貧血概論和IDA-2課件

小兒造血、血液特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)性貧血ChildhoodHematopoiesisandNutritionalAnemia高舉李強(qiáng)一、正常小兒造血和血液特點(diǎn)

(一）正常小兒的造血特點(diǎn)

包括胚胎期造血和生后造血兩個(gè)階段胚胎期造血(FetalHematopoiesis)中胚葉造血(MesenchymalHematopoiesis)肝脾造血(Liver/SpleenHematopoiesis)骨髓造血(MedullaryHematopoiesis)生后造血(PostnatalHematopoiesis)骨髓造血(MedullaryHematopoiesis)：5歲前全部骨髓參與造血（紅骨髓）。5-7歲后，黃骨髓逐漸增多。18歲后同成人，造血集中于扁骨、短骨和長(zhǎng)骨近端。髓外造血(Extra-MedullaryHematopoiesis)定義：出生以后骨髓以外的造血稱為髓外造血。特點(diǎn)：（1）有引起髓外造血的原因，如失血、溶血。（2）臨床出現(xiàn)肝脾腫大。（3）外周血可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞。（4）髓外造血是可逆的，祛除病因后可恢復(fù)正常。

(二）、正常小兒血象特點(diǎn)

紅細(xì)胞和血紅蛋白（RBCsandHb）出生時(shí)RBCs：5.0~7.0×1012/L，Hb：150-220g/L。生理性溶血（生后1周）：Hb與RBC較出生時(shí)降低生理性貧血（生后2~3月）：RBCs3.0×1012/L,Hb100g/L。生理性貧血的原因：（1）EPO分泌減少，紅細(xì)胞生成減少。（2）生理性溶血，紅細(xì)胞破壞增多。（3）生長(zhǎng)所致血容量迅速增多，紅細(xì)胞被稀釋。網(wǎng)織紅細(xì)胞生后3天內(nèi)：0.04-0.06一周：0.005-0.015一月：0.02-0.085月：同成人(0.01-0.015)。-6m-3mBirth3m6m201008060400Relativeratesofsynthesisofdifferentglobinchainsduringembryonic,fetalandneonatallife.Percentofglobinchainspresent白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后時(shí)：WBC15-20109/L.嬰兒期：10109/L.8歲以后：同成人(5~9109/L).白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)初生時(shí)：中性粒細(xì)胞為主。第一次交叉：生后4-6天。此后嬰兒期以淋巴細(xì)胞為主（65%），中性占35%。第二次交叉：4-6歲。此后又以中性細(xì)胞為主，7歲以后達(dá)成人水平。血小板同成人，150-250109/L.

血容量相對(duì)較成人多，年齡越小，血容量相對(duì)越多。新生兒：占體重的10%兒童：占體重的8-10%成人：占體重的6-8%

二、小兒貧血總論(一)、貧血的定義Anemia=NoBlood貧血：顧名思義，指血液的缺乏指單位容積的外周血中RBCs總數(shù)，或Hb濃度，或RBC壓積低于正常水平的下限。WHO：?jiǎn)挝蝗莘e的外周血中Hb量低于正常參考值的95%作為貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO(1972年)（海平面）6月-6歲：Hb<110g/L。6歲-14歲：Hb<120g/L。成年男性：Hb<130g/L。成年女性：Hb<120g/L。孕婦：Hb<110g/L。(海拔每升高1000米，Hb應(yīng)上升4%，低于此值為貧血）(二)、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)6月內(nèi)小兒由于生理性貧血等因素Hb變化較大，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1982年全國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定貧血標(biāo)準(zhǔn)為：新生兒：Hb<145g/L。1-4月：Hb<90g/L。4-6月：Hb<100g/L。(四)、貧血的分類（一）貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(morphologicalclassification)有助于提示貧血的性質(zhì)和原因。分類依據(jù)為紅細(xì)胞三個(gè)平均常數(shù)參數(shù)MCV，MCH，MCHC。是通過(guò)RBC計(jì)數(shù)、Hb和Hematocrit計(jì)算得出的。

貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類

MCV（fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80~9428~3232~38正細(xì)胞正色素貧血80~9428~3232~38(NormocyticNormochromicAnemia)大細(xì)胞性貧血>94>3232~38(MacrocyticNormochromicAnemia)單純小細(xì)胞性<80<2932~38（PureMicrocyticAnemia)小細(xì)胞低色素性貧血<80<28<32(MicrocyticHypochromicAnemia)（二）貧血的病因分類有助于臨床診斷、鑒別診斷和治療。紅細(xì)胞生成減少(DecreasedRBCProduction)紅細(xì)胞破壞過(guò)多(IncreasedRBCDestruction)紅細(xì)胞丟失（IncreasedRBCLoss)

紅細(xì)胞和血紅蛋白生成減少缺乏造血原料缺鐵性貧血（缺鐵）、巨幼紅細(xì)胞貧血（缺乏葉酸、維生素B12）骨髓造血功能障礙

再生障礙性貧血、白血病、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重感染、腎性貧血

紅細(xì)胞丟失（失血性貧血）

急性：外傷（肝脾破裂、骨折等）

慢性：鉤蟲(chóng)感染、肺含鐵血黃素沉著癥紅細(xì)胞破壞增多：各種溶血性貧血紅細(xì)胞內(nèi)在異常紅細(xì)胞膜的異常遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥酶的異常

G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血紅蛋白合成障礙地中海貧血、血紅蛋白病紅細(xì)胞外在因素免疫性：ABO溶血、自身免疫性溶血非免疫性：藥物、毒素、化學(xué)因素、物理因素等取決于導(dǎo)致貧血的原發(fā)病取決于貧血的程度和發(fā)生速度取決于機(jī)體的代償程度(五)、貧血的臨床表現(xiàn)去除病因：治療原發(fā)病藥物治療：補(bǔ)充鐵、葉酸、VitB12等。輸血治療：成分輸血(七)、貧血的治療原則三、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血

NutritionalIronDeficiencyAnemia(IDA)(一）定義和基本概念缺鐵性貧血（IDA）

是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素貧血，為嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的疾病之一。鐵缺乏癥（ID）

是體內(nèi)總鐵量減少的一種狀態(tài)。（二）鐵代謝簡(jiǎn)介人體總體鐵量及分布

成年男性:50mg/kg成年女性:35mg/kg新生兒:70mg/kg70Kg成年男性總體鐵量:3.5g50kg成年女性總體鐵量：1.75g10Kg小兒總體鐵量：0.5g

正常男性體內(nèi)鐵分布

分布占全身總鐵量的%血紅蛋白64肌紅蛋白鐵3.2貯存鐵（鐵蛋白、含鐵血黃素）32組織鐵（各種含鐵酶）0.4血漿鐵（轉(zhuǎn)運(yùn)鐵）0.4

鐵的來(lái)源外源性（食物）

動(dòng)物性食物（魚、肉、蛋黃、肝等）含血紅素鐵（Fe++），吸收率高（10-25%）。乳類含鐵低（母乳0.1mg/100ml,牛乳0.3mg/100ml),

母乳鐵吸收率比牛乳高（母乳50%，牛乳10%）植物性食物含非血紅素鐵（Fe+++)，吸收率低（1.7%-7.9%）。內(nèi)源性（紅細(xì)胞鐵）

衰老紅細(xì)胞破壞釋放出的鐵在體內(nèi)不斷被再循環(huán)和再利用:每日約1%的循環(huán)RBC被破壞，平均釋放出20-25mg鐵，80%重新用于合成血紅蛋白，20%貯存?zhèn)溆?。鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的吸收

食物鐵（Fe++）在十二指腸、空腸上部吸收入腸黏膜細(xì)胞,命運(yùn)有二：

Fe+++去鐵鐵蛋白（Apoferritin)鐵蛋白(Ferritin)

氧化酶Fe++Fe++++

轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)（腸黏膜細(xì)胞內(nèi)）小腸黏膜細(xì)胞在鐵的吸收、排泄、保持機(jī)體鐵平衡的過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。

鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin,Tf）：鐵的運(yùn)載工具，肝臟合成，分子量80Kd

，一分子可結(jié)合2Fe+++。

血清鐵（SerumIron,SI）：Tf

結(jié)合的鐵量（Fe+++），正常情況下僅1/3Tf

結(jié)合鐵。

未飽和鐵結(jié)合力（UnsaturatedIronBindingCapacity,UIBC)：

體外所加入的使Tf

達(dá)到飽和的鐵量?？傝F結(jié)合力（TotalIronBindingCapacity,TIBC）=SI+UIBC

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

=（SITIBC）100%（正常約30%）鐵的貯存和利用鐵的貯存

以鐵蛋白、含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓的單核巨噬細(xì)胞內(nèi)。

鐵蛋白（Ferritin)：肝臟合成的八面體中空大分子蛋白，一分子能貯存上千個(gè)Fe++。鐵的利用氧化酶鐵蛋白中的Fe++Fe+++與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合骨髓幼紅細(xì)胞：原卟啉+Fe++血紅素血紅素+珠蛋白血紅蛋白

鐵的排泄和每日需要量鐵的排泄

相對(duì)恒定，1mg/日。經(jīng)膽汁、尿、脫落腸黏膜細(xì)胞排出。需要量

成人：每日需從食物吸收1mg，與排泄保持平衡。小兒：需要量=排泄量+生長(zhǎng)發(fā)育所需量4月~3歲：1mg/kg.d早產(chǎn)兒：2mg/kg.d鐵代謝小結(jié)體內(nèi)鐵代謝的基本特征：是一個(gè)封閉系統(tǒng)，正常情況下體內(nèi)的鐵不斷循環(huán)反復(fù)利用，外界鐵很少進(jìn)入體內(nèi)，體內(nèi)鐵也很少排出體外。鐵代謝中的兩個(gè)重要蛋白：

轉(zhuǎn)鐵蛋白：運(yùn)載工具，穿梭于鐵吸收部位（小腸黏膜）、用鐵部位（骨髓幼紅細(xì)胞）、鐵貯存部位（肝、脾、骨髓的的單核巨噬細(xì)胞）。

鐵蛋白：鐵貯存的倉(cāng)庫(kù)。骨髓幼紅細(xì)胞：用鐵大戶。小腸黏膜細(xì)胞：調(diào)節(jié)鐵吸收、排泄，維持體內(nèi)鐵平衡。體內(nèi)鐵循環(huán)Hb的生物合成骨髓幼紅細(xì)胞成熟RBCs（Hb鐵）

鐵轉(zhuǎn)運(yùn)

RBC衰老血漿（轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵）巨噬細(xì)胞

鐵的吸收

Hb的降解

鐵的排泄小兒鐵代謝特點(diǎn)胎兒期：經(jīng)胎盤從母體獲取鐵，最后3月獲鐵最多，平均4mg/日，足夠生后6月內(nèi)所需。嬰幼兒期：足月新生兒：體內(nèi)總鐵平均75mg/kg，其中25%為貯存鐵。生理性溶血和生理性貧血期：鐵有富余。2~4月齡（生理性貧血期后）：鐵基本夠用。6月以后~2-3歲：需額外補(bǔ)充鐵。兒童期：合理膳食可滿足需要，一般不需額外補(bǔ)鐵。青春期：需鐵量增加，為第二高峰。

（三）IDA的病因IDA的發(fā)生:

負(fù)鐵平衡(NegativeIronBalance)。負(fù)鐵平衡的原因：先天儲(chǔ)鐵不足：早產(chǎn)、低體重、雙胎、多胎等。攝入不足：乳類含鐵少，沒(méi)有及時(shí)添加含鐵食品。需求增多：生長(zhǎng)發(fā)育快，需鐵量增多。吸收障礙：膳食搭配不合理、慢性腹瀉等。丟失過(guò)多：牛奶過(guò)敏、胃腸道出血、鉤蟲(chóng)。（四）IDA發(fā)病機(jī)理血紅蛋白合成過(guò)程

