經(jīng)方治療哮喘課件

繼承和弘揚祖國醫(yī)學(xué)

紀(jì)念胡希恕先生誕辰一百一十周年繼承和弘揚祖國醫(yī)學(xué)

紀(jì)念胡希恕先生誕辰1經(jīng)方治療哮喘

馮世綸

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院經(jīng)方治療哮喘

馮世綸

2為何講這一題目認(rèn)識張仲景一、模糊認(rèn)識：1、怎樣寫成《傷》？2、《傷寒論》書名出自誰手？3、《傷》是治什么病的？4、《傷》的六經(jīng)來自《內(nèi)》？5、《傷》用五行、運氣？6、《傷》有500多方……二、肯定認(rèn)識：1、章太炎：贊《傷》為“吾土辨析最詳”之著作?！爸嗅t(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨甚”。2、李心機教授：盡管業(yè)內(nèi)的人士都在說著《傷寒論》，但是未必都認(rèn)真地讀過和讀懂《傷寒論》。這是因為《傷寒論》研究史上的“誤讀傳統(tǒng)”

《傷寒論》是經(jīng)典，《傷寒論》難讀。因為《傷寒論》難讀，所以即使學(xué)習(xí)過《傷寒論》的人，未必能成為高明的中醫(yī)生，而不學(xué)習(xí)《傷寒論》的人，則肯定高明不了。為何講這一題目3

前言經(jīng)方(主指《傷寒雜病論》)以六經(jīng)辨證，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的獨特的理論體系?！秱窌杏涊d了治療急性病、慢性病、疑難病的豐富內(nèi)容，都具特色，療效可靠。通過治療哮喘的探討，不但可了解經(jīng)方治療哮喘的特點，取得滿意療效，更重要的是進一步認(rèn)識六經(jīng)的實質(zhì)，更正確地解讀張仲景醫(yī)學(xué)。(獨特理論體系)前言4

一概念西醫(yī)：由于過敏等使支氣管反應(yīng)性增高，引起氣道廣泛變窄為特征的變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床主要指征：哮鳴音。多指支哮。中醫(yī)：哮證、喘證。(喉中水雞聲)慢性喘息性支氣管炎、心原性哮喘一概念5

二中醫(yī)認(rèn)識哮喘(一)臟府辨證(時方)特點：病因病機：外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱）犯肺，失于表散，邪遏肺氣，氣不布津，聚津生痰；或吸入花粉、煙塵、異物氣體等，影響肺氣宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊?；蝻嬍巢划?dāng)，過食生冷，寒飲內(nèi)停；或嗜食酸甘肥膩之物，積痰蒸熱；或進食海膻魚蟹蝦等發(fā)物，凡此種種致使脾運失健運，痰飲內(nèi)生，上犯于肺，壅阻肺氣；素體腎虛，病后肺虛

外邪束肺、內(nèi)邪阻肺，脾不健運，痰飲阻肺，肺氣失宣、腎不納氣。二中醫(yī)認(rèn)識哮喘6病位：在肺系，關(guān)系脾腎。病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不布散津液，脾不能運輸水精，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在因素，每遇誘因觸及即發(fā)，發(fā)時痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺氣宣降。病理性質(zhì)是發(fā)作期以邪實為主，間歇期以正虛為主，大發(fā)作期正虛邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則“喘脫”。

以上為70年代講課提綱

教學(xué)中體會：１．哮喘多在表屬肺，治多宣散；２．易多辨證為腎虛，治多用補。3.忽略瘀血、里實。病位：在肺系，關(guān)系脾腎。病理因素以痰為主，痰的7哮喘有虛實，治誤有天淵：1、康某例：原本是實證，認(rèn)為是腎不納氣，治用補7月不減；辨為少陽陽明挾瘀三劑而緩解。(臟腑辨證---六經(jīng)辨證)2、唐某例：誤認(rèn)實熱，以三陽合病治之38劑不效，辨為虛寒挾飲治之而愈。(六經(jīng)辨證—辨方證)哮喘有虛實，治誤有天淵：8認(rèn)知經(jīng)方一、胡希恕看病不辨證。二、治喘不用麻黃。凸顯經(jīng)方特點認(rèn)知經(jīng)方9(二)經(jīng)方證治特點有4１．從癥狀反應(yīng)辨證：與《內(nèi)經(jīng)》內(nèi)科教材有別《傷寒論》第３６條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。太陽表可汗第２０８條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘……大承氣湯主之”。陽明里禁汗禁麻

