新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件2

ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征；定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespir2以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生理特征；以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達(dá)40％。早期準(zhǔn)確的診斷是有效治療ARDS的前提，然而，當(dāng)前的診斷的ARDS準(zhǔn)確性一直備受爭議。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生3流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在79/10萬和59/10萬。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%—50%,大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%—25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%—26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在4病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加5ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog6exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo7proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa8fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa9臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；10ARDS的診斷自1967年以后一直在進(jìn)行不斷演變。目前為止，應(yīng)用較廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：1988年Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1994年歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)以及2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)。ARDS的診斷自1967年以后一直在進(jìn)行不斷11Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1988年Murray肺損傷評(píng)分將原有定義進(jìn)行了擴(kuò)展。評(píng)分包括四部分：胸部X線片低氧血癥(氧合指數(shù))PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性0分代表無肺損傷，1~2.5分代表輕至中度肺損傷，大于2.5分代表重度肺損傷或者ARDS。Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1988年Murray肺損傷評(píng)分將12該評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予以區(qū)別，同時(shí)，影像學(xué)變化更具特征性。該標(biāo)準(zhǔn)也存在一些缺點(diǎn)：未排除心源性肺水腫導(dǎo)致的低氧，未涉及發(fā)病危險(xiǎn)因素，以及判斷預(yù)后能力差等。該評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予13AECC標(biāo)準(zhǔn)

AECC標(biāo)準(zhǔn)的主要優(yōu)點(diǎn)為簡單方便，將ALI和ARDS進(jìn)行了區(qū)分。但是AECC標(biāo)準(zhǔn)同樣存在很多受人置疑的地方：沒有考慮直接影響氧合的機(jī)械通氣模式以及PEEP水平；肺動(dòng)脈導(dǎo)管并不能常規(guī)應(yīng)用；急性起病的界定不明確；以及危險(xiǎn)因素沒有提及。

因AECC標(biāo)準(zhǔn)還存在諸多需改進(jìn)的地方，其準(zhǔn)確性并不理想。AECC標(biāo)準(zhǔn)

AECC標(biāo)準(zhǔn)的主要優(yōu)點(diǎn)為簡單方便，將ALI14Delphi標(biāo)準(zhǔn)

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生。Delphi標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容為：①低氧血癥：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起?。喊l(fā)病時(shí)間<72小時(shí)；③胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤影大于2個(gè)區(qū)間；Delphi標(biāo)準(zhǔn)

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)15

④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷)；⑤肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O(鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素。④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動(dòng)脈16Delphi標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是：界定了急性起病的時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素，考慮到PEEP的影響，以及排除了心源性低氧的可能。較之前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)更進(jìn)一步，但僅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺損傷患者。所以，Delphi標(biāo)準(zhǔn)仍然是ARDS標(biāo)準(zhǔn)不斷更新過程中的產(chǎn)物。Delphi標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是：界定了急性起病的時(shí)間，強(qiáng)17在當(dāng)前ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不高，存在諸多需改進(jìn)之處的背景下，在2011年十月德國柏林舉行的第23屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)上，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)再次被推陳出新，柏林標(biāo)準(zhǔn)由此誕生。該標(biāo)準(zhǔn)參考現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)，生理學(xué)概念以及相關(guān)臨床研究的結(jié)果，由歐美等國重癥醫(yī)學(xué)專家協(xié)商制訂。在當(dāng)前ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不高，存在諸多18新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件219新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件220內(nèi)源性ARDS外源性ARDS內(nèi)源性ARDS外源性ARDS21新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件222ARDS治療原發(fā)病治療目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)時(shí)ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。ARDS治療原發(fā)病治療23ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對(duì)ＡＲＤＳ的治療主要是對(duì)癥支持治療，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療或病因治療，而保護(hù)性肺通氣策略和限制性液體管理策略是目前能夠提高患者預(yù)后的支持治療方法。ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對(duì)ＡＲＤＳ的治療主要是對(duì)癥支持治療24２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提議研究比較了ＡＲＤＳ患者不同潮氣量通氣（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低潮氣量組病死率顯著降低。這項(xiàng)研究促進(jìn)了低潮氣量通氣在ＡＲＤＳ患者中的廣泛應(yīng)用和相關(guān)機(jī)制研究低潮期量通氣給ＡＲＤＳ的帶來了一定的收益，但是引起的肺不張仍需要進(jìn)一步的改善。

