細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷講課課件

細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷1（優(yōu)選）細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷（優(yōu)選）細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷2繼發(fā)性原因的36%）；粒系可出現(xiàn)巨、中幼粒及巨桿狀粒；肥大細胞肉瘤；流式細胞術骨髓細胞表型，明確顯示有單克隆紅系或和髓系學診斷的唯一安全的手段。有脾大,淋巴結大;無BM浸潤性全血細胞減少。鐵粒幼細胞>15%;NK/T細胞淋巴瘤：與EBV感染或遺傳易感性有關；平衡失調(diào)及步行障礙。?血清鐵蛋白<14ug/L;骨髓或循環(huán)血中祖細胞集落（集叢）形成顯著而持久性減少低增生白血病、急性造血功能停滯，WHO關于NHL分型新理念胞漿中易見粗大顆粒、柴捆樣Auer小體；特點：迅速出現(xiàn)大細胞性貧血、骨髓幼紅細胞?

細胞形態(tài)學為血液病診斷的重要手段，其本身對很多疾病都可獨立診斷。?

疾病的最終診斷有賴于全面的臨床資料+實驗室檢查；?

細胞形態(tài)學對某些惡性血液病診斷有一定局限性，如對AL診斷的可重復率約80%，加上細胞化學染色，其診斷的重復率約90%，故需借助現(xiàn)代診斷手段，如MICM.繼發(fā)性原因的36%）；?細胞形態(tài)學為血液病診斷的重要手段，3綜合骨髓象、血象，結合臨床資料，客觀地向臨床提出細胞學診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況(1)肯定性診斷細胞學特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉移瘤、戈謝病、尼曼匹克病等。(2)符合性診斷如骨髓象、血象有形態(tài)學改變。可以解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可建議作相應的檢查。關于骨髓填寫診斷意見的填寫綜合骨髓象、血象，結合臨床資料，客觀地向臨床提出關于4(3)疑似性診斷

骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞,臨床表現(xiàn)不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化(4)陰性（或排除性）診斷

臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結果可

除外者，如惡性組織細胞病。(5)描述骨髓象特征

對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床

表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點（如非血液系

統(tǒng)疾?。?。

對于復診病例要與以前骨髓片進行比較，得出疾病目前情況。(3)疑似性診斷5血液病診斷常用的檢查措施1.三大常規(guī)；外周血紅細胞形態(tài)；2.血生化；3.溶血相關檢查Coomb試驗、Ham試驗、游離血紅蛋白、蔗糖試驗；紅細胞滲透脆性試驗4.骨髓細胞形態(tài)學、骨髓活檢；5.免疫學(流式細胞儀)；6.染色體（常規(guī)顯帶技術）；7.融合基因檢查（PCR、FISH）8.影像學(X線、CT、MRI、ECT)；9.血栓與出血性疾病檢查：凝血系列、DIC系列、凝血因子鑒定、血小板功能檢查10.活組織病理；11.免疫球蛋白檢查：血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、免疫固定電泳；尿本-周蛋白；12.24小時尿蛋白定量血液病診斷常用的檢查措施1.三大常規(guī)；外周血紅細胞形態(tài)；8.6血液病診斷

?

臨床信息+實驗室檢查

?

血液病是實驗性很強的學科

?細胞形態(tài)學是血液病診斷的重要手段?惡性血液病診斷手段

：MICM

MICM

●

形態(tài)學

Morphology

●

免疫學

Immunology

●

細胞遺傳學

Cytogenetics

●

分子生物學

MolecularBiology血液病診斷?臨床信息+實驗室檢查MICM7IDA?概念用以合成血紅蛋白的功能性鐵缺乏引起的一種小細胞低色素性貧血。多發(fā)生于生育期婦女、兒童。?病因或誘因攝入不足節(jié)食、慢性病慢性失血月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡?臨床表現(xiàn)貧血、皮膚與指甲變化、神經(jīng)精神、消化系統(tǒng)改變（異食癖等）IDA?概念8IDA實驗室檢查?PBgram小細胞低色素性貧血MCV<80fl、MCH<27pg、MCHC<30%?BMgram□增生活躍或減低；□紅系比例增多；粒巨系無明顯變化；□鐵染色細胞外鐵（含鐵血黃素）減少或缺失；內(nèi)鐵（鐵粒幼細胞）<10%?血清鐵下降多數(shù)<500ug/L(正常7501750ug/L)?血清鐵蛋白<14ug/L;血清鐵蛋白是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標IDA實驗室檢查血清鐵蛋白是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標9關于慢性病貧血的診斷提示?概念慢性感染、炎癥、風濕病及腫瘤性疾病導致體內(nèi)鐵代謝障礙所伴有的貧血，通常稱為慢性病性貧血（ACD）。是臨床最常見的綜合征之一。?臨床□多為輕中度貧血;□伴有慢性感染、炎癥、風濕病或腫瘤;?實驗室檢查□多為正細胞正色素性，30%50%患者可呈小細胞低色素性□Ret正?；蜉p度增高；□骨髓鐵染色內(nèi)鐵減少，外天鐵增多；□SI降低、SF升高；關于慢性病貧血的診斷提示?概念10幾種常見貧血鑒別IDA減低減低

-小細胞性ACD減低升高

+小或正常細胞RA或RARS升高升高

+加環(huán)鐵小和(或)大細胞性海洋性貧血正?；蛏呱?小細胞性貧血類型血清鐵血清鐵蛋白

骨髓鐵染色

紅細胞形態(tài)幾種常見貧血鑒別IDA減低減低11巨幼細胞貧血

(MegaloblasticAnemia,MA)

●

概念

巨幼貧DNA合成障礙所引起的一種貧血，主要系體

內(nèi)缺乏VitB12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得

性DNA合成障礙引起。特點：大細胞性貧血，BM內(nèi)出現(xiàn)巨幼細胞?！衽R床表現(xiàn)：□貧血癥狀：□消化道癥狀：舍痛、色紅、乳頭消失、表面光滑□神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：下肢對稱性深感覺及振動感消失；甚至

平衡失調(diào)及步行障礙。巨幼細胞貧血

(MegaloblasticAnemia,12

●

血象：□

大細胞正色素性（MCV>100fl）貧血;□Ret正常；□

紅細胞大而圓，大小不一；血小板可呈巨幼變；

常全血細胞減少；

●

BM-gram

1.有核細胞增生活躍以上；2.紅系明顯巨幼變；巨幼紅>10%；3.粒系可出現(xiàn)巨、中幼粒及巨桿狀粒；4.巨核系巨幼變

●

生化檢查葉酸和（或）VitB12減少。(我國以葉酸缺乏多見)

巨幼細胞貧血●血象：巨幼細胞貧血13關于巨幼貧診斷的提示1.診斷：臨床+大細胞貧血+BM巨幼變+血清葉酸VitB12減少+葉酸、VitB12治療有效。2.“巨幼變”可見于以下疾病

●

MDS：病態(tài)造血、環(huán)鐵和（或）原始細胞；葉酸、

Vit12治療無效或短暫有效.

