血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件

血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：——正確的血培養(yǎng)溫州市人民醫(yī)院ICU徐敏血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：1基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（細(xì)菌或真菌）侵入所引起的感染患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床癥狀且血培養(yǎng)有致病菌基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（細(xì)菌或真菌）侵入所引起2基本概念：血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來(lái)確定導(dǎo)致患者感染的微生物（細(xì)菌或真菌）是否已經(jīng)侵入患者的血液。基本概念：血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從患者體內(nèi)采血，并3血培養(yǎng)非常重要菌血癥和真菌血癥→早期診斷陽(yáng)性血培養(yǎng)：證實(shí)有感染性的病原體→鑒定病原體→優(yōu)化抗菌藥物治療→改善預(yù)后血培養(yǎng)非常重要菌血癥和真菌血癥→早期診斷4什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)?膿毒癥患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑血流感染患者常規(guī)行血培養(yǎng)，如：不明原因的發(fā)熱(＞37℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)?膿毒癥患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)5完整的血培養(yǎng)過(guò)程收集樣本檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)出醫(yī)囑正確解讀加強(qiáng)溝通完整的血培養(yǎng)過(guò)程收集樣本開(kāi)出醫(yī)囑正確解讀加強(qiáng)溝通6血培養(yǎng)現(xiàn)狀—假陽(yáng)性率高皮膚消毒不徹底采血操作不規(guī)范臨床實(shí)踐欠規(guī)范血培養(yǎng)現(xiàn)狀—假陽(yáng)性率高皮膚消毒不徹底臨床實(shí)踐欠規(guī)范7優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率采血時(shí)機(jī)采血份數(shù)采血量規(guī)范操作

優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率采血時(shí)機(jī)8由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)診斷有賴于早期的血培養(yǎng)及膿液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行的涂片和培養(yǎng)1血培養(yǎng)是檢測(cè)患者是否存在血流感染的重要手段，當(dāng)血培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，可明確診斷，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也可以為臨床靶向治療提供依據(jù)2由于各種原因，目前各醫(yī)院在血培養(yǎng)的次數(shù)以及每次的采血量存在差異。這種差異是否影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率？血培養(yǎng)是否可以成為判斷某些定植率是感染還是定植的方法？1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).20192.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2019;19(4):788–8029由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)問(wèn)題：懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？問(wèn)題：1003060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進(jìn)入血流寒戰(zhàn)03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常11采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血12血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件13血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義14血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響14研究簡(jiǎn)介對(duì)2019年1月-2019年12月入住RobertWoodJohnson大學(xué)附屬醫(yī)院及Duke大學(xué)醫(yī)療中心且血培養(yǎng)陽(yáng)性的成人患者進(jìn)行回顧性分析，患者在24h內(nèi)均接受≥3次血培養(yǎng)研究旨在評(píng)估血培養(yǎng)次數(shù)與陽(yáng)性率的相關(guān)性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354815研究簡(jiǎn)介對(duì)2019年1月-2019年12月入住Robert單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率>99%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354816單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率研究期間，共發(fā)生58例由多種病原體導(dǎo)致的血流感染，該類患者前三次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為100%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548N=58例17混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率研究期間，共發(fā)生58例由多種混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率58例混合感染檢出的病原體共121株，所有病原體在前4次血培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548N=121株18混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率58例混合感染檢多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的常見(jiàn)G-菌，首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率較低，僅60-78%，尤其是銅綠假單胞菌。但大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的常見(jiàn)G-菌，首次19多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率在90%左右，其他常見(jiàn)G+菌，大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354820多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的金黃色葡萄球菌在結(jié)論24h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽(yáng)性檢出率高達(dá)99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354821結(jié)論24h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽(yáng)性檢出率高血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件22問(wèn)題：標(biāo)本須間隔多久采集?問(wèn)題：23標(biāo)本須間隔多久采集?對(duì)于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2～3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)

標(biāo)本須間隔多久采集?對(duì)于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集224血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義25血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響25問(wèn)題：應(yīng)該采集多少血液?問(wèn)題：26研究簡(jiǎn)介對(duì)Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析對(duì)Mayo醫(yī)療中心2019-2019年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3027研究簡(jiǎn)介對(duì)Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+菌、厭氧菌及真菌，其血培養(yǎng)的陽(yáng)性率均與采血體積相關(guān)陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.28病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10ml)時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率顯著增加陽(yáng)性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7mlP<0.00129采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10要采集多少血液?采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素血培養(yǎng)物每增加1ml，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％一份標(biāo)本2個(gè)瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采兩份血，2份4個(gè)瓶子，共40ml

要采集多少血液?采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素30血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件31采血量（ml）與檢出率的關(guān)系