臟腑辨凡喘以麻宣之天經(jīng)地義；六經(jīng)斷然不可第218條：“傷寒4、5日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語”。以麻黃發(fā)汗，津傷大便難，更使腹?jié)M而喘。有人未重視、讀懂本條以上是說喘有表里證，還有半表半里證者。(二)經(jīng)方證治特點有410

喘滿為麻黃湯和承氣湯的共有證，但麻黃湯以喘為主而脈必??；承氣湯證以滿為主而脈必沉。經(jīng)方辨證，不但要辨六經(jīng)，更重要的是要辨到方證，方證是辨證的尖端！如桂枝加桂湯。

關(guān)注焦點：①治喘必用麻黃：重宣肺，忽視發(fā)汗，90年代初中報載病例1引孫某例第218條之誡，有人未讀懂②治喘不能用柴胡。林昭輝喘滿為麻黃湯和承氣湯的共有證，但麻黃湯以喘為主而脈必11２．以經(jīng)方六經(jīng)辨證：從六經(jīng)辨證來看，任何一種病皆可表現(xiàn)為六經(jīng)中之一病(證)，哮喘也不例外，哮可見于太陽表證麻黃湯證；少陰表證麻附辛湯證；太陽陽明合病麻杏石甘湯證、大青龍湯證：汗出口干；陽明里實大承氣湯證：腹?jié)M而喘；但哮喘常表現(xiàn)為太陽病或陽明病、或少陽病，尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實證為多見。但亦見于三陰病。必先辨六經(jīng)再辨方證，不能以大承試之。

２．以經(jīng)方六經(jīng)辨證：12３．重視病因痰飲瘀血辨證：中醫(yī)所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床的治愈從２０％～３０％提高到７０％～８０％。(歐洲的饑餓療法)３．重視病因痰飲瘀血辨證：13

元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的張景岳提出：“哮有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘”。都在說哮喘以實證多見。又據(jù)患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身痛等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽陽明合病；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜間，發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現(xiàn)少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，這時如用麻黃宣肺解表當(dāng)然無效。

探討哮喘的六經(jīng)病機：元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明確指出了痰阻氣機、肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點上認(rèn)識頗為一致。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的張景岳提出：“14明代張景岳提出的“哮有宿根”這一觀點也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后，出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“真元耗損，喘生于腎氣上奔”，多是指肺氣腫、心衰等之屬的氣短、喘息，多無喉中痰鳴、哮鳴音。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應(yīng)予以注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強調(diào)這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。一般認(rèn)為，實證哮喘的“宿根”多是指痰飲實邪，臨床通過長期觀察、實踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。明代張景岳提出的“哮有宿根”這一觀點也為后世所接受。15歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有類似的描述，如《素問●脈要精微論》曰：“肝脈搏堅而長……當(dāng)墜若搏，因血在脅下，令人喘逆”。有似因瘀血在胸脅引發(fā)哮喘?，F(xiàn)代病理研究也說：在慢性氣管炎（包括哮喘性支氣管炎）末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀藥治療哮喘多有良效。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有類似的16

如近代臨床報道，用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫(yī)藥理來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明，哮喘患者有瘀血里實的存在?！秱摗分杏胁簧倩钛铕龇阶C，治療哮喘亦有報道，經(jīng)方大師胡希恕在60年代常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、或大柴胡湯合用桃核承氣湯治療哮喘，取得驚人療效。如近代臨床報道，用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯17基于以上說明，可知哮喘的主因是痰飲、瘀血（所謂“宿根”），誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他剌激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素剌激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)，阻塞肺氣，使肺氣上逆而發(fā)生哮喘。這就是外邪引動內(nèi)邪，也即外因引動內(nèi)因而發(fā)病。當(dāng)然，也有單是瘀血、或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認(rèn)識到這一病因病機，對于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以六經(jīng)辨證為綱，結(jié)合痰飲瘀血辨證，則哮喘證治了如指掌?；谝陨险f明，可知哮喘的主因是痰飲、瘀血（所謂“宿根18４．落實于辨方證：經(jīng)方的方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功，經(jīng)方的六經(jīng)之分，只概括了為病的表、里、半表半里、陰陽，當(dāng)然還須進行寒熱虛實的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則，如同臟腑辨證已辨清臟腑的寒熱虛實，可以立法遣藥，但經(jīng)方辨證，辨清了六經(jīng)，在臨床治病，這還遠遠不夠。因所謂準(zhǔn)則，亦只是可汗、可下、可補等等法而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨。４．落實于辨方證：19

