圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件

圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞的處理及預(yù)防1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防黨的十八大報告明確指出，要深入開展社會主義核心價值觀教育，引領(lǐng)社會思潮，營造更為和諧、民主以及自由的社會環(huán)境，為社會主義事業(yè)建設(shè)輸送更多優(yōu)秀的人才。因此，強(qiáng)化社會主義核心價值觀教育是十分有必要的，其有助于逐步推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)，提升國際競爭力，對在激烈的國際競爭中占據(jù)主動，謀求更長遠(yuǎn)發(fā)展，具有十分深遠(yuǎn)的影響。在培育學(xué)生社會主義核心價值觀過程中，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境是十分有必要的，其不僅能夠充分發(fā)揮思想政治的教育作用，而且能夠深入挖掘課堂教學(xué)對培育大學(xué)生社會主義核心價值觀的優(yōu)勢。由此看來，創(chuàng)設(shè)適宜教學(xué)情境，加強(qiáng)對培育社會主義核心價值觀的研究是非常必要的，這對后續(xù)理論的研究以及實踐工作的開展具有一定參考價值。一、創(chuàng)設(shè)以人為本的教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)社會主義核心價值觀的培育情境，需要將以人為本的理念融入教學(xué)中，學(xué)校需要明晰社會主義核心價值觀的培育要求，為學(xué)生營造更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，能讓學(xué)生在良好的環(huán)境中受到更加深刻的教育。從教育者角度來考慮，創(chuàng)設(shè)合理的教學(xué)情境，主要從時間、地點和教學(xué)環(huán)境等幾方面進(jìn)行分析。如在社會主義核心價值觀的培育過程中，教師可以將黑板作為教育引導(dǎo)的載體，將一些模范事例寫到教室展板上，可于潛移默化中起到教育作用，學(xué)生每時每刻都能夠接觸這些先進(jìn)事跡。通過教學(xué)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)，一方面可以滿足學(xué)生對理論教育的需求，另一方面可以實現(xiàn)對學(xué)生進(jìn)行社會主義核心價值觀的培育作用，提升教育成效，為后續(xù)教學(xué)活動的開展打下堅實基礎(chǔ)。在教學(xué)時間方面的調(diào)整，需要將以人為本的理念融入其中，充分考量受教育者接受新鮮知識的時間段是否合理，在什么時間受教育成效更為突出?；诖耍逃ぷ髡咴趧?chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)環(huán)境過程中，需要結(jié)合思想政治教育課程來安排時間聽取受教育者的意見，從而更為人性化地安排社會主義核心價值觀的教學(xué)時間。[1]二、強(qiáng)調(diào)專業(yè)課程教育功能的發(fā)揮在大學(xué)生思想政治教學(xué)中，并非只是單純的課堂理論知識教學(xué)，而是需要將其貫穿到學(xué)生學(xué)習(xí)活動始末，逐漸滲透到教學(xué)以及社會服務(wù)各個方面。對學(xué)生社會主義核心價值觀的培育，應(yīng)充分發(fā)揮教育者的引導(dǎo)作用，幫助學(xué)生加深對社會主義核心價值觀的認(rèn)知和了解，樹立正確的社會主義核心價值觀，在實踐活動中更為充分地發(fā)揮其作用。[2]因此，教育者需要高度重視發(fā)揮專業(yè)課程原有的教育功能，如在經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，教育者可以將共同富裕以及公平等理念貫穿其中，以此來詮釋社會主義核心價值觀內(nèi)涵。創(chuàng)設(shè)適宜的社會主義核心價值觀的教學(xué)情境，對教學(xué)地點的選擇同樣重要。傳統(tǒng)課堂教學(xué)情境主要是以課堂為主，講臺、課桌和黑板構(gòu)成了教學(xué)課堂，這樣的教學(xué)地點很容易導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容枯燥無味，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)容易產(chǎn)生嚴(yán)重的抵觸情緒，知識吸收成效較低。此外，這種傳統(tǒng)的教學(xué)環(huán)境拉開了學(xué)生和教師之間的距離，學(xué)生很難同教師建立平等的溝通關(guān)系，不利于兩者之間的溝通和交流。所以，應(yīng)將以人為本理念融入其中，充分考慮受教育者的學(xué)習(xí)需求，尊重受教育者的主體地位。如可以設(shè)計弧形結(jié)構(gòu)的課桌，教師站在中間教學(xué)，這樣有助拉近教師和學(xué)生之間的距離，建立更為密切的溝通渠道。教師可以將學(xué)生分為若干個小組進(jìn)行互動討論，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其積極參與其中，進(jìn)一步發(fā)揮潛能。如在春暖花開的季節(jié)，教育者可以將美好的自然環(huán)境當(dāng)做教學(xué)環(huán)境，學(xué)生在如此美好的情境中培育社會主義核心價值觀，自然能夠保持頭腦清醒，更為合理有效地吸收知識。也正是這種教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，充分發(fā)揮了以人為本的教育理念，滿足了受教育者的個性化需求。三、提高教育者自身專業(yè)素質(zhì)和個人魅力教育者在開展社會主義核心價值觀的培育活動中，要切實貫徹以人為本的理念，與學(xué)生之間建立平等的交流關(guān)系。社會主義核心價值觀培育的過程中，通過啟發(fā)式思維，有助于學(xué)生帶著問題深入思考。由于當(dāng)前學(xué)生對社會熱點問題的關(guān)注度較高，如一些事業(yè)單位改革以及反腐倡廉等內(nèi)容。一般情況下理工科學(xué)生由于自身專業(yè)局限，在了解社會人文信息時看法過于片面，難以更加全面地評析熱點事件。