●

紅白血病：原粒或原幼單≥20%；PAS染色（+）；葉酸、Vit12治療無效。

●

巨幼細胞危象：

●

甲狀腺功能減退；

●

腫瘤化療后；關于巨幼貧診斷的提示1.診斷：臨床+大細胞貧血+BM巨幼變14有助于提高診斷的可重復性。血細胞減少，原始細胞5%-19%，有或無Auer小體，單核細胞<1×109/L北京，人衛(wèi)出版社，2009：Page2468MPN、AML、CML等均可見。Ham試驗、游離血紅蛋白、蔗糖白血病系別免疫表型特征“巨幼變”可見于以下疾病●細胞遺傳學Cytogenetics單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)?大細胞淋巴瘤（DLBCL多見）：3%～5%；細胞遺傳學異常僅見5q-WM本質(zhì)屬LPL，WHO已列入B系淋巴瘤的急性白血病免疫分型特征NK/T細胞：15個疾?。惶攸c：1.

1.典型者呈全血細胞減少，伴相應的臨床癥狀；2.無明顯肝脾淋巴結腫大；3.Ret絕對值降低，百分比可降低、可增加；4.多部位骨髓穿刺顯示，至少一個部位增生低下，如增生活躍則需：晚幼紅增加、巨核減少、脂肪細胞較多；5.骨髓油滴增加；活檢：造血組織減少，脂肪組織增多；6.排除引起全血細胞減少的其他疾病，PNH、MDS、MF、

低增生白血病、急性造血功能停滯

AA診斷標準有助于提高診斷的可重復性。AA診斷標準15關于AA診斷的提示1.主要依據(jù)血象、骨髓象，臨床表現(xiàn)僅作參考；2.一定要排除PNH、MDS(尤其是低增生性)、

低增生白血病、急性造血功能停滯，3.注意與免疫相關性全血細胞減少癥鑒別；4.AA血象偶可出現(xiàn)幼紅(恢復期)，但絕不可出

現(xiàn)幼粒，如出現(xiàn)幼粒，即使髓象支持AA，也

應隨訪，警惕MDS或白血病早期，可多部位穿

刺（如胸骨）；5.AA與PNH、MDS可互相轉化；關于AA診斷的提示1.主要依據(jù)血象、骨髓象，臨床表現(xiàn)僅作參16關于AA診斷的提示6.由于三系細胞壽命不同，受損程度不同，故AA外

周血可能只有一系或二系減少。此時，只要BM及活檢支持AA，仍應診斷AA。7.約5%-15%AA可出現(xiàn)染色體異常，如BM形態(tài)學支持AA可診為核型異常的AA.8.巨核細胞對再障診斷的價值

增生不良：巨核細胞1-9個/mm2；

典型再障：巨核細胞0個/mm2；浦權.《實用血液學》，第二版關于AA診斷的提示浦權.《實用血液學》，第二版17>5%，≤20%，經(jīng)過抗白血病治療1個療程仍不能達到骨髓象緩解者。華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷·M3v=M3b。□成熟（外周）B細胞胞淋巴瘤在BM浸潤性全血細胞減少?！醵酁檎毎匦?，30%50%患者可呈小細胞低色素性CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79α、Cμ、sIg●符合上述比例，病理顯示浸潤在骨小梁外(旁)，診血栓與出血性疾病檢查：惡性腫瘤等，但無MM相關表現(xiàn)。高度疑似MDS(HS-MDS):M3m（M3微顆粒型）附急性造血功能停滯診斷要點1.常有感染或藥物誘發(fā)因素，病情酷似AAA;2.全血細胞減少，Ret缺如；3.骨髓增生活躍，紅系減少，可出現(xiàn)巨大原始紅細胞；4.病程可自限，對癥治療2-6W可康復；>5%，≤20%，經(jīng)過抗白血病治療1個療程仍不能達到骨髓象18HS溫抗體型AIHA年齡和性別兒童多見，性別無差異40歲以上75%，女>男貧血輕→重輕→重黃疸慢性多見慢性多見脾大可達92.9%>50%危象可見可見球紅多>20%>20%少見網(wǎng)紅10±%10±%脆性滲透試驗陽性陽性Coombs試驗陰性陽性家族遺傳史2/3~3/4無藥物療效

無多數(shù)有效HS與AIHA鑒別此片由張茂宏教授制作HS溫抗體型AIHA年齡和性別兒童多見，性別無差異40歲以19血清鐵蛋白是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標?反應性血小板增多癥的特點：排除嗜酸粒細胞作為腫瘤克隆一部分的腫瘤性疾病,如CML(Ph染色體或BCR/abl陽性)、AML[含inv(16)、?L1、L2分型診已無實質(zhì)意義。單核細胞<1×109/L(4)陰性（或排除性）診斷BM漿細胞可>30%，但多為成熟漿細胞。有髓外白血病細胞浸潤者。單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)髓系細胞中一系或多系血細胞減少，持續(xù)>6M:華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷AIHA在感染和葉酸相對缺乏時，可發(fā)生危象。

?再障危象：

特點：1.貧血突發(fā)加重，但黃膽不加深；2.Ret減低甚而缺如；3.全血減少，如為純紅再障危象則白細胞和血小板數(shù)正常；4.骨髓象增生減低類似AA,如為純紅再障危象,則僅紅系減少或缺乏，粒系和巨核系正常。

?溶血危象

特點：

1.貧血突然加重、黃疽加深、2.血管外溶血尿呈濃茶樣，血管內(nèi)溶血則有血紅旦白尿，尿色呈葡萄酒或醬油色；3.Ret明顯增高,4.脾大；5.一般白細胞和血小板正常；6.骨髓呈增生性貧血象。溶血性疾病相關危象—實用內(nèi)科學.13thed.北京，人衛(wèi)出版社，2009：Page2468血清鐵蛋白是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標AIHA在感染和葉酸相對20

?