Overall/Mayo采血量（ml）與檢出率的關(guān)系Overall/Mayo32培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長(zhǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間為72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率；當(dāng)孵化時(shí)間延長(zhǎng)至5-6天時(shí)，可獲得100%的陽(yáng)性率陽(yáng)性率5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3033培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長(zhǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿結(jié)論病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，陽(yáng)性率隨之增加3%此外，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間也同樣影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間達(dá)72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率綜上所述，血培養(yǎng)的采血次數(shù)及采血體積等影響培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率。因此，權(quán)威指南對(duì)血培養(yǎng)的操作進(jìn)行推薦4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3034結(jié)論病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，問(wèn)題：強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)的溝通與合作問(wèn)題：35嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)36先采那種標(biāo)本？先采生化、凝血標(biāo)本？先采血培養(yǎng)標(biāo)本？血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本

先采那種標(biāo)本？先采生化、凝血標(biāo)本？先采血培養(yǎng)標(biāo)本？37夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可？培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱，過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響，但仍需盡快送檢

冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期，從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可38問(wèn)題八：懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染如何送培養(yǎng)問(wèn)題八：39導(dǎo)管相關(guān)血行感染：篩選指征在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)48h，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童出現(xiàn)低體溫者

導(dǎo)管相關(guān)血行感染：篩選指征在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)40導(dǎo)管相關(guān)血行感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法

導(dǎo)管相關(guān)血行感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的41送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少1份則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周靜42送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2對(duì)血培養(yǎng)無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（FollowingVortex或超聲降解）送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2對(duì)血培養(yǎng)43血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件44IDSA指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦2019年IDSA粒缺指南推薦：至少在兩個(gè)部位采血進(jìn)行血培養(yǎng)存在中心靜脈插管(CVC):中心靜脈及外周血管同時(shí)取血無(wú)CVC：2個(gè)不同部位取血若患者體重<40kg，采血體積應(yīng)<總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）6.FreifeldAG

etal.ClinicalInfectiousDiseases.2019;52(4):e56–e9345IDSA指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦2019年IDSA粒CLSI指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦CLSI指南推薦：菌血癥的患者行4次血培養(yǎng)，且每次采血量為10ml，可獲得90-95%的陽(yáng)性檢出率當(dāng)血培養(yǎng)次數(shù)增加到6次時(shí)，陽(yáng)性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2019;43(4):347–34946CLSI指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦CLSI指南推薦：747血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義47血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響47當(dāng)痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，是否可確定為不動(dòng)桿菌感染？隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種抗菌藥物的大量使用，由條件致病菌引起的感染在不斷增多，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌條件致病菌的致病性是相對(duì)的，臨床無(wú)法完全通過(guò)患者的宏觀表現(xiàn)(癥狀和體征)經(jīng)驗(yàn)診斷至屬或種實(shí)驗(yàn)室亦無(wú)法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是口咽部定植菌由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)介入，使鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)增加，臨床中分離到的鮑曼不動(dòng)桿菌越來(lái)越多鮑曼不動(dòng)桿菌是常見(jiàn)的條件致病菌，也是最容易在體表定植的革蘭陰性桿菌；據(jù)調(diào)查，約1/4的正常成人可以定植該菌48當(dāng)痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各住院患者不動(dòng)桿菌定植率高研究顯示，入住ICU的患者50%以上存在細(xì)菌定植，而鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率達(dá)39%細(xì)菌定植53.1%N=96例鮑曼不動(dòng)桿菌39%N=51例70%的患者在入住ICU時(shí)已入院≥48h患者在入住ICU時(shí)取鼻腔、口腔、直腸拭子培養(yǎng)，≥1個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為定植對(duì)印度一家醫(yī)院2019年-2009年ICU患者的前瞻性研究8.AzimAetal.JournalofMedicalMicrobiology.2019;59:955–96049住院患者不動(dòng)桿菌定植率高研究顯示，入住ICU的患者50%以上痰培養(yǎng)出的不動(dòng)桿菌可能為定植菌痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染1對(duì)ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌分布的調(diào)查結(jié)果顯示，體表定植鮑曼不動(dòng)桿菌的患者中，73.7%痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性9該研究認(rèn)為同一患者在同一部位兩次分離到同一細(xì)菌則為定植,患者4個(gè)體表部位(鼻前庭、額頭、腋窩、腹股溝)任1個(gè)有定植均認(rèn)為有定植1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2019年第一版9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2019;

20(8):1091-109350痰培養(yǎng)出的不動(dòng)桿菌可能為定植菌痰標(biāo)本易受口咽部菌群的污染11判斷不動(dòng)桿菌定植抑或感染的思路511.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2019年第一版9.陳麗丹等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2019;

