社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓課件

重慶南川區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑1臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,CP)：是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。目前已經成為一種有效的醫(yī)院質量管理工具和疾病診療及評估標準。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,C尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，診療、護理標準化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務質量和患者滿意度；協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。實施臨床路徑的目的試點工作的目的嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標準執(zhí)行，并不是一味追求縮短住院天數(shù)、降低住院費用；通過試點工作向衛(wèi)生部提供本地區(qū)CAP的住院天數(shù)、醫(yī)療費用的基本情況；分析產生變異的原因，提出整改措施，提高醫(yī)療質量。尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，診療、護理標準化；實施臨床路徑的實施過程（四步）計劃實施路徑制定路徑實施路徑評價宣傳教育健全組織選擇病種衛(wèi)生部、科室臨床醫(yī)生試點工作實施小組臨床路徑的實施過程（四步）計劃實施路徑制定路徑實施路徑評價宣健全組織落實責任信息收集學科臨床路徑實施小組護理組醫(yī)療組組長:科主任組員、個案管理員Action統(tǒng)一管理統(tǒng)一規(guī)劃統(tǒng)一協(xié)調定期匯總成效分析評價調整健全組織落實責任信息收集學科護理組醫(yī)療組組長社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓［課件］社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓［課件］治療方案入院當天長期醫(yī)囑按呼吸內科常規(guī)護理特級護理/一級護理/二級護理病危/病重普食/低鹽飲食/低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/流食/半流食/軟食/無渣飲食陪護1人間斷吸氧/持續(xù)吸氧/面罩吸氧抗感染治療（可選藥物待定）止咳，如：克咳0.9g,po,bid.（可選藥物待定）祛痰，如：氨溴索30mg,po,tid.（可選藥物待定）說明：紅色字體表示可選，并不強制要求。治療方案入院當天長期醫(yī)囑說明：紅色字體表示可選，并不強制要求入院當天臨時醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質、血沉、術前三項、CRP留大、小便常規(guī)病原學檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找抗酸桿菌（1-3次）、痰普通細菌涂片及染色）胸片、心電圖查動脈血氣分析（上氧前）、血氧飽和度血培養(yǎng)、血D-二聚體胸部CT、B超、有創(chuàng)性檢查（如胸穿抽液、纖支鏡，CT下肺穿刺）等。治療方案可選做也可全做入院當天臨時醫(yī)囑治療方案可選做也可全做時間住院第1-3天住院期間重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)一～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查,與肺結核、肺癌、肺栓塞鑒別的指標

病原學檢查及藥敏胸正側位片、心電圖血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)一～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據病情調整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：對癥處理復查血常規(guī)胸片檢查（必要時）異常指標復查病原學檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）-如纖支鏡，CT下肺穿刺時間住院第1-3天住院期間重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)二～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據病情調整臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、胸片（必要時）、胸部CT根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診時間出院前1-3天住院第7-14天重長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：路徑評估進入臨床路徑的CAP患者，應及時評估是否正常，若存在變異，則寫明是什么變異及原因，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。（一般在每天早上對前一天的路徑進行評估）在入院48-72小時進行療效評估，以決定是否更改治療方案。路徑評估進入臨床路徑的CAP患者，應及時評估是否正常，若存在變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。當出現(xiàn)變異，應分析其原因并說明，然后決定是繼續(xù)路徑還是退出路徑。例如：CAP病人出現(xiàn)低鉀、CAP合并糖尿病、未按時進行血常規(guī)化驗→繼續(xù)路徑；CAP在住院過程中出現(xiàn)ARDS→退出路徑。路徑評估變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護變異的處理應當遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應當真實、準確、簡明；⑵分析：經治醫(yī)師應當與管床主任或小組成員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；⑶報告：經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；⑷討論：組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。路徑評估變異的處理應當遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應當及時將變異情A、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。例如：胸片未做，變異原因“患者門診已查胸片”，etc。B、新增醫(yī)囑。例如：（1）增做頸部淋巴結B超，變異原因“明確有無頸部淋巴結腫大”；（2）補鉀，變異原因“低鉀”；（3）控制血糖，變異原因“新發(fā)現(xiàn)糖尿病”，etc。變異的幾種情況A、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。變異的幾種情C、醫(yī)囑推遲、時間順延。例如：未做本該在入院當天進行的胸片檢查，變異原因“儀器故障”；D、住院時間延長。例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。E、退出路徑。例如：患者合并糖尿病酮癥酸中毒；患者出現(xiàn)ARDS；最后確診是肺結核、肺癌，etc。變異的幾種情況C、醫(yī)囑推遲、時間順延。變異的幾種情況退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應退出臨床路徑：⑴在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；⑵在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；⑶發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；⑷其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應退出臨床路徑：標準住院日7-14天。出院標準：1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。標準住院日7-14天。指標10月11月進入路徑（例）產生變異（例）完成路徑（例）退出路徑（例）變異率（%）平均住院費用平均藥費平均住院日患者滿意度統(tǒng)計指標指標10月11月進入路徑（例）產生變異（例）完成路徑（例）退變異原因用餅狀圖分析。大致分為：病人因素；（低鉀、過敏、特殊不適、不配合、要求其他治療）醫(yī)生因素；（未開醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)療處置）護士因素；（未告知醫(yī)師病情、未執(zhí)行醫(yī)囑）系統(tǒng)因素；（儀器故障、節(jié)日休息、缺藥）其他因素；（行政未配合、護工未執(zhí)行、家屬不配合）統(tǒng)計指標變異原因用餅狀圖分析。大致分為：統(tǒng)計指標CAP病例的把握，進入路徑；實施路徑的具體用藥；電子信息化滯后；對路徑實施認識完善；執(zhí)行力進一步加強；數(shù)據的回顧統(tǒng)計、分析；監(jiān)管到位。存在的問題嚴把關講規(guī)范

