利尿肽系統(tǒng)抑制心力衰竭發(fā)展的機制及臨床應用

利尿肽系統(tǒng)抑制心力衰竭發(fā)展的機制及臨床應用04級臨床四班季娟、王瓊、陳曦、宋曼、林志娟、王芳、安超【摘要】利尿肽系統(tǒng)包括心房利尿鈉肽(ANP)和腦利尿鈉肽(BNP)等。在心力衰竭時，ANP和BNP的血漿濃度都顯著升高，并具有能明顯抑制心衰進一步發(fā)展的心血管功能和腎功能。因此，它們可以作為心衰鑒別診斷、預測預后及治療的重要物質而被應用于臨床?！娟P鍵詞】利尿肽；心力衰竭［Abstract］Thenatriureticpeptidefamilyconsistsofatrianatriureticpeptide(ANP)andbrainnatriureticpeptide(BNP).ThesignificantlyelevatedplasmalevelsofANPandBNPcanapparentlyinhibittheheartfailureaccordingtotheircardiovascularandrenaleffects.Therefore,theycannotonlyserveasdiagnosticandprognosticindictorbutbeusedastherapeuticagents.［Keywords］natriureticpeptide;heartfailure【正文】1.概述心臟利尿鈉肽包括心房利尿鈉肽(ANP,心房肽),腦利尿鈉肽(BNP)以及其他的利尿鈉肽，如C型(C-type)利尿鈉肽(CNP)和利尿汀(Urodilation)等［7］。正常情況下，ANP主要由心房肌細胞合成［8］，因心房肌的伸長而釋放⑴。而BNP則主要由心室肌細胞合成［8］，因心室肌細胞的伸長或壓力負荷的增加而釋放⑴。他們在維持機體的水鈉平衡以及心血管系統(tǒng)的正常功能中發(fā)揮了十分重要的作用，是目前心力衰竭領域研究的熱點之一。2.利尿肽系統(tǒng)抑制心力衰竭發(fā)展的機制在心力衰竭時，由于心肌細胞的代償性伸長以及心臟壓力負荷的增加刺激了NPs的釋放。血漿中大大增多的NPs將通過調節(jié)水鈉代謝、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)以及抑制心肌細胞肥大等機制抑制心力衰竭的進一步發(fā)展。2.1抑制水鈉儲留由于心力衰竭時心輸出量的下降，將激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）,使去甲腎上腺素釋放量增加、血壓升高、腎血管收縮、抗利尿激素釋放增加，使鈉水儲留［9］。而血漿中升高的NPs能減緩并抑制這一現(xiàn)象。在腎小球處，NPs通過使入球小動脈舒張和出球小動脈收縮，升高腎小球毛細血管壓而提高腎小球濾過率和濾過分數(shù)；在腎小管和集合管處，NPs通過抑制血管緊張素IICAngH）對Na+—H+交換蛋白的刺激作用，抑制髓祥Na+—Cl類轉運體，抑制鈉通道以及抗利尿激素（ADH）介導的水通道等機制抑制水鈉儲留，促進水鈉排泄，具有明顯的利鈉利尿作用⑴。2.2降低血壓和心輸出量NPs系統(tǒng)能拮抗收縮血管系統(tǒng)，如RAAS系統(tǒng)、SNS系統(tǒng)、血管加壓素和內皮素系統(tǒng)的作用，舒張血管平滑肌，并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)抗利尿激素的釋放。ANP可通過升高毛細血管對水的通透性，使水分從血管內向組織間隙滲透，從而降低血容量和前負荷，最終降低心輸出量⑴。BNP則能改善中央血液動力學、降低肺毛細血管楔壓、適當增加心指數(shù)［2］。因此可見,NPs系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)、SNS等系統(tǒng)相互制約、相互影響、共同調控著細胞外液容量和心血管功臺n能［10］。2.3抑制心肌細胞肥大各類實驗表明，NPs可以抑制由生長因子誘導的纖維母細胞的有絲分裂、蛋白合成和細胞骨架的形成，從而抑制心肌細胞肥大；還可抑制膠原合成和基質金屬蛋白酶的活性，從而抑制心肌細胞纖維化。因此，雖然在心力衰竭過程中，代償機制促使心肌肥大以適應心肌工作負荷的增加，NPs卻可以通過抑制心肌細胞生長和成纖維母細胞增殖來防止心臟的過度肥大對臟器造成的損傷。NPs系統(tǒng)故障可能導致心臟解剖結構和收縮功能的進行性功能紊亂，伴隨心臟長時間的肥大和心力衰竭［2］。