所以，通過社會主義核心價值觀來客觀看待此類事件，是當(dāng)前教育工作者首先要做好的工作，并深入挖掘熱點事件之間潛在的聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的社會主義核心價值觀。如通過對反腐倡廉問題的關(guān)注，能夠進(jìn)一步反映出此類問題對我國社會進(jìn)步帶來的影響；貪污腐敗的問題，其本身就是國家富強(qiáng)所要解決的首要問題之一，這就能夠更加客觀地展現(xiàn)樹立正確的社會主義核心價值觀的必要性；再比如近年來農(nóng)民工權(quán)益屢受侵害，反映這類事件的熱點問題，主要體現(xiàn)了社會對農(nóng)民工群體的關(guān)注，直接體現(xiàn)了社會主義核心價值觀中以人為本的理念。四、師生之間建立密切的溝通關(guān)系隨著社會的進(jìn)步，當(dāng)前時代背景下大學(xué)生自身見解較為獨特，他們渴望通過一個良好的溝通渠道來表達(dá)自身見解，展現(xiàn)自我價值。學(xué)生更加喜歡參加課外活動，這有助于激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣。如果在課堂上教師與學(xué)生就一個問題展開平等交流，能夠更有效地貫徹以人為本的理念。通過創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境，如以小品表演的方式再現(xiàn)當(dāng)前社會熱點問題，促使學(xué)生能夠從當(dāng)事人的角度來看待事件的起末，轉(zhuǎn)變看事件的態(tài)度。在達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的同時，也能提升社會主義核心價值觀教育的成效。此外，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境，還需要更為充分地運(yùn)用多媒體技術(shù)，通過先進(jìn)的信息技術(shù)促使教學(xué)活動更加生動、新穎和高效，為社會主義核心價值觀的培育打下更加堅實基礎(chǔ)。這樣不僅轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)單一的思想政治教育形式，同時賦予了社會主義核心價值觀教育生動的內(nèi)涵，提升了教育成效。五、結(jié)論綜上所述，在培育社會主義核心價值觀的過程中，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境是非常有必要的，其有助于轉(zhuǎn)變枯燥的傳統(tǒng)教育形式，增添別樣的特色和內(nèi)涵。由于當(dāng)前社會信息繁雜，可引導(dǎo)學(xué)生在不同情境中扮演不同的角色，通過不同的渠道引導(dǎo)學(xué)生培育社會主義核心價值觀。在這個過程中，要堅持馬克思主義原理與情境之間的協(xié)調(diào)合作，以為社會主義事業(yè)輸送更多人才，促使國家和民族富強(qiáng)。在高中政治教學(xué)中創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，筆者認(rèn)為應(yīng)遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，讓學(xué)生充分參與課堂教學(xué)，從而達(dá)到開發(fā)學(xué)生智力、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力、提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的目的。一、教學(xué)情境應(yīng)有現(xiàn)實性，與學(xué)生實際緊密聯(lián)系政治課的教學(xué)內(nèi)容與現(xiàn)實生活緊密聯(lián)系，但由于課本的局限性，使得它與學(xué)生的實際情況存在一定的距離，而教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)可以彌補(bǔ)這一不足之處。恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)情境必定是取自于現(xiàn)實生活，符合學(xué)生實際的；必定是學(xué)生關(guān)心或關(guān)注的現(xiàn)實問題；必定是把學(xué)生的認(rèn)知過程與生活體驗融合起來的過程。如在教學(xué)《辦事情要善于抓住重點》時，筆者創(chuàng)設(shè)了這樣一個情境：“大家都喜歡交朋友，然而每個人交朋友都會有自己的標(biāo)準(zhǔn)，那么你的標(biāo)準(zhǔn)是什么？”這個問題貼近學(xué)生的生活實際，一下子就引起了學(xué)生的興趣，引發(fā)了熱烈的討論。由于每個學(xué)生的特點不同，很難形成統(tǒng)一認(rèn)識，但總有一部分內(nèi)容是大家共同認(rèn)可的，如性格、脾氣、素質(zhì)等。在此基礎(chǔ)上，筆者接著提問：“這個問題與本課內(nèi)容有什么關(guān)系？”這就使學(xué)生產(chǎn)生了探求正確答案的強(qiáng)烈欲望。這樣的教學(xué)情境，不僅貼近學(xué)生實際，有較強(qiáng)的親和力，而且活躍了課堂氣氛，取得了較好的教學(xué)效果。二、教學(xué)情境應(yīng)有針對性，以激發(fā)學(xué)生的探究欲望探究始于問題，而問題的發(fā)現(xiàn)及提出常常依賴于問題情境的創(chuàng)設(shè)，問題情境的“張力”越強(qiáng)，就越能激發(fā)學(xué)生的好奇心和探究欲。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)根據(jù)一些教學(xué)重點和難點創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生在問題的啟示下主動思考，探求新知識，正如當(dāng)代著名認(rèn)知心理學(xué)家米勒所說：“教師應(yīng)該較少詳述事實，較多提出問題，較少給以現(xiàn)成答案?！比缭诮虒W(xué)《正確行使消費(fèi)者的權(quán)利》時，筆者出示了這樣一段材料：“據(jù)某超市反映，該店自開業(yè)以來，經(jīng)常發(fā)生顧客拆開食品包裝品嘗，或是打開其他日用品包裝試用的現(xiàn)象，超市每年因此要損失15～20萬元。這是不是消費(fèi)者的合法權(quán)利？為什么？你還能列舉出其他類似的現(xiàn)象嗎？作為一名消費(fèi)者，你認(rèn)為應(yīng)該怎樣正確地行使自己的權(quán)利？”