２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ25高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對(duì)于中度ARDS患者是有益的，但不會(huì)降低重癥ARDS的病死率和機(jī)械通氣的時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)壓（△P＝潮氣量／呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）和病死率密切相關(guān)，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而單獨(dú)潮氣量和ＰＥＥＰ改變，與病死率不相關(guān)，只有它們的變化導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)壓變化時(shí)，才表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。有研究者認(rèn)為在給予高ＰＥＥＰ機(jī)械通氣時(shí)保持肺開放，以提高氧合及氣道驅(qū)動(dòng)壓，并不會(huì)增加病死率及高氣壓性損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而過度通氣引起肺組織過度拉伸導(dǎo)致大量離子通道開放，釋放促炎因子，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)和其他臟器功能障礙需要高度關(guān)注和進(jìn)一步的研究。高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對(duì)于中度A26PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí),限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標(biāo)。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平28《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺(tái)壓力不超過30cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血PaCO2高于正常(推薦級(jí)別：C級(jí))《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通29應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定（推薦級(jí)別：C級(jí)）《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別：E級(jí))應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)30病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）31機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。32俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯臥位通氣伴有許多不良反應(yīng)，如面部水腫、受壓部位皮膚壞死、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的應(yīng)用。Ｇｕéｒｉｎ等對(duì)比ＡＲＤＳ患者俯臥位通氣和常規(guī)體位通氣，發(fā)現(xiàn)在低潮氣量和PEEP＞５mmHg情況下，俯臥位通氣28ｄ病死率顯著降低（正常體位32.8％ｖｓ臥位16％）。近期Meta分析顯示，俯臥位通氣是減少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治療方法，特別是結(jié)合其他肺損傷保護(hù)策略時(shí)效果更顯著。其可能的機(jī)制是改善右心室功能障礙，提高肺通氣血流灌注，減少肺內(nèi)分流，保持肺單位開放，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者33體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成為ＡＲＤＳ患者難治性低氧血癥可行的治療方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治療尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持，同時(shí)考慮到費(fèi)用和ＥＣＭＯ本身有創(chuàng)性及技術(shù)要求較高，限制了其廣泛應(yīng)用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕開展的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)神經(jīng)肌肉阻滯組住院病死率降低，并未出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力不良反應(yīng)，其可能機(jī)制是減少人機(jī)對(duì)抗、減少生物傷，限制呼氣肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高順應(yīng)性和通氣血流比值。在臨床治療過程中仍有許多關(guān)于機(jī)械通氣的問題需要解決，何時(shí)插管選用何種呼吸機(jī)模式，這些都應(yīng)以患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療。低潮氣量通氣、高頻通氣、ＥＣＭＯ的臨床應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響仍需要進(jìn)一步的臨床研究。體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ34限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大量液體復(fù)蘇，與ＡＲＤＳ的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，充足的血容量是保證心輸出量和全身氧供的基本條件。危重癥患者容易出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增高、水鈉潴留及急性腎損傷，過量的液體攝入，導(dǎo)致水分在組織間隙堆積，出現(xiàn)外周組織及肺水腫。一系列的隊(duì)列研究表明，超負(fù)荷的液體輸入與病死率密切相關(guān)，而在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，采取限制性的液體管理策略，可能對(duì)患者更有利〔２４〕。限制性液體管理和常規(guī)液體管理相比，能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ＩＣＵ住院時(shí)間，降低急性腎損傷發(fā)生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液體管理能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和ＩＣＵ住院時(shí)間，但病死率差異仍不確定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者認(rèn)知功能障礙與過度的限制性液體管理可能相關(guān)。限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大35藥物治療