NPs除了可以抑制心肌細胞的過度肥大和纖維化外，還可以抑制血管平滑肌細胞、內皮細胞和腎小球膜細胞的增生⑴。3.利尿肽系統(tǒng)的臨床應用3.1診斷心力衰竭病人BNP在對心功能不全患者的診斷中具有很高的精確性向。對可疑新發(fā)心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平的增高，診斷心力衰竭的敏感性為97%,特異性為84%，陽性預測值為70%。盡管BNP水平與心力衰竭相關，但心臟利鈉肽對心力衰竭病因的診斷缺乏特異性，也就是說，血漿心臟利鈉肽水平與病因不相關［11］。同時，BNP作為心力衰竭危險分層的重要指標［1］。BNP在臨床還被運用于鑒別診斷不同類型的呼吸衰竭：有心源性肺水腫的病人比其他因素導致呼吸困難的病人血漿BNP升高明顯［叩3.2預測心力衰竭患者的預后在心力衰竭發(fā)生的時候，機體將代償性升高血漿NPs的水平以抑制心力衰竭的進一步發(fā)展。但隨著病情的發(fā)展，腎等器官對NPs的反應性將會逐漸降低［1］，反射性促進心肌細胞分泌更多NPs以拮抗RAAS系統(tǒng)和SNS系統(tǒng)的作用。同時，血漿BNP的濃度可以很精確地反映左心室的功能。BNP的濃度越高，則提示左心室的功能越不好并且患者將有一個相對較差的預后［1］。因此，包括慢性心力衰竭、急性心肌梗塞及心瓣膜疾病等各種心血管疾病的患者可以通過循環(huán)血液中NPs的水平，尤其是BNP及其前體NT-pro-BNP的水平來輔助診斷疾病預后［45。但值得注意的是，慢性心力衰竭終末期的患者在經(jīng)歷了一個漫長的病程后，［,］機體可能會因無法再合成釋放足量的BNP或BNP的降解增多而導致血漿中BNP的含量大大下降。此時，血漿NPs的水平越低，將提示患者擁有更低的生存率［6］。3.3治療心力衰竭給予心力衰竭患者外源性的NPs將可以改善他們的臨床癥狀，降低外周血管阻力，改善水鈉儲留。但由于NPs易在體內被降解，故臨床上僅用于靜脈注射治療急性失代償性心力衰竭［1］。4.展望隨著利鈉肽系統(tǒng)及其生理功能被廣泛認識，我們相信，他們將在未來的心力衰竭等心血管系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮更大的作用?！緟⒖疾牧稀縕.Abassietal.Implicationsofthenatriureticpeptidesysteminthepathogenesisofheartfailure:diagnosticandtherapeuticimportance［J］.Pharmacology&Therapeutics,2004,102:223-241.DavidG.Gardner.Natriureticpeptides:markersormodulatorsofcardiachypertrophy[J].TRENDSinEndocrinologyandMetabolism,2003,14(9):141-146.MuellerC.TheuseofB-typenatriureticpeptidesintheintensivecareunit.CritCareMed,2007,35(10):2438-2439.B-typenatriureticpeptideisastrongprognosticindicatorforpeoplewithheartfailure.Evidence-basedCardiovascularMedicine,2005,9:194.BrigitteMeyeretal.N-terminalpro-B-typenatriureticpeptideisanindependentpredictorofoutcomeinanunselectedcohortofcriticallyillpatients[J].CritCareMed,2007,35(10):2268-2273.WayneL.Milleretal.LowerRatherThanHigherLevelsofB-TypeNatriureticPeptides(NT-Pro-BNPandBNP)PredictShort-TermMortalityinEnd-StageHeartFailurePatientsTreatedWithNesiritide[J].TheAmericanJournalofCardiology,2005,96:837-841.楊興生，孫靜平.心臟利尿鈉肽的應用進展[J].中國醫(yī)刊,2005,40(2):10-12.馮莉.心臟利鈉肽類激素在心力衰竭診斷中的應用