方證，是經(jīng)方主要理念、術(shù)語、內(nèi)容，《傷》的撰成來自《湯液》的方證即方劑的適應(yīng)證，如《傷》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證論治的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其是具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。方證，是經(jīng)方主要理念、術(shù)語、內(nèi)容，《傷》的撰成來自《20

三．經(jīng)方治療哮喘常見理法方證（一）以痰飲為主因的哮喘證治：外邪和內(nèi)飲：哮喘多由外邪內(nèi)飲所致，即其人素有痰飲潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘，即呈《傷寒論》所述：“傷寒表不解，心下有水氣”之證，治宜發(fā)汗解表，溫化痰飲。其中具有證治可見以下方證：三．經(jīng)方治療哮喘常見理法方證21１射干麻黃湯方證：主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。２．小青龍湯方證：主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。３．麻杏石甘湯方證：汗出而喘、口渴等。4.越婢加半夏湯方證：咳喘、目脹如脫、頭疼頭沉、浮腫、汗出等。5．麻黃附子細(xì)辛湯方證：主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。6．苓甘五味姜辛夏杏湯方證：主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。１射干麻黃湯方證：主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉22（二）以瘀血為主因的哮喘證治：原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不祛瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患，具體常見方證如下：

（二）以瘀血為主因的哮喘證治：23１．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。少陽陽明挾瘀２．大柴胡湯合桃核承氣湯方證：主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。以上二方證，若見口干舌燥或煩躁者，均宜加生石膏。若上證復(fù)有外感、發(fā)熱、惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之；見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之。

１．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥見：胸脅苦滿24（三）痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治：既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見，如常見小青龍湯方證復(fù)見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者（證見前），即小青龍湯、大柴胡湯桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。以上各方證，若見口干舌燥或煩躁者，均宜加生石膏。

（三）痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治：25

(四)血虛水盛的哮喘本類哮喘與痰飲瘀血近似，但以血虛明顯，多見于慢性、長期哮喘者，常見當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯等，病久病虛?，F(xiàn)里虛寒證，即太陰病，常見苓甘五味姜辛夏湯等方證。若飲郁化熱，常呈上熱下寒而為半表半里陰證，即厥陰病，治多用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。注：單純的麻黃湯證和大承氣湯證亦見。(四)血虛水盛的哮喘26四．驗案舉例：1、康某，男，36歲，病案號143153。經(jīng)典病例初診：1964年4月29日：3年前因吃青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自感消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶，喉中痰鳴，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療皆無效而來京治療。在京多處求醫(yī)，曾用割治療法、兩側(cè)頸動體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多用，證有增無減，并云：“傷色太甚，虛不受補”。益感精神痛苦，以至絕望回家等死。后聽人介紹，求胡希恕先生最后一試，四．驗案舉例：27癥見：白天必服氨茶堿3片，喘輕，以胸悶為主，(腎不納氣)胸腹脹滿，晚上哮喘發(fā)作，喉中痰鳴，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。胡老辨為少陽陽明挾瘀，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方證：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大黃二錢，大棗四枚，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。二診：5月3日：服二劑癥減，三劑后，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用氨茶堿等。上方繼服三劑。三診：66年9月25日：出差來京，告知，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。按：徐靈胎：“用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之”。本例之所以稱経典者癥見：白天必服氨茶堿3片，喘輕，以胸悶為主，(282、田某，女，20歲，住院號129。初診：1959，1，15：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷：支哮。已服中藥3劑未效而請胡老會診。現(xiàn)癥：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房三樓，在一層即聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳吐白泡沫痰，鼻塞流涕，噴嚏，厭食油膩，大便干少，肘膝關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿哮鳴音。辨證為三陽合病，證屬大柴胡葛根大青龍湯方證：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實三錢，炙甘草一錢，白芍三錢，大棗四枚，酒軍三錢，桂枝三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，生石膏一兩半。

