膽管癌護(hù)理查房課件整理

膽管癌護(hù)理查房膽管癌護(hù)理查房0膽管癌

定義指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50～70歲的男性多見。約50%～70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。膽管癌

定義指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性1膽管癌病因尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸病，膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲等有關(guān)。今年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。病理分類乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀癌，彌漫性癌膽管癌病因尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性2臨床表現(xiàn)癥狀①黃疸大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃;白色陶土樣便。②腹痛表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀；合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)癥狀3①黃疸鞏膜、皮膚黃染。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，常可觸及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊?？s小而不能觸及。③肝大部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右腹觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。

體征

①黃疸鞏膜、皮膚黃染。

體征

4肝門部膽管癌

肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約占肝外膽管癌的58%～75%。肝門部膽管癌肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以5膽管癌護(hù)理查房課件整理6臨床表現(xiàn)

臨床上，病變?cè)缙诙酁樯细共侩[痛、惡心、腹脹、厭油、食欲欠佳等非特異性表現(xiàn)。黃疸、皮膚搔癢仍是肝門部膽管癌的最常見癥狀。

按臨床表現(xiàn)可分為:

①阻塞性黃疸型

②急性膽管炎型

③反復(fù)膽道病史型臨床表現(xiàn)臨床上，病變?cè)缙诙酁樯细共侩[痛、惡心、腹脹、厭7診斷雖然肝門部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確地判斷:①膽道癌腫和肝內(nèi)膽管受累的范圍、門靜脈是否受累及其程度；②是否有肝葉萎縮或其他肝臟病變；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。診斷雖然肝門部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)8治療膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。治療膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，9忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能?；举Y料膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。5、督促患者定時(shí)變換體位。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。一般資料基本資料姓名***床號(hào)25性別男年齡50歲民族漢婚姻已婚入院時(shí)間2013513入院診斷膽管癌忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝10

發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。主訴發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。主訴11現(xiàn)病史患者于2013年1月初無意間發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)未予重視，后鞏膜黃染加重，皮膚黃染伴瘙癢，1月23日行MRCP檢查示膽總管下段梗阻，右腎小囊腫。1月25日在全麻下行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后診斷為肝門部膽管癌。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。現(xiàn)病史患者于2013年1月初無意間發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)未予重視12既往史否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓等慢性病史個(gè)人史生于原籍，吸煙30余年，無酗酒等特殊嗜好家族史否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病婚育史已婚已育既往史否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓等慢性病史13入院體格檢查T36.2℃P80次/分R20次/分Bp104/70mmHg體重56kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜中度黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫無增強(qiáng)或減弱。雙肺叩診呈清音。心前區(qū)無隆起，心律齊，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，右側(cè)腹部可見膽道引流管，引流管固定，周圍皮膚無發(fā)紅及破潰，全腹未見腸型及蠕動(dòng)波，腹柔軟，全腹無壓痛及反跳痛。右側(cè)腰部持續(xù)性牽拉痛，NRS評(píng)分為2分。入院體格檢查T36.2℃P80次/分14生化學(xué)檢查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。肝腎功、電解質(zhì)結(jié)果示直接膽紅素13.8umol／L↑總膽紅素21.4umol／L↑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43u／L丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／L鈣2.10mmol／L生化學(xué)檢查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。15①黃疸鞏膜、皮膚黃染。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。基本資料3、保持導(dǎo)管適宜長度，使患者翻身活動(dòng)自如6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)①黃疸鞏膜、皮膚黃染。③肝大部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右腹觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。家族史否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。①黃疸鞏膜、皮膚黃染。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。鈣2.1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。護(hù)理問題1、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)2、有感染的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚黃疸有關(guān)4、疼痛5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7、相關(guān)知識(shí)缺乏8、潛在并發(fā)癥肝功能衰竭①黃疸鞏膜、皮膚黃染。護(hù)理問題1、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)16護(hù)理措施

八字原則牢記固定通暢無菌計(jì)量（一）引流管的護(hù)理護(hù)理措施八字原則牢記固定通暢無菌計(jì)量17預(yù)防導(dǎo)管滑脫1、建立警示標(biāo)示，向患者及陪人講解預(yù)防脫管的注意事項(xiàng)2、妥善固定好導(dǎo)管3、保持導(dǎo)管適宜長度，使患者翻身活動(dòng)自如4、每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)5、定期觀察穿刺處有無滲血滲液及導(dǎo)管是否通暢如局部有滲血滲液及時(shí)更換敷料6、班班交接預(yù)防導(dǎo)管滑脫1、建立警示標(biāo)示，向患者及陪人講解預(yù)防脫管的注意18預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、盡量使用無菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗，穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料12次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4、觀察患者是否有腹膜刺激征的表現(xiàn)5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、盡量使用無菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿19（二）感染

