2007年北醫(yī)一階段考試外科真題 解析詳解

2007（后附真題解析）一、選擇題：（18X1分）1、下列說法正確的是：補(bǔ)鉀40mmol/L。（關(guān)于補(bǔ)鉀問題）2、下列是細(xì)胞毒類藥物的是：（關(guān)于腫瘤化療藥物）3、男，32歲，上腹部外傷，出汗、蒼白，BP73/30mmHg,HRllObpm,全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，首先考慮：（A、肝破裂，B脾破裂，C胃十二指腸破裂）4、食管癌早期癥狀：5、脊柱結(jié)核早期X線表現(xiàn)是：6、需尿液堿化治療的泌尿系結(jié)石：二、填空題（8X1分）低滲性缺水，輕度缺水時缺鈉——g/kg體重；中度——；重度——。2?癰的致病菌是一一；丹毒一一；急性淋巴管炎一一。3?掌傾角一一；尺傾角一一。4?前列腺炎分一一、一一、一一、一一。5?腎結(jié)核晚期并發(fā)癥——、——。6?骨軟骨瘤是一一腫瘤；分期是一一。三、名詞解釋（8X2分）1.壓力控制通氣（PSV）2?直腸系膜Mirrizi綜合征Lauska關(guān)節(jié)充盈性尿失禁逆行射精四、簡答（5X6分）根據(jù)癥狀需要與腰椎間盤的鑒別疾?。荒c內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥；3?膽源性胰腺炎的治療原則；胸腔內(nèi)出血的來源及怎樣判斷繼續(xù)出血；5?腎癌與腎盂癌診斷方面的區(qū)別。五、病例分析（8分）左側(cè)甲狀腺癌（診斷及依據(jù)；繼續(xù)檢查項(xiàng)目；鑒別診斷；治療原則）選做題泌尿：一、選擇（5X1分）原發(fā)性醛固酮增多癥；2、騎夸傷時尿外滲范圍。二、簡答題（6分）什么是激素非依賴性前列腺癌？怎樣診斷？三、病例分析（9分）左腎結(jié)核攣縮膀胱（診斷及依據(jù)；繼續(xù)檢查項(xiàng)目；鑒別診斷；治療原則）骨科：二、簡答題：脊柱三柱理論；三、病例分析：粗隆間骨折。07年北醫(yī)第一階段選擇題靜脈補(bǔ)鉀原則乳腺癌（轉(zhuǎn)移晚錯？）胸腔積液一穿刺一液氣胸一處理？（閉式引流）細(xì)胞素類化療藥（氮芥）膝關(guān)節(jié)損傷的表現(xiàn)錯誤的（關(guān)節(jié)僵直）腹部外傷，休克，腹膜炎一診斷（肝破裂？脾破裂？）股疝的手術(shù)方式類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累積部位的順序（手一腕一膝一肘）橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)泌尿系結(jié)石預(yù)防需要堿化尿液的是（胱氨酸、尿酸）股骨頸骨折損傷哪只動脈易發(fā)生股骨頸不愈合（股內(nèi)側(cè)動脈）休克指數(shù)的定義名詞解釋逆行性射精PVS（壓力支持通氣）Lushka關(guān)節(jié)充盈性尿失禁直腸系膜膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征類癌綜合征Mirizi綜合征填空低滲性脫水缺鈉輕度——ng/L/Kg,中度——,重度-----,賁門周圍血管斷流術(shù)必須切斷的血管------,——,——,——。前列腺炎類型：------,——,——,——。泌尿系結(jié)合晚期并發(fā)癥：——,。癰和蜂窩織炎和急性淺表性淋巴管炎的致病細(xì)菌，掌傾角,尺偏角。骨軟骨瘤是一一性腫瘤，分期G-T-M-4?簡答腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥血胸出血的來源，進(jìn)行性血胸的判斷3?腎癌和腎盂癌的鑒別診斷要點(diǎn)4.按癥狀列舉與腰椎間盤突出癥需要鑒別的6種疾病病例分析青年女性，左甲狀腺腫物，單發(fā)，質(zhì)硬，活動度差，超聲：實(shí)性，血供豐富。1，初診2，依據(jù)

鑒診，依據(jù)檢查處理外語giantcelltumorcarbunclemediastinoscopycholeperitonitisabdominocentesisabdominallavagemelena1.英譯中逆行腎盂造影骨巨細(xì)胞瘤癰giantcelltumorcarbunclemediastinoscopycholeperitonitisabdominocentesisabdominallavagemelena縱隔鏡膽汁性腹膜炎腹腔穿刺腹腔灌洗黑便2?中譯英切口疝代酸Whipple手術(shù)口服膽囊造影脂肪栓塞腎積水延遲愈合骨性關(guān)節(jié)炎細(xì)菌性膀胱炎張力性氣胸選答部分骨科問答題簡訴“三柱理論”病例分析:左粗隆間骨折，HBP，口服aspirino診斷手術(shù)、固定方式術(shù)前特殊準(zhǔn)備4.神外選答病例分析：右側(cè)基底節(jié)腦出血出血動脈估計(jì)出血量的2個公式手術(shù)的2個方式，入路2007（真題解析）一、選擇題：（18X1分）7、下列說法正確的是：補(bǔ)鉀40mmol/L。（關(guān)于補(bǔ)鉀問題）答：分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察。每升液體中含鉀量不能超過40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g）。千分之三輸入鉀速度應(yīng)控制在20mmol/h以下。（細(xì)胞外液鉀總量僅60mmol）。