針對(duì)減輕肺和全身炎性損傷的藥物干預(yù)也是一直研究的熱點(diǎn)，但至今未有一種藥物達(dá)到可喜的進(jìn)展，絕大多數(shù)藥物仍然停留在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，雖然有些藥物的研發(fā)已經(jīng)進(jìn)入初期臨床試驗(yàn)階段，但尚需要更多的臨床實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。藥物治療36臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體激動(dòng)劑、一氧化氮、肺泡表面活性物質(zhì)、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，卻被證實(shí)無法改善疾病的預(yù)后，這可能與ＡＲＤＳ的發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和病理生理改變的異質(zhì)性有關(guān)系。ＡＲＤＳ是一種炎癥性肺損傷，而皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎和抗纖維化作用，應(yīng)該是一種理想的治療藥物，但是尚缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì)激素的使用，其有效性需要進(jìn)一步研究。Wang等進(jìn)行的Meta分析顯示抗血小板治療能夠降低危重癥患者ＡＲＤＳ的發(fā)病率和病死率，尤其是對(duì)那些高?；颊?，如手術(shù)、創(chuàng)傷、肺炎、膿毒癥等，結(jié)果令人振奮。尋找具有多重治療機(jī)制的藥物是未來的研究方向。臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體37對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案,并實(shí)施每日喚醒。以Ramsay評(píng)分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）38Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1．病人焦慮、躁動(dòng)不安2．病人配合，有定向力、安靜3．病人對(duì)指令有反應(yīng)4．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6．嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。39對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）危重病人應(yīng)用肌松藥后,可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長住院時(shí)間。機(jī)械通氣的病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。

對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）40干細(xì)胞治療

目前，已經(jīng)有許多研究利用干細(xì)胞和祖細(xì)胞的修復(fù)性質(zhì)來開發(fā)更有效的治療方法，主要源自其能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)損傷組織自我修復(fù)，是一種潛在的治療ＡＲＤＳ的方法。ＭＳＣｓ通過旁分泌（可溶性生物活性因子）、釋放類突觸小囊泡等多種機(jī)制發(fā)揮作用。一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其在各種ＡＲＤＳ動(dòng)物模型中有效，能夠減輕炎癥反應(yīng)，增加宿主對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)能力，減輕缺血再灌注損傷，促進(jìn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的修復(fù)，減輕肺水腫、提高生存率。小樣本一期臨床試驗(yàn)表明ARDS患者采用ＭＳＣ是安全、耐受的，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，二期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。通過人工修飾，使ＭＳＣｓ表達(dá)抗炎或促修復(fù)相關(guān)分子，也是一種加強(qiáng)有效性較好的策略。近期，人工修飾表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ的ＭＳＣｓ表現(xiàn)出更強(qiáng)的內(nèi)皮修復(fù)能力。干細(xì)胞治療ＡＲＤＳ處于探索階段，其應(yīng)用前景廣闊，前期臨床試驗(yàn)效果讓人鼓舞，但是仍然面臨許多挑戰(zhàn)。未來干細(xì)胞治療ＡＲＤＳ成功與否可能取決于合適的細(xì)胞類型選擇、細(xì)胞遞送的途徑和時(shí)機(jī)、細(xì)胞的效力，以及有益細(xì)胞和基因（基于細(xì)胞的基因治療）的組合。干細(xì)胞的應(yīng)用為ＡＲＤＳ的救治提供了新的思路。干細(xì)胞可以抑制脂多糖誘導(dǎo)的ＡＬＩ，調(diào)節(jié)肺部炎癥，降低氧自由基的損傷，減少中性粒細(xì)胞壞死物質(zhì)的釋放。干細(xì)胞治療

目前，已經(jīng)有許多研究利用干細(xì)胞和祖細(xì)胞的修復(fù)性質(zhì)41ＡＲＤＳ的預(yù)防措施

近10年來因廣泛實(shí)施各種預(yù)防性策略，如重癥護(hù)理技術(shù)的提高、早期預(yù)防性抗生素的使用、精確的液體復(fù)蘇管理、保護(hù)性肺通氣策略、避免潛在危害性治療、嚴(yán)格控制血制品輸注策略，ARDS的發(fā)病率穩(wěn)步下降，未來研究策略已由治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變。

臨床護(hù)理水平的提高可以通過及時(shí)干預(yù)高?；颊呷朐汉螅病担涞拇翱谄谖ｋU(xiǎn)因素降低醫(yī)院獲得性ARDS。通過給予局部的吸入性預(yù)防藥及作用于全身的抑制炎癥反應(yīng)藥物如阿司匹林的藥物預(yù)防策略有可能進(jìn)一步降低ＡＲＤＳ的負(fù)擔(dān)，但均缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)支持。ＡＲＤＳ的預(yù)防措施

