痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件

定義運動基本單元：骨關節(jié)、肌肉、神經(jīng)肌肉的功能：固定關節(jié)，驅動肢體。肌肉功能障礙：無力/麻痹、痙攣/攣縮。上運動神經(jīng)元綜合癥：運動控制障礙。腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。運動控制障礙的病理/病理生理基礎：肌肉張力和收縮異常。功能問題：活動、生活自理、社會參與障礙。定義運動基本單元：骨關節(jié)、肌肉、神經(jīng)1肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉強烈收縮，導致關節(jié)活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉過度活躍：肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關節(jié)活動的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依2痙攣的常見誘因關節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘自主神經(jīng)功能紊亂痙攣的常見誘因關節(jié)快速活動3攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，4痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性痙攣的部位分類全身性5全身性全身性6

區(qū)域性區(qū)域性7步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間擺動相時髖關節(jié)內收，導致剪刀樣步態(tài)。但是有些部位進行酚注射比較困難。屈趾長?。?0-75單位，1部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。治療劑量10-400單位。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。腘繩肌內側：50-150單位，3個部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。改良Ashworth分級脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋1-2周內效果不佳者可以再次注射。局灶性步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足?功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，9痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件10為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。腓腸?。?00-200單位，4部位肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉強烈收縮，導致關節(jié)活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。改良Ashworth分級腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。I+肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力。髖關節(jié)內收（剪刀步態(tài)）腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。2偶有肌痙攣，<1次/h。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。III肌張力嚴重增高，被動活動困難。臀大?。?00-300單位拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。日本CS-BOT15,2U/ng）評估臨床評估擺動試驗電生理技術測力計和等速測力技術運動生物力學分析動態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學分析為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和11臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。3-肌張力高，活動受限。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。12改良Ashworth分級0無肌張力增高。I

肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放。I+

肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力。II

肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯地增加。III

肌張力嚴重增高，被動活動困難。IV

僵直，受累部分不能屈伸。改良Ashworth分級0無肌張力增高。13Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。1肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高。2偶有肌痙攣，<1次/h。3經(jīng)常痙攣，>1次/h。4頻繁痙攣，>10次/h。Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。14Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0-無踝陣攣。1-踝陣攣持續(xù)1-4s。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。4-評估踝陣攣持續(xù)>15s。Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0-無踝陣攣。15擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）16電生理技術機理研究定量困難電生理技術機理研究17痙攣的害處陣攣、髖內收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期導致緩慢的自主運動屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣形成攣縮的危險痙攣的害處陣攣、髖內收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡18痙攣的害處自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等持續(xù)的屈肌痙攣導致疼痛增加骨折、異位骨化的危險性痙攣的害處自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙19痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱相對保持肌容積痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走20痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松降低麻痹肢體的依賴性水腫充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松211-2周內效果不佳者可以再次注射。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。必須要明確原因在于原發(fā)機制（內收肌痙攣）還是代償機制（屈髖肌力不足）。關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠骨基底部。腓腸?。?00-200單位，4部位對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理伸拇長?。?0-150單位，2部位不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運動點或神經(jīng)干。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。腓腸?。?00-200單位，4部位適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部?？祻屯緩轿锢碇委熥鳂I(yè)治療中國傳統(tǒng)治療矯形器、輔助具神經(jīng)阻滯技術外科矯治手術藥物全身應用1-2周內效果不佳者可以再次注射?？祻屯緩轿锢碇委?2物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手法牽張訓練：國繩肌牽張、跟腱牽張物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手23物理治療站立訓練：直立床物理治療站立訓練：直立床24物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋25物理治療理療：痙攣機治療儀物理治療理療：痙攣機治療儀26作業(yè)治療誘導放松圓弧性活動其它作業(yè)治療誘導放松27中國傳統(tǒng)康復技術推拿拳操：太極拳氣功針灸中國傳統(tǒng)康復技術推拿28矯形器應用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器矯形器應用抗痙攣矯形器29神經(jīng)阻滯技術類型化學神經(jīng)阻斷術(chemodenervation)神經(jīng)溶解術（neurolysis）適應癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)神經(jīng)阻滯技術類型30主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運動點或神經(jīng)干。對于深部肌肉仍然需要電刺激，以找到恰當?shù)募∪獠课弧３Ｒ姷母弊饔茫杭∪膺^分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對感覺神經(jīng)無作用。主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運31肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強。肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）32臨床應用