一般每天補(bǔ)鉀40?80mmol不等（約氯化鉀3?6g）。尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)鉀。8、下列是細(xì)胞毒類藥物的是：（關(guān)于腫瘤化療藥物）環(huán)磷酰胺9、男，32歲，上腹部外傷，出汗、蒼白，BP73/30mmHg,HRllObpm,全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，首先考慮：（A、肝破裂，B脾破裂，C胃十二指腸破裂）【實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)（或腹膜后）岀血；其他癥狀還有腹痛（持續(xù)性、并不很劇烈）、腹膜刺激征（也比較輕微，除非膽管、胰管破裂）。體征有時可見腹部包塊（血液包塊）?？涨慌K器損傷主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎（腹膜刺激征）；其他癥狀還有全身性感染表現(xiàn)（出現(xiàn)較晚，可發(fā)展為感染性休克）、岀血（一般量不多）、氣腹征、腸麻痹?！俊拘聛硪粋€腹部損傷的病人，處理步驟：第一步：了解病史和體檢+必要的急救措施（止血、輸液、抗休克、保持呼吸道通暢）第二步：身體其他地方有沒有合并的損傷，如顱腦、胸部、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折）第三步：有沒有內(nèi)臟的損傷，哪個地方損傷？損傷的什么情況？需要剖腹探查么？】【閉合性損傷的診斷思路：第一：有沒有內(nèi)臟損傷。有一下情況，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷：①早期出現(xiàn)休克；②腹部劇痛伴惡心、嘔吐；③明顯腹膜刺激征；④有氣腹表現(xiàn)；⑤出現(xiàn)移動性濁音；⑥便血、嘔血或血尿；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血。第二：什么臟器損傷。確定是空腔臟器還是實(shí)質(zhì)臟器損傷：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛的，提示泌尿系臟器損傷;③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹部臟器損傷，其中以肝脾破裂多見；④有下位肋骨骨折者，應(yīng)注意肝或脾破裂的可能；⑤有盆骨骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。第三：是否為多發(fā)性損傷。第四：診斷困難怎么辦。1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：陽性率90%以上。2）X線檢查（胸片、平臥或立位腹平片，必要時骨盆片）3）超聲檢查（主要用于檢查實(shí)質(zhì)臟器損傷）、CT檢查（少用）4）診斷性腹腔鏡檢查；選擇性血管造影等5）進(jìn)行嚴(yán)密的觀察6）剖腹探查：以上方法都未能排除臟器損傷，或者在觀察期間出現(xiàn)以下請況時，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷，及時手術(shù)探查。①全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞升高或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；②腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；③腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆；④膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動性濁音；⑤積極治療休克，情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者；⑥消化道岀血者；⑦腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等；⑧直腸指診有明顯觸痛?！?0、食管癌早期癥狀：早期時癥狀不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物哽咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽咽停滯感常通過吞咽水后緩解消失，癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢。【早期吞鎖雙重對比造影示：①食管粘膜皺嬖紊亂、粗糙或中斷現(xiàn)象;②小的充盈缺損；③局限性管壁僵硬，蠕動中斷；④小龕影。中晚期造影示：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方食管有不同程度的擴(kuò)張?！俊臼彻芰夹阅[瘤（如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤）吞鎖檢查示：“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。這時不能行食管粘膜活檢致粘膜缺損。（而食管癌行食管鏡檢查可見粘膜充血、糜爛吧，表面淺潰瘍等】【食管癌，病變起源于粘膜；而食管良性腫瘤（間質(zhì)瘤、平滑肌瘤）起源于肌層】11、脊柱結(jié)核早期X線表現(xiàn)是：骨質(zhì)變薄?！