護(hù)理程序1 課件

護(hù)理程序護(hù)理程序高頻考點(diǎn)1、護(hù)理程序的理論框架2、料的類(lèi)型：主觀資料和客觀資料的判斷

資料來(lái)源3、護(hù)理診斷的陳述4、護(hù)理目標(biāo)的陳述高頻考點(diǎn)1、護(hù)理程序的理論框架一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)2、護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟護(hù)理程序：是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。護(hù)理程序：是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

二、護(hù)理程序的歷史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激護(hù)理程序1課件護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估

定義:是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程。目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題評(píng)估定義:是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程。評(píng)估㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料㈠收集資料1、目的：2、資料的分類(lèi)主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料2、資料的分類(lèi)舉例㈠收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！倚乜趷灐！?qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？3、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人（或稱(chēng)患者）間接來(lái)源：與患者有關(guān)的人員其他衛(wèi)生保健人員患者目前或既往的記錄或病歷醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料3、資料的來(lái)源㈠收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往史：病史、過(guò)敏史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史護(hù)理體檢心理、社會(huì)狀況㈠收集資料4、資料的內(nèi)容㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)㈠收集資料5、收集資料的方法㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味護(hù)理程序1課件

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然㈢整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料㈢整理與分析資料分析與核實(shí)是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說(shuō)的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實(shí)

是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：復(fù)查核實(shí)篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問(wèn)題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問(wèn)題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問(wèn)題。篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析

1．找出異常

分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無(wú)尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,①與正常值作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdiagnosis):有關(guān)個(gè)人、家庭、集體、社區(qū)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題反應(yīng)的一種臨床判斷。這些反應(yīng)可由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理，以維持健康或減輕、消除和預(yù)防改變的發(fā)生。（1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA通過(guò)的定義）第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdia二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱(chēng)：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性的描述。在名稱(chēng)中分為以下類(lèi)型：

1.現(xiàn)存的健康問(wèn)題:指對(duì)病人評(píng)估時(shí)病人確實(shí)存在的問(wèn)題。如：口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關(guān)。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關(guān)。S.E.壓瘡：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)便秘：與攝入飲食失平衡有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱(chēng)：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)二、護(hù)理診斷的組成部分2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，如果不采取措施將會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。如：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康二、護(hù)理診斷的組成部分3.健康的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務(wù)對(duì)象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問(wèn)題而無(wú)原因。

二、護(hù)理診斷的組成部分3.健康的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如：名稱(chēng)－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史）必要依據(jù)：指證實(shí)一個(gè)特定診斷必須存在的癥狀和體征。主要依據(jù)：通常需具備的依據(jù)次要依據(jù)：對(duì)診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關(guān)、情境方面、成熟發(fā)展（護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面）二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和課堂練習(xí)A1型題：1、評(píng)估的根本目的是（

）A.找出要解決的護(hù)理問(wèn)題B、制定護(hù)理計(jì)劃C、做出護(hù)理診斷D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課堂練習(xí)A1型題：A課堂練習(xí)A1型題：2、評(píng)估時(shí)資料的主要來(lái)源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個(gè)人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻(xiàn)D課堂練習(xí)A1型題：D三、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）舉例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱(chēng)E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起（E）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；由于飲食過(guò)多引起（E）清理呼吸道無(wú)效:咳嗽無(wú)力和肺部有羅音。與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。三部分陳述二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)舉例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)舉例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)[名稱(chēng)]

體溫過(guò)高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。

3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱(chēng)]體溫過(guò)高舉例：護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過(guò)敏性休克

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialco

表4-1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題的區(qū)別

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)PC(potentialcomplication)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問(wèn)題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息

護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對(duì)疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個(gè)人或團(tuán)體描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過(guò)程中保持不變只適用于個(gè)體的疾病護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對(duì)疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)描述一特殊的計(jì)劃計(jì)劃護(hù)理程序1課件護(hù)理程序1課件舉例例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)舉例例14日后病人借助雙拐能行走1護(hù)理程序1課件3、制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類(lèi)型

依賴(lài)性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施獨(dú)立性護(hù)理措施制定護(hù)理措施的注意1、針對(duì)性2、切實(shí)可行3、一致性4、要有科學(xué)依據(jù)5、具體，可執(zhí)行、可操作3、制定護(hù)理措施護(hù)理措施的類(lèi)型護(hù)理程序1課件實(shí)施實(shí)施實(shí)施實(shí)施實(shí)施后記錄護(hù)理記錄采用PIO的方式P代表問(wèn)題I代表措施O代表結(jié)果實(shí)施后記錄護(hù)理記錄采用PIO的方式評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？連續(xù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)的步驟（一）收集資料（二）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)(三）重審護(hù)理計(jì)劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加一、評(píng)價(jià)的步驟（一）收集資料（二）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。

