第一課肺炎課件

肺炎

PNEUMONIA牟向東北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺炎

PNEUMONIA牟向東1Definition肺炎：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥感染（pneumonia）

物理和化學(xué)因素（pneumonitis）過敏和免疫因素（pneumonitis）上呼吸道感染和下呼吸道感染支氣管炎和支氣管肺炎上下呼吸道的分界是什么?Definition肺炎：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥上下呼2Pneumoniaisstillaseriousproblem.發(fā)病率高：400萬/年，急診10%、住院1%死亡率高：第二位（WHO），國內(nèi)第五位病原學(xué)診斷困難細(xì)菌耐藥的增加新的病原體的出現(xiàn)老年齡化和宿主免疫功能低下Epidemiology新出現(xiàn)的病原體有哪些？Pneumoniaisstillaseriousp3EntryofPathogentoLungTissue上呼吸道或胃腸道定植菌的微量吸入空氣中病原體的吸入病原體血行播散鄰近感染部位蔓延結(jié)核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌空氣中吸入的病原體有哪些？EntryofPathogentoLungTiss4PredisposingFactors受涼、淋雨、疲勞、醉酒、精神創(chuàng)傷易感人群哪些因素使正常人群易患肺炎？沒有這些危險因素得不得肺炎？PredisposingFactors受涼、淋雨、疲勞、醉5Classification分類名稱解剖分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)典型肺炎、非典型肺炎發(fā)病地點社區(qū)獲得性（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原分類肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等Classification分類6AnatomicClassification名稱病變累及部位別名大葉性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡肺泡型肺炎小葉性肺炎（Lobularpneumonia）細(xì)支氣管、肺泡支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎（Interstitialpneumonia）肺間質(zhì)、肺泡彌漫性肺炎AnatomicClassification名稱病變累及部7CTair-bronchogramLobarPneumonia大片滲出和實變影；呈肺葉和肺段分布；近胸膜處邊緣清晰。CTair-bronchogram此種病人臨床查體會有什么體征？CTLobarPneumonia大片滲出和實變影；CTa8LobularPneumoniaPatchyBilateral斑片狀滲出影；邊緣密度淺而模糊；病變散在、局限此種病人臨床查體會有什么體征？LobularPneumoniaPatchyBilater9InterstitialPneumoniaHazywhitelung=ground-glass磨玻璃影小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影雙側(cè)彌漫性病變InterstitialPneumoniaHazywhi10AnatomicClassification名稱常見致病菌大葉性肺炎肺炎鏈球菌、葡萄球菌等小葉性肺炎革蘭陰性桿菌、支原體等間質(zhì)性肺炎病毒性、肺孢子菌肺炎等AnatomicClassification名稱常見致病菌11ClassificationbyClinicalManifestation典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）狹義：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌廣義：上述+病毒ClassificationbyClinicalMan12ClassificationbyClinicalManifestation典型癥狀：急性起病發(fā)熱（高熱、寒戰(zhàn)）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困難體征：肺實變肺部濕啰音輔助檢查：WBC顯著升高影像學(xué)：肺葉或肺段實變；痰革蘭染色：革蘭陽性雙球菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素有效。非典型表現(xiàn)：起病緩慢低熱干咳其他：頭痛、咽痛、乏力體征：輕微輔助檢查：WBC正?；蜉p度升高影像學(xué)：支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎；痰革蘭染色：中性粒細(xì)胞很多而未發(fā)現(xiàn)病原菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。病來如山倒ClassificationbyClinicalMan13PathogenofTypicalPneumonia肺炎雙球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PathogenofTypicalPneumonia肺14Legionellapnueumophila嗜肺軍團(tuán)菌（細(xì)胞內(nèi)）Mycopalsmapnueumonia肺炎支原體（細(xì)胞表面）Chlamydiapnueumonia肺炎衣原體（細(xì)胞內(nèi)）PathogenofAtypicalPneumoniaLegionellapnueumophilaMycopal15DifferentClassificationofBackground社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquired/nosocomialPneumonia,HAP）護(hù)理院獲得性肺炎（Health-careAssociatedPneumonia,HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP）DifferentClassificationofBa16社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外發(fā)生的肺炎，或具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎主要致病菌：肺炎鏈球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等經(jīng)驗治療：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）單用社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外發(fā)生的肺炎，或具有明確潛伏期的病原體感17DiagnosticCriteriaof