2、田某，女，20歲，住院號129。29二診1月17日：服1劑喘平，聲嘶也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰，易醫(yī)以宣肺化痰：旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫苑二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。服后哮喘又發(fā)作，再請胡老會診：喉中痰鳴，咳吐白泡沫痰，聲嘶啞，自感胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證屬三陽合病未解，與大柴胡合大青龍湯去大黃加梔樸：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢，厚樸三錢。三診：1月21日：上藥服3劑，喘平。昨天又受風(fēng)寒，今晨又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。證屬外邪內(nèi)飲，飲郁化熱，為小青龍加石膏湯方證：服1劑喘平，第二天出院。按：臟腑辨證宣化痰誰說有錯？此患者始終有里實，治療不祛里實，只宣肺，必引里邪上犯肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥，要進一步分辨，落實到方證。二診1月17日：服1劑喘平，聲嘶也減，仍感胸悶303、許某，女，30歲，住院號3965。初診：1964，6，29：咳喘10余年，每冬季加重，近兩年心情不好，病益重，春節(jié)至今病情未曾緩解，曾二次咯血。今年5月26日住院，診斷：哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治一個多月，前后用蘇子降氣合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等皆不效。自6月19日至6月28日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來越重，因請胡老會診。癥見：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，咳喘不能平臥(腎不納)，吐白泡沫痰，時挾黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難于行動，語言無力，飲食減少，二便尚調(diào)，時腰背酸痛，心情抑郁，時常淚下，舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。證屬少陽陽明合病，為大柴胡合桂枝茯苓丸方證：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，生姜三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。3、許某，女，30歲，住院號3965。31

二會診：7月1日：服1劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。三會診：7月2日：精神轉(zhuǎn)隹，能慢步行走，自理生活，面潮紅略減。昨晚月經(jīng)來潮，提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，前方去桂枝、桃仁、丹皮，加生地五錢，麥冬三錢。四會診：7月4月：納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑。上方去生地，加桂枝三錢，竹茹二錢、茯苓三錢、生牡蠣八錢，增生石膏為二兩。五會診：7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食增加，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。一日、二日一開方，旨在隨證治之。

二會診：7月1日：服1劑，喘小平，汗大減，已能32按：本哮證，正氣虛衰確在，但同時有表證和里實證，前醫(yī)未先解表和治里實，反用參、蛤補其虛，故使哮加重。表里皆實反補其里，猶如開門揖寇，徐靈胎：“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也”。初會診，表證已不明顯，而以少陽陽明挾瘀為主，為大柴桂枝茯苓丸的適應(yīng)證，故一劑喘小平，汗大減。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致月經(jīng)前期色淡，故加生地、麥冬清熱，此時扶正也不忘祛邪，故仍繼用大柴胡湯加味，由此可知，哮有邪實者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。按：本哮證，正氣虛衰確在，但同時有表證和里實證33

4、唐某，女，40歲，病案號81486。初診日期：1980年3月11日：自去年3月出現(xiàn)哮喘，8種物質(zhì)過敏，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近癥：白天無咳喘，但有鼻塞流涕、頭疼、精神不佳，思睡、背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口不干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沉。乍看是三陽合病，實是少陰挾飲。4、唐某，女，40歲，病案號81486。34

變態(tài)反應(yīng)檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過敏；實驗室檢查：見表1、2、3西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃二錢，川附子二錢，細(xì)辛二錢。結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭疼減輕。漸增加附子用量至四錢，經(jīng)服兩月，喘平。變態(tài)反應(yīng)檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八35

表1血流變學(xué)檢查全血比血漿比全血還紅細(xì)胞紅細(xì)胞粘度粘度原粘度電泳壓積療前6.25mpa.s1.9811.1716.70/s47％療后4.86mpa.s1.949.7415.03/s40％表2免疫球蛋白檢查lgGlgA，lgM療前1.24g/L1.10/L1.38g/LМ療后2.34g/L0.99g/L2.11g/L表3血乙酰膽堿檢查療前44.9μg％療后63.60μg％