臨床應用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼痙攣和面肌痙攣、痙攣性斜頸、局灶性肌肉張力異常（書寫痙攣、職業(yè)性痙攣）等。痙攣性疾病的應用主要包括腦癱、偏癱。

臨床應用臨床應用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼33因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌?；謴筒叫惺谴蠖鄶?shù)患者最迫切的需求進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁础５鞍鬃冃宰饔眯枞舾商爝_到高峰，同時治療作用也達到高峰?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。3個月之后可重復治療（同等劑量）。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。3個月之后可重復治療（同等劑量）。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意?；謴筒叫惺谴蠖鄶?shù)患者最迫切的需求腓骨長肌：50-150單位，2部位拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)一次治療<400-500單位。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。產品A型肉毒毒素于1982年首次成功提純，結晶毒素是分子量為90萬Da的高分子蛋白。美國Allergan公司的BOTOXA(100U/支)英國Dysport（500U/支）蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)日本CS-BOT15,2U/ng）因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。產品34痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件35痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件36治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。3個月之后可重復治療（同等劑量）。治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治37應用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價有所不同，治療時要注意。應用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉38應用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收，更好地發(fā)揮作用。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓練。應用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收，39治療效果治療效果40步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔?經(jīng)常痙攣，>1次/h。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。1-2周內效果不佳者可以再次注射。計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)各種內臟器官疾病的發(fā)作對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓練?？梢宰鲀仁占≡\斷性封閉。3個月之后可重復治療（同等劑量）。髂?。?0-150單位，2部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端（注射部位與靶肌肉的距離越遠），藥物作用持續(xù)時間越長?；謴筒叫惺谴蠖鄶?shù)患者最迫切的需求屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。慎用于抗凝治療的患者。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。臨床應用髂?。?0-150單位，2部位腰?。?0-200單位，2部位臀大?。?00-300單位腘繩肌內側：50-150單位，3個部位腘繩肌外側：50-150單位，3個部位股四頭?。?00-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收?。?00-400單位，4-6部位步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足?1臨床應用腓腸?。?00-200單位，4部位比目魚?。?00-300單位，2部位脛后肌：50-100單位，1部位脛前肌：50-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位伸拇趾長?。?0-100單位，2部位腓骨長?。?0-150單位，2部位腓骨短?。?0-100單位，1部位伸拇長?。?0-150單位，2部位臨床應用腓腸?。?00-200單位，4部位42神經(jīng)溶解術指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）注射技術，臨床應用已經(jīng)有40年歷史，目前在國際上仍然廣泛使用。5%以上濃度的酚注射到神經(jīng)束內或其附近時，神經(jīng)鞘或軸索細胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活躍。適用于發(fā)病后3-12個月的局灶性或區(qū)域性痙攣的患者。

神經(jīng)溶解術指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）注射技術，臨床應43治療原理酚注射產生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。蛋白變性作用需若干天達到高峰，同時治療作用也達到高峰。注射后作用持續(xù)3-5個月。治療原理酚注射產生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。44注射技術用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應<15ml。中樞致死劑量為8.5g。使用絕緣注射針,針柄接電刺激器注射技術用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應<145注射技術

酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運動點。注射前可用皮膚電極粗略探測運動點注射技術酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。注射前可用皮46注意事項注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端（注射部位與靶肌肉的距離越遠），藥物作用持續(xù)時間越長。一般不主張注射混合神經(jīng)，以免感覺麻痹。注意事項注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。47注意事項注射時和注射后局部會有疼痛，一般數(shù)天內消失。注射后可每2小時局部冷敷10-15分鐘，以減輕局部刺激或腫脹。慎用于抗凝治療的患者。1-2周內效果不佳者可以再次注射。酚過量應用與肉毒毒素均可導致肌肉無力。少數(shù)患者可以發(fā)生局部肌肉損害和攣縮。注意事項注射時和注射后局部會有疼痛，一般數(shù)天內消失。注射后可48酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：價格十分便宜（大約為前者的1/50-100），可以在短期內重復使用（如果效果不理想）。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。但是有些部位進行酚注射比較困難。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。肉毒毒素和酚在必要時可以結合使用。

酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：49外科矯形手術肌腱延長肌腱松解肌腱轉移神經(jīng)移位選擇性神經(jīng)切斷關節(jié)融合外科矯形手術肌腱延長50手術應用原則功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。手術后可以糾正肌肉失平衡。患者可以進行術后功能鍛煉。障礙的肌肉可以明確?；颊哂懈纳七\動控制的主觀需求。手術應用原則功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。51術后系列石膏術后系列石膏52與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋注射后需要3天左右的時間達到理想效果。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加化學神經(jīng)阻斷術(chemodenervation)腓腸?。?00-200單位，4部位如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。I+肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力?；颊呖梢赃M行術后功能鍛煉。上肢-肩內收/內旋畸形臨床表現(xiàn)：患側肩關節(jié)緊靠在胸壁（肩關節(jié)內收），通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸（肩關節(jié)內旋）。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。上肢-53肩內收/內旋畸形關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。肩內收/內旋畸形關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌54上肢-肩內收/內旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。如果牽伸運動引起顯著疼痛，可以考慮酚或無水酒精的神經(jīng)阻滯治療。上肢-肩內收/內旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不55屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。56屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時解開石膏，進行伸肌訓練。非訓練時和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注57屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與58下肢運動控制障礙

下肢運動功能的核心是步行恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求下肢運動控制障礙下肢運動功能的核心是步行59足內翻+下垂足內翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。足內翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。足內翻+下垂足內翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表60足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關節(jié)做功顯著下降。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動61但是有些部位進行酚注射比較困難。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)?；顒舆^強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部。肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。腰?。?0-200單位，2部位IV僵直，受累部分不能屈伸。改良Ashworth分級腓腸?。?00-200單位，4部位靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。臀大?。?00-300單位由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。神經(jīng)溶解術（neurolysis）但是有些部位進行酚注射比較困難。62足內翻+下垂踝關節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。足內翻+下垂踝關節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。63足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目64足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活65足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關66脛前肌肌腱分裂術適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。脛前肌肌腱分裂后轉移在足兩側，使內外肌力平衡，同時盡量保持踝背伸肌力。脛前肌肌腱分裂術適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿67拇趾過伸患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內翻。動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下垂。酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。拇趾過伸患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內翻。68膝關節(jié)僵直膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關節(jié)屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關節(jié)屈曲是由髖關節(jié)屈曲帶動，髖關節(jié)屈曲減少將減少膝關節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。膝關節(jié)僵直膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈曲角度<69膝關節(jié)僵直-治療股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。術后應該進行股四頭肌牽拉訓練，以防止肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，膝關節(jié)屈曲，使髖關節(jié)處于牽伸狀態(tài)。高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓練。

膝關節(jié)僵直-治療股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注射70髖關節(jié)內收（剪刀步態(tài)）擺動相時髖關節(jié)內收，導致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時影響擺動相地面廓清和肢體前向運動。必須要明確原因在于原發(fā)機制（內收肌痙攣）還是代償機制（屈髖肌力不足）。可以作內收肌診斷性封閉。