CAP新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和(或)濕性啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。5條中那條對診斷肺炎最有價值？以上1～4項中任何一項加第5項DiagnosticCriteriaofCAP新近出現(xiàn)18Differentialdiagnosis肺結(jié)核肺部腫瘤肺栓塞肺不張怎樣除外其他肺部疾??？臨床+影像+病原肺水腫非感染性間質(zhì)性疾病肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺血管炎Differentialdiagnosis肺結(jié)核怎樣除外其19肺結(jié)核起病較慢，病程長結(jié)核中毒癥狀上葉多見空洞、衛(wèi)星灶痰結(jié)核菌陽性PPD可強陽性抗生素?zé)o效肺結(jié)核起病較慢，病程長20阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年齡大，吸煙不發(fā)熱或有低熱同一區(qū)域反復(fù)發(fā)生可伴有肺不張肺門淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+）抗感染治療后可現(xiàn)腫物阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年齡大，吸煙21肺栓塞有下肢深靜脈血栓史多有突發(fā)呼吸困難低氧血癥胸痛、咯血全身中毒癥狀少見肺動脈造影通氣/灌注掃描確診胸痛和發(fā)熱的關(guān)系？肺栓塞有下肢深靜脈血栓史胸痛和發(fā)熱的關(guān)系？22病原體檢測標(biāo)本痰液：WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/LPF；二者比值＞2.5:1血液胸腔積液支氣管分泌物：環(huán)甲膜穿刺；經(jīng)人工氣道吸引、支氣管鏡沖洗液、防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗液（BALF）肺組織病理（TBLB、OLB）病原體檢測標(biāo)本痰液：WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/L23病原體檢測方法直接：形態(tài)學(xué)觀察：革蘭、抗酸、銀染色培養(yǎng)鑒定：細(xì)菌、結(jié)核、真菌培養(yǎng)間接血清學(xué)檢查：抗原、抗體的測定分子生物學(xué)檢查：PCR等病原體檢測方法直接：24StreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosa

BacillusTuberculosisG+球菌G-桿菌分枝桿菌StreptococcuspneumoniaePseudo25CAP的處理80%患者可在門診獲得有效的治療20%的患者需要住院10%因病情嚴(yán)重需住ICUCAP的處理80%患者可在門診獲得有效的治療26CAP的住院標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲：存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒體征異常：T、P、R、Bp、意識、敗血癥、腦膜炎實驗室和影像學(xué)異常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險。具備上述之一或二條以上，建議住院治療。

CAP的住院標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲：許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死27重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙；呼吸頻率＞30次/min；血壓＜90/60mmHg；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需機械通氣治療；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。

CURB-65Criteria需入RCU密切觀察，積極救治：生命體征不穩(wěn)、重要臟器衰竭重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙；CURB-65Criteria28EmpiricalAntibioticTherapy中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(10):651-655EmpiricalAntibioticTherapy中華29EmpiricalAntibioticTherapy臨床表現(xiàn)抗生素治療典型肺炎β-內(nèi)酰胺類非典型肺炎大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類無法判斷單用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯+β-內(nèi)酰胺類銅綠假單胞菌 抗綠膿的三代頭孢或抗綠膿廣譜青霉素金葡菌（MRSA）萬古霉素肺炎克雷白（ESBL）碳青霉烯類EmpiricalAntibioticTherapy臨床30療效判斷肺炎診斷后早期使用抗生素在（4-8小時內(nèi)）首先表現(xiàn)為體溫下降（48-72小時內(nèi)）呼吸道癥狀亦隨之改善（1周內(nèi)）白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收較遲（2周）療效判斷肺炎診斷后早期使用抗生素在（4-8小時內(nèi)）31治療無效治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化治療無效原因：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊感染如結(jié)核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出現(xiàn)并發(fā)癥：如膿胸、遷徙性病灶非感染性疾病誤診為肺炎非感染性疾病包括哪些？治療無效治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化非感染性疾32治療失敗的處理復(fù)查病原積極尋找病原（常常需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查）了解是否存在其他非感染性疾?。ǔ３Ｐ枰M(jìn)行有創(chuàng)檢查）治療失敗的處理復(fù)查病原33并發(fā)癥肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusion）心包炎（Pericarditis）菌血癥（Bacteriemia）\敗血癥（Septicemia）機化性肺炎（Organicpneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratoryfailure）并發(fā)癥肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusio34并發(fā)癥的處理肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治療：擴(kuò)容血管活性藥物糖皮質(zhì)激素呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥的處理肺炎旁胸水：是否引流35醫(yī)院獲得性肺炎指入院時不存在、也不處于感染潛伏期而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)發(fā)生的肺炎G-桿菌（20-60%）為主，腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、金葡菌(包括MRSA)、厭氧菌等治療：根據(jù)病原和藥敏結(jié)果選用抗生素醫(yī)院獲得性肺炎指入院時不存在、也不處于感染潛伏期而于入院4836CAPandHAP（NP）CAP健康人起病急癥狀典型多按葉段分布肺炎鏈球菌和非典型病原多見抗生素敏感病程短預(yù)后好HAP（NP）基礎(chǔ)病起病緩慢癥狀不典型病變多在雙下肺G-桿菌多見、非典型病原少見耐藥菌多病程遷延預(yù)后差CAPandHAP（NP）CAPHAP（NP）37幾種常見的肺炎幾種常見的肺炎38肺炎鏈球菌肺炎

