腦功能監(jiān)測(cè)-錢素云課件

PICU中的腦功能監(jiān)測(cè)PICU中腦損害患者所占比例較高，約25%-30%病種多樣驚厥發(fā)生率高嚴(yán)重腦損害甚至腦死亡常見

需不同方式腦功能監(jiān)測(cè)—程度、療效、預(yù)后

修正的Glasgow評(píng)分適用于嬰兒和兒童

反應(yīng)兒童嬰兒評(píng)分睜眼反應(yīng)自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼4語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼語(yǔ)言刺激時(shí)睜眼3疼痛刺激時(shí)睜眼疼痛刺激時(shí)睜眼2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)語(yǔ)言定向正確微笑，發(fā)聲5語(yǔ)言定向有誤易激惹4言辭不當(dāng)疼痛刺激時(shí)哭鬧3語(yǔ)言不可理解疼痛刺激時(shí)呻吟2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)完成指令性動(dòng)作正常自發(fā)性活動(dòng)6疼痛刺激時(shí)能定位碰觸時(shí)回縮5疼痛刺激時(shí)回縮疼痛刺激時(shí)回縮4去皮層姿勢(shì)去皮層姿勢(shì)3去大腦姿勢(shì)去大腦姿勢(shì)2無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)1ICU的腦功能監(jiān)測(cè)對(duì)意識(shí)喪失患者沒(méi)有可靠方法全面評(píng)估大腦皮層損害對(duì)已受損害的大腦有必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)目的是減少繼發(fā)性腦損害侵入性監(jiān)測(cè)適用于可疑的顱內(nèi)高壓內(nèi)容提要非侵入性監(jiān)護(hù)方法腦電圖（EEG）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）誘發(fā)電位（SSEP）近紅外光譜分析(NIRS)侵入性監(jiān)護(hù)方法

-顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）腦電圖（EEG）非侵入性,動(dòng)態(tài)評(píng)估腦功能在ICU有多種適應(yīng)癥:發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作，并確定意識(shí)障礙患者發(fā)作特征后續(xù)治療的監(jiān)護(hù)(例如鎮(zhèn)靜深度，難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)昏迷)發(fā)現(xiàn)局灶病變(缺血、出血)預(yù)后(例如心跳驟停后腦損害、創(chuàng)傷性腦損害)持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):8-48%的ICU昏迷病人可有非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)由于隱性驚厥的間斷發(fā)作特征，持續(xù)性腦電圖監(jiān)測(cè)的檢出率高于常規(guī)腦電圖驚厥狀態(tài)病史:48%的病人在驚厥持續(xù)狀態(tài)后進(jìn)行24小時(shí)的持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)14%有非驚厥性癲癇發(fā)作表-1PICU持續(xù)腦電圖監(jiān)護(hù)常見適應(yīng)癥臨床情況特殊診斷或情況癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)急性腦病創(chuàng)傷性腦損傷（意外、非意外）

既往有驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)缺氧缺血性腦損傷（新生兒、心跳驟停、溺水）

有急性腦損傷體外膜肺治療

不明原因昏迷急性缺血或出血性中風(fēng)神經(jīng)肌肉阻斷劑，伴急性腦損傷心臟手術(shù)后確認(rèn)懷疑為驚厥的臨床事件神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)后控制顱內(nèi)壓急性代謝腦?。摱景Y、肝、腎）腦電圖-小結(jié)持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)是ICU對(duì)危重兒童進(jìn)一步治療、降低繼發(fā)腦損害、判斷預(yù)后有幫助的非侵入性工具在治療性低體溫的復(fù)溫過(guò)程中使用因BIS更簡(jiǎn)單和容易解釋，可能更適用于ICU監(jiān)護(hù)對(duì)BIS在PICU的應(yīng)用價(jià)值需積累更多的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）使用手持式多普勒傳感器（置于頭皮表面）的非侵入性超聲技術(shù)，測(cè)量顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈的血流搏動(dòng)和速率經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）TCD利用穿過(guò)顱骨的超聲波來(lái)測(cè)量Willis環(huán)的動(dòng)脈血流常選擇MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只測(cè)量血流與其他監(jiān)測(cè)方法一樣，是一種趨勢(shì)工具取決于技術(shù)人員是中風(fēng)的潛在篩查工具TCD能預(yù)測(cè)兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓117例兒童全部行非侵入性TCD侵入性顱內(nèi)壓(ICP)和腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)作為顱內(nèi)高壓(ICH)的金標(biāo)準(zhǔn)平均年齡7.6±4.4歲初始Glasgow評(píng)分中位數(shù)為6.Meloetal,ChildsNervSyst.2011TCD能預(yù)測(cè)兒童嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損害的顱高壓入院時(shí)TCD診斷顱內(nèi)壓升高的敏感率為94%預(yù)測(cè)腦灌注壓異常的敏感率為80%Meloetal,ChildsNervSyst.2011