巨幼細胞危象系溶血性疾病的一種特殊表現(xiàn)。骨髓紅系代償性

增生旺盛、攝入葉酸不能滿足紅系造血需要，以致

葉酸和（或）vitB12相對缺乏。

特點：迅速出現(xiàn)大細胞性貧血、骨髓幼紅細胞

明顯增多、血清葉酸和（或）vitB12減少。

—張麗紅、王惠君等(中國協(xié)和醫(yī)科大學血液學研究所,血液病醫(yī)院).自身免疫性溶血性貧血合并巨幼細胞危象2例.《第十一屆全國紅細胞疾病學術會議暨學習班論文匯編》.—張麗紅、王惠君等(中國協(xié)和醫(yī)科大學血液學研211.骨髓增殖性腫瘤；

2.骨髓和淋巴腫瘤,伴嗜酸性粒細胞和PDGFRA、

PDGFRB或FGFR1異常；

3.骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤；

4.骨髓增生異常綜合征；

5.急性髓系白血病(AML)和相關前驅細胞腫瘤；

6.急性未定系列白血病；

7.前驅淋巴細胞腫瘤；

8.成熟B細胞腫瘤；

9.成熟T細胞和NK細胞腫瘤；

10.霍奇金淋巴瘤；

11.組織細胞和樹突細胞腫瘤；WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類1.骨髓增殖性腫瘤；WHO(2008)造血與淋巴組織22B細胞腫瘤□

前B細胞腫瘤

前B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤（前體B急性淋巴細胞白血病）□

成熟（外周）B細胞胞淋巴瘤B慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤B細胞幼淋巴細胞白血病淋巴漿細胞性淋巴瘤/Waldenstrêm巨球蛋白血癥脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MZL（脾淋巴瘤伴或不伴絨毛淋巴細胞）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/骨髓瘤結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MALToma結內(nèi)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B淋巴瘤□

Burkitt淋巴瘤/白血病

NHLB細胞腫瘤□前B細胞腫瘤NHL23□前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病(急性前T淋巴母細胞性白血病)□成熟(外周)T細胞腫瘤T細胞幼淋巴細胞白血病T大顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細胞淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)皮膚型外周T細胞淋巴瘤,無其他特征血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)全身型T細胞和NK細胞腫瘤

NHL□前T細胞腫瘤T細胞和NK細胞腫瘤NHL24

急性白血病免疫分型特征

白血病系別

免疫表型特征B-ALL粒-單細胞系T-ALL紅細胞系巨核細胞系CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79α、Cμ、sIgCD2、s/cCD3、CD4、CD5、CD8、TCR/、TCR/cMPO、CD13、CD33、CD14、CD15抗血型糖蛋白（GlyA,CD235a）CD41、CD42、CD61

淋、髓雙系表達，積分均>2分淋系髓系雙表

?CD41—GpⅡb;?CD42—GpⅠb;?CD61—GpⅢa?NK細胞免疫表型：CD56+急性白血病免疫分型特征B-ALL粒-單細胞系T-ALL紅25WHO關于NHL分型新理念1.獨立疾病。不再認為淋巴瘤是一個或二個疾病(HL或NHL)，而是將每一類型淋巴瘤均定義為獨立疾病。每一類型具有獨特的臨床、病理、免疫和遺傳學特征。

B細胞：13個疾??；

NK/T細胞：15個疾??；

HL：包括2個疾病2.建立在病理特點、免疫表型、遺傳學特征、臨床特點等綜合資料基礎上。病理形態(tài)是分類基礎；免疫表型、遺傳學特征是確定類型的重要指標，也是達成共識的客觀依據(jù)，有助于提高診斷的可重復性。3.淋巴細胞白血病和淋巴瘤是同一種疾病。只是處于發(fā)展中的不同時期（瘤體期和彌散期或稱循環(huán)期）

WHO關于NHL分型新理念1.獨立疾病。不再認為淋巴瘤是一個26WHO關于NHL分型新理念4.明確細胞起源：B細胞、T細胞或NK細胞。5.分為二個主要分化階段：發(fā)生于前驅細胞的和發(fā)生于成熟細胞的淋巴瘤。6.包括了淋巴瘤的發(fā)病機制及誘發(fā)因素，如：

NK/T細胞淋巴瘤：與EBV感染或遺傳易感性有關；

MCL：與cyclinD1過表達有關；

胃MALT淋巴瘤：與HP或遺傳因素有關；

Burkitt淋巴瘤：與c-myc基因易位或EBV感染有關；

FL：與Bcl-2易位有關。WHO關于NHL分型新理念27?病理學診斷是最重要的確診手段。建議行淋巴結

部分或全部切除活檢以確立診斷。?細針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對確立復發(fā)已經(jīng)足夠），?針芯活組織檢查也不受鼓勵，除非這是獲取病理學診斷的唯一安全的手段。?在某些情況下，結合形態(tài)學和流式細胞檢查可能

提供足夠的診斷信息，特別是對于CLL的診斷。

關于淋巴瘤診斷的提示

NHL關于淋巴瘤診斷的提示NHL28BM漿細胞<10%，形態(tài)正常；(病態(tài)細胞≥10%)也可診斷MDS。但不是分型依據(jù)；華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷減低減低-小細胞性NK/T細胞：15個疾??；是MDS最顯著、最客觀的證據(jù)。血象：Hb≥100g/L(男)，或≥90g/L(婦兒)，(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance)三、輔助條件（指符合必備條件，不符合確定條件，且臨床特●關于WM診斷中各種細胞比例問題將其與他惰性小B細胞淋巴瘤相鑒別。?淋巴瘤診斷定要分型、分期、分層；?每一類型視為獨立疾病。因其治療和預后不一；?細胞形態(tài)學發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞提示淋巴瘤四期

（淋巴瘤細胞>25%即淋巴瘤白血病、白血肉瘤）；

但不是分型依據(jù)；?確診金標準：活組織病理學+組織化學染色；?鑒于目前ALL與NHL預后及治療不盡相同，盡管二者

本質(zhì)上屬同類疾病，仍然要分別診斷為ALL或NHL。

關于淋巴瘤診斷的提示BM漿細胞<10%，形態(tài)正常；關于淋巴瘤診斷的提示29WHO(2008)分型診斷的特殊說明：?

血或骨髓原粒(單)≥20%，可診斷AML；?

證實存在克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學異常時

【如t(8;21)(q22;q22)，t(16;16)(p13;q22)，inv(16)

(p13;q22),t(15;17)(q22;q12)】，即使原

始細胞

＜20％，也應診斷為AML。?