36

按：本例為虛寒性哮，前醫(yī)誤為三陽合病，故服38劑不效?；颊唛L期有鼻塞流涕、頭痛等癥，病在表是明確的，但背惡寒、精神不隹，白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽而應(yīng)屬少陰。又大便干，乍看是里實，實是津虛寒結(jié)；又據(jù)脈沉細(xì)、喉中痰鳴、咳吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻附辛湯方證，故謹(jǐn)守病機，很快緩解、治愈。按：本例為虛寒性哮，前醫(yī)誤為三陽合病，故服38劑37

5、劉某，男，56歲。初診：2006年6月12日：哮喘發(fā)作7、8年，無明顯季節(jié)性，發(fā)無定時，發(fā)則喉中痰鳴，胸悶憋氣，常用氣霧劑，咳少，吐少量白痰，常有口干苦，汗出較多，腰膝酸痛，四肢微逆，苔白根膩，脈沉弦細(xì)。兩肺未聞哮鳴音。證屬半表半里陰證，即厥陰病挾血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證：柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，生龍蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，白芍10克，當(dāng)歸10克，川芎6克，蒼術(shù)15克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克。結(jié)果：上藥服7劑，哮喘緩解。6月12日又出現(xiàn)喉中痰鳴，前方加射干10克，服7劑，喘平，停用氣務(wù)劑，至今未發(fā)。5、劉某，男，56歲。38小結(jié)

哮喘是臨床常見病、多發(fā)病、疑難病，病情復(fù)雜多變，但按張仲景的六經(jīng)辨證辨清病位、病情后，再辨方證，據(jù)證用藥，都可取得滿意療效。《傷》六經(jīng)辨證不但能治急性病而且能治慢性病。走近一步認(rèn)識張仲景小結(jié)哮喘是臨床常見病、多發(fā)病、疑難病，病情復(fù)雜39謝謝！做一代經(jīng)方傳人謝謝！40繼承和弘揚祖國醫(yī)學(xué)

紀(jì)念胡希恕先生誕辰一百一十周年繼承和弘揚祖國醫(yī)學(xué)

紀(jì)念胡希恕先生誕辰41經(jīng)方治療哮喘

馮世綸

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院經(jīng)方治療哮喘

馮世綸

42為何講這一題目認(rèn)識張仲景一、模糊認(rèn)識：1、怎樣寫成《傷》？2、《傷寒論》書名出自誰手？3、《傷》是治什么病的？4、《傷》的六經(jīng)來自《內(nèi)》？5、《傷》用五行、運氣？6、《傷》有500多方……二、肯定認(rèn)識：1、章太炎：贊《傷》為“吾土辨析最詳”之著作?！爸嗅t(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨甚”。2、李心機教授：盡管業(yè)內(nèi)的人士都在說著《傷寒論》，但是未必都認(rèn)真地讀過和讀懂《傷寒論》。這是因為《傷寒論》研究史上的“誤讀傳統(tǒng)”

《傷寒論》是經(jīng)典，《傷寒論》難讀。因為《傷寒論》難讀，所以即使學(xué)習(xí)過《傷寒論》的人，未必能成為高明的中醫(yī)生，而不學(xué)習(xí)《傷寒論》的人，則肯定高明不了。為何講這一題目43

前言經(jīng)方(主指《傷寒雜病論》)以六經(jīng)辨證，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的獨特的理論體系?！秱窌杏涊d了治療急性病、慢性病、疑難病的豐富內(nèi)容，都具特色，療效可靠。通過治療哮喘的探討，不但可了解經(jīng)方治療哮喘的特點，取得滿意療效，更重要的是進一步認(rèn)識六經(jīng)的實質(zhì)，更正確地解讀張仲景醫(yī)學(xué)。(獨特理論體系)前言44

一概念西醫(yī)：由于過敏等使支氣管反應(yīng)性增高，引起氣道廣泛變窄為特征的變態(tài)反應(yīng)性疾病。臨床主要指征：哮鳴音。多指支哮。中醫(yī)：哮證、喘證。(喉中水雞聲)慢性喘息性支氣管炎、心原性哮喘一概念45