炯怪Y(jié)核X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。①中央型的骨質(zhì)破壞集中于椎體中央，表現(xiàn)為椎體楔形壓縮。②邊緣型的骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣和下緣，表現(xiàn)為進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累計(jì)鄰近兩個椎體。可見脊柱側(cè)彎或后凸畸形。椎旁軟組織影增寬】【MRI是脊柱結(jié)核必做檢查，具有早期診斷價值】【中央型：兒童、胸椎，椎體被壓縮，一般只侵犯一個椎體。邊緣型：成人、腰椎，椎間盤破壞、椎間隙變窄為特征】【脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)：①結(jié)核全身中毒癥狀；②局部癥狀：疼痛、肌肉痙攣、神經(jīng)功能障礙等】脊柱結(jié)核的鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎本病均有砥骼關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胞廓擴(kuò)張受限籌臨床表現(xiàn)足資鑒別.化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進(jìn)展快*其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別（可參閱圖69-5）0腰椎間盤突出無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質(zhì)破壞牛CT檢査可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，般沒有椎旁軟組織塊影*嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀"（4）手術(shù)治療；手術(shù)適應(yīng)證主要有：①經(jīng)非手術(shù)治療效果不侄，病變?nèi)杂羞M(jìn)展;②病灶內(nèi)有較大的死骨及寒性膿艸仃仕：③竇道經(jīng)久不愈;④骨質(zhì)破壞嚴(yán)垂，脊柱不穩(wěn)定;⑤出現(xiàn)脊髄和馬尾神經(jīng)受壓迫癥狀或截癱;皿嚴(yán)重后凸畸形二手術(shù)治療原則:①術(shù)前4周規(guī)范抗結(jié)核化療，控制混合感染朮中徹底淸除病灶.解除神經(jīng)及脊髄壓迫，聶建脊柱穩(wěn)定性;③術(shù)后繼續(xù)完成規(guī)范化療全療稅（以上手術(shù)指證，見于第八版外科學(xué)，第七版還沒有。下面是八年制第二版外科學(xué)指證）手術(shù)適應(yīng)證主要有：①死骨、膿腫和竇道形成；②結(jié)核病灶圧迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；③晚期結(jié)核引起遲發(fā)性癱瘓a12、需尿液堿化治療的泌尿系結(jié)石：胱氨酸、尿酸（有且僅有這兩種結(jié)石X線片不顯影）?！静菟徕}結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結(jié)石罕見（為罕見的家族遺傳性疾病所致）】二、填空題（8X1分）1.低滲性缺水，輕度缺水時缺鈉——g/kg體重；中度——；重度——。答：低滲性缺水分為：輕度缺鈉：血清鈉V135mmol/L中度缺鈉：血清鈉V130mmol/L重度缺鈉：血清鈉V120mmol/L【低滲性缺水補(bǔ)液方法：一、計(jì)算缺鈉量需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=［血鈉正常值-血鈉測得值（mmol/L）］X體重（kg）X0.6（女性0.5）以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽。（除以17,得到補(bǔ)鈉克數(shù)）二、輸入方法當(dāng)天先補(bǔ)充一半的量，加每天正常需要量4.5g。其余一半的量可在第二天補(bǔ)給。鈉的濃度不能超過5%,鉀的濃度不超過3%。（千分之三）?！??癰的致病菌是一一；丹毒一一；急性淋巴管炎一一。答：癰的致病菌是金黃色葡萄球菌；丹毒一0-溶血性鏈球菌；急性淋巴管炎一金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。3?掌傾角一一；尺傾角一一。答：掌傾角：正常人橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長于掌側(cè)緣，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10。?15°之間。尺偏角：橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠(yuǎn)端尺橈側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的連線之間的夾角，正常范圍約21-25。。前列腺炎分——、——、——、——。