（StreptococcalPneumonia）肺炎鏈球菌寄生在人體口腔和鼻咽部的正常菌群，為革蘭陽性球菌，有莢膜。誘因：受涼、淋雨、疲勞、酒醉、上感、精神創(chuàng)傷臨表：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱（39-40℃）、胸痛、鐵銹痰、呼吸困難。WBC：升高、中性粒80%以上。體征：急性病容、口唇皰疹、支氣管呼吸音、胸膜摩擦音、濕啰音。肺炎鏈球菌肺炎

（StreptococcalPneumon39StreptococcalPneumonia胸片：可見呈葉段分布的滲出影或?qū)嵶冇埃?～4周可完全消散。StreptococcalPneumonia胸片：可見呈葉40StreptococcalPneumonia紅色肝實變期痰涂片分期：充血期、紅色實變期、灰色實變期、消散期StreptococcalPneumonia紅色肝實變期痰41StreptococcalPneumonia治療藥物：PSSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae）：首選青霉素G；PRSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae，45%）：紅霉素、廣譜青霉素或頭孢菌素；MDRP（multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae）：萬古霉素或新型氟喹諾酮。治療反應(yīng)：1-3天體溫恢復(fù)正常，不治療5-10天；療程：標(biāo)準(zhǔn)的14天；轉(zhuǎn)歸：3-4周可完全吸收；預(yù)防：肺炎鏈球菌多糖疫苗（＞2歲），多糖-蛋白偶聯(lián)疫苗（所有人群）StreptococcalPneumonia治療藥物：42葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumonia）G+球菌，金葡菌常見，產(chǎn)生細(xì)胞毒素與凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、艾滋病、流感患者等；膿血痰，WBC↑↑↑，中?！俗笠?；影像學(xué)表現(xiàn)為大片的滲出和實變影，病變進(jìn)展迅速；并發(fā)癥：空洞、肺膿腫、膿胸、敗血癥。葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumon43StaphylococcalPneumonia19/M，H3N2型流感病毒肺炎繼發(fā)金葡菌感染。StaphylococcalPneumonia19/M，H44治療積極抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA：methicillinsensitivestaphylococcusaureus）：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基糖甙類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA：methicillinresistantstaphylococcusaureus）：糖肽類（萬古霉素、壁霉素）積極治療并發(fā)癥：膿胸引流，抗休克療程：4-6周治療積極抗感染：45血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302006-06-2728/M，上感后過度疲勞（籃球比賽），下唇皮損，蜂窩織炎，金葡菌敗血癥。血源性金葡菌肺炎常繼發(fā)于金葡菌敗血癥，一般為雙肺多葉受累，病灶多位于外周。病變進(jìn)展迅速，可謂一日數(shù)變。血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302046克雷伯桿菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)最常見G-桿菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged,Chronicdisease,Alcoholabuse，HAP磚紅色膠凍樣、粘稠、膿性（Bloody,viscid,purulent）并發(fā)癥：Empyema,Shock,Septicemia克雷伯桿菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)47Klebsiellapneumonia影像學(xué)：右上肺、實變伴空洞、葉間裂下墜。Klebsiellapneumonia影像學(xué)：右上肺、實變48治療首選：氨基糖甙類+二、三代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素ESBL（extendedspectrumβlactamases）（+）：頭霉素、碳青霉烯類、頭孢吡肟療程：>2w預(yù)后差，病死率高。治療首選：氨基糖甙類+二、三代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素49軍團(tuán)菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP）G-桿菌，供水系統(tǒng)、空調(diào)、霧化器吸入，胞內(nèi)感染；易感者：年老體弱，慢病患者，易發(fā)展為重癥肺炎；臨床表現(xiàn)：高熱、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中樞神經(jīng)癥狀血象：WBC正?；蛏撸簧旱外c血癥，重者可呼吸衰竭、肝、腎功能損害。軍團(tuán)菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP50入院第1日入院第3日入院第5日影像：化膿性支氣管炎、大葉炎變，小膿腫，胸膜炎診斷：尿軍團(tuán)菌L1抗原；抗體滴度呈4倍增高。治療：首選紅霉素，其次為阿齊霉素、喹諾酮類、利福平療程：2-3周，肺部陰影吸收慢Legionellapeneumonia入院第1日入院第3日入院第5日影像：化膿性支氣管炎、大葉炎變51支原體肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP）兒童、年輕人，秋冬季好發(fā)細(xì)胞表面感染，飛沫傳播，15-20%CAP起病緩，發(fā)熱，不適，干咳，少量粘痰WBC正?；蚵愿撸辛橹髦夤芊窝?、間質(zhì)炎癥冷凝集實驗陽性腦膜炎、心肌炎、溶血等ColdAgglutinin