低灌注、高灌注和大致正常TCD經(jīng)顱多普勒超聲-小結(jié)顱高壓、昏迷腦死亡新生兒缺氧缺血性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染動(dòng)脈導(dǎo)管未閉兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡心肺復(fù)蘇后腦血流監(jiān)測(cè)顱內(nèi)出血并腦血管痙攣體外膜肺軀體感覺(jué)系統(tǒng)自皮膚、骨骼肌肉系統(tǒng)和內(nèi)臟向皮層提供感覺(jué)信息軀體感覺(jué)的傳入通路涉及脊髓、腦干和前腦的無(wú)數(shù)運(yùn)動(dòng)通路、自主神經(jīng)反射通路和反射中樞回饋環(huán)路傳入通路向上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)提供興奮輸入調(diào)節(jié)睡眠和清醒體感誘發(fā)電位主要峰波-N20是主要大腦體感皮層的反應(yīng),出現(xiàn)于正中神經(jīng)電刺激后20msec缺如-刺激時(shí)沒(méi)有向上偏轉(zhuǎn)的波形體感誘發(fā)電位創(chuàng)傷性昏迷的成人和青少年，若沒(méi)有SSEP反應(yīng)意識(shí)恢復(fù)的可能性2-7%僅1%恢復(fù)良好體感誘發(fā)電位對(duì)兒童，即使沒(méi)有SSEPs，7%恢復(fù)意識(shí)2/3為非嚴(yán)重致殘結(jié)論：CPR后1-3天或以后刺激正中神經(jīng)時(shí)雙側(cè)SSEPN20波缺如提示預(yù)后不良推薦：1-3天內(nèi)雙側(cè)皮層SSEP（N20波）缺如可用于預(yù)測(cè)預(yù)后不良（推薦級(jí)別B）SSEP-小結(jié)基于成人和兒童的研究，SSEP(特別是雙側(cè)N20反應(yīng)缺如）)可預(yù)測(cè)死亡或嚴(yán)重致殘可能有助家庭出于長(zhǎng)期考慮做出決定低年齡兒童有較好的恢復(fù)潛力SSEP在判斷神經(jīng)認(rèn)知和功能預(yù)后中的作用需進(jìn)一步研究近紅外光譜分析（NIRS）Jobsis(1977)首先介紹NIRS概念監(jiān)測(cè)活體組織氧合情況的非創(chuàng)傷性、可視性方法傳輸?shù)墓鈴?qiáng)度隨腦氧代謝情況變化而變化近紅外光譜分析在兒科的應(yīng)用1985:Brazy和Lewis報(bào)告首先將NIRS應(yīng)用于重癥早產(chǎn)兒腦氧合情況的床旁監(jiān)測(cè)1991:Greeley等將NIRS用于先心病手術(shù)過(guò)程中腦氧合情況和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)近紅外光譜分析在兒科的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后已經(jīng)取代死亡率

作為先心病手術(shù)預(yù)后的首要指標(biāo)使用NIRS來(lái)幫助發(fā)現(xiàn)和處理與腦損傷有關(guān)的特殊情況已獲廣泛認(rèn)同但其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑近紅外光譜分析大多數(shù)組織對(duì)最接近可見光(700-1000nm)的紅外光線有相對(duì)透過(guò)性近紅外光線可穿過(guò)深部組織來(lái)探測(cè)氧合血紅蛋白和去氧合血紅蛋白近紅外光譜分析rSO2代表額葉的區(qū)域性氧平衡狀態(tài)，或經(jīng)腦組織攝取氧后大腦靜脈的氧貯備能力這是一種假設(shè)靜脈和動(dòng)脈血的比例為75:25的靜脈加權(quán)樣本近紅外光譜近紅外光線穿過(guò)頭皮、顱骨、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔到達(dá)腦組織，反射光回到兩個(gè)光感受器NIRS-不能用于腦死亡評(píng)估臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)非侵入性持續(xù)監(jiān)測(cè)rSO2不需脈沖血流(可用于體外循環(huán)和ECMO）NIRS-臨床應(yīng)用多項(xiàng)研究顯示NIRS在下列情況有用:神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)的腦灌注(特別是新生兒)新生兒腦氧合和血流動(dòng)力學(xué)先心病兒童的腦灌注先心病手術(shù)過(guò)程中的腦灌注先心病術(shù)后的腦灌注NIRD-局限性不像脈氧飽和度，rSO2沒(méi)有“正常值”-在兒科，即使沒(méi)有低氧血癥臨床表現(xiàn)的兒童，其基線值也有很大變異外部光源可致嚴(yán)重干擾在真實(shí)的光線路徑長(zhǎng)度測(cè)量中，個(gè)體間組織構(gòu)成的差異可導(dǎo)致10-15%的變異NIRD-局限性不了解不同血管床分布的準(zhǔn)確比例(動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈)，而是假設(shè)為75:25-但氧飽和度不變情況下，血容量變化可影響血液分布(例如頭部體位變化)青紫型先心病為50:50只是區(qū)域性測(cè)定-其他部位缺血可能被忽略NIRS-小結(jié)許多專家同意NIRS可能是神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的輔助手段影響腦部氧飽和度的因素很多不應(yīng)作為評(píng)估腦死亡的輔助方法NIRS-小結(jié)變化趨勢(shì)，而不是某一特定數(shù)值，可用于指導(dǎo)治療?，F(xiàn)有兒科文獻(xiàn)提示，低于35-40%，或在基線基礎(chǔ)上下降20%，提示潛在大腦缺氧缺乏能改善預(yù)后的證據(jù)需進(jìn)一步研究腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范

（兒童質(zhì)控版）

意義：推動(dòng)我國(guó)器官移植的發(fā)展適用年齡范圍：＞28天~18歲判定的先決條件1、昏迷原因明確2、排除了各種原因的可逆性昏迷臨床判定1、深昏迷2、腦干反