近10年來因廣泛實(shí)施各42ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一種嚴(yán)重威脅人類健康的肺部損傷綜合征，目前尚無特效的治療方法，臨床上應(yīng)重視預(yù)防工作，發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分方法早期識(shí)別高?；颊撸岣咦o(hù)理水平，積極采取預(yù)防措施，減少危險(xiǎn)因素暴露，降低發(fā)病率，提高生存率。間充質(zhì)干細(xì)胞治療，尋找特異性生物標(biāo)志物和具有多重治療機(jī)制的藥物，依據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)并分別采取針對(duì)性的綜合治療方案，是ＡＲＤＳ臨床治療和改善預(yù)后的未來發(fā)展方向。ＡＲＤＳ的救治展望

ＡＲＤＳ是一種嚴(yán)重威脅人類健康的肺部損43新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件244Thanks!Thanks!45ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院ARDS診斷及治療解放軍307醫(yī)院定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是發(fā)生于感染、休克、創(chuàng)傷等疾病過程中肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷導(dǎo)致的臨床綜合征；定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespir47以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生理特征；以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，病死率高達(dá)40％。早期準(zhǔn)確的診斷是有效治療ARDS的前提，然而，當(dāng)前的診斷的ARDS準(zhǔn)確性一直備受爭議。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比值失調(diào)為病理生48流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在79/10萬和59/10萬。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%—50%,大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%—25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%—26%。國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。流行病學(xué)2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在49病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加50ThepathologyofARDSmayprogressthroughthreeoverlappingstages:

exudativefibroticproliferativeThepathologyofARDSmayprog51exudativetypifiedbyreleaseofproinflammatorycytokines,influxofneutrophils,andimpairedendothelialcellbarrierfunction.Respiratoryfailureduringtheexudativephaseisattributedtoaccumulationofprotein-richfluidindistalairspacesandtodecreasedsurfactantproductionbytypeIIepithelialcells.exudativetypifiedbyreleaseo52proliferativeThisphaseischaracterizedbytheproliferationoftype2pneumocytes,earlyfibroticchanges,andmyointimalthickeningofthealveolarcapillariesproliferativeThisphaseischa53fibroticafibroticstageisassociatedwithincreasedcollagendeposition,aprolongedperiodofventilation–perfusionmismatching,anddiminishedcomplianceofthelung.fibroticafibroticstageisa54臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。臨床表現(xiàn)急性起病，12~48h內(nèi)；55ARDS的診斷自1967年以后一直在進(jìn)行不斷演變。目前為止，應(yīng)用較廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：1988年Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1994年歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC)以及2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)。ARDS的診斷自1967年以后一直在進(jìn)行不斷56Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1988年Murray肺損傷評(píng)分將原有定義進(jìn)行了擴(kuò)展。評(píng)分包括四部分：胸部X線片低氧血癥(氧合指數(shù))PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性0分代表無肺損傷，1~2.5分代表輕至中度肺損傷，大于2.5分代表重度肺損傷或者ARDS。Murray肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1988年Murray肺損傷評(píng)分將57該評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予以區(qū)別，同時(shí)，影像學(xué)變化更具特征性。該標(biāo)準(zhǔn)也存在一些缺點(diǎn)：未排除心源性肺水腫導(dǎo)致的低氧，未涉及發(fā)病危險(xiǎn)因素，以及判斷預(yù)后能力差等。該評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)是：考慮到PEEP和肺順應(yīng)性的因素，將損傷程度予58AECC標(biāo)準(zhǔn)

AECC標(biāo)準(zhǔn)的主要優(yōu)點(diǎn)為簡單方便，將ALI和ARDS進(jìn)行了區(qū)分。但是AECC標(biāo)準(zhǔn)同樣存在很多受人置疑的地方：沒有考慮直接影響氧合的機(jī)械通氣模式以及PEEP水平；肺動(dòng)脈導(dǎo)管并不能常規(guī)應(yīng)用；急性起病的界定不明確；以及危險(xiǎn)因素沒有提及。

因AECC標(biāo)準(zhǔn)還存在諸多需改進(jìn)的地方，其準(zhǔn)確性并不理想。AECC標(biāo)準(zhǔn)

AECC標(biāo)準(zhǔn)的主要優(yōu)點(diǎn)為簡單方便，將ALI59Delphi標(biāo)準(zhǔn)