支原體肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP52MycoplasmaPneumoniaX線胸片：多種形態(tài)淡片影游走性治療：首選：紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類療程：10-14dMycoplasmaPneumoniaX線胸片：53肺部真菌感染激素、免疫抑制劑、化療藥物、器官移植、AIDS原發(fā)性和繼發(fā)性二種類型念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌和肺孢子菌等肺部真菌感染激素、免疫抑制劑、化療藥物、器官移植、AIDS54PulmonaryCandidiasisPulmonaryCandidiasis55PulmonaryCryptococcosisPulmonaryCryptococcosis56Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9PulmonaryAspergillosisHalosignAir-crescentsignAir-spaceconsolidationAspergillosisCaillotetal.JClinOncol2057病毒性肺炎吸入飛沫感染，兒童及免疫缺陷者多見冬春易發(fā)，干咳少痰，呼吸困難，可有重癥肺炎嬰幼兒、老年、孕婦、慢性心肺疾病者預(yù)后差X線：紋理↑，浸潤影，彌漫結(jié)節(jié)影確診：病原學(xué)檢查治療：對癥呼吸道合胞病毒病毒性肺炎吸入飛沫感染，兒童及免疫缺陷者多見呼吸道合胞病毒58嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合癥

（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）SARS-CoV引起的一種特殊肺炎全身癥狀：發(fā)熱、乏力、全身酸痛、腹瀉等呼吸道癥狀：干咳、胸悶、呼吸困難胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影外周血白細(xì)胞計數(shù)正常或降低抗菌藥物治療無效重癥：呼吸困難，進(jìn)展為ARDS嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合癥

（severeacuteresp59肺水腫、ARDS、DIP、BOOPSARS肺水腫、ARDS、DIP、BOOPSARS60SARS臨床診斷：流行病學(xué)史、有癥狀、影像學(xué)改變、除外其他疾病確診：分泌物SARS-CoVRNA陽性，或血清SARS-CoV抗體轉(zhuǎn)陽或4倍升高。治療：對癥支持和治療并發(fā)癥：激素、抗生素、呼吸支持SARS為何曇花一現(xiàn)，一去不復(fù)返？SARS臨床診斷：流行病學(xué)史、有癥狀、影像學(xué)改變、除外其他疾61流感病毒肺炎関雅文等。流感病毒肺炎。日本醫(yī)學(xué)介紹，2007年第28卷第2期流感病毒肺炎関雅文等。流感病毒肺炎。日本醫(yī)學(xué)介紹，200762原發(fā)性流感病毒肺炎由流感病毒感染本身引起的肺炎，稱為單純性流感病毒肺炎。通常在2～3天典型的流感癥狀之后，全身狀態(tài)急劇惡化，伴有明顯的呼吸困難和氣短。流感病毒肺炎患者除存在典型的流感癥狀之外，最大的特點是合并明顯的氣短和呼吸困難。如果流感患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)該立即行肺部影像學(xué)檢查，以確定是否合并流感病毒肺炎。