答:I型：急性細(xì)菌性前列腺炎，II型：慢性細(xì)菌性前列腺炎，III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，IV型：無癥狀性前列腺炎。【急性前列腺炎的表現(xiàn)：急性疼痛、排尿刺激癥狀（尿頻尿急尿痛）和梗阻癥狀（排尿猶豫、尿線中斷，甚至急性尿潴留）、全身癥狀（寒戰(zhàn)、高熱，惡心、嘔吐，甚至敗血癥）常伴發(fā)急性膀胱炎】5?腎結(jié)核晚期并發(fā)癥——、——。答：對側(cè)腎積水和膀胱攣縮6?骨軟骨瘤是一一腫瘤；分期是一一。答：骨軟骨瘤是良性腫瘤。分期：G0T1M0。7?賁門周圍血管斷流術(shù)必須切斷的是：三、名詞解釋（8X2分）1?壓力控制通氣（PSV）：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。（應(yīng)用：運(yùn)用容積控制通氣而氣道壓較高的患者；對于較重的ARDS，運(yùn)用PCV方式不但可以限制較高的氣道壓，而且有利改善其換氣；在新生兒和嬰幼兒，運(yùn)用PCV可以不必對潮氣量進(jìn)行十分準(zhǔn)確的監(jiān)測，是一種標(biāo)準(zhǔn)通氣模式；用于補(bǔ)償漏氣）2?直腸系膜：直腸系膜指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圓1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動脈、經(jīng)脈、淋巴組織及大量脂肪組織。上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。Mirrizi綜合征：是特殊類型的膽囊結(jié)石，形成的解剖因素是膽囊管于肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管會和位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫膽總管，引起膽總管狹窄。Lushka關(guān)節(jié)：鉤椎關(guān)節(jié)由第3-7頸椎體上面?zhèn)染壍淖刁w鉤與上位椎體的前后唇緣相接而形成的關(guān)節(jié)，又稱Luschka關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)增生肥大會壓迫脊神經(jīng)而引起頸椎病。5?充盈性尿失禁：又稱假性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。見于各種原因所致的慢性尿潴留，膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時，尿液持續(xù)或間斷溢出。6?逆行射精：逆行射精是指性交時能達(dá)到性高潮且有射精感，但無精液從尿道排出，性交后尿液中有精子和果糖。即精液逆行流入膀胱內(nèi)。主要是由于膀胱頸不能關(guān)閉或膜部尿道阻力過大所致。7?類癌綜合征：類癌能分泌5-羥色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等，稱為類癌綜合征（carcinoidsyndrome）。類癌綜合征多見于腸道類癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移以后。主要臨床表現(xiàn)皮膚潮紅。典型發(fā)作為突然出現(xiàn)皮膚潮紅，開始只持續(xù)10?15分鐘，間隔幾周到幾個月發(fā)作一次，以后發(fā)作愈來愈頻繁，一天可發(fā)作幾次；持續(xù)時間也越來越長，可長達(dá)幾小時。四、簡答（5X6分）根據(jù)癥狀需要與腰椎間盤的鑒別疾?。淮穑?）腰肌勞損：中年人多發(fā)，與長期保持一種勞動姿勢有關(guān)。無明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀，腰痛為酸脹感，休息后可以緩解。在疼痛區(qū)有固定的壓痛點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩擊，疼痛反而減輕。直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。痛點(diǎn)局部封閉有良好的效果。2）第三腰椎橫突綜合征：主要表現(xiàn)為腰痛，少數(shù)可以沿骶棘肌向下放射。檢查見骶棘肌痙攣，第三腰椎橫突尖壓痛，無神經(jīng)受累體征。局部封閉有很好的近期療效。3）梨狀肌綜合征：坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣或穿梨狀肌下行，如梨狀肌因外傷、先天異?；蜓装Y而增生、肥大、粘連，均可以在收縮過程中刺激或壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀。病人主要表現(xiàn)為臀部和下肢疼痛，癥狀的出現(xiàn)和加重常與活動有關(guān)，休息可明顯緩解。查體見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽性，但神經(jīng)定位體征多不明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時，可以誘發(fā)癥狀。4）腰椎管狹窄癥：是指多種原因?qū)е碌闹鞴?、神?jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的病變。臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)受壓癥狀為主要表現(xiàn)，以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)。主訴癥狀多，陽性體征少。結(jié)合CT和MRI檢查可以明確診斷。5）腰椎滑脫與椎弓根峽部不連：表現(xiàn)為下腰痛，滑脫較重時，可發(fā)生神經(jīng)根癥狀，且常誘發(fā)椎間盤退變、突出。腰骶部側(cè)為片可以了解滑脫的程度，斜位片可以了解有無峽部不連。MRI檢查可以明確脊髓和神經(jīng)受壓情況。6）腰椎結(jié)核：有結(jié)核病史或接觸史。常有午后低熱、乏力等全身中毒癥狀，血沉快。X線平片上有明顯的骨破壞，受累的椎間隙變窄，病灶旁有寒性膿腫陰影。7）脊柱腫瘤：病人腰痛呈進(jìn)行性加重，平臥不能減輕。惡性腫瘤有貧血和惡病質(zhì)，血沉加快，堿性或酸性磷酸酶升高。X線平片顯示骨破壞，CT和MRI均可與椎間盤突出相鑒別。8）椎管內(nèi)腫瘤：發(fā)病較慢但是呈進(jìn)行性加重。首先出現(xiàn)足部麻木并自下而上發(fā)展，感覺、運(yùn)動障礙，反射減弱，不只限于某一神經(jīng)的支配區(qū)。括約肌功能障礙逐漸出現(xiàn)并加重。腦脊液檢查及MRI檢查可以鑒別。9）下肢血管病變：單純腿痛的病人需要和血管病變相鑒別。檢查時注意肢體的皮溫、色澤、血管搏動等情況，必要時行多普勒或DSA檢查明確診斷。腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥；答：1）腸內(nèi)營養(yǎng)：①胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。②胃腸功能不良者。2）腸外營養(yǎng)：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人，營養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用，消化道痿、急性重癥胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與膿毒血癥、大面積燒傷、以及肝腎衰竭、復(fù)雜術(shù)后病人、腸道炎癥病人?！灸c外營養(yǎng)制劑：六大制劑(糖、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素)碳水化合物制劑：葡萄糖的供給量一般為3?3.5g/(kg*d)。嚴(yán)重應(yīng)激的患者供給量降低至2?3g/(kg*d)。氨基酸制劑：攝入量為1.2?1.5g/(kg*d),嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下增加至2?2.5g/(kg*d)。脂肪乳制劑：劑量為0.7?1.3g甘油三酯/(kg*d),嚴(yán)重應(yīng)激下，增加至1.5g甘油三酯/(kg*d)o高脂血癥的患者，攝入量應(yīng)減少或停用。電解質(zhì)制劑維生素及微量元素制劑：需添加水溶性和脂溶性維生素以及微量元素制劑】3?膽源性胰腺炎的治療原則；答：手術(shù)目的是取出膽管結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，依據(jù)是否有膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石處理方法不同。I、僅有膽囊結(jié)石，且癥狀輕者，可在初次住院期間行膽囊切除。胰腺病情嚴(yán)重者需要等待病情穩(wěn)定擇期行膽囊切除。II、合并膽管結(jié)石，且病情較嚴(yán)重或一般情況差，無法耐受手術(shù)者宜急診或早期經(jīng)纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開、取石及鼻膽管引流術(shù)?！炯毙砸认傺椎闹委煟悍鞘中g(shù)治療：①禁食、胃腸減壓；②補(bǔ)液防止休克；③鎮(zhèn)痛解痙(鎮(zhèn)痛不能用嗎啡)；④抑制胰腺分泌(H2受體阻滯劑、生長抑素)；⑤營養(yǎng)支持(完全腸外營養(yǎng))；⑥抗生素的應(yīng)用(重癥胰腺炎廣譜抗生素)⑦中藥治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：①不能排除其他急腹癥；②繼發(fā)感染；③非手術(shù)治療無效，繼續(xù)惡化；④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24h)保守治療，MODS不能糾正者；⑤伴膽總管下端梗阻或膽道感染者；⑥合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。手術(shù)方式：壞死組織清除+引流術(shù)?！??胸腔內(nèi)出血的來源及怎樣判斷繼續(xù)出血；答：岀血來源：心臟、大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管岀血。進(jìn)行性血胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)(課本)：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時超過200m1,持續(xù)3小時；③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。