二中醫(yī)認(rèn)識哮喘(一)臟府辨證(時方)特點：病因病機：外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱）犯肺，失于表散，邪遏肺氣，氣不布津，聚津生痰；或吸入花粉、煙塵、異物氣體等，影響肺氣宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊?；蝻嬍巢划?dāng)，過食生冷，寒飲內(nèi)停；或嗜食酸甘肥膩之物，積痰蒸熱；或進食海膻魚蟹蝦等發(fā)物，凡此種種致使脾運失健運，痰飲內(nèi)生，上犯于肺，壅阻肺氣；素體腎虛，病后肺虛

外邪束肺、內(nèi)邪阻肺，脾不健運，痰飲阻肺，肺氣失宣、腎不納氣。二中醫(yī)認(rèn)識哮喘46病位：在肺系，關(guān)系脾腎。病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不布散津液，脾不能運輸水精，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在因素，每遇誘因觸及即發(fā)，發(fā)時痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺氣宣降。病理性質(zhì)是發(fā)作期以邪實為主，間歇期以正虛為主，大發(fā)作期正虛邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則“喘脫”。

以上為70年代講課提綱

教學(xué)中體會：１．哮喘多在表屬肺，治多宣散；２．易多辨證為腎虛，治多用補。3.忽略瘀血、里實。病位：在肺系，關(guān)系脾腎。病理因素以痰為主，痰的47哮喘有虛實，治誤有天淵：1、康某例：原本是實證，認(rèn)為是腎不納氣，治用補7月不減；辨為少陽陽明挾瘀三劑而緩解。(臟腑辨證---六經(jīng)辨證)2、唐某例：誤認(rèn)實熱，以三陽合病治之38劑不效，辨為虛寒挾飲治之而愈。(六經(jīng)辨證—辨方證)哮喘有虛實，治誤有天淵：48認(rèn)知經(jīng)方一、胡希恕看病不辨證。二、治喘不用麻黃。凸顯經(jīng)方特點認(rèn)知經(jīng)方49(二)經(jīng)方證治特點有4１．從癥狀反應(yīng)辨證：與《內(nèi)經(jīng)》內(nèi)科教材有別《傷寒論》第３６條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。太陽表可汗第２０８條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘……大承氣湯主之”。陽明里禁汗禁麻

臟腑辨凡喘以麻宣之天經(jīng)地義；六經(jīng)斷然不可第218條：“傷寒4、5日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語”。以麻黃發(fā)汗，津傷大便難，更使腹?jié)M而喘。有人未重視、讀懂本條以上是說喘有表里證，還有半表半里證者。(二)經(jīng)方證治特點有450

喘滿為麻黃湯和承氣湯的共有證，但麻黃湯以喘為主而脈必??；承氣湯證以滿為主而脈必沉。經(jīng)方辨證，不但要辨六經(jīng)，更重要的是要辨到方證，方證是辨證的尖端！如桂枝加桂湯。

關(guān)注焦點：①治喘必用麻黃：重宣肺，忽視發(fā)汗，90年代初中報載病例1引孫某例第218條之誡，有人未讀懂②治喘不能用柴胡。林昭輝喘滿為麻黃湯和承氣湯的共有證，但麻黃湯以喘為主而脈必51２．以經(jīng)方六經(jīng)辨證：從六經(jīng)辨證來看，任何一種病皆可表現(xiàn)為六經(jīng)中之一病(證)，哮喘也不例外，哮可見于太陽表證麻黃湯證；少陰表證麻附辛湯證；太陽陽明合病麻杏石甘湯證、大青龍湯證：汗出口干；陽明里實大承氣湯證：腹?jié)M而喘；但哮喘常表現(xiàn)為太陽病或陽明病、或少陽病，尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實證為多見。但亦見于三陰病。必先辨六經(jīng)再辨方證，不能以大承試之。

２．以經(jīng)方六經(jīng)辨證：52３．重視病因痰飲瘀血辨證：中醫(yī)所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床的治愈從２０％～３０％提高到７０％～８０％。(歐洲的饑餓療法)３．重視病因痰飲瘀血辨證：53

元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的張景岳提出：“哮有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘”。都在說哮喘以實證多見。又據(jù)患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身痛等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽陽明合病；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜間，發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現(xiàn)少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，這時如用麻黃宣肺解表當(dāng)然無效。