在這一系列問題的啟發(fā)下，學(xué)生積極主動地探求新知識，輕松完成了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。三、教學(xué)情境應(yīng)有中立性，為學(xué)生提供更廣闊的思維空間《高中政治課程標(biāo)準(zhǔn)》提倡啟發(fā)式的教學(xué)原則，“通過啟發(fā)學(xué)生勇于提問和指導(dǎo)學(xué)生開展研究、討論、辯論等方式，給予學(xué)生充分表達(dá)自己學(xué)習(xí)見解的機(jī)會，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和自學(xué)的能力，以深刻掌握教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)的效率和效果?！闭谓虒W(xué)情境的創(chuàng)設(shè)只是一種提示和啟發(fā)，教師要引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)去思考和探究問題的答案。只有這樣，才能為學(xué)生提供更廣闊的思維空間。如在教學(xué)《正確行使消費(fèi)者的權(quán)利》時，筆者創(chuàng)設(shè)了這樣一個情境：“學(xué)生王某到南昌某小商品市場買禮品，拿起錢某攤上的一只玩具小熊看了看，然后放回原處，而錢某卻以王某弄臟玩具為名，強(qiáng)制要求他買下。王某不允，錢某當(dāng)即破口大罵，甚至要動手打他，幸好被別人勸住。在別人的勸說下，王某只好自認(rèn)晦氣，買下玩具熊。請評價材料中人物的行為?！庇捎趶那榫潮旧硎强床怀稣_答案的，所以學(xué)生的回答也是五花八門。在學(xué)生思考的基礎(chǔ)上，筆者再來總結(jié)和歸納學(xué)生的回答，那么問題的正確答案也就呼之欲出了。四、教學(xué)情境應(yīng)有參與性，鼓勵學(xué)生主動進(jìn)入學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，也是教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)的積極參與者，教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)不是教師個人的事情，而需要學(xué)生主動進(jìn)入教師創(chuàng)設(shè)的情境。用系統(tǒng)論去研究教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，就會得出這樣的結(jié)論：“創(chuàng)設(shè)情境絕不是教師的獨角戲，而是教師和學(xué)生的共同參與，是師生情感的交融、相通過程。”在這里，教學(xué)情境是一個系統(tǒng)，是由相互作用和依賴的若干部分組合而成的具有特定功能的有機(jī)整體，師生是教學(xué)情境的兩個極，教學(xué)行為是教學(xué)情境的中介。教學(xué)過程中師生情感的交流，是通過教學(xué)行為顯現(xiàn)出來的。以教師的“教”為主導(dǎo)時，是由教師提出一個能夠激發(fā)學(xué)生思考的問題，學(xué)生就會產(chǎn)生一種情感反射，積極配合教師的教學(xué)行為，形成師生之間的情感與知識的雙向交流、一種與教材內(nèi)容相適應(yīng)的情緒氛圍，相對理想的教學(xué)情境也就形成了；以學(xué)生的“學(xué)”為主體時，也能形成教學(xué)情境，如在熱烈的討論或辯論中，學(xué)生認(rèn)真、積極的態(tài)度，執(zhí)著追求知識的精神，都將構(gòu)成學(xué)生與知識的雙向交流，而這種雙向交流是受教師指導(dǎo)和控制的。如在教學(xué)《農(nóng)業(yè)是國民經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)》時，筆者先出示了一些加入世界貿(mào)易組織后我國遇到的一些農(nóng)業(yè)問題的材料，然后要求學(xué)生提出自己的想法。經(jīng)過匯總后，筆者在講授新知識之前，創(chuàng)設(shè)了一些問題情境：①有人說：“有錢能有糧，無糧也不慌。”而且，我國主要糧油產(chǎn)品的市場價格均高于世界市場同類產(chǎn)品的價格。入世后，我們就能買到便宜的農(nóng)產(chǎn)品，因此我們可以通過發(fā)展其他產(chǎn)業(yè)，到國外去購買糧食。這種做法是否正確？為什么？②加入WTO后，我國農(nóng)業(yè)會面臨哪些挑戰(zhàn)？又會帶來哪些機(jī)遇？面對入世，溫總理說：“我最擔(dān)心的是農(nóng)業(yè)?！痹囀鰷乜偫頌槭裁从写藫?dān)心？③面對入世的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，我國可以采取哪些應(yīng)對措施？這些問題都是由學(xué)生自己創(chuàng)設(shè)的，在這樣的問題情境中去探求問題，不僅能獲得知識，而且還能體驗到探究知識的快樂。五、教學(xué)情境的形式應(yīng)該多樣，給學(xué)生帶來全新體驗教學(xué)情境的形式應(yīng)該是多樣的，筆者就曾使用過文字材料情境、圖表材料情境、漫畫情境、演示情境、動畫情境以及教師的語言渲染、生活實例列舉等。隨著多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，利用網(wǎng)絡(luò)平臺輔助創(chuàng)設(shè)情境也是一種值得嘗試的方法?？偠灾?，不論何種形式，只要能服務(wù)于教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的求知欲，給學(xué)生帶來感悟新知識的情感體驗，都應(yīng)該使用，而不僅僅只是局限于一種形式。在政治教學(xué)中創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，可以有效地激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的針對性，有利于發(fā)揮情感在教學(xué)中的作用，對改變政治課在學(xué)生中不受歡迎的局面有一定的幫助。圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞1圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？發(fā)病率：死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞正常右室右室擴(kuò)張巨大肺栓塞