原發(fā)性流感病毒肺炎由流感病毒感染本身引起的肺炎，稱為單純性流63臨床特點外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，痰培養(yǎng)不能發(fā)現(xiàn)有意義的致病菌。胸部X線特征性的改變是肺部出現(xiàn)磨玻璃樣、線狀或網(wǎng)狀等間質(zhì)性陰影，可累及雙肺。一般沒有所謂的浸潤或?qū)嵶冇?，也不會出現(xiàn)空洞。組織病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和出血性細(xì)支氣管炎。極少數(shù)的患者可以表現(xiàn)為BOOP，此時可出現(xiàn)肺部實變。臨床特點外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，痰培養(yǎng)不能發(fā)現(xiàn)有意義64原發(fā)性流感病毒肺炎治療在流感發(fā)病的48h內(nèi)早期使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir），可以明顯縮短癥狀持續(xù)時間和減輕癥狀嚴(yán)重程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。如果流感病毒肺炎出現(xiàn)明顯的低氧血癥，在抗感染的基礎(chǔ)上短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于病情的好轉(zhuǎn)。對證支持治療：吸氧，機械通氣。原發(fā)性流感病毒肺炎治療在流感發(fā)病的48h內(nèi)早期使用神經(jīng)氨酸65流感病毒相關(guān)性細(xì)菌肺炎由細(xì)菌感染導(dǎo)致的流感患者的肺炎，稱為流感病毒相關(guān)性細(xì)菌肺炎，它比單純性流感病毒肺炎更為常見。臨床表現(xiàn)為咳膿性痰，外周血白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主。胸部X線影像基礎(chǔ)病變?yōu)榻櫽昂蛯嵶冇?，可表現(xiàn)為支氣管肺炎或大葉性肺炎。

流感病毒相關(guān)性細(xì)菌肺炎由細(xì)菌感染導(dǎo)致的流感患者的肺炎，稱為流66流感病毒相關(guān)性細(xì)菌肺炎抗生素的選擇流感病毒相關(guān)性細(xì)菌肺炎抗生素的選擇67流感患者抗生素的應(yīng)用如果是普通感冒，則沒有必要應(yīng)用抗生素。對于流感，特別是年老體弱的患者，較多合并細(xì)菌性肺炎，應(yīng)合并使用抗生素。根據(jù)最常見的繼發(fā)細(xì)菌感染種類，抗生素應(yīng)該具有抗金葡菌的活性，首選β2內(nèi)酰胺酶類抗生素+β2內(nèi)酰胺酶抑制劑。最近的研究發(fā)現(xiàn)，流感合并金葡菌感染多為MRSA，因此在有MRSA流行的地區(qū)，抗生素起始治療還應(yīng)該具有MRSA的抗菌活性。流感患者抗生素的應(yīng)用如果是普通感冒，則沒有必要應(yīng)用抗生素。對68SummaryDefinitionofpneumonia:inflammationofterminalairways,alveolarspacesandinterstitiumclassificationofpneumonia:differentcategory、differentfeature、differentpathogenDiagnosisofpneumonia:clinical,imaging,laboratory,pathogenTreatmentofpneumonia:properdiagnosis、properantibiotics(experientialtherapy)SummaryDefinitionofpneumonia69課后思考題大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)特點和常見致病菌？

典型、非典型肺炎的臨床特點和常見致病菌？社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性肺炎二者有何區(qū)別？各型肺炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，首選抗生素？療程？課后思考題大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)特點和常見致病菌70謝謝！北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科:牟向東謝謝！北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科:牟向東71肺炎

PNEUMONIA牟向東北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺炎

PNEUMONIA牟向東72Definition肺炎：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥感染（pneumonia）