多觀察重變異勤分析CAP病例的把握，進入路徑；存在的問題嚴把關講規(guī)第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）

(ICD10：J15.901)

疾病編碼：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體在社區(qū)獲得感染而在入院后在潛伏期內發(fā)病的肺炎。

年齡<70歲。

沒有嚴重的合并癥。當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

J15.901,細菌性肺炎

入徑標準第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）

診斷依據：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。血WBC>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴細胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。1~4任何一項+5，除外肺結核、肺腫瘤等。診斷依據：重慶南川區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑24臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,CP)：是一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。目前已經成為一種有效的醫(yī)院質量管理工具和疾病診療及評估標準。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關注過程中的重點環(huán)節(jié)。注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,C尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，診療、護理標準化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務質量和患者滿意度；協(xié)調各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。實施臨床路徑的目的試點工作的目的嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標準執(zhí)行，并不是一味追求縮短住院天數(shù)、降低住院費用；通過試點工作向衛(wèi)生部提供本地區(qū)CAP的住院天數(shù)、醫(yī)療費用的基本情況；分析產生變異的原因，提出整改措施，提高醫(yī)療質量。尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式，診療、護理標準化；實施臨床路徑的實施過程（四步）計劃實施路徑制定路徑實施路徑評價宣傳教育健全組織選擇病種衛(wèi)生部、科室臨床醫(yī)生試點工作實施小組臨床路徑的實施過程（四步）計劃實施路徑制定路徑實施路徑評價宣健全組織落實責任信息收集學科臨床路徑實施小組護理組醫(yī)療組組長:科主任組員、個案管理員Action統(tǒng)一管理統(tǒng)一規(guī)劃統(tǒng)一協(xié)調定期匯總成效分析評價調整健全組織落實責任信息收集學科護理組醫(yī)療組組長社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓［課件］社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑知識培訓［課件］治療方案入院當天長期醫(yī)囑按呼吸內科常規(guī)護理特級護理/一級護理/二級護理病危/病重普食/低鹽飲食/低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/流食/半流食/軟食/無渣飲食陪護1人間斷吸氧/持續(xù)吸氧/面罩吸氧抗感染治療（可選藥物待定）止咳，如：克咳0.9g,po,bid.（可選藥物待定）祛痰，如：氨溴索30mg,po,tid.（可選藥物待定）說明：紅色字體表示可選，并不強制要求。治療方案入院當天長期醫(yī)囑說明：紅色字體表示可選，并不強制要求入院當天臨時醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質、血沉、術前三項、CRP留大、小便常規(guī)病原學檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找抗酸桿菌（1-3次）、痰普通細菌涂片及染色）胸片、心電圖查動脈血氣分析（上氧前）、血氧飽和度血培養(yǎng)、血D-二聚體胸部CT、B超、有創(chuàng)性檢查（如胸穿抽液、纖支鏡，CT下肺穿刺）等。治療方案可選做也可全做入院當天臨時醫(yī)囑治療方案可選做也可全做時間住院第1-3天住院期間重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)一～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查,與肺結核、肺癌、肺栓塞鑒別的指標

病原學檢查及藥敏胸正側位片、心電圖血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)一～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據病情調整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：對癥處理復查血常規(guī)胸片檢查（必要時）異常指標復查病原學檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）-如纖支鏡，CT下肺穿刺時間住院第1-3天住院期間重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內科護理常規(guī)二～三級護理（根據病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據病情調整臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、胸片（必要時）、胸部CT根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診時間出院前1-3天住院第7-14天重長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：路徑評估進入臨床路徑的CAP患者，應及時評估是否正常，若存在變異，則寫明是什么變異及原因，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。（一般在每天早上對前一天的路徑進行評估）在入院48-72小時進行療效評估，以決定是否更改治療方案。路徑評估進入臨床路徑的CAP患者，應及時評估是否正常，若存在變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。當出現(xiàn)變異，應分析其原因并說明，然后決定是繼續(xù)路徑還是退出路徑。例如：CAP病人出現(xiàn)低鉀、CAP合并糖尿病、未按時進行血常規(guī)化驗→繼續(xù)路徑；CAP在住院過程中出現(xiàn)ARDS→退出路徑。路徑評估變異（Variance）是指任何病人的結果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護變異的處理應當遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應當真實、準確、簡明；⑵分析：經治醫(yī)師應當與管床主任或小組成員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；⑶報告：經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；⑷討論：組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。路徑評估變異的處理應當遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應當及時將變異情A、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。例如：胸片未做，變異原因“患者門診已查胸片”，etc。B、新增醫(yī)囑。例如：（1）增做頸部淋巴結B超，變異原因“明確有無頸部淋巴結腫大”；（2）補鉀，變異原因“低鉀”；（3）控制血糖，變異原因“新發(fā)現(xiàn)糖尿病”，etc。變異的幾種情況A、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。變異的幾種情C、醫(yī)囑推遲、時間順延。例如：未做本該在入院當天進行的胸片檢查，變異原因“儀器故障”；D、住院時間延長。例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。E、退出路徑。例如：患者合并糖尿病酮癥酸中毒；患者出現(xiàn)ARDS；最后確診是肺結核、肺癌，etc。變異的幾種情況C、醫(yī)囑推遲、時間順延。變異的幾種情況退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應退出臨床路徑：⑴在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；⑵在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；⑶發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；⑷其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時，應退出臨床路徑：標準住院日7-14天。出院標準：1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。標準住院日7-14天。指標10月11月進入路徑（例）產生變異（例）完成路徑（例）退出路徑（例）變異率（%）平均住院費用平均藥費平均住院日