已確診為淋巴瘤者，同時BM中見到幼稚淋巴細胞>25%時，診斷ALL，≤25%時診為原始淋巴細胞淋巴瘤。?L3與Burkitt淋巴瘤對應，盡量排除；但強調(diào)Burkitt淋巴瘤/白血病的金標準是t(8;14)(q24;q32)。?L1、L2分型診已無實質(zhì)意義。關于AL診斷的提示W(wǎng)HO(2008)分型診斷的特殊說明：關于AL診斷30形態(tài)學意義的變異型M3（M3v）·FAB協(xié)作組的AL分型（1976年）ALALL和AML二大類。AMLM0～M7亞型。M3M3＆M3v（M3變異型）·天津白血病分型會議分型（1986年）AMLM1～M7。M3M3a＆M3b(粗顆粒型與細顆粒型)?！3v=M3b。關于變異型M3形態(tài)學意義的變異型M3（M3v）關于變異型M331

M3a和M3b形態(tài)學特點●M3a（M3粗顆粒型）胞漿中易見粗大顆粒、柴捆樣Auer小體；●M3b（M3細顆粒型，M3v）胞漿中以細小顆粒為主，核畸變明顯，可見核折疊、凹陷、扭曲，甚至雙核?！馦3v形態(tài)學特征1.單核細胞樣類似于單核細胞，易與M5b混淆。2.原粒細胞樣類似于原始粒細胞，易與M1和M2混淆。

32M3m（M3微顆粒型）□更少見的形態(tài)變異，染色體呈t(15q+;17q)。□M3m形態(tài)學易與M2、M4、M5相混淆?！獓鴥?nèi)由陸廷偉，薛永權等人于1988年首次報道二例?！醴只潭萂3a分化較好M3b分化較差M3m分化最差M3m（M3微顆粒型）33□

除經(jīng)典易位t(15;17)(q22;q21)外，其他類型染色體易位的M3均為“變異型”M3。細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷講課課件34關于AL白血病療效的幾個概念AL療效標準包括：

?

緩解標準；

?

白血病復發(fā)；

?

持續(xù)完全緩解；

?

長期存活；

?

臨床治愈；關于AL白血病療效的幾個概念AL療效標準包括：35白血病療效標準□

緩解：包括完全緩解和部分緩解

?完全緩解（CR）：1.臨床無白血病所致的癥狀和體征，是生活正?；蚪咏?；2.血象：Hb≥100g/L(男)，或≥90g/L(婦兒)，中性粒絕對值≥1.5×109/L,PLT≥100×109/L;3.骨髓象：原粒細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原幼單或原幼淋<5%,紅、巨系正常?！獜堉现骶?，血液病診斷及療效標準，第三版。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。36各型AL的CR標準M2b型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)≤5％，中性中幼粒細胞比例正常。M3型：原粒細胞十早幼粒細胞≤5％。M4型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)十原、幼單

≤5％。M5型：原單(Ⅰ十Ⅱ型)十幼單≤5％。M6型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)≤5％，原紅及幼紅比例基本正常。M7型：粒、紅細胞二系比例正常，原巨十幼稚巨

核細胞基本消失。ALL的CR標準：原淋+幼淋≤5％各型AL的CR標準M2b型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)≤5％，中性37?部分緩解（PR）：

骨髓中原粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>5%，≤20%，或臨床、血象兩項中有一項未達到完全緩解標準者。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。38白血病療效標準□

白血病復發(fā)：經(jīng)治療獲CR后出現(xiàn)下列三者之一，即為復發(fā)。

1.骨髓中原粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>5%，≤20%，經(jīng)過抗白血病治療1個療程仍不能達到骨髓象緩解者。2.骨髓原始粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>20%者。3.有髓外白血病細胞浸潤者。

——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。39□

持續(xù)完全緩解（CCR）：

從治療后CR之日起，其間無白血病復發(fā)達3～5年或更長

時間稱之?！?/p>

長期存活

自白血病確診之日起，存活時間(無病或帶病生存)達5年者稱為長期存活。

其中無病生存（DFS）期或無白血病生存期是指：

自臨床緩解起至白血病復發(fā)或至臨床緩解狀態(tài)下死亡的時間?！跖R床治愈停止化療5年或無病生存達10年者，稱為臨床治愈。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。40(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance)MDS分型（WHO,2001）難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）急性未定系列白血?。籖P、MM、wM的鑒別單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)白細胞增多，幼稚中性粒CD20+,CD38+,CD138+/-髓中淋巴樣漿細胞增多應診斷為LPL。CD79α(+)；●M3b（M3細顆粒型，M3v）不典型慢性粒細胞白血病(aCML)；關于CLL診斷的提示診斷要點?定義B淋巴細胞克隆性增殖；歐美BCLL95%以上，亞洲TCLL占10%~15.7%?臨床特征老年多見，肝脾淋巴結腫大,后者為甚。?血象特征WBC常>10萬×109/L;LC比例>50%,絕對值≥5×109/L;可見幼LC或不典型LC;?BM成熟小淋巴細胞40%;?免疫分型呈BCLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)、CD79α(+)；?遺傳學80%以上出現(xiàn)三體12、14q+異?！総(14;19)】外周血+BM或免疫分型中任何一項即可確診，遺傳學作為重要參考。(monoclonalgammopathyofunde41形態(tài)學分型1.B-CLL根據(jù)幼淋巴細胞及不典型淋巴細胞在淋巴細

胞中所占的比例將B-CLL分三種亞型。

?

典型CLL：90%以上為類似成熟的小淋巴細胞；

?

慢淋伴幼淋巴細胞增多(CLL/PL)：幼淋>10%,<54%;

?

混合細胞型：有不同比例的不典型淋巴細胞，但幼

淋巴細胞<10%;2.T-CLL?大淋巴細胞型：多見；?幼稚T細胞型?呈腦回樣細胞核的小或大淋巴細胞?細胞形態(tài)多樣性

關于CLL診斷的提示—張之南主編，血液病診斷及療效標準.第三版形態(tài)學分型關于CLL診斷的提示—張之南主編，血液病診斷及療效42診斷外周血臨床單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)單克隆B-LC增多，絕對值<5.0×109/L無癥狀，無脾大，無淋巴結大(<1.5cm)慢淋

(CLL)單克隆B-LC增多，絕對值≥

5.0×109/L;若<5.0×109/L，存在BM浸潤性全血細胞減少?？捎衅⒋?、淋巴結大。小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）單克隆B-LC增多，絕對值<5.0×109/L有脾大,淋巴結大;無BM浸潤性全血細胞減少。?慢淋和SLL是同一種疾病的不同表現(xiàn);?單克隆B-LC：CD5+,CD19+，CD23+，CD79a+;關于CLL鑒別診斷的提示診斷外周血臨床單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)單克隆B-LC43關于CLL診斷的提示關于CLL變異：CLL可變成下列類型?

幼淋巴細胞白血?。?%～10%；?

大細胞淋巴瘤（DLBCL多見）：3%～5%；?

ALL變：<1%?

其他：MM、毛白、漿白，髓系惡性變。提示：CLL病程長者，一旦發(fā)現(xiàn)上述變異的細胞學

改變，應做出變異后的相應診斷關于CLL診斷的提示關于CLL變異：CLL可變成下列類型44?漿細胞的比例：

所有標準均把漿細胞定為>30%，但不絕對是。1.MM以灶性生長為特點，往往需多部位穿刺；2.有典型的MM細胞形態(tài)（異常漿細胞好，呈瘤狀改變的），即使不到30%也應考慮MM；

3.在某些慢性病，如風濕病、TB、腎病、肝病，BM漿細胞可>30%，但多為成熟漿細胞。

關于MM診斷的提示?漿細胞的比例：關于MM診斷的提示45MM的鑒別診斷?