物理和化學(xué)因素（pneumonitis）過敏和免疫因素（pneumonitis）上呼吸道感染和下呼吸道感染支氣管炎和支氣管肺炎上下呼吸道的分界是什么?Definition肺炎：終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥上下呼73Pneumoniaisstillaseriousproblem.發(fā)病率高：400萬/年，急診10%、住院1%死亡率高：第二位（WHO），國內(nèi)第五位病原學(xué)診斷困難細(xì)菌耐藥的增加新的病原體的出現(xiàn)老年齡化和宿主免疫功能低下Epidemiology新出現(xiàn)的病原體有哪些？Pneumoniaisstillaseriousp74EntryofPathogentoLungTissue上呼吸道或胃腸道定植菌的微量吸入空氣中病原體的吸入病原體血行播散鄰近感染部位蔓延結(jié)核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌空氣中吸入的病原體有哪些？EntryofPathogentoLungTiss75PredisposingFactors受涼、淋雨、疲勞、醉酒、精神創(chuàng)傷易感人群哪些因素使正常人群易患肺炎？沒有這些危險因素得不得肺炎？PredisposingFactors受涼、淋雨、疲勞、醉76Classification分類名稱解剖分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)典型肺炎、非典型肺炎發(fā)病地點社區(qū)獲得性（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原分類肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等Classification分類77AnatomicClassification名稱病變累及部位別名大葉性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡肺泡型肺炎小葉性肺炎（Lobularpneumonia）細(xì)支氣管、肺泡支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎（Interstitialpneumonia）肺間質(zhì)、肺泡彌漫性肺炎AnatomicClassification名稱病變累及部78CTair-bronchogramLobarPneumonia大片滲出和實變影；呈肺葉和肺段分布；近胸膜處邊緣清晰。CTair-bronchogram此種病人臨床查體會有什么體征？CTLobarPneumonia大片滲出和實變影；CTa79LobularPneumoniaPatchyBilateral斑片狀滲出影；邊緣密度淺而模糊；病變散在、局限此種病人臨床查體會有什么體征？LobularPneumoniaPatchyBilater80InterstitialPneumoniaHazywhitelung=ground-glass磨玻璃影小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影雙側(cè)彌漫性病變InterstitialPneumoniaHazywhi81AnatomicClassification名稱常見致病菌大葉性肺炎肺炎鏈球菌、葡萄球菌等小葉性肺炎革蘭陰性桿菌、支原體等間質(zhì)性肺炎病毒性、肺孢子菌肺炎等AnatomicClassification名稱常見致病菌82ClassificationbyClinicalManifestation典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）狹義：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌廣義：上述+病毒ClassificationbyClinicalMan83ClassificationbyClinicalManifestation典型癥狀：急性起病發(fā)熱（高熱、寒戰(zhàn)）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困難體征：肺實變肺部濕啰音輔助檢查：WBC顯著升高影像學(xué)：肺葉或肺段實變；痰革蘭染色：革蘭陽性雙球菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素有效。非典型表現(xiàn)：起病緩慢低熱干咳其他：頭痛、咽痛、乏力體征：輕微輔助檢查：WBC正常或輕度升高影像學(xué)：支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎；痰革蘭染色：中性粒細(xì)胞很多而未發(fā)現(xiàn)病原菌治療：內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。病來如山倒ClassificationbyClinicalMan84PathogenofTypicalPneumonia肺炎雙球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌PathogenofTypicalPneumonia肺85Legionellapnueumophila嗜肺軍團(tuán)菌（細(xì)胞內(nèi)）Mycopalsmapnueumonia肺炎支原體（細(xì)胞表面）Chlamydiapnueumonia肺炎衣原體（細(xì)胞內(nèi)）PathogenofAtypicalPneumoniaLegionellapnueumophilaMycopal86DifferentClassificationofBackground社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquired/nosocomialPneumonia,HAP）護(hù)理院獲得性肺炎（Health-careAssociatedPneumonia,HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP）DifferentClassificationofBa87社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外發(fā)生的肺炎，或具有明確潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎主要致病菌：肺炎鏈球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等經(jīng)驗治療：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）單用社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外發(fā)生的肺炎，或具有明確潛伏期的病原體感88DiagnosticCriteriaof

CAP新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和(或)濕性啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。5條中那條對診斷肺炎最有價值？以上1～4項中任何一項加第5項DiagnosticCriteriaofCAP新近出現(xiàn)89Differentialdiagnosis肺結(jié)核肺部腫瘤肺栓塞肺不張怎樣除外其他肺部疾?。颗R床+影像+病原肺水腫非感染性間質(zhì)性疾病肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥肺血管炎Differentialdiagnosis肺結(jié)核怎樣除外其90肺結(jié)核起病較慢，病程長結(jié)核中毒癥狀上葉多見空洞、衛(wèi)星灶痰結(jié)核菌陽性PPD可強陽性抗生素?zé)o效肺結(jié)核起病較慢，病程長91阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年齡大，吸煙不發(fā)熱或有低熱同一區(qū)域反復(fù)發(fā)生可伴有肺不張肺門淋巴結(jié)腫大痰瘤細(xì)胞可（+）抗感染治療后可現(xiàn)腫物阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年齡大，吸煙92肺栓塞有下肢深靜脈血栓史多有突發(fā)呼吸困難低氧血癥胸痛、咯血全身中毒癥狀少見肺動脈造影通氣/灌注掃描確診胸痛和發(fā)熱的關(guān)系？肺栓塞有下肢深靜脈血栓史胸痛和發(fā)熱的關(guān)系？93病原體檢測標(biāo)本痰液：WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/LPF；二者比值＞2.5:1血液胸腔積液支氣管分泌物：環(huán)甲膜穿刺；經(jīng)人工氣道吸引、支氣管鏡沖洗液、防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗液（BALF）肺組織病理（TBLB、OLB）病原體檢測標(biāo)本痰液：WBC>25/LPF，鱗狀上皮<10/L94病原體檢測方法直接：形態(tài)學(xué)觀察：革蘭、抗酸、銀染色培養(yǎng)鑒定：細(xì)菌、結(jié)核、真菌培養(yǎng)間接血清學(xué)檢查：抗原、抗體的測定分子生物學(xué)檢查：PCR等病原體檢測方法直接：95StreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosa

BacillusTuberculosisG+球菌G-桿菌分枝桿菌StreptococcuspneumoniaePseudo96CAP的處理80%患者可在門診獲得有效的治療20%的患者需要住院10%因病情嚴(yán)重需住ICUCAP的處理80%患者可在門診獲得有效的治療97CAP的住院標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲：存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒體征異常：T、P、R、Bp、意識、敗血癥、腦膜炎實驗室和影像學(xué)異常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險。具備上述之一或二條以上，建議住院治療。

CAP的住院標(biāo)準(zhǔn)年齡＞65歲：許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死98重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙；呼吸頻率＞30次/min；血壓＜90/60mmHg；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需機械通氣治療；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。

CURB-65Criteria需入RCU密切觀察，積極救治：生命體征不穩(wěn)、重要臟器衰竭重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)意識障礙；CURB-65Criteria99EmpiricalAntibioticTherapy中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(10):651-655EmpiricalAntibioticTherapy中華100EmpiricalAntibioticTherapy臨床表現(xiàn)抗生素治療典型肺炎β-內(nèi)酰胺類非典型肺炎大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類無法判斷單用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯+β-內(nèi)酰胺類銅綠假單胞菌 抗綠膿的三代頭孢或抗綠膿廣譜青霉素金葡菌（MRSA）萬古霉素肺炎克雷白（ESBL）碳青霉烯類EmpiricalAntibioticTherapy臨床101療效判斷肺炎診斷后早期使用抗生素在（4-8小時內(nèi)）首先表現(xiàn)為體溫下降（48-72小時內(nèi)）呼吸道癥狀亦隨之改善（1周內(nèi)）白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收較遲（2周）療效判斷肺炎診斷后早期使用抗生素在（4-8小時內(nèi)）102治療無效治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化治療無效原因：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊感染如結(jié)核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出現(xiàn)并發(fā)癥：如膿胸、遷徙性病灶非感染性疾病誤診為肺炎非感染性疾病包括哪些？治療無效治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化非感染性疾103治療失敗的處理復(fù)查病原積極尋找病原（常常需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查）了解是否存在其他非感染性疾病（常常需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查）治療失敗的處理復(fù)查病原104并發(fā)癥肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusion）心包炎（Pericarditis）菌血癥（Bacteriemia）\敗血癥（Septicemia）機化性肺炎（Organicpneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratoryfailure）并發(fā)癥肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusio105并發(fā)癥的處理肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治療：擴(kuò)容血管活性藥物糖皮質(zhì)激素呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥的處理肺炎旁胸水：是否引流106醫(yī)院獲得性肺炎指入院時不存在、也不處于感染潛伏期而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)發(fā)生的肺炎G-桿菌（20-60%）為主，腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、金葡菌(包括MRSA)、厭氧菌等治療：根據(jù)病原和藥敏結(jié)果選用抗生素醫(yī)院獲得性肺炎指入院時不存在、也不處于感染潛伏期而于入院48107CAPandHAP（NP）CAP健康人起病急癥狀典型多按葉段分布肺炎鏈球菌和非典型病原多見抗生素敏感病程短預(yù)后好HAP（NP）基礎(chǔ)病起病緩慢癥狀不典型病變多在雙下肺G-桿菌多見、非典型病原少見耐藥菌多病程遷延預(yù)后差CAPandHAP（NP）CAPHAP（NP）108幾種常見的肺炎幾種常見的肺炎109肺炎鏈球菌肺炎

（StreptococcalPneumonia）肺炎鏈球菌寄生在人體口腔和鼻咽部的正常菌群，為革蘭陽性球菌，有莢膜。誘因：受涼、淋雨、疲勞、酒醉、上感、精神創(chuàng)傷臨表：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱（39-40℃）、胸痛、鐵銹痰、呼吸困難。WBC：升高、中性粒80%以上。體征：急性病容、口唇皰疹、支氣管呼吸音、胸膜摩擦音、濕啰音。肺炎鏈球菌肺炎