1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。

2．分析護(hù)理診斷是否正確。

3．制定目標(biāo)是否正確。

4．分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。

1護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)課堂練習(xí)A1型題：1、關(guān)于護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷下列錯(cuò)誤的是（

）A、護(hù)理診斷隨病情的變化而變化B、護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員C、護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱(chēng)在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病C課堂練習(xí)A1型題：C課堂練習(xí)A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問(wèn)題中，需優(yōu)先解決的是（）A、清理呼吸道無(wú)效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語(yǔ)言溝通障礙E、活動(dòng)無(wú)耐力C課堂練習(xí)A2型題：C謝謝謝謝護(hù)理程序護(hù)理程序高頻考點(diǎn)1、護(hù)理程序的理論框架2、料的類(lèi)型：主觀資料和客觀資料的判斷

資料來(lái)源3、護(hù)理診斷的陳述4、護(hù)理目標(biāo)的陳述高頻考點(diǎn)1、護(hù)理程序的理論框架一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)2、護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟護(hù)理程序：是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。護(hù)理程序：是護(hù)士在對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行護(hù)理時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

二、護(hù)理程序的歷史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激護(hù)理程序1課件護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估

定義:是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程。目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題評(píng)估定義:是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過(guò)程。評(píng)估㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料㈠收集資料1、目的：2、資料的分類(lèi)主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料2、資料的分類(lèi)舉例㈠收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味。……解稀便每日2次，伴下腹脹痛。……我胸口悶?！?qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？3、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人（或稱(chēng)患者）間接來(lái)源：與患者有關(guān)的人員其他衛(wèi)生保健人員患者目前或既往的記錄或病歷醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料3、資料的來(lái)源㈠收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往史：病史、過(guò)敏史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史護(hù)理體檢心理、社會(huì)狀況㈠收集資料4、資料的內(nèi)容㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)㈠收集資料5、收集資料的方法㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽(tīng)：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過(guò)護(hù)士的嗅覺(jué)觀察到患者散發(fā)的各種氣味護(hù)理程序1課件

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然㈢整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料㈢整理與分析資料分析與核實(shí)是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說(shuō)的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實(shí)

是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：復(fù)查核實(shí)篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問(wèn)題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無(wú)意義或無(wú)關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問(wèn)題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問(wèn)題。篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析

1．找出異常

分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無(wú)尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,①與正常值作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdiagnosis):有關(guān)個(gè)人、家庭、集體、社區(qū)對(duì)實(shí)際存在的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題反應(yīng)的一種臨床判斷。這些反應(yīng)可由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)和處理，以維持健康或減輕、消除和預(yù)防改變的發(fā)生。（1990年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA通過(guò)的定義）第二節(jié)護(hù)理診斷㈠護(hù)理診斷定義（nursingdia二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱(chēng)：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性的描述。在名稱(chēng)中分為以下類(lèi)型：

1.現(xiàn)存的健康問(wèn)題:指對(duì)病人評(píng)估時(shí)病人確實(shí)存在的問(wèn)題。如：口腔粘膜受損:口腔內(nèi)有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關(guān)。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關(guān)。S.E.壓瘡：與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)便秘：與攝入飲食失平衡有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分㈠名稱(chēng)：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)二、護(hù)理診斷的組成部分2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，如果不采取措施將會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。如：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)二、護(hù)理診斷的組成部分2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康二、護(hù)理診斷的組成部分3.健康的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務(wù)對(duì)象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問(wèn)題而無(wú)原因。

二、護(hù)理診斷的組成部分3.健康的護(hù)理診斷:有潛力和增加更高二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。如：名稱(chēng)－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。二、護(hù)理診斷的組成部分（二）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史）必要依據(jù)：指證實(shí)一個(gè)特定診斷必須存在的癥狀和體征。主要依據(jù)：通常需具備的依據(jù)次要依據(jù)：對(duì)診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)二、護(hù)理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關(guān)、情境方面、成熟發(fā)展（護(hù)理診斷的相關(guān)因素可涉及多個(gè)方面）二、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和課堂練習(xí)A1型題：1、評(píng)估的根本目的是（

）A.找出要解決的護(hù)理問(wèn)題B、制定護(hù)理計(jì)劃C、做出護(hù)理診斷D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課堂練習(xí)A1型題：A課堂練習(xí)A1型題：2、評(píng)估時(shí)資料的主要來(lái)源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個(gè)人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻(xiàn)D課堂練習(xí)A1型題：D三、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）舉例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱(chēng)E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起（E）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P）：肥胖（S）；由于飲食過(guò)多引起（E）清理呼吸道無(wú)效:咳嗽無(wú)力和肺部有羅音。與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。三部分陳述二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)舉例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)舉例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)[名稱(chēng)]

體溫過(guò)高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。

3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱(chēng)]體溫過(guò)高舉例：護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過(guò)敏性休克

合作性問(wèn)題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialco

表4-1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題的區(qū)別

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關(guān)PC(potentialcomplication)

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評(píng)價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問(wèn)題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