髖關節(jié)內收（剪刀步態(tài)）擺動相時髖關節(jié)內收，導致剪刀樣步態(tài)。足71進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。5%以上濃度的酚注射到神經(jīng)束內或其附近時，神經(jīng)鞘或軸索細胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活躍。腘繩肌內側：50-150單位，3個部位頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。上肢-肩內收/內旋畸形恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求治療劑量10-400單位。酚注射產生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。IV僵直，受累部分不能屈伸。但是有些部位進行酚注射比較困難。與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。上肢-肩內收/內旋畸形與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠骨基底部。運動控制障礙的病理/病理生理基礎：肌肉張力和收縮異常。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。謝謝!進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。謝謝!72功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，73物理治療站立訓練：直立床物理治療站立訓練：直立床74物理治療理療：痙攣機治療儀物理治療理療：痙攣機治療儀75酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：價格十分便宜（大約為前者的1/50-100），可以在短期內重復使用（如果效果不理想）。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。但是有些部位進行酚注射比較困難。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。肉毒毒素和酚在必要時可以結合使用。

酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：76上肢-肩內收/內旋畸形臨床表現(xiàn)：患側肩關節(jié)緊靠在胸壁（肩關節(jié)內收），通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸（肩關節(jié)內旋）。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。上肢-肩內收/內旋畸形臨床表現(xiàn)：患側肩關節(jié)緊靠在胸壁（肩關節(jié)77屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與78足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目793個月之后可重復治療（同等劑量）。酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌?？梢宰鲀仁占≡\斷性封閉。臀大肌：200-300單位頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。伸拇趾長?。?0-100單位，2部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。腓骨短肌：50-100單位，1部位肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。臀大肌：200-300單位拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。III肌張力嚴重增高，被動活動困難。腓腸?。?00-200單位，4部位酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。膝關節(jié)僵直膝關節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關節(jié)屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關節(jié)屈曲是由髖關節(jié)屈曲帶動，髖關節(jié)屈曲減少將減少膝關節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結果導致拖足?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。3個月之后可重復治療（同等劑量）。膝關節(jié)僵直膝關節(jié)僵直指步態(tài)80定義運動基本單元：骨關節(jié)、肌肉、神經(jīng)肌肉的功能：固定關節(jié)，驅動肢體。肌肉功能障礙：無力/麻痹、痙攣/攣縮。上運動神經(jīng)元綜合癥：運動控制障礙。腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。運動控制障礙的病理/病理生理基礎：肌肉張力和收縮異常。功能問題：活動、生活自理、社會參與障礙。定義運動基本單元：骨關節(jié)、肌肉、神經(jīng)81肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉強烈收縮，導致關節(jié)活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉過度活躍：肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關節(jié)活動的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。肌肉異常興奮肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依82痙攣的常見誘因關節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘自主神經(jīng)功能紊亂痙攣的常見誘因關節(jié)快速活動83攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，84痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性痙攣的部位分類全身性85全身性全身性86

區(qū)域性區(qū)域性87步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間擺動相時髖關節(jié)內收，導致剪刀樣步態(tài)。但是有些部位進行酚注射比較困難。屈趾長肌：20-75單位，1部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。治療劑量10-400單位。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。腘繩肌內側：50-150單位，3個部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。改良Ashworth分級脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋1-2周內效果不佳者可以再次注射。局灶性步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安浚亓χ饕勺阃?8功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導致的關節(jié)活動受限，89痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件90為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。腓腸肌：100-200單位，4部位肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加肌肉痙攣：指肢體運動或身體/心理應激時誘發(fā)速度依賴性肌肉強烈收縮，導致關節(jié)活動障礙或失能的肌肉病理生理狀態(tài)。改良Ashworth分級腦卒中、腦外傷、腦癱、脊髓損傷等。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。I+肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力。髖關節(jié)內收（剪刀步態(tài)）腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。2偶有肌痙攣，<1次/h。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。III肌張力嚴重增高，被動活動困難。臀大?。?00-300單位拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。日本CS-BOT15,2U/ng）評估臨床評估擺動試驗電生理技術測力計和等速測力技術運動生物力學分析動態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學分析為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和91臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。3-肌張力高，活動受限。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。92改良Ashworth分級0無肌張力增高。I

肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放。I+

肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力。II

肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力均較明顯地增加。III

肌張力嚴重增高，被動活動困難。IV

僵直，受累部分不能屈伸。改良Ashworth分級0無肌張力增高。93Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。1肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高。2偶有肌痙攣，<1次/h。3經(jīng)常痙攣，>1次/h。4頻繁痙攣，>10次/h。Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0無肌張力增高。94Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0-無踝陣攣。1-踝陣攣持續(xù)1-4s。2-踝陣攣持續(xù)5-9s。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。4-評估踝陣攣持續(xù)>15s。Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0-無踝陣攣。95擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）96電生理技術機理研究定量困難電生理技術機理研究97痙攣的害處陣攣、髖內收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期導致緩慢的自主運動屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣形成攣縮的危險痙攣的害處陣攣、髖內收剪刀樣和屈肌痙攣損害站立平衡98痙攣的害處自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等持續(xù)的屈肌痙攣導致疼痛增加骨折、異位骨化的危險性痙攣的害處自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙99痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱相對保持肌容積痙攣的益處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走100痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松降低麻痹肢體的依賴性水腫充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性痙攣的益處在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松1011-2周內效果不佳者可以再次注射。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。必須要明確原因在于原發(fā)機制（內收肌痙攣）還是代償機制（屈髖肌力不足）。關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁?，特別是在第五蹠骨基底部。腓腸肌：100-200單位，4部位對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理伸拇長?。?0-150單位，2部位不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運動點或神經(jīng)干。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。腓腸?。?00-200單位，4部位適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部。康復途徑物理治療作業(yè)治療中國傳統(tǒng)治療矯形器、輔助具神經(jīng)阻滯技術外科矯治手術藥物全身應用1-2周內效果不佳者可以再次注射?？祻屯緩轿锢碇委?02物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手法牽張訓練：國繩肌牽張、跟腱牽張物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手103物理治療站立訓練：直立床物理治療站立訓練：直立床104物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋物理治療蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋105物理治療理療：痙攣機治療儀物理治療理療：痙攣機治療儀106作業(yè)治療誘導放松圓弧性活動其它作業(yè)治療誘導放松107中國傳統(tǒng)康復技術推拿拳操：太極拳氣功針灸中國傳統(tǒng)康復技術推拿108矯形器應用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器矯形器應用抗痙攣矯形器109神經(jīng)阻滯技術類型化學神經(jīng)阻斷術(chemodenervation)神經(jīng)溶解術（neurolysis）適應癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)神經(jīng)阻滯技術類型110主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運動點或神經(jīng)干。對于深部肌肉仍然需要電刺激，以找到恰當?shù)募∪獠课弧３Ｒ姷母弊饔茫杭∪膺^分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對感覺神經(jīng)無作用。主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關的肌肉，而不需要尋找運111肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強。肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。肉毒桿菌毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）112臨床應用

臨床應用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼痙攣和面肌痙攣、痙攣性斜頸、局灶性肌肉張力異常（書寫痙攣、職業(yè)性痙攣）等。痙攣性疾病的應用主要包括腦癱、偏癱。