Waldenstrom

巨球蛋白血癥(原發(fā)性巨球蛋白血癥)

屬淋巴-漿細胞淋巴瘤范疇(WHO，2008)。特點：1.高粘滯血癥；一般無溶骨性病變；2.血清中大量單克隆IgM

>10g/L；2.BM：淋巴細胞或淋巴樣漿細胞或成熟漿細胞增生；3.高鈣血癥、腎功不全少見；4.需與IgM型MM鑒別；?

反應性漿細胞增多癥(RP)。特點：1.BM中漿細胞≥3%,<10%，為正常成熟漿細胞；2.Ig呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如IgG<30g/L)；3.臨床有原發(fā)病表現(xiàn)，如感染，炎癥，結締組織病，惡性腫瘤等，但無MM相關表現(xiàn)。MM的鑒別診斷?Waldenstrom巨球蛋46MM的鑒別診斷?意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）

(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance)

特點：1.BM漿細胞<10%，形態(tài)正常；2.M蛋白成分：IgG<35g/L,IgA<20g/L，IgM<20g/L(持續(xù)存在，可達3年以上）3.正常Ig不減少；4.本周蛋白<1g/24h,血清κ/λ正常；5.無MM相關癥狀（無貧血、腎功不全、骨病、高粘滯

綜合征、感染）MM的鑒別診斷?意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）47RP、MM、wM的鑒別RPMMwM病因及原發(fā)病有無有/無臨床表現(xiàn)與原發(fā)病相關貧血感染骨病

貧血感染高粘滯，偶有溶骨性損害血清M蛋白增多，多克隆或正常增高，多為單克隆IgM>10g/L；偶有多克隆尿本-周蛋白陰性陽性-/+(極少)BM漿細胞

形態(tài)正?；虺墒鞚{細胞，<10%原幼漿或異形漿>10%淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞、成熟漿細胞；漿細胞結節(jié)罕見常見無RP、MM、wM的鑒別RPMMwM病因及原發(fā)病有無有/無臨床48

華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷1.臨床表現(xiàn)

●

老年患者有不明原因貧血出血；

●有高黏滯綜合征(視力障礙、腎功損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)

或雷諾現(xiàn)象肝脾淋巴結腫大；2.實驗室檢查

●

血清總蛋白增高，單克隆IgM

＞10g/L；

●

血沉明顯增快

●

可有三系細胞減少；

●

骨髓、肝脾淋巴結中有漿細胞樣淋巴細胞,致三系受抑?！衩庖叻中停篊D5-,CD23-,CD19+.CD20+,CD38+,CD138+/-3.診斷：

老年發(fā)病+血清中單克隆IgM+BM中漿細胞樣淋巴細胞華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷1.臨床表現(xiàn)49關于WM診斷的提示由于骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤致三系受抑，髓象貌似再障，加之漿細胞樣淋巴細胞可能被誤讀為淋巴細胞而誤診為AA。2.WM本質(zhì)屬LPL，WHO已列入B系淋巴瘤的LPL/WM.3.LPL/WM的細胞形態(tài)學分四種情況：

成熟淋巴細胞為主、淋巴漿細胞為主、漿細胞為

主、混合細胞。。4.注意與SLL/CLL(CD5+、CD23+)、MCL(CD5+、

cyclinD1)

及FL（CD10+，BCL-6+）相鑒別。

關于WM診斷的提示由于骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤致三系受抑，505.避免誤診的關鍵：●

BM：淋巴細胞或淋巴樣漿細胞或成熟漿細胞增生，無

淋巴樣漿細胞不是排除診斷的條件！●讀懂漿細胞樣淋巴細胞；●結合其他臨床及實驗室資料綜合分析。如血沉、

總蛋白及球蛋白、免疫球蛋白定量(IgM)●

IgM值>30g/L幾乎只見于LPL/WM患者，有助于

將其與他惰性小B細胞淋巴瘤相鑒別。關于WM診斷的提示5.避免誤診的關鍵：關于WM診斷的提示51●淋巴漿細胞為主伴IgM明顯增高屬經(jīng)典的WM?！衽R床符合WM，但IgM不高，IgG或IgA增高，骨髓中淋巴樣漿細胞增多應診斷為LPL?！耜P于WM診斷中各種細胞比例問題?一般認為骨髓中漿細胞樣小淋巴細胞應>10%；?淋巴細胞、漿細胞和漿細胞樣小淋巴細胞>30%，其中各種細胞不計百分比；●符合上述比例，病理顯示浸潤在骨小梁間，診為WM；●符合上述比例，病理顯示浸潤在骨小梁外(旁)，診為FL骨髓浸潤。關于WM診斷的提示—姚爾固.血液科臨床備忘錄.第二版●淋巴漿細胞為主伴IgM明顯增高屬經(jīng)典的WM。關于WM診52●第二次WM國際工作組會議M’提出關于WM的新診斷標準：1．存在不同程度lgM增高(無需考慮血清IgM具體的增高水平)2．小淋巴細胞、淋巴漿細胞樣細胞和漿細胞以小梁間浸潤

模式浸潤骨髓。3．免疫表型：CDl9+,CD20+,CD5+/-,CDl0-,CD23-,IgM+，—OwenRG，TreonSP，AI-KatibA，eta1．ClinicopathologicaldefinitionofWaldenstrom’smacroglobulinemia：consensuspanelrecommendationsfromtheSecondInternationalWorkshoponWaMenstmm’sMacroglobulinemia．SeminOncol，2003，30(2)：1l0一115．

●

2008版WHO關于淋巴造血組織腫瘤的分類中也

引用此觀點。

關于WM診斷的提示●第二次WM國際工作組會議M’提出關于WM的新關于WM53關于MDS實驗室檢查的提示1.血象：

?多數(shù)為貧血，也可二系或三系減少；

?單純中性粒細胞減少或血小板減少較少見；

?

MCV增高，但很少>125fl，>125fl高度提示為巨幼貧；

?中性粒細胞：顆粒減少、分葉減少(Pelger-Huet畸形)、

環(huán)形或異常分葉核、含Dohle小體。2.骨髓象：

?

增生度正?；蚧钴S，20%的患者增生低下(此時注意與AA鑒別)。

?