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負(fù)荷劇增，肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克PE的病理生理學(xué)變化：1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸痛—遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈厥—腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)體征:呼吸頻快(>16次/分)心動過速(>100次/分)低血壓肺動脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)衰竭體征:呼吸頻快(>16次/分)

生化學(xué)檢查:乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

生化學(xué)檢查:溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L；D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等；可作為臨床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排除PE。溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）動脈血氣分析:

低氧血癥動脈血-呼末CO2差值增大肺泡-動脈氧分壓差增大動脈血氣分析:

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)X線胸片心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認(rèn)為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化對肺栓塞有重要診斷價值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常超聲心動圖（間接征象）右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動異常肺動脈擴(kuò)張肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）超聲心動圖（間接征象）右心擴(kuò)大CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細(xì)小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率放射性核素肺掃描

磁共振（MR）造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振（MR）肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer肺栓塞診斷流程 臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考D-dimer<500g/L除外急性肺栓塞>500g/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影D-dimer<500g/L>500g/L1、下肢靜脈1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進(jìn)行抗凝或溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療目的和原則目的:

急救治療

循環(huán)支持容量補(bǔ)充!!多巴胺：5-10μg/kg/min多巴酚丁胺3-10μg/kg/min去甲腎上腺素0.2-2μg/kg/min

MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h急救治療循環(huán)支持

急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,應(yīng)注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響急救治療呼吸支持

抗凝治療目的:預(yù)防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展抗凝治療目的:抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率抗凝藥物普通肝素:肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外，肝腎功能不全者減量使用肝素使用的禁忌癥抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位，皮下注射，2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小抗凝藥物低分子肝素抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響抗凝藥物華法令溶栓治療適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效

溶栓治療適應(yīng)癥:

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動性內(nèi)出血溶栓治療禁忌癥溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)

溶栓治療的禁忌證相對禁忌證溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

肺栓塞特點(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為

最可預(yù)防的致命性心血管疾病肺栓塞特點(三高)深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,靜脈血栓病因分析圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機(jī)制:Virchow’s三元學(xué)說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成ChangeinActivatedDVT發(fā)病機(jī)制:Vi圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動

血流緩慢(降低35%左右)局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:深靜脈血栓形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）深靜脈血栓形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（1深靜脈血栓預(yù)防的方法深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防物理方法物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）物理（機(jī)械）方法大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式大腿根大腿腿彎小腿踝TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模使靜脈回流速度提高至240%使靜脈回流速度提高至240%

彈力襪和壓力泵的應(yīng)用

降低血栓發(fā)生對照組（49.4％）彈力襪組（30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）彈力襪和壓力泵的應(yīng)用

降關(guān)于藥物預(yù)防

用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令關(guān)于藥物預(yù)防用藥種類

小分子肝素（優(yōu)點）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實驗室監(jiān)測（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫小分子肝素（優(yōu)點）激活抗凝血酶、阻止

小分子肝素（注意事項）

1.老年人

2.慢性腎功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）

3.魚精蛋白只能部分拮抗其作用小分子肝素（注意事項）

1.老年人

Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日;高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日

Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（RivaroxabXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

外源性凝血系統(tǒng)XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa

低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個體差異，需反復(fù)檢測凝血指標(biāo)（院外使用不便）對血小板產(chǎn)生影響低劑量普通肝素抗凝效果明確口服抗凝藥---華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測定凝血指標(biāo)監(jiān)測抗凝效果在安全范圍口服抗凝藥---華法令使用方便，可以口服

圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較Geertset.al.Chest2001*壓力泵肝素低分子肝素圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較Geertset.al.需要強(qiáng)調(diào)：

高風(fēng)險病人更應(yīng)采用

物理-藥物的聯(lián)合

措施！需要強(qiáng)調(diào)：高風(fēng)險病人更應(yīng)采用不同風(fēng)險患者的DVT預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件外科病人VET風(fēng)險分級低度風(fēng)險

<60歲，小手術(shù)(1)，無其他冒險因素*<40歲，大手術(shù)(不復(fù)雜)，無其他冒險因素

（1）小手術(shù):短于45min*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET風(fēng)險分級低度風(fēng)險 VTE預(yù)防的推薦方案低度風(fēng)險病人