體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和預(yù)防感染的發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。注意保暖、預(yù)防感冒。定期復(fù)查血常規(guī)。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。（二）感染體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和預(yù)防感20（三）、皮膚的護(hù)理1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。穿棉質(zhì)衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。4、注意引流管周圍的皮膚，敷料有無滲液并及時(shí)更換。5、督促患者定時(shí)變換體位。6、加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）、皮膚的護(hù)理1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。21（四）、疼痛的護(hù)理

1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。2、指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解。3、必要時(shí)按三級(jí)階梯給藥原則給予止疼藥，教會(huì)患者正確的疼痛評(píng)分方法，告知患者藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，觀察用藥后的效果、副反應(yīng)并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（四）、疼痛的護(hù)理1、評(píng)22（五）肝功能衰竭

積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。

（五）肝功能衰竭積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有23積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。總膽紅素21.1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶②腹痛表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀；1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。穿棉質(zhì)衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。入院時(shí)間2013513（四）、疼痛的護(hù)理1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。（六）飲食指導(dǎo)積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。1、熱24

4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物補(bǔ)充維生素C和B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。

4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加25①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。八字原則性別男發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料12次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)立即更換。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。4、注意引流管周圍的皮膚，敷料有無滲液并及時(shí)更換。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。民族漢①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，常可觸及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；1月25日在全麻下行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后診斷為肝門部膽管癌。5、定期觀察穿刺處有無滲血滲液及導(dǎo)管是否通暢如局部有滲血滲液及時(shí)更換敷料各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／L丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／L病理分類乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀癌，彌漫性癌6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。①阻塞性黃疸型①黃疸大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃;白色陶土樣便。膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。1、盡量使用無菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗，穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋。當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊常縮小而不能觸及。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。8、潛在并發(fā)癥肝功能衰竭①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。8umol／L↑①黃疸鞏膜、皮膚黃染。雖然肝門部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確地判斷:①膽道癌腫和肝內(nèi)膽管受累的范圍、門靜脈是否受累及其程度；②急性膽管炎型3、保持導(dǎo)管適宜長度，使患者翻身活動(dòng)自如②急性膽管炎型5、督促患者定時(shí)變換體位。1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。約50%～70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。入院時(shí)間2013513忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。4、每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)?；举Y料1月25日在全麻下行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后診斷為肝門部膽管癌。丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／L加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。2℃P80次/分定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。（七）心理護(hù)理①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。②積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。③取得病人家屬的配合，有針對(duì)性的對(duì)病人進(jìn)行疏導(dǎo)，介紹病人認(rèn)識(shí)同病區(qū)同種疾病的患者認(rèn)識(shí)，交流以減輕病人緊張、焦慮的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／26膽管癌護(hù)理查房膽管癌護(hù)理查房27膽管癌

定義指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以50～70歲的男性多見。約50%～70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。膽管癌

定義指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性28膽管癌病因尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸病，膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲等有關(guān)。今年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。病理分類乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀癌，彌漫性癌膽管癌病因尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性29臨床表現(xiàn)癥狀①黃疸大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃;白色陶土樣便。②腹痛表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀；合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)癥狀30①黃疸鞏膜、皮膚黃染。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時(shí)，膽囊?？s小而不能觸及。③肝大部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右腹觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。

體征

①黃疸鞏膜、皮膚黃染。

體征

31肝門部膽管癌

肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約占肝外膽管癌的58%～75%。肝門部膽管癌肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以32膽管癌護(hù)理查房課件整理33臨床表現(xiàn)

臨床上，病變?cè)缙诙酁樯细共侩[痛、惡心、腹脹、厭油、食欲欠佳等非特異性表現(xiàn)。黃疸、皮膚搔癢仍是肝門部膽管癌的最常見癥狀。

按臨床表現(xiàn)可分為:

①阻塞性黃疸型

②急性膽管炎型

③反復(fù)膽道病史型臨床表現(xiàn)臨床上，病變?cè)缙诙酁樯细共侩[痛、惡心、腹脹、厭34診斷雖然肝門部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確地判斷:①膽道癌腫和肝內(nèi)膽管受累的范圍、門靜脈是否受累及其程度；②是否有肝葉萎縮或其他肝臟病變；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。診斷雖然肝門部膽管癌的早期診斷困難，但依賴于有關(guān)的影像學(xué)技術(shù)35治療膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。治療膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，36忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。基本資料膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。5、督促患者定時(shí)變換體位。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。膽管癌的治療原則是早期手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。一般資料基本資料姓名***床號(hào)25性別男年齡50歲民族漢婚姻已婚入院時(shí)間2013513入院診斷膽管癌忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝37