病態(tài)造血：WHO規(guī)定在該系占≥10%。關于MDS實驗室檢查的提示54●MDS的診斷仍以形態(tài)學為基礎

形態(tài)學三大特征●若形態(tài)學不支持，但高度疑診MDS細胞遺傳學不可或缺顯帶技術或FISH方法●MICM將成為診斷MDS的常規(guī)內(nèi)容

病態(tài)造血環(huán)形鐵粒幼原始細胞●MDS的診斷仍以形態(tài)學為基礎病態(tài)造血環(huán)形鐵粒幼原始細胞55亞型外周血骨髓難治性貧血（RA）貧血，無原始細胞或罕見僅有紅系發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C<15%

難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼（RARS）貧血，無原始細胞或罕見僅有紅系發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C>15%難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）二系或全血細胞減少，無原始細胞或罕見，無Auer小體，單核細胞<1×109/L髓系中二系以上發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C<15%，無Auer小體，難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細胞（RCMD-RS）同RCMD除環(huán)鐵C>15%外，余同RCMD難治性貧血伴原始細胞過多-1（RAEB-1）血細胞減少，原始細胞<5%，無Auer小體，單核細胞<1×109/L一系或多系發(fā)育異常，原始C5%-9%,無Auer小體，難治性貧血伴原始細胞過多-2（RAEB-2）血細胞減少，原始細胞5%-19%，有或無Auer小體，單核細胞<1×109/L原始C10%-19%,余同RAEB-1MDS不能分類（MDS-U）血細胞減少，無原始細胞或罕見，無Auer小體，粒系或巨系一系發(fā)育異常，原始C<5%，無Auer小體，MDS伴單純5q-（5q-綜合征）貧血，原始細胞<5%，plt正?；蛟龈呔藓思毎；蛟黾樱朔秩~減少，原始細胞<5%，無Auer小體，MDS分型（WHO,2001）亞型外周血骨髓難治性貧血（RA）貧血，無原始細胞或罕見僅有紅56分型外周血骨髓難治性貧血伴單系病態(tài)造血（RCUD）

難治性貧血（RA）

難治性中性粒細胞減少

(RN)

難治性血小板減少(RT)1系或2系血細胞減少,1原始細胞無或少見（<1%）1系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上;原始細胞<5%;環(huán)狀鐵粒幼細胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）貧血;無原始細胞;環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%;僅紅系病態(tài)造血;原始細胞<5%;難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細胞減少;原始細胞無或少見（<1%）;無Auer小體;單核細胞<1×109/L;≥2系病態(tài)造血的細胞≥10%;原始細胞<5%;無Auer小體;±環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%

MDS2008年WHO修訂分型分型外周血骨髓難治性貧血伴單系病態(tài)造血（RCUD）1系或2系57分型外周血骨髓難治性貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）血細胞減少原始細胞<5%,無Auer小體單核細胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞5-9%,無Auer小體

難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）血細胞減少原始細胞5-19%;有或無Auer小體,單核細胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞10-19%有或無Auer小體,

MDS-未分類（MDS-U）血細胞減少原始細胞≤1%,

各系病態(tài)造血細胞<10%，伴細胞遺傳學異?？蓴M診MDS（見表5）原始細胞<5%MDS伴單純5q-貧血血小板正?；蛏咴技毎麩o或少見（<1%）分葉減少的巨核細胞正?；蛟龆嘣技毎?lt;5%細胞遺傳學異常僅見5q-無Auer小體

MDS2008年WHO修訂分型（續(xù)前表）分型外周血骨髓難治性貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）血58紅系

粒系巨核系

細胞核

核出芽

核間橋

核碎裂

多核

核分葉減少

巨幼樣變

胞質(zhì)

環(huán)狀鐵粒幼細胞

空泡；

PAS染色陽性；胞體小或異常增大；核分葉減少(假Pelger-Hu?t；pelgeriod)；不規(guī)則核分葉增多；顆粒減少或無顆粒；假Chediak-Higashi顆粒

Auer小體

小巨核細胞；

核分葉減少；

多核(正常巨核細

胞為單核分葉)；病態(tài)造血的形態(tài)學改變(2008,WHO)紅系 粒系巨核系

細胞核胞體小或異常增大；

小巨核細胞59MDS最低診斷標準(2006，維也納MDS會議)一、必備條件（缺一不可）

1.下列一系或多系持續(xù)性減少≥6個月(有染色體異常,也可<6M)，

Hb<110g/L,NC<1.5×109/L，plt<100×109/L,2.排除其他引起血細胞減少/發(fā)育異常的原因或病因；二、確定條件

1.骨髓涂片中紅粒巨三系中任何一系有發(fā)育異常>10%，環(huán)形鐵粒幼細胞>15%;2.骨髓涂片中原始細胞5%-19%；

3.典型的染色體異常（常規(guī)核型分析法或FISH）三、輔助條件（指符合必備條件，不符合確定條件，且臨床特

征典型，如輸血依賴性大細胞貧血）

1.流式細胞術骨髓細胞表型，明確顯示有單克隆紅系或和髓系細胞組群；

2.顯示單克隆組群的分子特征，如基因芯片技術，基因點突變分析；

3.骨髓或循環(huán)血中祖細胞集落（集叢）形成顯著而持久性減少MDS最低診斷標準(2006，維也納MDS會議)一、必備條件60MDS最低診斷標準

（2006，維也納MDS會議）1.確診MDS：符合二個必備條件和至少一個確定條件；2.高度疑似MDS(HS-MDS):

符合二個必備條件而不符合確定條件，但患者顯示髓系病變，參考輔助條件注:?典型染色體異常：+8，-7，5q-，20q-?若僅有典型染色體異常，則為HS-MDS。MDS最低診斷標準

（2006，維也納MDS會議）注:61關于ICUS（2006，維也納MDS會議）?

ICUS：意義未定的特發(fā)性血細胞減少。?

達不到最低診斷標準，又高度疑診MDS則考慮ICUS。?ICUS定義：

1.髓系細胞中一系或多系血細胞減少，持續(xù)>6M:Hb<110g；Neu<1.5×109/L和(或)PLT<100×109/L2.全面檢查：不能達到MDS最低診斷標準；

3.排除一切能引起血細胞減少的原因；關于ICUS（2006，維也納MDS會議）?ICUS：意62關于MDS診斷的提示病態(tài)造血是診斷MDS的關鍵，但非MDS所特有。MPN、AML、CML等均可見。只要排除其他原因的病態(tài)造血，且至少持續(xù)6個月，一系病態(tài)造血(病態(tài)細胞≥10%)也可診斷MDS。2.注意生理性年齡相關病態(tài)造血：>50歲者，某些感染者可有紅、巨系病態(tài)造血；3.WHO關于環(huán)鐵的規(guī)定：鐵顆?！?個、圍繞核周1/3以上，環(huán)鐵在有核紅細胞中≥15%，即RAS。關于MDS診斷的提示634.關于ALIP：WHO標準認為，ALIP常見于RAEB，RA/RAS中約50%ALIP(+),而RAEB則幾乎100%(+)；ALIP出現(xiàn)可先于

形態(tài)學改變。

因此，若形態(tài)學診為RA/RAS,但ALIP(+),則應重新審查髓片，以免將RAEB誤診為RA/RAS。5.紅系病態(tài)造血的特異性最差，因AA和PNH也可出

現(xiàn)紅系病態(tài)造血。

—李建勇.《血液病診斷流程與治療策略》.6.

