冠心病上 心血管疾病課件

動(dòng)脈粥樣硬化

及冠心病概論蔡曉敏心血管內(nèi)科一個(gè)概念動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展內(nèi)皮功能失調(diào)初始病變脂紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化累及體循環(huán)的大、中型肌彈力動(dòng)脈，即主動(dòng)脈及其主要分支。10歲開始20歲開始40歲開始50歲開始3動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌癥21%心血管疾病50%糖尿病3%瘧疾2%慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病8%中國每年有300萬人死于CVD（占總死亡的45%）冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈StagesofCHD臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化大多無特異癥狀，它可形成主動(dòng)脈瘤，以腹主動(dòng)脈最多見，其次在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。診斷和鑒別診斷對他汀類藥物的高度評價(jià)

1996

年,RobertsWC教授高 度評價(jià)“他汀是一類神奇的 藥物,其對動(dòng)脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病,對冠心病患者要充分應(yīng)用這樣藥物?！泵绹呐K病學(xué)雜志前主編RobertsWC教授RobertsWC.Theunderusedmiracledrugs:thestatindrugsaretoartherosclerosiwhatpenicillinwastoinfectiousdisease.AmJCardiol,1996,78:377-378.美譽(yù)為“降低膽固醇的青霉素”Penicillinforcholesterol由于抗生素的應(yīng)用使人類平均壽命延長24歲!由于他汀類藥物的應(yīng)用使人類平均壽命延長9.8歲!冠心病概論兩個(gè)概念冠心病的概念兩個(gè)概念新分型根據(jù)心肌缺血的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展速度后預(yù)后不同：急性冠脈綜合征圖譜STElevationACS1/4NonSTElevationACS3/4ECG–ST

CK-MB

TroponinCRP,IL-6,TNFa,PAI1,NF-KB,CD40,COX-2ECG-ST

StableAnginaUnstableAnginaNSTEMISTEMI穩(wěn)定性心絞痛Stableanginapectoris主要內(nèi)容心絞痛的臨床分類WHO分類法：主要內(nèi)容穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機(jī)制冠心病的臨床表現(xiàn)一、心肌缺血的典型胸痛部位：胸骨體上段或中段之后，手掌大小，可波及心前區(qū)，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指及小指?；蛳蛏戏派渲令i、咽、下頜、牙齒、面頰，偶見于頭部；下放射至上腹部。性質(zhì)：壓榨樣、緊縮感、窒息樣，約占60%，常伴焦慮、瀕死感。很少為針刺樣、刀割樣。伴隨癥狀：氣短、出汗、惡心嘔吐。

發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。一、心肌缺血的典型胸痛誘因：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)，此外飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速或過緩、血壓過高或過低、休克也可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：心絞痛持續(xù)時(shí)間多為3-5分鐘，很少超過15分鐘，超過20分鐘要考慮心肌梗死的可能。緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含化硝酸甘油也能在3-5分鐘內(nèi)緩解。睡眠中發(fā)生的臥位心絞痛，需立即坐起或站立才可逐漸緩解。胸痛部位Levine征：發(fā)作性胸痛時(shí)的手勢二、心肌缺血的等同癥狀超過50%患者在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心肌缺血癥狀，包括典型癥狀，也包括胸悶不適、呼吸困難、氣短、極度疲乏、出汗、頭痛、頭暈甚至?xí)炟?，以及胃腸道脹氣、噯氣、惡心、消化不良等。如發(fā)作時(shí)同時(shí)記錄到心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，則診斷更為明確，這種情況下，這些癥狀視為心肌缺血的等同癥狀。如不伴心電圖改變，但患者有其它血管床的動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，如間歇性跛行、短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中等，也要高度懷疑心肌缺血。SAP的加拿大心血管學(xué)會分級I級一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，但可發(fā)生于費(fèi)力或長時(shí)間用力后。II級體力活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于懷中不行或上樓，餐后步行或上樓，或在寒冷、頂風(fēng)逆行、情緒激動(dòng)時(shí)。III級日常體力活動(dòng)明顯受限。IV級任何體力活動(dòng)或休息時(shí)均可出現(xiàn)心絞痛。冠心病的臨床表現(xiàn)體征體征可以正常。發(fā)作期可聞及S4，為心室順應(yīng)性差而心房加強(qiáng)收縮所致，如S4伴隨心絞痛出現(xiàn)和消失，則提示一過性心室順應(yīng)性降低，為心肌缺血的重要體征。中心靜脈壓升高、肺羅音及S3奔馬律提示心衰。乳頭肌缺血可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。冠心病的危險(xiǎn)因素病因（危險(xiǎn)因素）主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素不可糾正的

肥胖

年齡增長

久坐生活方式

男性

心情緊張

早發(fā)冠心病家族史A型性格

女性絕經(jīng)后

微量元素缺乏

白種人

同型半胱氨酸增高可糾正的高膽固醇血癥吸煙

高血壓糖尿病冠心病的臨床表現(xiàn)SP的鑒別診斷心源性胸痛肺部疾病消化道疾病神經(jīng)肌肉疾病精神性疾病心肌梗死胸膜炎胃-食管返流病肋間神經(jīng)痛焦慮性疾病主動(dòng)脈夾層肺栓塞食管痙攣肋骨肋軟骨病情感性疾病心包炎肺炎食管失弛緩綜合征帶狀皰疹軀體性精神病心肌病縱隔腫瘤食管裂孔疝思維型精神病主動(dòng)脈瓣狹窄氣胸消化性潰瘍心臟神經(jīng)官能癥胰腺炎膽囊炎膽囊結(jié)石與非心源性胸痛的鑒別輔助檢查心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)放射性核素檢查EBCT或冠脈CTA金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影其它檢查：IVUS，OCT，F(xiàn)FR，血管鏡心電圖靜息ECG一般正常，也可出現(xiàn)ST-T異常。發(fā)作時(shí)心電圖，95%出現(xiàn)特異性ST-T移位。ECG負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，敏感性70%，特異性70%-90%。動(dòng)態(tài)心電圖：可檢出無癥狀性心肌缺血和心律失常。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)46放射性核素檢查MyocardialPerfusionScan-Thalliumstresstest

47EBCT或冠脈CTA無創(chuàng)性診斷冠心病的最好方法。金標(biāo)準(zhǔn)—冠狀動(dòng)脈造影（CAG）其它檢查主要內(nèi)容治療藥物治療藥物治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）Expandablemetalmeshtubesthatbuttressesthedilatedsegment,limitrestenosis.Drugelutingstents:furtherreducecellularproliferationinresponsetotheinjuryofdilatation.冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABG)CoronaryArteryBypassGrafting（CABG）Proceduralrefinements:arterialratherthanveingraftsavoidthecardiopulmonarybypassmachinesmallerthoracotomyincisionratherthansternotomy預(yù)后決定預(yù)后的主要因素為病變范圍和心功能。左主干預(yù)后最差，一年生存率為70%。二級預(yù)防：ABCDE冠心病的二級預(yù)防需要做到“ABCDE”抗血小板治療及ACEIAntiplatelettherapy&ACEIΒ