充分的水分?jǐn)z入盡早活動梯度彈力襪(GCS)VTE預(yù)防的推薦方案低度風(fēng)險病人 外科病人VET風(fēng)險分級中度風(fēng)險

>60yrs，小手術(shù)40-60yrs，小手術(shù)+有VTE史40-60yrs，大手術(shù),無其他冒險因素*

急診剖宮產(chǎn)>35yrs*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET風(fēng)險分級中度風(fēng)險

VTE預(yù)防的推薦方案中度風(fēng)險病人低劑量肝素or小分子肝素orXa拮抗劑梯度彈力襪(GCS)

+

間歇充氣加壓泵(IPC)VTE預(yù)防的推薦方案中度風(fēng)險病人外科病人VET風(fēng)險分級高度風(fēng)險>60yrs大手術(shù)40-60yrs大手術(shù)+腫瘤或VTE史或其他風(fēng)險因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向*肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素外科病人VET風(fēng)險分級高度風(fēng)險

VTE預(yù)防的推薦方案高度風(fēng)險病人小分子肝素orXa拮抗劑

+間歇充氣加壓泵(IPC)

+梯度彈力襪(GCS)VTE預(yù)防的推薦方案高度風(fēng)險病人小結(jié)1、肺栓塞是圍術(shù)期的重要殺手2、及時準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要3、處理的關(guān)鍵—生命支持、及時抗凝4、預(yù)防重于治療小結(jié)1、肺栓塞是圍術(shù)期的重感謝聆聽!請批評指正!感謝聆聽!請批評指正!6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾73圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞的處理及預(yù)防1、概述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防黨的十八大報告明確指出，要深入開展社會主義核心價值觀教育，引領(lǐng)社會思潮，營造更為和諧、民主以及自由的社會環(huán)境，為社會主義事業(yè)建設(shè)輸送更多優(yōu)秀的人才。因此，強(qiáng)化社會主義核心價值觀教育是十分有必要的，其有助于逐步推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)，提升國際競爭力，對在激烈的國際競爭中占據(jù)主動，謀求更長遠(yuǎn)發(fā)展，具有十分深遠(yuǎn)的影響。在培育學(xué)生社會主義核心價值觀過程中，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境是十分有必要的，其不僅能夠充分發(fā)揮思想政治的教育作用，而且能夠深入挖掘課堂教學(xué)對培育大學(xué)生社會主義核心價值觀的優(yōu)勢。由此看來，創(chuàng)設(shè)適宜教學(xué)情境，加強(qiáng)對培育社會主義核心價值觀的研究是非常必要的，這對后續(xù)理論的研究以及實踐工作的開展具有一定參考價值。一、創(chuàng)設(shè)以人為本的教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)社會主義核心價值觀的培育情境，需要將以人為本的理念融入教學(xué)中，學(xué)校需要明晰社會主義核心價值觀的培育要求，為學(xué)生營造更好的學(xué)習(xí)環(huán)境，能讓學(xué)生在良好的環(huán)境中受到更加深刻的教育。從教育者角度來考慮，創(chuàng)設(shè)合理的教學(xué)情境，主要從時間、地點和教學(xué)環(huán)境等幾方面進(jìn)行分析。如在社會主義核心價值觀的培育過程中，教師可以將黑板作為教育引導(dǎo)的載體，將一些模范事例寫到教室展板上，可于潛移默化中起到教育作用，學(xué)生每時每刻都能夠接觸這些先進(jìn)事跡。通過教學(xué)環(huán)境的創(chuàng)設(shè)，一方面可以滿足學(xué)生對理論教育的需求，另一方面可以實現(xiàn)對學(xué)生進(jìn)行社會主義核心價值觀的培育作用，提升教育成效，為后續(xù)教學(xué)活動的開展打下堅實基礎(chǔ)。在教學(xué)時間方面的調(diào)整，需要將以人為本的理念融入其中，充分考量受教育者接受新鮮知識的時間段是否合理，在什么時間受教育成效更為突出?；诖?，教育工作者在創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)環(huán)境過程中，需要結(jié)合思想政治教育課程來安排時間聽取受教育者的意見，從而更為人性化地安排社會主義核心價值觀的教學(xué)時間。[1]二、強(qiáng)調(diào)專業(yè)課程教育功能的發(fā)揮在大學(xué)生思想政治教學(xué)中，并非只是單純的課堂理論知識教學(xué)，而是需要將其貫穿到學(xué)生學(xué)習(xí)活動始末，逐漸滲透到教學(xué)以及社會服務(wù)各個方面。對學(xué)生社會主義核心價值觀的培育，應(yīng)充分發(fā)揮教育者的引導(dǎo)作用，幫助學(xué)生加深對社會主義核心價值觀的認(rèn)知和了解，樹立正確的社會主義核心價值觀，在實踐活動中更為充分地發(fā)揮其作用。[2]因此，教育者需要高度重視發(fā)揮專業(yè)課程原有的教育功能，如在經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)教學(xué)中，教育者可以將共同富裕以及公平等理念貫穿其中，以此來詮釋社會主義核心價值觀內(nèi)涵。創(chuàng)設(shè)適宜的社會主義核心價值觀的教學(xué)情境，對教學(xué)地點的選擇同樣重要。傳統(tǒng)課堂教學(xué)情境主要是以課堂為主，講臺、課桌和黑板構(gòu)成了教學(xué)課堂，這樣的教學(xué)地點很容易導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容枯燥無味，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)容易產(chǎn)生嚴(yán)重的抵觸情緒，知識吸收成效較低。此外，這種傳統(tǒng)的教學(xué)環(huán)境拉開了學(xué)生和教師之間的距離，學(xué)生很難同教師建立平等的溝通關(guān)系，不利于兩者之間的溝通和交流。所以，應(yīng)將以人為本理念融入其中，充分考慮受教育者的學(xué)習(xí)需求，尊重受教育者的主體地位。如可以設(shè)計弧形結(jié)構(gòu)的課桌，教師站在中間教學(xué)，這樣有助拉近教師和學(xué)生之間的距離，建立更為密切的溝通渠道。教師可以將學(xué)生分為若干個小組進(jìn)行互動討論，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其積極參與其中，進(jìn)一步發(fā)揮潛能。