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生。Delphi標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容為：①低氧血癥：PaO2／FiO2<200mmhg且peep≥10cmh2O；②急性起病：發(fā)病時(shí)間<72小時(shí)；③胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤影大于2個(gè)區(qū)間；Delphi標(biāo)準(zhǔn)

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)60

④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷)；⑤肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O(鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O)；⑥高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素。④無心源性因素：沒有充血性心衰的臨床證據(jù)(可通過肺動(dòng)脈61Delphi標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是：界定了急性起病的時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素，考慮到PEEP的影響，以及排除了心源性低氧的可能。較之前兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)更進(jìn)一步，但僅包括了P/F值小于200mmHg的ARDS患者，不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F值大于200mmHg，小于300mmHg的肺損傷患者。所以，Delphi標(biāo)準(zhǔn)仍然是ARDS標(biāo)準(zhǔn)不斷更新過程中的產(chǎn)物。Delphi標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是：界定了急性起病的時(shí)間，強(qiáng)62在當(dāng)前ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不高，存在諸多需改進(jìn)之處的背景下，在2011年十月德國柏林舉行的第23屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)上，ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)再次被推陳出新，柏林標(biāo)準(zhǔn)由此誕生。該標(biāo)準(zhǔn)參考現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)，生理學(xué)概念以及相關(guān)臨床研究的結(jié)果，由歐美等國重癥醫(yī)學(xué)專家協(xié)商制訂。在當(dāng)前ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不高，存在諸多63新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件264新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件265內(nèi)源性ARDS外源性ARDS內(nèi)源性ARDS外源性ARDS66新建MicrosoftOfficePowerPoint演示文稿課件267ARDS治療原發(fā)病治療目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)時(shí)ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。ARDS治療原發(fā)病治療68ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對(duì)ＡＲＤＳ的治療主要是對(duì)癥支持治療，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療或病因治療，而保護(hù)性肺通氣策略和限制性液體管理策略是目前能夠提高患者預(yù)后的支持治療方法。ＡＲＤＳ的治療措施

目前針對(duì)ＡＲＤＳ的治療主要是對(duì)癥支持治療69２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒｋ提議研究比較了ＡＲＤＳ患者不同潮氣量通氣（１２ｍｌ／ｋｇｖｓ．６ｍｌ／ｋｇ）臨床預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低潮氣量組病死率顯著降低。這項(xiàng)研究促進(jìn)了低潮氣量通氣在ＡＲＤＳ患者中的廣泛應(yīng)用和相關(guān)機(jī)制研究低潮期量通氣給ＡＲＤＳ的帶來了一定的收益，但是引起的肺不張仍需要進(jìn)一步的改善。

２．１呼吸支持治療

低潮氣量通氣２０００年，Ｎｅｔｗｏｒ70高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對(duì)于中度ARDS患者是有益的，但不會(huì)降低重癥ARDS的病死率和機(jī)械通氣的時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)壓（△P＝潮氣量／呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）和病死率密切相關(guān)，其每升高７cmH2O（１cmH2O＝0.098kPa），病死率升高，而單獨(dú)潮氣量和ＰＥＥＰ改變，與病死率不相關(guān)，只有它們的變化導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)壓變化時(shí)，才表現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系。有研究者認(rèn)為在給予高ＰＥＥＰ機(jī)械通氣時(shí)保持肺開放，以提高氧合及氣道驅(qū)動(dòng)壓，并不會(huì)增加病死率及高氣壓性損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而過度通氣引起肺組織過度拉伸導(dǎo)致大量離子通道開放，釋放促炎因子，導(dǎo)致肺部炎癥反應(yīng)和其他臟器功能障礙需要高度關(guān)注和進(jìn)一步的研究。高PEEP通氣Meta分析表明，高水平的PEEP對(duì)于中度A71PEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15cmH2OPEEP=0cmH2OPEEP=10cmH2OPEEP=15由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí),限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標(biāo)。