(另：胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)蔭影增大)5?腎癌與腎盂癌診斷方面的區(qū)別。答：兩者發(fā)病部位不同、典型表現(xiàn)不同、確診檢查項(xiàng)目不同、CT表現(xiàn)不同、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不同。1、發(fā)病部位不同：腎盂癌通常位于腎盂或腎盞上皮，約占所有腎腫瘤的10%左右，可向腎皮質(zhì)內(nèi)侵襲;腎癌往往起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位。2、典型表現(xiàn)不同：血尿是腎盂癌和腎癌共有的表現(xiàn)，腎盂癌早期即有肉眼血尿;腎癌須腫瘤侵犯腎盂、腎盞以后才見血尿。3、確診檢查項(xiàng)目不同：腎癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠CT;腎盂癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠排泄性或逆行泌尿系造影或CT尿路重建檢查。4、CT表現(xiàn)不同：在CT上腎癌的典型表現(xiàn)為多血管病灶，增強(qiáng)時病灶強(qiáng)化的比腎盂癌更為明顯。5、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不同：腎盂癌腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查有可能呈陽性，并有可能有其他部位病變;腎癌通常腫瘤細(xì)胞學(xué)臨床診斷檢查呈陰性，病理變化常常局限于腎部。五、病例分析(8分)左側(cè)甲狀腺癌(診斷及依據(jù)；繼續(xù)檢查項(xiàng)目；鑒別診斷；治療原則)答：甲狀腺癌的診斷：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定；頸淋巴結(jié)腫大；有壓迫癥狀者；存在多年的甲狀腺腫塊，短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑甲狀腺癌。鑒別診斷：（1）橋本：甲狀腺質(zhì)地較硬，彌漫性對稱性腫大，表面光滑，與周圍組織無粘連，可隨吞咽上下移動，可并發(fā)輕度甲減。試用甲狀腺制劑后腺體常可明顯縮小。（2）甲狀腺腺瘤：合并囊內(nèi)岀血，可有迅速增大。B超可見囊性病變，病理可確診。治療原則：（1）甲狀腺本身的切除：全切或近全切適應(yīng)癥：①頸部有放射史；②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；④甲狀腺外侵犯；⑤腫瘤直徑大于4cm；⑥不良的病理類型：高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型等⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。滿足下列情況，建議行腺葉切除：①無頸部放射史；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無其他不良的病理類型④無甲狀腺外侵犯；⑤腫瘤直徑小于1cm。（2）頸部淋巴結(jié)清掃：乳頭狀癌和濾泡狀癌，無頸部淋巴結(jié)腫大的，一般不行清掃。有腫大的行頸部淋巴結(jié)清掃。髓樣癌一律做淋巴結(jié)清掃。未分化癌以放療為主。選做題泌尿：四、選擇（5X1分）原發(fā)性醛固酮增多癥；2、騎夸傷時尿外滲范圍?！静±聿∫颍?.腎上腺皮質(zhì)腺瘤（占原醛癥80%，其醛固酮分泌不受腎素及血管緊張素II的影響）。2?單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（少見）3.雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。4?分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺癌。5.分泌醛固酮的異位腫瘤。6.家族性醛固酮綜合征。臨床表現(xiàn)：30?50歲多見；主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。1.高血壓，幾乎所有患者都有，舒張壓升高為主，一般降壓線效果不明顯。2?肌無力，低血鉀引起。3?煩渴多飲多尿，夜尿增多，主要是由腎濃縮功能下降引起。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查：1.螺內(nèi)酯試驗(yàn)：拮抗醛固酮，連續(xù)服用2~3周，血壓下降，血鉀上升，尿鉀減少。肌無力改善。2.診斷性試驗(yàn)定位檢查：1.超聲2.CT、MRI。3.核素顯現(xiàn)診斷：高血壓、肌無力、煩渴多飲等典型表現(xiàn)及低血鉀、堿中毒、尿和血醛固酮含量增高。治療：手術(shù)治療】【騎跨傷，損傷的是前尿道，尿道球部。損傷分為挫傷、裂傷和斷裂。后兩者愈合后可形成瘢痕狹窄。發(fā)生后兩種情況，都可以出現(xiàn)尿液外滲。球部損傷血液尿液外滲范圍：會陰、陰囊、陰莖，有時向上擴(kuò)散至腹壁。尿道陰莖部損傷外滲范圍：①陰莖包膜完整：局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹；②陰莖筋膜破裂：范圍和尿道球部損傷相同。