如在春暖花開的季節(jié)，教育者可以將美好的自然環(huán)境當(dāng)做教學(xué)環(huán)境，學(xué)生在如此美好的情境中培育社會主義核心價值觀，自然能夠保持頭腦清醒，更為合理有效地吸收知識。也正是這種教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，充分發(fā)揮了以人為本的教育理念，滿足了受教育者的個性化需求。三、提高教育者自身專業(yè)素質(zhì)和個人魅力教育者在開展社會主義核心價值觀的培育活動中，要切實貫徹以人為本的理念，與學(xué)生之間建立平等的交流關(guān)系。社會主義核心價值觀培育的過程中，通過啟發(fā)式思維，有助于學(xué)生帶著問題深入思考。由于當(dāng)前學(xué)生對社會熱點問題的關(guān)注度較高，如一些事業(yè)單位改革以及反腐倡廉等內(nèi)容。一般情況下理工科學(xué)生由于自身專業(yè)局限，在了解社會人文信息時看法過于片面，難以更加全面地評析熱點事件。所以，通過社會主義核心價值觀來客觀看待此類事件，是當(dāng)前教育工作者首先要做好的工作，并深入挖掘熱點事件之間潛在的聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的社會主義核心價值觀。如通過對反腐倡廉問題的關(guān)注，能夠進(jìn)一步反映出此類問題對我國社會進(jìn)步帶來的影響；貪污腐敗的問題，其本身就是國家富強(qiáng)所要解決的首要問題之一，這就能夠更加客觀地展現(xiàn)樹立正確的社會主義核心價值觀的必要性；再比如近年來農(nóng)民工權(quán)益屢受侵害，反映這類事件的熱點問題，主要體現(xiàn)了社會對農(nóng)民工群體的關(guān)注，直接體現(xiàn)了社會主義核心價值觀中以人為本的理念。四、師生之間建立密切的溝通關(guān)系隨著社會的進(jìn)步，當(dāng)前時代背景下大學(xué)生自身見解較為獨特，他們渴望通過一個良好的溝通渠道來表達(dá)自身見解，展現(xiàn)自我價值。學(xué)生更加喜歡參加課外活動，這有助于激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣。如果在課堂上教師與學(xué)生就一個問題展開平等交流，能夠更有效地貫徹以人為本的理念。通過創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)情境，如以小品表演的方式再現(xiàn)當(dāng)前社會熱點問題，促使學(xué)生能夠從當(dāng)事人的角度來看待事件的起末，轉(zhuǎn)變看事件的態(tài)度。在達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的同時，也能提升社會主義核心價值觀教育的成效。此外，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境，還需要更為充分地運(yùn)用多媒體技術(shù)，通過先進(jìn)的信息技術(shù)促使教學(xué)活動更加生動、新穎和高效，為社會主義核心價值觀的培育打下更加堅實基礎(chǔ)。這樣不僅轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)單一的思想政治教育形式，同時賦予了社會主義核心價值觀教育生動的內(nèi)涵，提升了教育成效。五、結(jié)論綜上所述，在培育社會主義核心價值觀的過程中，創(chuàng)設(shè)適宜的教學(xué)情境是非常有必要的，其有助于轉(zhuǎn)變枯燥的傳統(tǒng)教育形式，增添別樣的特色和內(nèi)涵。由于當(dāng)前社會信息繁雜，可引導(dǎo)學(xué)生在不同情境中扮演不同的角色，通過不同的渠道引導(dǎo)學(xué)生培育社會主義核心價值觀。在這個過程中，要堅持馬克思主義原理與情境之間的協(xié)調(diào)合作，以為社會主義事業(yè)輸送更多人才，促使國家和民族富強(qiáng)。在高中政治教學(xué)中創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，筆者認(rèn)為應(yīng)遵循學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，讓學(xué)生充分參與課堂教學(xué)，從而達(dá)到開發(fā)學(xué)生智力、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力、提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的目的。一、教學(xué)情境應(yīng)有現(xiàn)實性，與學(xué)生實際緊密聯(lián)系政治課的教學(xué)內(nèi)容與現(xiàn)實生活緊密聯(lián)系，但由于課本的局限性，使得它與學(xué)生的實際情況存在一定的距離，而教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)可以彌補(bǔ)這一不足之處。恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)情境必定是取自于現(xiàn)實生活，符合學(xué)生實際的；必定是學(xué)生關(guān)心或關(guān)注的現(xiàn)實問題；必定是把學(xué)生的認(rèn)知過程與生活體驗融合起來的過程。如在教學(xué)《辦事情要善于抓住重點》時，筆者創(chuàng)設(shè)了這樣一個情境：“大家都喜歡交朋友，然而每個人交朋友都會有自己的標(biāo)準(zhǔn)，那么你的標(biāo)準(zhǔn)是什么？”這個問題貼近學(xué)生的生活實際，一下子就引起了學(xué)生的興趣，引發(fā)了熱烈的討論。由于每個學(xué)生的特點不同，很難形成統(tǒng)一認(rèn)識，但總有一部分內(nèi)容是大家共同認(rèn)可的，如性格、脾氣、素質(zhì)等。在此基礎(chǔ)上，筆者接著提問：“這個問題與本課內(nèi)容有什么關(guān)系？”這就使學(xué)生產(chǎn)生了探求正確答案的強(qiáng)烈欲望。這樣的教學(xué)情境，不僅貼近學(xué)生實際，有較強(qiáng)的親和力，而且活躍了課堂氣氛，取得了較好的教學(xué)效果。二、教學(xué)情境應(yīng)有針對性，以激發(fā)學(xué)生的探究欲望探究始于問題，而問題的發(fā)現(xiàn)及提出常常依賴于問題情境的創(chuàng)設(shè)，問題情境的“張力”越強(qiáng)，就越能激發(fā)學(xué)生的好奇心和探究欲。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)根據(jù)一些教學(xué)重點和難點創(chuàng)設(shè)問題情境，讓學(xué)生在問題的啟示下主動思考，探求新知識，正如當(dāng)代著名認(rèn)知心理學(xué)家米勒所說：“教師應(yīng)該較少詳述事實，較多提出問題，較少給以現(xiàn)成答案?！