探討哮喘的六經(jīng)病機：元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明確指出了痰阻氣機、肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點上認(rèn)識頗為一致。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”。明代的張景岳提出：“54明代張景岳提出的“哮有宿根”這一觀點也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后，出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“真元耗損，喘生于腎氣上奔”，多是指肺氣腫、心衰等之屬的氣短、喘息，多無喉中痰鳴、哮鳴音。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應(yīng)予以注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強調(diào)這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。一般認(rèn)為，實證哮喘的“宿根”多是指痰飲實邪，臨床通過長期觀察、實踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。明代張景岳提出的“哮有宿根”這一觀點也為后世所接受。55歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有類似的描述，如《素問●脈要精微論》曰：“肝脈搏堅而長……當(dāng)墜若搏，因血在脅下，令人喘逆”。有似因瘀血在胸脅引發(fā)哮喘?，F(xiàn)代病理研究也說：在慢性氣管炎（包括哮喘性支氣管炎）末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀藥治療哮喘多有良效。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有類似的56

如近代臨床報道，用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫(yī)藥理來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明，哮喘患者有瘀血里實的存在?！秱摗分杏胁簧倩钛铕龇阶C，治療哮喘亦有報道，經(jīng)方大師胡希恕在60年代常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、或大柴胡湯合用桃核承氣湯治療哮喘，取得驚人療效。如近代臨床報道，用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯57基于以上說明，可知哮喘的主因是痰飲、瘀血（所謂“宿根”），誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他剌激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素剌激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)，阻塞肺氣，使肺氣上逆而發(fā)生哮喘。這就是外邪引動內(nèi)邪，也即外因引動內(nèi)因而發(fā)病。當(dāng)然，也有單是瘀血、或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認(rèn)識到這一病因病機，對于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以六經(jīng)辨證為綱，結(jié)合痰飲瘀血辨證，則哮喘證治了如指掌。基于以上說明，可知哮喘的主因是痰飲、瘀血（所謂“宿根58４．落實于辨方證：經(jīng)方的方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功，經(jīng)方的六經(jīng)之分，只概括了為病的表、里、半表半里、陰陽，當(dāng)然還須進行寒熱虛實的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則，如同臟腑辨證已辨清臟腑的寒熱虛實，可以立法遣藥，但經(jīng)方辨證，辨清了六經(jīng)，在臨床治病，這還遠遠不夠。因所謂準(zhǔn)則，亦只是可汗、可下、可補等等法而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨。４．落實于辨方證：59

方證，是經(jīng)方主要理念、術(shù)語、內(nèi)容，《傷》的撰成來自《湯液》的方證即方劑的適應(yīng)證，如《傷》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證論治的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其是具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。方證，是經(jīng)方主要理念、術(shù)語、內(nèi)容，《傷》的撰成來自《60

三．經(jīng)方治療哮喘常見理法方證（一）以痰飲為主因的哮喘證治：外邪和內(nèi)飲：哮喘多由外邪內(nèi)飲所致，即其人素有痰飲潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘，即呈《傷寒論》所述：“傷寒表不解，心下有水氣”之證，治宜發(fā)汗解表，溫化痰飲。其中具有證治可見以下方證：三．經(jīng)方治療哮喘常見理法方證61１射干麻黃湯方證：主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。２．小青龍湯方證：主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。３．麻杏石甘湯方證：汗出而喘、口渴等。4.越婢加半夏湯方證：咳喘、目脹如脫、頭疼頭沉、浮腫、汗出等。5．麻黃附子細(xì)辛湯方證：主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。6．苓甘五味姜辛夏杏湯方證：主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。１射干麻黃湯方證：主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉62（二）以瘀血為主因的哮喘證治：原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不祛瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患，具體常見方證如下：

（二）以瘀血為主因的哮喘證治：63１．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。少陽陽明挾瘀２．大柴胡湯合桃核承氣湯方證：主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。以上二方證，若見口干舌燥或煩躁者，均宜加生石膏。若上證復(fù)有外感、發(fā)熱、惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之；見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之。

１．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥見：胸脅苦滿64（三）痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治：既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見，如常見小青龍湯方證復(fù)見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者（證見前），即小青龍湯、大柴胡湯桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。以上各方證，若見口干舌燥或煩躁者，均宜加生石膏。