環(huán)形鐵粒幼細胞和原始細胞：

是MDS最顯著、最客觀的證據(jù)。關于MDS診斷的提示關于MDS診斷的提示64

?

慢性粒細胞白血病，BCR/ABL陽性

?

真性紅細胞增多癥

?

原發(fā)性血小板增多癥

?

原發(fā)性骨髓纖維化

?

慢性中性粒細胞白血病

?

慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特殊類型

?

高嗜酸粒細胞綜合征

?

肥大細胞病

皮膚肥大細胞增生癥；系統(tǒng)性肥大細胞增生癥；肥大細胞白血?。环蚀蠹毎饬?；皮膚外肥大細胞腫瘤；

?

髓系增殖性腫瘤，無法分類；

骨髓增殖性腫瘤(MPN)

【造血與淋巴組織腫瘤分類（WHO，2008)】?慢性粒細胞白血病，BCR/ABL陽性65關于MPN診斷的提示1.臨床多數(shù)有脾腫大；2.細胞學包括PB-gram、BM-gram、骨髓活檢；3.強調(diào)分子生物學證據(jù)：JAK2V617F或BCR/ABL?JAK2V617F(+)可確診，(—)不能排除；?

BCR/ABL(—)，不能輕易診斷為CML；

?

JAK2V617F(+)：幾乎排除CML4.形態(tài)學診斷：

無法分類時—可籠統(tǒng)診斷為

MPNMPN關于MPN診斷的提示MPN66WHO關于HES和CEL診斷條件

HES診斷條件1.排除繼發(fā)性嗜酸粒增多，腫瘤、結締組織病、內(nèi)分泌??；2.排除所有引起反應性嗜酸粒細胞增多繼發(fā)于過敏、感染、寄生蟲、皮膚病、性病。3.排除嗜酸粒細胞作為腫瘤克隆一部分的腫瘤性疾病,如CML(Ph染色體或BCR/abl陽性)、AML[含inv(16)、t(16;16)(p13;q22)的M4Eo]、MPN、MDS；4.排除有異常表型和異常細胞因子生成的Ｔ細胞病;5.無引起嗜酸粒細胞增多的疾病、無異常Ｔ細胞病、無克隆性髓系疾病,可診為HES。WHO關于HES和CEL診斷條件67WHO關于HES和CEL診斷條件CEL診斷條件：上述前4項具備,髓系細胞有克隆性染色體異?！救鐃(2;8)、t(1415);+8;i(17q);8p11】，或PB原始細胞>2%，或BM原始細胞占有核細胞中>5%而<20%,即診斷CEL。WHO關于HES和CEL診斷條件68關于ET診斷的提示?國內(nèi)診斷標準

1.臨床：出血、血栓、脾腫大。

2.實驗室檢查：

●血小板計數(shù)>1000×109/L；

●血片中血小板成堆，有巨大血小板。

●BM：增生活躍以上，或巨核細胞增多，體大，胞漿豐富；

●白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加；血小板聚集反應減低。關于ET診斷的提示?國內(nèi)診斷標準69CD20+,CD38+,CD138+/-40歲以上75%，女>男難治性中性粒細胞減少難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）●血片中血小板成堆，有巨大血小板。>5%，≤20%，經(jīng)過抗白血病治療1個療程仍不能達到骨髓象緩解者。三、輔助條件（指符合必備條件，不符合確定條件，且臨床特或雷諾現(xiàn)象肝脾淋巴結腫大；5×109/L,PLT≥100×109/L;診斷CML必須Ph陽性；T細胞和NK細胞腫瘤?定義B淋巴細胞克隆性增殖；?

WHO(2008)診斷標準1.血小板>450

×109/L；2.形態(tài)大而成熟巨核細胞增殖，沒有或少有粒、

紅細胞增殖，3.不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系腫

瘤的WHO診斷標準；4.JAK2V617F或其他克隆性標記陽性；或排除

反應性血小板增多。

具備以上四條確診為ET.關于ET診斷的提示CD20+,CD38+,CD138+/-?WHO(200870?如有5q，20q，7等異常染色體，同時有MDS形態(tài)學特征，應考慮MDS，否則不能排除ET。?如具備前三條，即使有反應性血小板增多原因，也不能完全排除ET。?血小板<450×109/L，但>300×109/L，JAK2陽性，可能為早期ET，應密切隨訪。?JAK2陰性又無其他克隆性標志(MPLW515L)，排除其他病因及繼發(fā)性血小板增多，血小板≥600×109/L，可診為ET。關于ET診斷的提示—姚爾固.血液科臨床備忘錄.第二版?如有5q，20q，7等異常染色體，同時有MDS形態(tài)學特征71反應性巨核細胞增多

?

繼發(fā)性(反應性)巨核細胞增多可見于以下原因：

1.風濕?。?.惡性實體瘤：肺癌、結腸癌、淋巴瘤等(占繼發(fā)性原因的36%）；3.脾功能亢進；4.慢性感染；5.組織損傷、藥物作用；?提示：BM-gram見到巨核細胞增多不可貿(mào)然診

斷為ITP。反應性巨核細胞增多?繼發(fā)性(反應性)巨核細胞增多可見于以72反應性血小板增多癥?有引起繼發(fā)性（或反應性）血小板增多原因：缺鐵、脾切、手術、感染、炎癥、風濕病、腫瘤?反應性血小板增多癥的特點：

