141106PvalueINV(%)C56急性胸痛的鑒別課件57HighGradeStenosisFillingDefectHighGradeStenosisFillingDef58急性胸痛的鑒別課件59INTERHEART

52Countries25000subjects(Lancet2004;362,937)

PredictiveORSmoking 2.87ApoB/ApoA1 3.25Diabetes 2.37Hypertension 1.91Psychosocial 2.67Obesity 1.62

Protective ORAlcohol 0.91Regexercise 0.86Fruit/veg 0.76Over90%eventsexplainedINTERHEART

52Countries2500060急性胸痛的鑒別課件61急性胸痛的鑒別

ACUTECHESTPAIN北京大學航天臨床醫(yī)學院王斌急性胸痛的鑒別

ACUTECHESTPAIN北京大學航天62一、胸痛的病因及發(fā)生機制一、胸痛的病因及發(fā)生機制631.病因胸壁疾病：皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心肌病、肺梗塞呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌縱膈疾病：縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他：食管病變。1.病因胸壁疾?。汉粑到y(tǒng)疾病：642.胸痛的機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。2.胸痛的機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸65胸痛的機制

胸部感覺神經(jīng)纖維：

肋間神經(jīng)感覺纖維

交感神經(jīng)纖維

迷走神經(jīng)纖維

膈神經(jīng)感覺纖維

胸痛的機制

胸部感覺神經(jīng)纖維：

肋間神經(jīng)感覺纖維

66二、胸痛的分類二、胸痛的分類67急性胸痛的鑒別課件68急性胸痛的鑒別課件692.緊急情況張力性氣胸心包炎Pericarditis(尤其是心臟亞塞tamponade)食管破裂Esophagealrupture2.緊急情況張力性氣胸703.無生命危險的胸痛心包炎Pericarditis食管反流或痙攣氣胸PTX，胸膜炎Pleuritis消化道疾病：膽囊炎、胰腺炎G.B.,P.U.D.,Pancreatitis骨骼肌疾病其它原因

3.無生命危險的胸痛心包炎Pericarditis71分類2心肌缺血性（冠心?。┓切募∪毖苑蝿用}栓塞主動脈夾層胸壁疾病消化道疾病分類2心肌缺血性（冠心病）72三、常見疾病胸痛的特點三、常見疾病胸痛的特點73由于胸痛是一個癥狀，因此在臨床上應高度重視病人胸痛的特點，甚至可以對50%或更多的病人提供診斷信息。由于胸痛是一個癥狀，因此在臨床上應高度重視病人胸痛的特點，甚741.冠心病心絞痛胸痛特點部位：胸骨后、下頜、頸部、上肢、牙齒、背部持續(xù)時間：幾分鐘～十幾分鐘，一般短于30分鐘特點：壓迫性、擠壓感、緊縮感、燒灼感誘因：運動、情緒激動、寒冷餐后緩解因素：休息、使用硝酸甘油疼痛類型

：慢性穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型、白天臥位型1.冠心病心絞痛胸痛特點751.冠心病心絞痛輔助檢查心電圖：靜息及運動放射性核素心肌灌注顯像（可逆缺損）負荷超聲試驗64排螺旋CT冠狀動脈造影1.冠心病心絞痛輔助檢查762.冠心病心肌梗死胸痛特點部位(胸骨后、下頜、頸部、上肢、牙齒、背部)時間：持續(xù)性特點(壓迫性、擠壓感、緊縮感、燒灼感)誘因(運動、情緒激動、寒冷餐后或無)常常不能緩解因素(休息、使用硝酸甘油無效)