（三）痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治：65

(四)血虛水盛的哮喘本類哮喘與痰飲瘀血近似，但以血虛明顯，多見于慢性、長期哮喘者，常見當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯等，病久病虛?，F(xiàn)里虛寒證，即太陰病，常見苓甘五味姜辛夏湯等方證。若飲郁化熱，常呈上熱下寒而為半表半里陰證，即厥陰病，治多用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。注：單純的麻黃湯證和大承氣湯證亦見。(四)血虛水盛的哮喘66四．驗案舉例：1、康某，男，36歲，病案號143153。經(jīng)典病例初診：1964年4月29日：3年前因吃青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自感消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶，喉中痰鳴，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療皆無效而來京治療。在京多處求醫(yī)，曾用割治療法、兩側(cè)頸動體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多用，證有增無減，并云：“傷色太甚，虛不受補”。益感精神痛苦，以至絕望回家等死。后聽人介紹，求胡希恕先生最后一試，四．驗案舉例：67癥見：白天必服氨茶堿3片，喘輕，以胸悶為主，(腎不納氣)胸腹脹滿，晚上哮喘發(fā)作，喉中痰鳴，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。胡老辨為少陽陽明挾瘀，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏甘草方證：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大黃二錢，大棗四枚，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。二診：5月3日：服二劑癥減，三劑后，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用氨茶堿等。上方繼服三劑。三診：66年9月25日：出差來京，告知，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。按：徐靈胎：“用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之”。本例之所以稱経典者癥見：白天必服氨茶堿3片，喘輕，以胸悶為主，(682、田某，女，20歲，住院號129。初診：1959，1，15：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷：支哮。已服中藥3劑未效而請胡老會診?，F(xiàn)癥：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房三樓，在一層即聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳吐白泡沫痰，鼻塞流涕，噴嚏，厭食油膩，大便干少，肘膝關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿哮鳴音。辨證為三陽合病，證屬大柴胡葛根大青龍湯方證：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實三錢，炙甘草一錢，白芍三錢，大棗四枚，酒軍三錢，桂枝三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，生石膏一兩半。

2、田某，女，20歲，住院號129。69二診1月17日：服1劑喘平，聲嘶也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰，易醫(yī)以宣肺化痰：旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫苑二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。服后哮喘又發(fā)作，再請胡老會診：喉中痰鳴，咳吐白泡沫痰，聲嘶啞，自感胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證屬三陽合病未解，與大柴胡合大青龍湯去大黃加梔樸：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢，厚樸三錢。三診：1月21日：上藥服3劑，喘平。昨天又受風(fēng)寒，今晨又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。證屬外邪內(nèi)飲，飲郁化熱，為小青龍加石膏湯方證：服1劑喘平，第二天出院。按：臟腑辨證宣化痰誰說有錯？此患者始終有里實，治療不祛里實，只宣肺，必引里邪上犯肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥，要進一步分辨，落實到方證。二診1月17日：服1劑喘平，聲嘶也減，仍感胸悶703、許某，女，30歲，住院號3965。初診：1964，6，29：咳喘10余年，每冬季加重，近兩年心情不好，病益重，春節(jié)至今病情未曾緩解，曾二次咯血。今年5月26日住院，診斷：哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治一個多月，前后用蘇子降氣合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等皆不效。自6月19日至6月28日加服蛤蚧尾一對、西洋參60多克，病情越來越重，因請胡老會診。癥見：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，咳喘不能平臥(腎不納)，吐白泡沫痰，時挾黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難于行動，語言無力，飲食減少，二便尚調(diào)，時腰背酸痛，心情抑郁，時常淚下，舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。證屬少陽陽明合病，為大柴胡合桂枝茯苓丸方證：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，生姜三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。3、許某，女，30歲，住院號3965。71

二會診：7月1日：服1劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。三會診：7月2日：精神轉(zhuǎn)隹，能慢步行走，自理生活，面潮紅略減。昨晚月經(jīng)來潮，提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，前方去桂枝、桃仁、丹皮，加生地五錢，麥冬三錢。四會診：7月4月：納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑。上方去生地，加桂枝三錢，竹茹二錢、茯苓三錢、生牡蠣八錢，增生石膏為二兩。五會診：7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食增加，唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。一日、二日一開方，旨在隨證治之。

二會診：7月1日：服1劑，喘小平，汗大減，已能72按：本哮證，正氣虛衰確在，但同時有表證和里實證，前醫(yī)未先解表