比缭诮虒W(xué)《正確行使消費(fèi)者的權(quán)利》時，筆者出示了這樣一段材料：“據(jù)某超市反映，該店自開業(yè)以來，經(jīng)常發(fā)生顧客拆開食品包裝品嘗，或是打開其他日用品包裝試用的現(xiàn)象，超市每年因此要損失15～20萬元。這是不是消費(fèi)者的合法權(quán)利？為什么？你還能列舉出其他類似的現(xiàn)象嗎？作為一名消費(fèi)者，你認(rèn)為應(yīng)該怎樣正確地行使自己的權(quán)利？”在這一系列問題的啟發(fā)下，學(xué)生積極主動地探求新知識，輕松完成了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。三、教學(xué)情境應(yīng)有中立性，為學(xué)生提供更廣闊的思維空間《高中政治課程標(biāo)準(zhǔn)》提倡啟發(fā)式的教學(xué)原則，“通過啟發(fā)學(xué)生勇于提問和指導(dǎo)學(xué)生開展研究、討論、辯論等方式，給予學(xué)生充分表達(dá)自己學(xué)習(xí)見解的機(jī)會，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和自學(xué)的能力，以深刻掌握教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)的效率和效果?！闭谓虒W(xué)情境的創(chuàng)設(shè)只是一種提示和啟發(fā)，教師要引導(dǎo)學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)去思考和探究問題的答案。只有這樣，才能為學(xué)生提供更廣闊的思維空間。如在教學(xué)《正確行使消費(fèi)者的權(quán)利》時，筆者創(chuàng)設(shè)了這樣一個情境：“學(xué)生王某到南昌某小商品市場買禮品，拿起錢某攤上的一只玩具小熊看了看，然后放回原處，而錢某卻以王某弄臟玩具為名，強(qiáng)制要求他買下。王某不允，錢某當(dāng)即破口大罵，甚至要動手打他，幸好被別人勸住。在別人的勸說下，王某只好自認(rèn)晦氣，買下玩具熊。請評價材料中人物的行為?！庇捎趶那榫潮旧硎强床怀稣_答案的，所以學(xué)生的回答也是五花八門。在學(xué)生思考的基礎(chǔ)上，筆者再來總結(jié)和歸納學(xué)生的回答，那么問題的正確答案也就呼之欲出了。四、教學(xué)情境應(yīng)有參與性，鼓勵學(xué)生主動進(jìn)入學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，也是教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)的積極參與者，教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)不是教師個人的事情，而需要學(xué)生主動進(jìn)入教師創(chuàng)設(shè)的情境。用系統(tǒng)論去研究教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，就會得出這樣的結(jié)論：“創(chuàng)設(shè)情境絕不是教師的獨角戲，而是教師和學(xué)生的共同參與，是師生情感的交融、相通過程?！痹谶@里，教學(xué)情境是一個系統(tǒng)，是由相互作用和依賴的若干部分組合而成的具有特定功能的有機(jī)整體，師生是教學(xué)情境的兩個極，教學(xué)行為是教學(xué)情境的中介。教學(xué)過程中師生情感的交流，是通過教學(xué)行為顯現(xiàn)出來的。以教師的“教”為主導(dǎo)時，是由教師提出一個能夠激發(fā)學(xué)生思考的問題，學(xué)生就會產(chǎn)生一種情感反射，積極配合教師的教學(xué)行為，形成師生之間的情感與知識的雙向交流、一種與教材內(nèi)容相適應(yīng)的情緒氛圍，相對理想的教學(xué)情境也就形成了；以學(xué)生的“學(xué)”為主體時，也能形成教學(xué)情境，如在熱烈的討論或辯論中，學(xué)生認(rèn)真、積極的態(tài)度，執(zhí)著追求知識的精神，都將構(gòu)成學(xué)生與知識的雙向交流，而這種雙向交流是受教師指導(dǎo)和控制的。如在教學(xué)《農(nóng)業(yè)是國民經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)》時，筆者先出示了一些加入世界貿(mào)易組織后我國遇到的一些農(nóng)業(yè)問題的材料，然后要求學(xué)生提出自己的想法。經(jīng)過匯總后，筆者在講授新知識之前，創(chuàng)設(shè)了一些問題情境：①有人說：“有錢能有糧，無糧也不慌。”而且，我國主要糧油產(chǎn)品的市場價格均高于世界市場同類產(chǎn)品的價格。入世后，我們就能買到便宜的農(nóng)產(chǎn)品，因此我們可以通過發(fā)展其他產(chǎn)業(yè)，到國外去購買糧食。這種做法是否正確？為什么？②加入WTO后，我國農(nóng)業(yè)會面臨哪些挑戰(zhàn)？又會帶來哪些機(jī)遇？面對入世，溫總理說：“我最擔(dān)心的是農(nóng)業(yè)?！痹囀鰷乜偫頌槭裁从写藫?dān)心？③面對入世的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，我國可以采取哪些應(yīng)對措施？這些問題都是由學(xué)生自己創(chuàng)設(shè)的，在這樣的問題情境中去探求問題，不僅能獲得知識，而且還能體驗到探究知識的快樂。五、教學(xué)情境的形式應(yīng)該多樣，給學(xué)生帶來全新體驗教學(xué)情境的形式應(yīng)該是多樣的，筆者就曾使用過文字材料情境、圖表材料情境、漫畫情境、演示情境、動畫情境以及教師的語言渲染、生活實例列舉等。隨著多媒體網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，利用網(wǎng)絡(luò)平臺輔助創(chuàng)設(shè)情境也是一種值得嘗試的方法?？偠灾?，不論何種形式，只要能服務(wù)于教學(xué)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)生的求知欲，給學(xué)生帶來感悟新知識的情感體驗，都應(yīng)該使用，而不僅僅只是局限于一種形式。在政治教學(xué)中創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，可以有效地激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的針對性，有利于發(fā)揮情感在教學(xué)中的作用，對改變政治課在學(xué)生中不受歡迎的局面有一定的幫助。圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防聰明出于勤奮，天才在于積累圍術(shù)期肺栓塞74圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？發(fā)病率：死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞正常右室右室擴(kuò)張巨大肺栓塞