臨床應用臨床應用最多的局灶性肌肉張力異常疾病，包括：眼瞼113因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁础５鞍鬃冃宰饔眯枞舾商爝_到高峰，同時治療作用也達到高峰。患者往往在擺動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或對側下肢踮足（過早提踵）來代償。3個月之后可重復治療（同等劑量）。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。3個月之后可重復治療（同等劑量）。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求腓骨長?。?0-150單位，2部位拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)一次治療<400-500單位。3-踝陣攣持續(xù)10-14s。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。產品A型肉毒毒素于1982年首次成功提純，結晶毒素是分子量為90萬Da的高分子蛋白。美國Allergan公司的BOTOXA(100U/支)英國Dysport（500U/支）蘭州生物制品研究所：BTXA(110U/支)日本CS-BOT15,2U/ng）因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。產品114痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件115痙攣的康復策略醫(yī)學實用版課件116治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內“加強注射”。3個月之后可重復治療（同等劑量）。治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治117應用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價有所不同，治療時要注意。應用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉118應用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收，更好地發(fā)揮作用。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓練。應用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收，119治療效果治療效果120步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔?經(jīng)常痙攣，>1次/h。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。1-2周內效果不佳者可以再次注射。計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)各種內臟器官疾病的發(fā)作對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓練?？梢宰鲀仁占≡\斷性封閉。3個月之后可重復治療（同等劑量）。髂?。?0-150單位，2部位與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端（注射部位與靶肌肉的距離越遠），藥物作用持續(xù)時間越長?；謴筒叫惺谴蠖鄶?shù)患者最迫切的需求屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。慎用于抗凝治療的患者。進行肩關節(jié)被動牽伸時?？蓪е绿弁?。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。臨床應用髂?。?0-150單位，2部位腰?。?0-200單位，2部位臀大?。?00-300單位腘繩肌內側：50-150單位，3個部位腘繩肌外側：50-150單位，3個部位股四頭?。?00-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收肌：200-400單位，4-6部位步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足?21臨床應用腓腸肌：100-200單位，4部位比目魚?。?00-300單位，2部位脛后?。?0-100單位，1部位脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長?。?0-75單位，1部位伸拇趾長?。?0-100單位，2部位腓骨長?。?0-150單位，2部位腓骨短肌：50-100單位，1部位伸拇長?。?0-150單位，2部位臨床應用腓腸肌：100-200單位，4部位122神經(jīng)溶解術指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）注射技術，臨床應用已經(jīng)有40年歷史，目前在國際上仍然廣泛使用。5%以上濃度的酚注射到神經(jīng)束內或其附近時，神經(jīng)鞘或軸索細胞膜變性，神經(jīng)傳遞降低，從而用于治療肌肉痙攣或過度活躍。適用于發(fā)病后3-12個月的局灶性或區(qū)域性痙攣的患者。

神經(jīng)溶解術指神經(jīng)束或肌肉運動點酚（石炭酸）注射技術，臨床應123治療原理酚注射產生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。蛋白變性作用需若干天達到高峰，同時治療作用也達到高峰。注射后作用持續(xù)3-5個月。治療原理酚注射產生局部麻醉作用，注射后立即可見肌肉痙攣減弱。124注射技術用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應<15ml。中樞致死劑量為8.5g。使用絕緣注射針,針柄接電刺激器注射技術用量一般為5%-7%的酚3-7ml，注射總量應<1125注射技術

酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。一般需要用脈沖電刺激確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運動點。注射前可用皮膚電極粗略探測運動點注射技術酚注射于肌肉運動點或神經(jīng)運動分支。注射前可用皮126注意事項注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。注射的藥物濃度越高，劑量越大，越靠近神經(jīng)干近端（注射部位與靶肌肉的距離越遠），藥物作用持續(xù)時間越長。一般不主張注射混合神經(jīng)，以免感覺麻痹。注意事項注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。127注意事項注射時和注射后局部會有疼痛，一般數(shù)天內消失。注射后可每2小時局部冷敷10-15分鐘，以減輕局部刺激或腫脹。慎用于抗凝治療的患者。1-2周內效果不佳者可以再次注射。酚過量應用與肉毒毒素均可導致肌肉無力。少數(shù)患者可以發(fā)生局部肌肉損害和攣縮。注意事項注射時和注射后局部會有疼痛，一般數(shù)天內消失。注射后可128酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：價格十分便宜（大約為前者的1/50-100），可以在短期內重復使用（如果效果不理想）。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。但是有些部位進行酚注射比較困難。一般對于大肌群采用酚注射，而采用肉毒毒素注射較小肌群。肉毒毒素和酚在必要時可以結合使用。