20(8):1091-1093應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患者臨床特點(diǎn)綜合考慮致病菌可能?；虿扇∑渌麡?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療采取其他標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如血培養(yǎng)等)以確定診斷，從而選擇適當(dāng)藥物治療血培養(yǎng)方法：24h內(nèi)4次血培養(yǎng)，每次采血量為10ml判斷不動(dòng)桿菌定植抑或感染的思路511.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療51總結(jié)血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率>99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較低采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響采血量每增加1ml，陽(yáng)性率隨之增加3%血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間在72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率；而孵化5-6天，可獲得100%陽(yáng)性率正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義?的成年人可定植不動(dòng)桿菌痰培養(yǎng)出的不動(dòng)桿菌可通過(guò)正確的血培養(yǎng)來(lái)判斷是定植還是感染：24h內(nèi)4次血培養(yǎng)，每次采血量為10ml52總結(jié)血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響52謝謝53謝謝53血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件54血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：——正確的血培養(yǎng)溫州市人民醫(yī)院ICU徐敏血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：55基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（細(xì)菌或真菌）侵入所引起的感染患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床癥狀且血培養(yǎng)有致病菌基本概念：血流感染？血流遭受的微生物（細(xì)菌或真菌）侵入所引起56基本概念：血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來(lái)確定導(dǎo)致患者感染的微生物（細(xì)菌或真菌）是否已經(jīng)侵入患者的血液。基本概念：血培養(yǎng)？血培養(yǎng)是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，從患者體內(nèi)采血，并57血培養(yǎng)非常重要菌血癥和真菌血癥→早期診斷陽(yáng)性血培養(yǎng)：證實(shí)有感染性的病原體→鑒定病原體→優(yōu)化抗菌藥物治療→改善預(yù)后血培養(yǎng)非常重要菌血癥和真菌血癥→早期診斷58什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)?膿毒癥患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑血流感染患者常規(guī)行血培養(yǎng)，如：不明原因的發(fā)熱(＞37℃)或體溫過(guò)低(＜36℃)休克，寒顫，僵直嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)?膿毒癥患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)59完整的血培養(yǎng)過(guò)程收集樣本檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)出醫(yī)囑正確解讀加強(qiáng)溝通完整的血培養(yǎng)過(guò)程收集樣本開(kāi)出醫(yī)囑正確解讀加強(qiáng)溝通60血培養(yǎng)現(xiàn)狀—假陽(yáng)性率高皮膚消毒不徹底采血操作不規(guī)范臨床實(shí)踐欠規(guī)范血培養(yǎng)現(xiàn)狀—假陽(yáng)性率高皮膚消毒不徹底臨床實(shí)踐欠規(guī)范61優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率采血時(shí)機(jī)采血份數(shù)采血量規(guī)范操作

優(yōu)化血培養(yǎng)流程、提高檢出率采血時(shí)機(jī)62由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)診斷有賴于早期的血培養(yǎng)及膿液或其他體液標(biāo)本進(jìn)行的涂片和培養(yǎng)1血培養(yǎng)是檢測(cè)患者是否存在血流感染的重要手段，當(dāng)血培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，可明確診斷，是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也可以為臨床靶向治療提供依據(jù)2由于各種原因，目前各醫(yī)院在血培養(yǎng)的次數(shù)以及每次的采血量存在差異。這種差異是否影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率？血培養(yǎng)是否可以成為判斷某些定植率是感染還是定植的方法？1.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).20192.HallKKetal.CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS.2019;19(4):788–80263由于血流感染病原菌種類多，難以根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別，正確的病原學(xué)問(wèn)題：懷疑血流感染，何時(shí)采血最佳？問(wèn)題：6403060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進(jìn)入血流寒戰(zhàn)03060時(shí)間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常65采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血66血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件67血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義68血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響14研究簡(jiǎn)介對(duì)2019年1月-2019年12月入住RobertWoodJohnson大學(xué)附屬醫(yī)院及Duke大學(xué)醫(yī)療中心且血培養(yǎng)陽(yáng)性的成人患者進(jìn)行回顧性分析，患者在24h內(nèi)均接受≥3次血培養(yǎng)研究旨在評(píng)估血培養(yǎng)次數(shù)與陽(yáng)性率的相關(guān)性3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354869研究簡(jiǎn)介對(duì)2019年1月-2019年12月入住Robert單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3次或4次的患者，前兩次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率<90%；而前4次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率>99%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354870單一病原體感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率24小時(shí)血培養(yǎng)次數(shù)≥3混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率研究期間，共發(fā)生58例由多種病原體導(dǎo)致的血流感染，該類患者前三次血培養(yǎng)的陽(yáng)性率為100%陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548N=58例71混合感染：多次血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率研究期間，共發(fā)生58例由多種混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率58例混合感染檢出的病原體共121株，所有病原體在前4次血培養(yǎng)可獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548N=121株72混合感染：多次血培養(yǎng)可提高所有病原體的檢出率58例混合感染檢多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的常見(jiàn)G-菌，首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率較低，僅60-78%，尤其是銅綠假單胞菌。但大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–3548多次血培養(yǎng)可提高G-菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的常見(jiàn)G-菌，首次73多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比率在90%左右，其他常見(jiàn)G+菌，大多數(shù)可在前3次血培養(yǎng)中獲得陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行4次血培養(yǎng)陽(yáng)性率腸球菌鏈球菌行3次血培養(yǎng)3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354874多次血培養(yǎng)可提高G+菌的檢出率導(dǎo)致血流感染的金黃色葡萄球菌在結(jié)論24h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽(yáng)性檢出率高達(dá)99%各種不同病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率略有差異，金黃色葡萄球菌在首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較高；而銅綠假單胞菌首次血培養(yǎng)即可獲得陽(yáng)性結(jié)果的比例較低3.LeeAetal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;45(11):3546–354875結(jié)論24h內(nèi)進(jìn)行4次血培養(yǎng)，導(dǎo)致血流感染的病原體陽(yáng)性檢出率高血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件76問(wèn)題：標(biāo)本須間隔多久采集?問(wèn)題：77標(biāo)本須間隔多久采集?對(duì)于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集2～3套血培養(yǎng)，因?yàn)轶w內(nèi)巨細(xì)胞吞噬系統(tǒng)會(huì)在15～30min內(nèi)清除掉進(jìn)入人體內(nèi)的細(xì)菌可疑急性心內(nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進(jìn)行抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)可疑的亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)