原卟啉+

Fe++血紅素血紅素+珠蛋白血紅蛋白小細(xì)胞低色素貧血的形成幼紅細(xì)胞血紅蛋白合成減少缺鐵小細(xì)胞低色素貧血幼紅細(xì)胞核分裂不受影響

小細(xì)胞低色素發(fā)生機(jī)制IDA：IronHemeHbMCHCHypochromia核漿發(fā)育不同步（nucleocytoplasmaldissynchronization)Microcytosis

IDA:RBC數(shù)目的減少不如Hb水平的降低顯著。IDA發(fā)生發(fā)展的三個(gè)階段鐵減少期（IronDeficiency,ID）：

貯存鐵耗竭：血清鐵蛋白減少、骨髓細(xì)胞外鐵減少紅細(xì)胞生成缺鐵期（IronDeficiencyErythropoiesis,IDE

）

轉(zhuǎn)運(yùn)鐵減少：SI、TIBCTS

紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少：骨髓鐵粒幼紅細(xì)胞、FEP

缺鐵性貧血期（IronDeficiencyAnemia,IDA）

小細(xì)胞低色素貧血：RBC、HbRBC三個(gè)平均常數(shù)（MCV、MCH、MCHC）均降低

IDA發(fā)生發(fā)展示意圖正常IDIDEIDA

貯存鐵

正常

血漿鐵

正常正常紅細(xì)胞內(nèi)鐵

正常正常Hb

正常正常正常

（四）IDA的診斷(一）詢問(wèn)病史，積極搜尋缺鐵的原因：先天儲(chǔ)鐵不足：早產(chǎn)、雙胎、多胎、低體重。喂養(yǎng)不當(dāng)：?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)，未按時(shí)添加輔食。生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快。腸道鐵吸收不良：膳食搭配不合理、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等。鐵丟失過(guò)多：牛奶過(guò)敏、胃腸道出血、鉤蟲(chóng)等。（二）有無(wú)IDA的臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：6月~2歲。貧血表現(xiàn)一般表現(xiàn)：皮膚、黏膜蒼白，毛發(fā)干，甲薄、脆、反甲。各系統(tǒng)缺氧的表現(xiàn)：呼吸、心率增快，頭暈、耳鳴等。髓外造血表現(xiàn)：肝、脾輕度腫大。組織缺鐵表現(xiàn)（非血液系統(tǒng)表現(xiàn)）肌肉系統(tǒng)：肌紅蛋白合成減少、無(wú)氧代謝增加乏力、肌肉酸痛。行為改變：MAO活性5-HT、腎上腺素代謝紊亂，導(dǎo)致注意力不集中、易激惹、學(xué)習(xí)成績(jī)下降。免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫功能降低、MPO活性降低，易感染。消化系統(tǒng)：食欲減退、異食癖、舌乳頭萎縮、萎縮性胃炎等

（三）重視RBC的形態(tài)IDA時(shí)典型的RBC形態(tài)：小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞三個(gè)平均常數(shù)降低（MCV、MCH、MCHC）。

血涂片：RBC大小不等、以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。正常外周血RBC形態(tài)RBCs:centralpallorabout1/3thesizeoftheRBC;minimalsizeandshapevariations.IDA:RBC呈小細(xì)胞低色素RBCs：體積減小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大（四）鐵生化指標(biāo)的檢測(cè)可明確診斷貯存鐵耗竭指標(biāo)：

血清鐵蛋白（SerumFerritin,SF）降低：IDA時(shí)<12ug/L（100+60ug/L）骨髓細(xì)胞外鐵減少、消失：正常（++）~（+++），IDA時(shí)（-）。

轉(zhuǎn)運(yùn)鐵減少指標(biāo)：

SI降低：IDA時(shí)<50~60ug/dl（75~175ug/dl）

TIBC升高：IDA時(shí)>350ug/dl（310+30ug/dl）TS降低：IDA時(shí)<15%（35+15%）紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少指標(biāo)：

骨髓