（StreptococcalPneumon110StreptococcalPneumonia胸片：可見呈葉段分布的滲出影或?qū)嵶冇埃?～4周可完全消散。StreptococcalPneumonia胸片：可見呈葉111StreptococcalPneumonia紅色肝實變期痰涂片分期：充血期、紅色實變期、灰色實變期、消散期StreptococcalPneumonia紅色肝實變期痰112StreptococcalPneumonia治療藥物：PSSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae）：首選青霉素G；PRSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae，45%）：紅霉素、廣譜青霉素或頭孢菌素；MDRP（multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae）：萬古霉素或新型氟喹諾酮。治療反應(yīng)：1-3天體溫恢復(fù)正常，不治療5-10天；療程：標(biāo)準(zhǔn)的14天；轉(zhuǎn)歸：3-4周可完全吸收；預(yù)防：肺炎鏈球菌多糖疫苗（＞2歲），多糖-蛋白偶聯(lián)疫苗（所有人群）StreptococcalPneumonia治療藥物：113葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumonia）G+球菌，金葡菌常見，產(chǎn)生細(xì)胞毒素與凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、艾滋病、流感患者等；膿血痰，WBC↑↑↑，中?！?，核左移；影像學(xué)表現(xiàn)為大片的滲出和實變影，病變進(jìn)展迅速；并發(fā)癥：空洞、肺膿腫、膿胸、敗血癥。葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumon114StaphylococcalPneumonia19/M，H3N2型流感病毒肺炎繼發(fā)金葡菌感染。StaphylococcalPneumonia19/M，H115治療積極抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA：methicillinsensitivestaphylococcusaureus）：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基糖甙類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA：methicillinresistantstaphylococcusaureus）：糖肽類（萬古霉素、壁霉素）積極治療并發(fā)癥：膿胸引流，抗休克療程：4-6周治療積極抗感染：116血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302006-06-2728/M，上感后過度疲勞（籃球比賽），下唇皮損，蜂窩織炎，金葡菌敗血癥。血源性金葡菌肺炎常繼發(fā)于金葡菌敗血癥，一般為雙肺多葉受累，病灶多位于外周。病變進(jìn)展迅速，可謂一日數(shù)變。血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-3020117克雷伯桿菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)最常見G-桿菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged,Chronicdisease,Alcoholabuse，HAP磚紅色膠凍樣、粘稠、膿性（Bloody,viscid,purulent）并發(fā)癥：Empyema,Shock,Septicemia克雷伯桿菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)118Klebsiellapneumonia影像學(xué)：右上肺、實變伴空洞、葉間裂下墜。Klebsiellapneumonia影像學(xué)：右上肺、實變119治療首選：氨基糖甙類+二、三代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素ESBL（extendedspectrumβlactamases）（+）：頭霉素、碳青霉烯類、頭孢吡肟療程：>2w預(yù)后差，病死率高。治療首選：氨基糖甙類+二、三代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素120軍團(tuán)菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP）G-桿菌，供水系統(tǒng)、空調(diào)、霧化器吸入，胞內(nèi)感染；易感者：年老體弱，慢病患者，易發(fā)展為重癥肺炎；臨床表現(xiàn)：高熱、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中樞神經(jīng)癥狀血象：WBC正常或升高；生化：低鈉血癥，重者可呼吸衰竭、肝、腎功能損害。軍團(tuán)菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP121入院第1日入院第3日入院第5日影像：化膿性支氣管炎、大葉炎變，小膿腫，胸膜炎診斷：尿軍團(tuán)菌L1抗原；抗體滴度呈4倍增高。治療：首選紅霉素，其次為阿齊霉素、喹諾酮類、利福平療程：2-3周，肺部陰影吸收慢Legionellapeneumonia入院第1日入院第3日入院第5日影像：化膿性支氣管炎、大葉炎變122支原體肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP）兒童、年輕人，秋冬季好發(fā)細(xì)胞表面感染，飛沫傳播，15-20%CAP起病緩，發(fā)熱，不適，干咳，少量粘痰WBC正常或略高，中粒為主支氣管肺炎、間質(zhì)炎癥冷凝集實驗陽性腦膜炎、心肌炎、溶血等ColdAgglutinin

支原體肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP123MycoplasmaPneumoniaX線胸片：多種形態(tài)淡片影游走性治療：首選：紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類療程：10-14dMycoplasmaPneumoniaX線胸片：124肺部真菌感染激素、免疫抑制劑、化療藥物、器官移植、AIDS原發(fā)性和繼發(fā)性二種類型念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌和肺孢子菌等肺部真菌感染激素、免疫抑制劑、化療藥物、器官移植、AIDS125PulmonaryCandidiasisPulmonaryCandidiasis126PulmonaryCryptococcosisPulmonaryCryptococcosis127Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9PulmonaryAspergillosisHalosignAir-crescentsignAir-spaceconsolidationAspergillosisCaillotetal.JClinOncol20128病毒性肺炎吸入飛沫感染，兒童及免疫缺陷者多見冬春易發(fā)，干咳少痰，呼吸困難，可有重癥肺炎嬰幼兒、老年、孕婦、慢性心肺疾病者預(yù)后