由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平73《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺(tái)壓力不超過30cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血PaCO2高于正常(推薦級(jí)別：C級(jí))《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通74應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定（推薦級(jí)別：C級(jí)）《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別：E級(jí))應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)75病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）76機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。77俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者氧合，但是病死率并未改善。再者，加上俯臥位通氣伴有許多不良反應(yīng)，如面部水腫、受壓部位皮膚壞死、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、插管移位等，限制其在ARDS患者中的應(yīng)用。Ｇｕéｒｉｎ等對(duì)比ＡＲＤＳ患者俯臥位通氣和常規(guī)體位通氣，發(fā)現(xiàn)在低潮氣量和PEEP＞５mmHg情況下，俯臥位通氣28ｄ病死率顯著降低（正常體位32.8％ｖｓ臥位16％）。近期Meta分析顯示，俯臥位通氣是減少重度ＡＲＤＳ病死率有效的治療方法，特別是結(jié)合其他肺損傷保護(hù)策略時(shí)效果更顯著。其可能的機(jī)制是改善右心室功能障礙，提高肺通氣血流灌注，減少肺內(nèi)分流，保持肺單位開放，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷俯臥位通氣前期大量研究表明俯臥位通氣能夠提高ＡＲＤＳ患者78體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）已成為ＡＲＤＳ患者難治性低氧血癥可行的治療方法，可提高患者生存率〔２１〕，然而ＡＲＤＳ患者使用ＥＣＭＯ治療尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持，同時(shí)考慮到費(fèi)用和ＥＣＭＯ本身有創(chuàng)性及技術(shù)要求較高，限制了其廣泛應(yīng)用。Ｐａｐａｚｉａｎ等〔２２〕開展的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)神經(jīng)肌肉阻滯組住院病死率降低，并未出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力不良反應(yīng)，其可能機(jī)制是減少人機(jī)對(duì)抗、減少生物傷，限制呼氣肌的功能，阻止肺泡萎陷，提高順應(yīng)性和通氣血流比值。在臨床治療過程中仍有許多關(guān)于機(jī)械通氣的問題需要解決，何時(shí)插管選用何種呼吸機(jī)模式，這些都應(yīng)以患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療。低潮氣量通氣、高頻通氣、ＥＣＭＯ的臨床應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響仍需要進(jìn)一步的臨床研究。體外膜式氧合體外膜式氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ79限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大量液體復(fù)蘇，與ＡＲＤＳ的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，充足的血容量是保證心輸出量和全身氧供的基本條件。危重癥患者容易出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增高、水鈉潴留及急性腎損傷，過量的液體攝入，導(dǎo)致水分在組織間隙堆積，出現(xiàn)外周組織及肺水腫。一系列的隊(duì)列研究表明，超負(fù)荷的液體輸入與病死率密切相關(guān)，而在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，采取限制性的液體管理策略，可能對(duì)患者更有利〔２４〕。限制性液體管理和常規(guī)液體管理相比，能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ＩＣＵ住院時(shí)間，降低急性腎損傷發(fā)生率。Ｓｉｌｖｅｒｓｉｄｅｓ等進(jìn)行的系統(tǒng)綜述和Ｍｅｔａ分析表明，限制性液體管理能夠減少ＡＲＤＳ患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和ＩＣＵ住院時(shí)間，但病死率差異仍不確定，近期也有研究警告ＡＲＤＳ患者認(rèn)知功能障礙與過度的限制性液體管理可能相關(guān)。限制性液體管理

膿毒癥及感染性休克患者早期大80藥物治療

針對(duì)減輕肺和全身炎性損傷的藥物干預(yù)也是一直研究的熱點(diǎn)，但至今未有一種藥物達(dá)到可喜的進(jìn)展，絕大多數(shù)藥物仍然停留在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，雖然有些藥物的研發(fā)已經(jīng)進(jìn)入初期臨床試驗(yàn)階段，但尚需要更多的臨床實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。藥物治療81臨床上被熱門研究的藥物，如他汀類藥物、β２受體激動(dòng)劑、一氧化氮、肺泡表面活性物質(zhì)、前列腺素Ｅ、Ｎ－乙酰半胱氨酸等，卻被證實(shí)無法改善疾病的預(yù)后，這可能與ＡＲＤＳ的發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和病理生理改變的異質(zhì)性有關(guān)系。ＡＲＤＳ是一種炎癥性肺損傷，而皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎和抗纖維化作用，應(yīng)該是一種理想的治療藥物，但是尚缺乏足夠的證據(jù)支持或反對(duì)激素的使用，其有效性需要進(jìn)一步研究。Wang等進(jìn)行的Meta分析顯示抗血小板治療能夠