2.冠心病心肌梗死胸痛特點772.冠心病心肌梗死輔助檢查心電圖：靜息及運動心肌酶2.冠心病心肌梗死輔助檢查783.肺動脈栓塞突然發(fā)生呼吸困難為主，與運動有關(guān)，嚴重的表現(xiàn)為持續(xù)的呼吸困難心動過速、低血壓胸痛癥狀較輕咳嗽、咯血較長時間臥床病史3.肺動脈栓塞突然發(fā)生呼吸困難為主，與運動有關(guān)，嚴重的表現(xiàn)79輔助檢查心電圖心臟超聲放射性核素顯像64排CT肺動脈造影輔助檢查804.主動脈夾層年齡較大，有高血壓病史突然發(fā)作后背部疼痛，劇烈，撕裂樣持續(xù)時間長心電圖變化不明顯心肌酶無明顯升高4.主動脈夾層年齡較大，有高血壓病史815.氣胸胸痛＋呼吸困難突然發(fā)生癥狀持續(xù)體格檢查患側(cè)呼吸運動及呼吸音減低患側(cè)語顫減弱叩診呈鼓音或過清音5.氣胸胸痛＋呼吸困難826.胸膜炎/心包炎尖銳刺痛可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀與深呼吸/心臟跳動有關(guān)持續(xù)時間較長可有心電圖ST段抬高6.胸膜炎/心包炎尖銳刺痛837.消化道疾病多呈鈍痛，疼痛部位下胸部、上腹部持續(xù)性較長，幾十分鐘至數(shù)小時與飲食有關(guān)與體位有關(guān)常常合并惡心、嘔吐、反酸等消化道癥狀一般沒有心電圖的改變7.消化道疾病多呈鈍痛，疼痛部位下胸部、上腹部848.胸壁骨骼肌疾病持續(xù)性疼痛部位明確，胸壁局部可能與呼吸有關(guān)，與運動關(guān)系不大局部有壓痛8.胸壁骨骼肌疾病持續(xù)性疼痛85四、胸痛的診斷胸痛的診斷？胸痛的類型？胸痛的處理四、胸痛的診斷胸痛的診斷？86病例1男性，70歲，既往有明確高血壓、冠心病史本次從外地來北京出差，車禍后出現(xiàn)持續(xù)左側(cè)胸痛，曾在某醫(yī)院急診室診斷為心絞痛，處理后不緩解外院心電圖：ST段輕度壓低病例1男性，70歲，既往有明確高血壓、冠心病史87查體胸壁沒有外傷左側(cè)呼吸運動減低左側(cè)呼吸音低，語顫減弱心電圖：QRS波群低電壓、ST段輕度壓低下一步檢查？查體胸壁沒有外傷下一步檢查？88鑒別：胸痛的特點胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作和緩解因素持續(xù)時間：幾分鐘～十幾分鐘發(fā)作和緩解的因素：是否與運動和情緒激動有關(guān)是否與飽餐（＋運動）有關(guān)鑒別：胸痛的特點胸痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作和緩解因素89與心臟鑒別心電圖有無ST段－T波改變動態(tài)節(jié)段性心肌酶：肌鈣蛋白與心臟鑒別心電圖90心電圖：最重要心電圖：最重要91急性胸痛的鑒別課件92未發(fā)作時未發(fā)作時93發(fā)作時：假性正?；l(fā)作時：假性正?；?4急性心肌梗死生化標志急性心肌梗死生化標志95影像學檢查超聲心動圖64排CT血管造影影像學檢查超聲心動圖96JACC2005;45:128JACC2005;45:12897AngiographicCorrelationAngiographicCorrelation98CaseStudyfromChinaCaseStudyfromChina99DissectingAneurysmFlapFalselumenFLDissectingAneurysmFlapFalse100PulmonaryEmbolismPulmonaryEmbolism101處理原則按照類型和嚴重性急性心肌梗死、肺栓塞，心絞痛主動脈夾層氣胸其它：消化道疾病處理原則按照類型和嚴重性102基層醫(yī)院缺血性服用阿司匹林、β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜高血壓、主動脈夾層降壓、鎮(zhèn)靜其它疾病留下來檢查基層醫(yī)院缺血性103謝謝！謝謝！104急性胸痛的鑒別課件105TIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

7IndependentPredictorsAge>65y>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginalevents<24hASAinlast7daysElevCardiacMarkers1.75(1.35-2.25) <0.0011.54(1.16-2.06) 0.0031.70(1.30-2.21) <0.0011.51(1.13-2.02) 0.0051.53(1.20-1.96) 0.0011.74(1.17-2.59) 0.0061.56(1.21-1.99)

<0.001OR(95CI)

PTIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

106RiskofEventsinUA/NSTEMI

PatientA PatientBAge 48 78CADHx None DM,Incr Chol,HTNECG NoSTdev 1.5mmSTdepASAuse No ChronicTroponinI 1.6ng/ml 0.00ng/ml Whichpt.isatgreaterriskof

Death+CardiacIschaemicEventsinnext2weeks?RiskofEventsinUA/NSTEMI 107TIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

TestCohort--UFHGroupTIMI11B(N=1957)EveNumberofRiskFactors

4.317.3 32.0 29.3 13.0 3.4Ho3.56df8P=0.89CStatistic=0.6c2trendP<0.001manetalJAMA284:835,200030DayeventratesTIMIRiskScoreForUA/NSTEMI

108TroponinTpI(Oxford)Severalkits<0.2ng/mlTpT(Roche)<0.1ng/mlPulmonaryembolism,myocarditis,heartfailurecanelevateComplexmechanismswithrenalinsufficiencyTroponinTpI(Oxford)Several109Prognostic

value

of

troponinsPrognosticvalueoftroponins110ACSPhysiologyRuptureAtherosclerosisObstructionThrombosisLocalEffectsDistalEffectsMicrovascularInjuryLargevesselInjuryThrombosisEmbolismVasospasmACSPhysiologyRuptureAtheros111Whatdoestroponintellus?TimeRuptureThrombosisOcclusionInjury(+)TroponinEmbolizationReperfusionInstabilityInfarction?InjuryatsomepointintimeWhatdoestroponintellus?112TherapyinSTelevationACSPainrelief/oxygenationArrhythmic/haemodynamicstandbyReperfusionASAP(aspirin,thrombolysis,primaryPCI[IIb/IIIa][clopidogrel])RiskassessmentformediumtermCardioprotection(beta-blockers,statins,ACEI)TherapyinSTelevationACSPai113Therapyinnon-STelevationACSPainrelief(nitrates)Antiplateletagents(aspirin:clopidogrel:[IIb/IIIaantagonists])Antithromboticagents(heparins)Cardi