酚注射的優(yōu)點與肉毒毒素相比，酚的突出優(yōu)點是：129外科矯形手術肌腱延長肌腱松解肌腱轉移神經(jīng)移位選擇性神經(jīng)切斷關節(jié)融合外科矯形手術肌腱延長130手術應用原則功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。手術后可以糾正肌肉失平衡?；颊呖梢赃M行術后功能鍛煉。障礙的肌肉可以明確。患者有改善運動控制的主觀需求。手術應用原則功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。131術后系列石膏術后系列石膏132與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋注射后需要3天左右的時間達到理想效果。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。蠟療：刷蠟法、浸蠟法、蠟盤法、電蠟療袋屈肌痙攣或伸肌痙攣導致皮膚應力增加化學神經(jīng)阻斷術(chemodenervation)腓腸?。?00-200單位，4部位如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。I+肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM后的50%范圍內，始終呈現(xiàn)一定的阻力?；颊呖梢赃M行術后功能鍛煉。上肢-肩內收/內旋畸形臨床表現(xiàn)：患側肩關節(jié)緊靠在胸壁（肩關節(jié)內收），通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸（肩關節(jié)內旋）。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內側的皮膚損害和護理困難。進行肩關節(jié)被動牽伸時常可導致疼痛。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。上肢-133肩內收/內旋畸形關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。肩內收/內旋畸形關鍵的內收內旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌134上肢-肩內收/內旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。如果牽伸運動引起顯著疼痛，可以考慮酚或無水酒精的神經(jīng)阻滯治療。上肢-肩內收/內旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不135屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。136屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時解開石膏，進行伸肌訓練。非訓練時和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注137屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。由于相關的肌肉較復雜，肌群質量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術治療。屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內，從而喪失抓握功能和對指功能。與138下肢運動控制障礙

下肢運動功能的核心是步行恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求下肢運動控制障礙下肢運動功能的核心是步行139足內翻+下垂足內翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧忍弁矗貏e是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外側緣承擔。足內翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導致踝關節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。足內翻+下垂足內翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表140足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關節(jié)做功顯著下降。擺動相常導致患肢地面廓清能力降低。足內翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導致脛骨前向移動141但是有些部位進行酚注射比較困難。與拇指活動關聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導致屈拇指畸形。對于同一神經(jīng)支配的多塊肌肉，可以進行神經(jīng)干注射，以減少注射量，也可以獲得較長期的治療效果。注射前務必回抽針筒，避免將酚注射入血液。肌肉張力過高：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)?；顒舆^強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱恢復步行是大多數(shù)患者最迫切的需求功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)。患者常合并足外側疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。肉毒毒素對肌肉的麻痹作用很早就得到認識，但是過去認為是中樞神經(jīng)作用，到20世紀初才明確其外周肌肉作用機制，即肉毒毒素與運動神經(jīng)終板結合，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制肌肉活動。腰?。?0-200單位，2部位IV僵直，受累部分不能屈伸。改良Ashworth分級腓腸肌：100-200單位，4部位靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導致的活動障礙。功能障礙1年以上，病情穩(wěn)定。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。臀大肌：200-300單位由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。神經(jīng)溶解術（neurolysis）但是有些部位進行酚注射比較困難。142足內翻+下垂踝關節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。足內翻+下垂踝關節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。143足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。足內翻+下垂相關肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目144足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內翻有關，治療時必須要明確何為主要因素。足內翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活145足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。足內翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關146脛前肌肌腱分裂術適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿三頭肌痙攣導致足下垂。脛前肌肌腱分裂后轉移在足兩側，使內外肌力平衡，同時盡量保持踝背伸肌力。脛前肌肌腱分裂術適用于由于脛前肌痙攣導致足內翻，同時由于小腿147拇趾過伸患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內翻。動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下垂。酚注射拇趾長伸肌運動點，或肉毒毒素注射。拇趾過伸患者步行時腳