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負(fù)荷劇增，肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克PE的病理生理學(xué)變化：1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸痛—遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈厥—腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)體征:呼吸頻快(>16次/分)心動過速(>100次/分)低血壓肺動脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)衰竭體征:呼吸頻快(>16次/分)

生化學(xué)檢查:乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

生化學(xué)檢查:溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L；D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等；可作為臨床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排除PE。溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）動脈血氣分析:

低氧血癥動脈血-呼末CO2差值增大肺泡-動脈氧分壓差增大動脈血氣分析:

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)X線胸片心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認(rèn)為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化對肺栓塞有重要診斷價值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常超聲心動圖（間接征象）右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動異常肺動脈擴(kuò)張肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）超聲心動圖（間接征象）右心擴(kuò)大CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細(xì)小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率放射性核素肺掃描

磁共振（MR）造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”磁共振（MR）肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer肺栓塞診斷流程 臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考D-dimer<500g/L除外急性肺栓塞>500g/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影D-dimer<500g/L>500g/L1、下肢靜脈1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進(jìn)行抗凝或溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療目的和原則目的:

急救治療

循環(huán)支持容量補(bǔ)充!!多巴胺：5-10μg/kg/min多巴酚丁胺3-10μg/kg/min去甲腎上腺素0.2-2μg/kg/min

MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h急救治療循環(huán)支持

急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,應(yīng)注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響急救治療呼吸支持

抗凝治療目的:預(yù)防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展抗凝治療目的:抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率抗凝藥物普通肝素:肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外，肝腎功能不全者減量使用肝素使用的禁忌癥抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位，皮下注射，2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小抗凝藥物低分子肝素抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響抗凝藥物華法令溶栓治療適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效

溶栓治療適應(yīng)癥:

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動性內(nèi)出血溶栓治療禁忌癥溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)

溶栓治療的禁忌證相對禁忌證溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

肺栓塞特點(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為

最可預(yù)防的致命性心血管疾病肺栓塞特點(三高)深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,靜脈血栓病因分析圍術(shù)期肺栓塞處理及預(yù)防課件ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機(jī)制:Virchow’s三元學(xué)說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成ChangeinActivatedDVT發(fā)病機(jī)制:Vi圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動

血流緩慢(降低35%左右)局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:深靜脈血栓形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）深靜脈血栓形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（1深靜脈血栓預(yù)防的方法深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防物理方法物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）物理（機(jī)械）方法大腿根