（會陰、陰囊、陰莖，甚至腹壁）】【后尿道斷裂主要見于骨盆骨折時，尿液外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍；但是如果尿生殖膈也破裂了，也會滲出到會陰和陰囊部（前尿道的范圍）】【尿生殖膈是前后尿道的分界】五、簡答題（6分）什么是激素非依賴性前列腺癌？怎樣診斷？【前列腺癌Gleason評分：2、3、4分為分化良好，5、6、7分為中等分化，8、9、10分為分化差或未分化】前列腺癌【發(fā)病機(jī)制】病因尚不清楚。過多的動物脂肪；雙氫睪酮?！静±硖攸c(diǎn)】98%為腺癌。外周帶，大多數(shù)為多病灶。Gleason分級系統(tǒng)，2~4分為分化良好；5~7分為中等分化；8~10分為分化差或未分化癌。最常轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)和骨骼?！九R床特點(diǎn)】高齡男性，50歲以下少見。無明顯臨床癥狀，常在直腸指檢或檢測血清PSA升高被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)?？捎邢履蚵饭Ｗ璋Y狀（刺激征、尿流緩慢、中斷、排尿不盡、潴留、失禁等）。血尿少見。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時有相應(yīng)癥狀。【檢查方法】①直腸扌指檢②血清前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen,PSA）測定禾口③超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的三個主要方法。CT在早期意義不大。MRI在T2項(xiàng)上可見高信號的外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)或彌漫性信號減低區(qū),應(yīng)考慮前列腺癌的可能。對于T3、T4期腫瘤，CT和MRI可以顯示相應(yīng)浸潤及轉(zhuǎn)移范圍。全身核素骨顯像、MRI可以早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。確診方法：系統(tǒng)性穿刺活檢。【診斷要領(lǐng)】1.老年男性。2?早期前列腺癌通常沒有癥狀或僅有類似前列腺增生的下尿路癥狀，也有以骨轉(zhuǎn)移、病理性骨折為首發(fā)癥狀就診的患者。3?直腸指診：對于前列腺癌診斷有重要價值，可觸及前列腺變硬或硬結(jié)。4.前列腺特異抗原（PSA）：tPSA>10ng/m1,為異常，在4~10ng/ml為灰區(qū)，此時參考游離PSA（fPSA），fPSA/tPSA>0.16為正常。5?經(jīng)直腸前列腺B超可見前列腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)。經(jīng)直腸超聲下前列腺多點(diǎn)系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌的最可靠方法。（①直腸指檢②PSA和③經(jīng)直腸前列腺超聲三項(xiàng)中任何一項(xiàng)異常均為前列腺穿刺的指征。）CT、MRI可以輔助分期，前列腺最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨骼，所以常規(guī)行全身骨顯像檢查?！捐b別診斷】1?前列腺增生:可以與前列腺癌有相同的癥狀，①直腸指診前列腺呈彌漫性增大，光滑；PSA一般在正常范圍；②B超檢查前列腺增大，回聲均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，其周圍組織界限清楚。2?前列腺結(jié)核:可觸及前列腺硬結(jié)，患者年齡較輕，有泌尿系結(jié)核癥狀，如尿頻尿急尿痛或精囊、輸尿管、附睪等部位的結(jié)核病變。尿檢紅細(xì)胞、白細(xì)胞滿視野。X線片優(yōu)勢可見前列腺鈣化陰影，前列腺活檢組織病理學(xué)可見典型的結(jié)核肉芽腫病變。3?肉芽腫性前列腺炎：可觸及前列腺硬結(jié)，軟硬不一，有彈性?？寡字委熀笥步Y(jié)變小。穿刺活檢可確診。4?前列腺肉瘤:青年人多見，進(jìn)展快，病程短。直腸指診前列腺明顯腫大，質(zhì)地軟硬不一，多有肺、肝、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀?！局委熢瓌t】主要治療方法（6種方法）：不作處理嚴(yán)密觀察、根治性前列腺切除術(shù)、內(nèi)分泌治療、放射性核素粒子植入內(nèi)放射治療、外放射治療和化學(xué)治療。1?嚴(yán)密觀察：偶發(fā)癌。2?根治性前列腺切除：局限在前列腺包膜內(nèi)的T1b、T2期的癌（局限于包膜內(nèi)，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。3?內(nèi)分泌治療：T3、T4期前列腺癌，復(fù)發(fā)癌。（T3a:侵犯并突破包膜；T3b:侵犯精囊；T4：侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌或盆壁）4?放射性粒子植入：T2期以內(nèi)的前列腺癌。（T2a,局限于前列腺單葉并V單葉的一半；T2b，