●血小板大多在(400-800)×109/L之間；

●持續(xù)時間一般少于3個月；

●少有出血及血栓；

●原發(fā)病治愈后血小板降至正常；

●骨髓巨核細胞增生不明顯?提示：診斷ET應排除上述繼發(fā)性血小板增多。反應性血小板增多癥73ET

繼發(fā)性血小板增多癥病因不明明確病期持續(xù)性常為暫時性Plt計數(shù)常>1000×109/L<1000×109/LPlt生存時間正?；蜉p度縮短一般正常Plt形態(tài)和功能異常正常骨髓巨核細胞顯著↑，可見幼巨輕度增多WBC計數(shù)常增多一般正常脾大常有常無血栓和出血常見少見原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別ET繼發(fā)性血小板增多癥病因不明明確病期持續(xù)性74●持續(xù)時間一般少于3個月；●血小板計數(shù)>1000×109/L；臨床有原發(fā)病表現(xiàn)，如感染，炎癥，結締組織病，溶血相關檢查Coomb試驗、ALL的CR標準：原淋+幼淋≤5％【如t(8;21)(q22;q22)，t(16;16)(p13;q22)，5×109/L和(或)PLT<100×109/L巨幼貧DNA合成障礙所引起的一種貧血，主要系體Oncol，2003，30(2)：1l0一115．形態(tài)正?；虺墒鞚{細胞，<10%?JAK2V617F(+)可確診，(—)不能排除；的不同時期（瘤體期和彌散期或稱循環(huán)期）1.診斷CML必須Ph陽性；2.Ph陽性并非CML特有，還可見于ALL、某些骨髓增值性疾病（PV、ET、CNL等）。某些正常人也會出現(xiàn)Ph陽性（？？）；3.至于Ph陽性的PV、ET、CNL等是CML的亞型或是各自獨立的疾病尚有爭議。關于Ph+的診斷提示●持續(xù)時間一般少于3個月；關于Ph+的診斷提示75MPN鑒別診斷ETPVCMLPMF臨床表現(xiàn)出血、血栓高血容、血栓貧血、出血貧血脾大輕、中輕、中中、重中、重RBC(×1012/L)輕度升高>6.0正常或偏低低于正常WBC(×109/L)<50<50>5010~20PLT(×109/L)明顯升高正?；蛏哒；蛏叱p少NAP多數(shù)升高升高減低增高BMgram巨系增生為主紅系增生為主粒系增生為主增生低，纖維化骨纖常發(fā)生常發(fā)生少數(shù)發(fā)生全部發(fā)生轉成AML極少5~30%80%5~20%髓外化生極少或晚期20%少常見Ph或BCR/ABL少數(shù)陽性不定陽性陰性MS(年)>10~1510~153~44~7JAK2V617F50%±>90%陰性50%±MPNMPN鑒別診斷ETPVCMLPMF臨床表現(xiàn)出血、血栓高血容、76髓系腫瘤分類（WHO，2001）把MDS/MPN分為1.慢性粒-單核細胞白血病(CMML)；2.不典型慢性粒細胞白血病(aCML)；3.幼年型慢性粒-單核細胞白血病(JMML)；4.MDS/MPN，未分類型(MDS/MPN,U)；關于骨髓增生異常/骨髓增值性疾病（MDS/MPN）診斷提示髓系腫瘤分類（WHO，2001）把MDS/MPN分為關于骨髓77MDS/MPN分型（WHO髓系腫瘤分類，2008）MDS/MPN分型（WHO髓系腫瘤分類，2008）78MDS/MPN分型診斷(WHO，2008)分型外周血骨髓慢性粒單核細胞白血病(CMML-1),Bcr/Abl陰性單核細胞絕對值持續(xù)>1×109/L,原始細胞<5%,

≥1系的病態(tài)造血原始細胞<10%慢性粒單核細胞白血病(CMML-2),Bcr/Abl陰性單核細胞絕對值持續(xù)>1×109/L,原始細胞5%-19%或者有Auer小體≥1系的病態(tài)造血原始細胞10%-19%或者

有Auer小體不典型的慢性髓細胞白血病，Bcr/Abl陰性白細胞增多，幼稚中性粒

細胞（早中晚）≥10%，原始細胞<20%細胞計數(shù)高，原始細胞<20%，幼年型粒-單細胞白血病,Bcr/Abl(-)單核細胞絕對值>1×109

/L,原始細胞<20%單核細胞絕對值>1×109/L,原始細胞<20%MDS/MPN，未分類型既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點，但是不符合MDS或者MPN既有病態(tài)造血，又有骨髓增殖性疾病的特點MDS/MPN分型診斷(WHO，2008)分型外周血骨髓慢性79細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷80（優(yōu)選）細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷（優(yōu)選）細胞形態(tài)室講座形態(tài)學與血液病診斷81繼發(fā)性原因的36%）；粒系可出現(xiàn)巨、中幼粒及巨桿狀粒；肥大細胞肉瘤；流式細胞術骨髓細胞表型，明確顯示有單克隆紅系或和髓系學診斷的唯一安全的手段。有脾大,淋巴結大;無BM浸潤性全血細胞減少。鐵粒幼細胞>15%;NK/T細胞淋巴瘤：與EBV感染或遺傳易感性有關；平衡失調(diào)及步行障礙。?血清鐵蛋白<14ug/L;骨髓或循環(huán)血中祖細胞集落（集叢）形成顯著而持久性減少低增生白血病、急性造血功能停滯，WHO關于NHL分型新理念胞漿中易見粗大顆粒、柴捆樣Auer小體；特點：迅速出現(xiàn)大細胞性貧血、骨髓幼紅細胞?

細胞形態(tài)學為血液病診斷的重要手段，其本身對很多疾病都可獨立診斷。?

疾病的最終診斷有賴于全面的臨床資料+實驗室檢查；?

細胞形態(tài)學對某些惡性血液病診斷有一定局限性，如對AL診斷的可重復率約80%，加上細胞化學染色，其診斷的重復率約90%，故需借助現(xiàn)代診斷手段，如MICM.繼發(fā)性原因的36%）；?細胞形態(tài)學為血液病診斷的重要手段，82綜合骨髓象、血象，結合臨床資料，客觀地向臨床提出細胞學診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況(1)肯定性診斷細胞學特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉移瘤、戈謝病、尼曼匹克病等。(2)符合性診斷如骨髓象、血象有形態(tài)學改變。可以解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可建議作相應的檢查。關于骨髓填寫診斷意見的填寫綜合骨髓象、血象，結合臨床資料，客觀地向臨床提出關于83(3)疑似性診斷

骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞,臨床表現(xiàn)不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化(4)陰性（或排除性）診斷

臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結果可

除外者，如惡性組織細胞病。(5)描述骨髓象特征

對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床

表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點（如非血液系

統(tǒng)疾?。?。

對于復診病例要與以前骨髓片進行比較，得出疾病目前情況。(3)疑似性診斷84血液病診斷常用的檢查措施1.三大常規(guī)；外周血紅細胞形態(tài)；2.血生化；3.溶血相關檢查Coomb試驗、Ham試驗、游離血紅蛋白、蔗糖試驗；紅細胞滲透脆性試驗4.骨髓細胞形態(tài)學、骨髓活檢；5.免疫學(流式細胞儀)；6.染色體（常規(guī)顯帶技術）；7.融合基因檢查（PCR、FISH）8.影像學(X線、CT、MRI、ECT)；9.血栓與出血性疾病檢查：凝血系列、DIC系列、凝血因子鑒定、血小板功能檢查10.活組織病理；11.免疫球蛋白檢查：血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、免疫固定電泳；尿本-周蛋白；12.24小時尿蛋白定量血液病診斷常用的檢查措施1.三大常規(guī)；外周血紅細胞形態(tài)；8.85血液病診斷

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臨床信息+實驗室檢查

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血液病是實驗性很強的學科

?細胞形態(tài)學是血液病診斷的重要手