發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。主訴發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。主訴38現(xiàn)病史患者于2013年1月初無意間發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)未予重視，后鞏膜黃染加重，皮膚黃染伴瘙癢，1月23日行MRCP檢查示膽總管下段梗阻，右腎小囊腫。1月25日在全麻下行膽囊切除膽總管探查T管引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后診斷為肝門部膽管癌。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱?，F(xiàn)病史患者于2013年1月初無意間發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，當(dāng)時(shí)未予重視39既往史否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓等慢性病史個(gè)人史生于原籍，吸煙30余年，無酗酒等特殊嗜好家族史否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病婚育史已婚已育既往史否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓等慢性病史40入院體格檢查T36.2℃P80次/分R20次/分Bp104/70mmHg體重56kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜中度黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫無增強(qiáng)或減弱。雙肺叩診呈清音。心前區(qū)無隆起，心律齊，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，右側(cè)腹部可見膽道引流管，引流管固定，周圍皮膚無發(fā)紅及破潰，全腹未見腸型及蠕動(dòng)波，腹柔軟，全腹無壓痛及反跳痛。右側(cè)腰部持續(xù)性牽拉痛，NRS評(píng)分為2分。入院體格檢查T36.2℃P80次/分41生化學(xué)檢查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。肝腎功、電解質(zhì)結(jié)果示直接膽紅素13.8umol／L↑總膽紅素21.4umol／L↑天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43u／L丙氨酸氨氨基轉(zhuǎn)移酶45u／L鈣2.10mmol／L生化學(xué)檢查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。42①黃疸鞏膜、皮膚黃染。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。基本資料3、保持導(dǎo)管適宜長度，使患者翻身活動(dòng)自如6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)①黃疸鞏膜、皮膚黃染。③肝大部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右腹觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。家族史否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。血常規(guī)結(jié)果回報(bào)無明顯異常。①黃疸鞏膜、皮膚黃染。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。鈣2.1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。護(hù)理問題1、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)2、有感染的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚黃疸有關(guān)4、疼痛5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量6、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)7、相關(guān)知識(shí)缺乏8、潛在并發(fā)癥肝功能衰竭①黃疸鞏膜、皮膚黃染。護(hù)理問題1、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)43護(hù)理措施

八字原則牢記固定通暢無菌計(jì)量（一）引流管的護(hù)理護(hù)理措施八字原則牢記固定通暢無菌計(jì)量44預(yù)防導(dǎo)管滑脫1、建立警示標(biāo)示，向患者及陪人講解預(yù)防脫管的注意事項(xiàng)2、妥善固定好導(dǎo)管3、保持導(dǎo)管適宜長度，使患者翻身活動(dòng)自如4、每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)5、定期觀察穿刺處有無滲血滲液及導(dǎo)管是否通暢如局部有滲血滲液及時(shí)更換敷料6、班班交接預(yù)防導(dǎo)管滑脫1、建立警示標(biāo)示，向患者及陪人講解預(yù)防脫管的注意45預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、盡量使用無菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗，穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料12次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)立即更換。3、醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4、觀察患者是否有腹膜刺激征的表現(xiàn)5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染

1、盡量使用無菌透明透氣性好的敷料覆蓋穿46（二）感染

體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和預(yù)防感染的發(fā)生。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以減少感染的機(jī)會(huì)。注意保暖、預(yù)防感冒。定期復(fù)查血常規(guī)。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。（二）感染體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和預(yù)防感47（三）、皮膚的護(hù)理1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。穿棉質(zhì)衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。4、注意引流管周圍的皮膚，敷料有無滲液并及時(shí)更換。5、督促患者定時(shí)變換體位。6、加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）、皮膚的護(hù)理1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。48（四）、疼痛的護(hù)理

1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。2、指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解。3、必要時(shí)按三級(jí)階梯給藥原則給予止疼藥，教會(huì)患者正確的疼痛評(píng)分方法，告知患者藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，觀察用藥后的效果、副反應(yīng)并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（四）、疼痛的護(hù)理1、評(píng)49（五）肝功能衰竭

積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。

（五）肝功能衰竭積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有50積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。3月6日行全身靜脈化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，4月10日更改化療方案為d1吉西他濱+奧沙利鉑，d8吉西他濱。總膽紅素21.1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。1、評(píng)估病人疼痛的部位，程度，性質(zhì)。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。2、保持皮膚清潔無汗液，衣服床單位干燥無皺褶②腹痛表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消瘦、乏力等癥狀；1、使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。合并感染時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。3、囑病人家屬可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、指導(dǎo)病人采取舒適的體位，可深呼吸，分散注意力等方法來緩解。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。穿棉質(zhì)衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓撓。入院時(shí)間2013513（四）、疼痛的護(hù)理1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。（六）飲食指導(dǎo)積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。1、熱51

4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。5、補(bǔ)充維生素和無機(jī)鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物補(bǔ)充維生素C和B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結(jié)石形成。7、戒食一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。

4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加52①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。八字原則性別男發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染伴皮膚瘙癢3月余。無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料12次/周，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)立即更換。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。4、注意引流管周圍的皮膚，敷料有無滲液并及時(shí)更換。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。術(shù)后鞏膜及皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)。民族漢①評(píng)估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。②膽囊改變腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時(shí)，常可觸及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