局限于單葉，但〉單葉的一半；T2c，侵犯2葉，但仍局限于前列腺內(nèi)）5?外放射治療：局部有擴(kuò)散的前列腺癌，尤其是內(nèi)分泌治療無效的。6?化療：內(nèi)分泌治療失敗的。但總體效果不理想】六、病例分析（9分）左腎結(jié)核攣縮膀胱（診斷及依據(jù)；繼續(xù)檢查項(xiàng)目；鑒別診斷；治療原則）骨科：二、簡答題：脊柱三柱理論；答：前柱：前縱韌帶、椎體前2/3和椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體后1/3及椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。1.單純性楔形壓縮性骨折：前拄損傷，椎體呈楔形，不損傷中柱，脊柱仍保持穩(wěn)定性。2?穩(wěn)定性爆破型骨折：前柱和中柱損傷，后柱不受損傷，因而仍然保留了脊柱的穩(wěn)定性，但容易產(chǎn)生脊髓損傷。不穩(wěn)定性爆破型骨折：前中后三柱同時損傷，脊柱不穩(wěn)定。屈曲-牽拉型損傷：前柱因壓縮損傷，中后柱因牽拉而損傷，潛在不穩(wěn)定性骨折。5?脊柱骨折-脫位：移動性損傷。三柱均毀于剪切力，脊髓損傷難免，預(yù)后差。三、病例分析：粗隆間骨折?！竟晒蔷厥侵冈诠晒穷i、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。骨折后股骨矩的完整性未受破壞，為穩(wěn)定性骨折；股骨矩不完整為不穩(wěn)定性骨折?！俊巨D(zhuǎn)子間骨折分型：I型：順轉(zhuǎn)子間骨折（穩(wěn)定性骨折）；II型：小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位（穩(wěn)定性骨折）；III型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折（不穩(wěn)定性骨折）；IV型：III型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折（不穩(wěn)定性骨折）；V型：逆轉(zhuǎn)子間骨折（不穩(wěn)定性骨折）。07年北醫(yī)第一階段1.選擇題靜脈補(bǔ)鉀原則：積極治療病因。休克者，先糾正休克，尿量超過40ml/h后再靜脈補(bǔ)鉀。3?不能簡單的根據(jù)血清鉀檢測情況計(jì)算補(bǔ)鉀量，應(yīng)分次補(bǔ)充、邊治療邊觀察和調(diào)整。4.每升溶液中含鉀量不超過3g,輸注速度在20mmol/h以下。胸腔積液一穿刺一液氣胸一處理？（閉式引流）細(xì)胞毒素類化療藥（氮芥、卡莫司汀、白消安（馬利蘭）、洛莫司汀、環(huán)磷酰胺）膝關(guān)節(jié)損傷的表現(xiàn)錯誤的（關(guān)節(jié)僵直）腹部外傷，休克，腹膜炎一診斷（肝破裂？脾破裂？）股疝的手術(shù)方式類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累積部位的順序（手一腕一膝一肘）橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。泌尿系結(jié)石預(yù)防需要堿化尿液的是（胱氨酸、尿酸）

股骨頸骨折損傷哪只動脈易發(fā)生股骨頸不愈合（股內(nèi)側(cè)動脈）【股骨頭的血供來源：①小凹動脈（位于股骨頭圓韌帶內(nèi)）；②股骨干滋養(yǎng)動脈升支；③旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支（最重要，股深動脈一旋股內(nèi)側(cè)動脈一骺外側(cè)動脈（這一只供應(yīng)股骨頭大部分血供）、干骺端上側(cè)動脈和干骺端下側(cè)動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是股骨頭缺血壞死的主要原因】外語1.英譯中逆行腎盂造影骨巨細(xì)胞瘤癰縱隔鏡膽汁性腹膜炎腹腔穿刺腹腔灌洗黑便休克指數(shù)的定義【休克時，脈率的變化，多在血壓變化之前。當(dāng)血壓還較低，但脈率已經(jīng)恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨于好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)=脈率/脈壓（mmHg）?？捎糜谂袛嘈菘说挠袩o及輕重。指數(shù)為0.5提示沒有休克；〉1.0?1.5提示有休克；外語1.英譯中逆行腎盂造影骨巨細(xì)胞瘤癰縱隔鏡膽汁性腹膜炎腹腔穿刺腹腔灌洗黑便giantcelltumorcarbunclemediastinoscopycholeperitonitisabdominocentesisabdominallavagemelena2?中譯英切口疝代酸Whipple手術(shù)口服膽囊造影脂肪栓塞腎積水延遲愈合骨性關(guān)節(jié)炎細(xì)菌性膀胱炎張力性氣胸2007考試選擇：1.結(jié)直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【結(jié)腸癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，首先：結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)；然后：腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移主要到肝，其次是肺和骨】【上段直腸癌向上沿著直