BNP對(duì)急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義課件

D-二聚體、血?dú)夥治黾癇NP對(duì)

急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義

概述肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見(jiàn)類型為肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）。血栓通常來(lái)自下肢靜脈及盆腔靜脈。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)。慢性肺栓塞早期常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。概述急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一。但臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)等情況病理生理學(xué)改變發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％病理變化：

●肺動(dòng)脈主要分支受阻→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻→右心衰竭

●內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建

●肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

●痊愈后肺梗死區(qū)域內(nèi)有瘢痕形成病理生理學(xué)改變●呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥●血液動(dòng)力學(xué)改變肺血管床減少→肺毛細(xì)血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。平均肺動(dòng)脈壓一般為25-30mmHg●神經(jīng)體液介質(zhì)的變化新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等臨床表現(xiàn)“典型”癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)對(duì)通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術(shù)者考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈壓>80mmHg時(shí)忌用本項(xiàng)檢查。近年來(lái)數(shù)字減影血管造影操作技術(shù)簡(jiǎn)便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對(duì)某些肺栓塞的病人可代替肺動(dòng)脈造影診斷程序出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進(jìn)入下述診斷程序：D-dimerBGABNPECGEXRD-二聚體、血?dú)夥治黾癇NP的臨床意義D-二聚體什么是D－Dimer？

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-Dimer來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。

D-二聚體生成示意圖內(nèi)源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白

FPA、FPB纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FgDPs)(FbDPs)血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin|2FPA|2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIaD-二聚體何種情況下D-Dimer會(huì)升高？

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-Dimer就會(huì)升高。急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng)（敏感性為90~95%，特異性為32.5%）,應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/ml,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影。D-二聚體在急診，可進(jìn)行血清D-Dimer生化測(cè)定，也可應(yīng)用美國(guó)ShortnessofBreathPanel來(lái)測(cè)定CK-MB[CK-MB]Myoglobin[MYO]TroponinI[TNI]B-typenatriureticpeptide[BNP]D-dimer[DDIM]由此判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性；診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴(yán)重程度。血?dú)夥治鲆驗(yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長(zhǎng)而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照以下公式計(jì)算PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)血?dú)夥治鲋档米⒁獾氖?，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20％確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。H2N-H2N--COOH-COOH-COOHproBNP(BNP原,1-108aa)

裂解BNP(77-108aa)NT-proBNP(1-76aa)HPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N-110707680901001081107076BNPBNP的合成及分泌主要在心室的心肌細(xì)胞，其功能多樣，包括利尿，利鈉，擴(kuò)張血管及抑制腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng)，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示BNP還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生以及抗冠狀動(dòng)脈痙攣等作用。BNP在健康人靜脈血中的濃度很低且波動(dòng)小。這是因?yàn)锽NP的調(diào)控主要在轉(zhuǎn)錄水平，使BNP的血漿濃度很少受到姿勢(shì)、鹽負(fù)荷改變、快步行走的影響。只有在相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的刺激下，經(jīng)過(guò)mRNA的表達(dá)增加，才導(dǎo)致BNP的合成及分泌增加。因此，BNP與家族另一成員ANP相比，更少受到外界因素的影響。BNP研究顯示，血漿BNP水平與心室負(fù)荷的大小密切相關(guān)。一項(xiàng)由1586名患者參與，在美國(guó)、法國(guó)和挪威7家醫(yī)院進(jìn)行的多中心、前瞻性BNP（BreathingNotProperly）研究中，醫(yī)師無(wú)需依賴超聲心動(dòng)圖和胸片等檢查，僅根據(jù)BNP檢測(cè)結(jié)果（＞100pg/ml）就可以正確診斷83.4％的心衰患者，而根據(jù)傳統(tǒng)的NHANES（NationalHealthandNutritionandExaminationSurvey）和弗雷明漢標(biāo)準(zhǔn)，正確診斷率僅分別為67％和73％。BNP若結(jié)合臨床指標(biāo)如氣短、踝關(guān)節(jié)浮腫或其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，正確診斷率可上升至90％以上。BNP檢查也具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，在該項(xiàng)研究中，僅根據(jù)驗(yàn)血結(jié)果（BNP＜50pg/ml），醫(yī)師即能夠正確排除96％的非心衰患者。MaiselAS,CloptonP,KrishnaswamyP,etal.Impactofage,race,andsexontheabilityofB-typenatriureticpeptidetoaidintheemergencydiagnosisofheartfailure:resultsfromtheBreathingNotProperly(BNP)multinationalstudy.AmHeartJ.2004Jun;147(6):1078-84.BNP鑒于急診診療時(shí)心臟超聲的滯后性，血液BNP檢驗(yàn)遂成為重要的APTE快速診斷及排除診斷指標(biāo)。而Tulevski等的研究也顯示，調(diào)查所涉及的無(wú)癥狀A(yù)PTE患者中，約29%的BNP水平增高；更有一半以上的患者在后繼治療中發(fā)現(xiàn)BNP持續(xù)偏高，最終確診慢性肺栓塞。TulevskiII,tenWoldeM,vanVeldhuisenDJ,etal.CombinedutilityofbrainnatriureticpeptideandcardiactroponinTmayimproverapidtriageandriskstratificationinnormotensivepatientswithpulmonarye