共同關(guān)注血糖-心內(nèi)科醫(yī)生站在糖尿病防治的上游防線-胡大一課件

共同關(guān)注血糖—心內(nèi)科醫(yī)生站在糖尿病防治的上游防線目錄糖尿病——讓心血管疾病更危險(xiǎn)心血管疾病合并高血糖的管理原則RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005,28:2901-2907.糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系已日益引起重視美國心臟學(xué)會(huì)（AmericanHeartAssociation）：“糖尿病就是心血管疾病”2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南》StevenHaffner：像重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者RR1995-1998=1.42RR1999-2002=1.311995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002年死亡率(%)3020100不伴伴來自瑞典國家登記處的MI患者伴糖尿病(n=14873)和不伴糖尿病(n=50009)糖尿病Norhammaretal.Heart.2007;93:1577.AMI患者1年死亡率的時(shí)間變化AMI伴糖尿病患者1年死亡率顯著高于不伴糖尿病患者糖尿病Framingham隨訪:

糖尿病顯著增加CVD事件(年齡35-64)10920119638193*300246810年齡校正

年率/1,000男性女性總CVDCHD心衰間歇性跛行卒中危險(xiǎn)比WilsonPWF,KannelWB.In:Hyperglycemia,DiabetesandVascularDisease.RudermanNetal,eds.Oxford;1992.所有P<0.001，除*P<0.05.不同糖耐量人群動(dòng)脈粥樣硬化組別例數(shù)IMT(mm)IMT異常例數(shù)

(%)IMT(Max)內(nèi)膜連續(xù)性平均斑塊數(shù)AS積分LCARCA

平均NGT910.75±0.190.72±0.170.73±0.159.30.92±0.251.55±0.290.25±0.602.35±2.48IGT570.81±0.270.79±0.190.80±0.2021.61.00±0.322.10±1.370.35±0.690.72±0.17DM730.83±0.210.81±0.230.82±0.1928.71.00±0.292.41±1.300.49±0.800.72±0.17紅色：與NGT組相比，P<0.05Wen-shengJ,etal.ClinEndocrinolMetab.2004,20:136-139.中國77%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖目錄糖尿病——讓心血管疾病更危險(xiǎn)心血管疾病合并高血糖的管理原則RiskfactorsmanagementEarlyinterventionAll-sidesglucosecontrolCombinationrationalityHypoglycemiaprevention

R:Steno-2及其后續(xù)研究：

多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)PeterGaede，EASD2007強(qiáng)化治療：飲食運(yùn)動(dòng)降糖、降壓、調(diào)脂、阿司匹林R:8年主要復(fù)合心血管終點(diǎn)NEJM2003,348:383傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療危險(xiǎn)比隨訪時(shí)間（月）常規(guī)治療807270635950444113強(qiáng)化治療807874716663615919R:13年死亡率顯著下降累積死亡發(fā)生率（%）隨訪時(shí)間（年）危險(xiǎn)患者例數(shù)傳統(tǒng)治療8080776963514330強(qiáng)化治療8078757265625739常規(guī)治療強(qiáng)化治療2型糖尿病中晚期血糖強(qiáng)化干預(yù)難以獲益研究名稱患者平均年齡基線HbA1c（%）病史（年）

強(qiáng)化降糖組vs.常規(guī)降糖組ACCORD(n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140)667.27復(fù)合主要終點(diǎn)顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT(n=1,791)609.411大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，甚至部分微血管病變亦無顯著差異強(qiáng)化治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響

與血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)有關(guān)1,41,21,00,80,60,403691215182124DMduration(yrs)P=0.0001CVDHozardRatio在糖尿病病程初期，強(qiáng)化治療能夠降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在糖尿病病程后期，強(qiáng)化治療可能增加心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DECODA：餐后血糖是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(n=6,817)FPG(mmol/L)

經(jīng)2hPG校正2hPG(mmol/L)

經(jīng)FPG校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.83p<0.001多變項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)比Diabetologia2004;47:385–94.MA:歐洲心血管疾病預(yù)防指南血糖控制目標(biāo)

包括空腹血糖和餐后血糖的全面達(dá)標(biāo)心血管疾病合并2型糖尿病患者控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)HbA1cHbA1c（%）≤6.5（如能達(dá)到）血糖空腹/餐前mmol/L（mg/dl）<6.0(110)（如能達(dá)到）餐后mmol/L（mg/dl）<7.5(135)（如能達(dá)到）血壓mmHg≤130/80總膽固醇mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<4.5(175)<4.0(155)（如能達(dá)到）LDL-cmmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）<2.5(100)<2.0(80)（如能達(dá)到）C:聯(lián)合用藥原則增加降糖效果的同時(shí)，盡量不增加或少增加副作用，包括：低血糖水腫體重增加H:降糖的同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注低血糖的發(fā)生一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912H:降糖藥與抗糖藥降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖總結(jié)糖尿病是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素REA