標(biāo)本須間隔多久采集?對(duì)于非持續(xù)性菌血癥，同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)采集278血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義79血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響25問(wèn)題：應(yīng)該采集多少血液?問(wèn)題：80研究簡(jiǎn)介對(duì)Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析對(duì)Mayo醫(yī)療中心2019-2019年期間自成年患者獲得的的血標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3081研究簡(jiǎn)介對(duì)Wisconsin醫(yī)院1988-1990年期間自成病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+菌、厭氧菌及真菌，其血培養(yǎng)的陽(yáng)性率均與采血體積相關(guān)陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7ml4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.82病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)導(dǎo)致血流感染的G-菌、G+采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10ml)時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率顯著增加陽(yáng)性率4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.標(biāo)準(zhǔn)體積：采血量為7-10ml,平均8.7ml;低體積：采血量<3.5ml;平均2.7mlP<0.00183采血量不足，明顯降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率采血量達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體積(7-10要采集多少血液?采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素血培養(yǎng)物每增加1ml，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％一份標(biāo)本2個(gè)瓶子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采兩份血，2份4個(gè)瓶子，共40ml

要采集多少血液?采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素84血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件85采血量（ml）與檢出率的關(guān)系

Overall/Mayo采血量（ml）與檢出率的關(guān)系Overall/Mayo86培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長(zhǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間為72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率；當(dāng)孵化時(shí)間延長(zhǎng)至5-6天時(shí)，可獲得100%的陽(yáng)性率陽(yáng)性率5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3087培養(yǎng)皿孵化時(shí)間越長(zhǎng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高研究顯示，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿結(jié)論病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，陽(yáng)性率隨之增加3%此外，血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間也同樣影響血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。血培養(yǎng)時(shí)培養(yǎng)皿的孵化時(shí)間達(dá)72h時(shí)，可獲得96%的陽(yáng)性率綜上所述，血培養(yǎng)的采血次數(shù)及采血體積等影響培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率。因此，權(quán)威指南對(duì)血培養(yǎng)的操作進(jìn)行推薦4.MermelLAetal.AnnInternMed.1993;119:270-272.5.F.R.CockerillIIIetal.ClinicalInfectiousDiseases2019;38:1724–3088結(jié)論病原體血培養(yǎng)的陽(yáng)性率與采血體積相關(guān)，采血量每增加1ml，問(wèn)題：強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)的溝通與合作問(wèn)題：89嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)90先采那種標(biāo)本？先采生化、凝血標(biāo)本？先采血培養(yǎng)標(biāo)本？血培養(yǎng)對(duì)無(wú)菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標(biāo)本要高所以要最先采集血培養(yǎng)標(biāo)本

先采那種標(biāo)本？先采生化、凝血標(biāo)本？先采血培養(yǎng)標(biāo)本？91夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可？培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱，過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響，但仍需盡快送檢

冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期，從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可92問(wèn)題八：懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染如何送培養(yǎng)問(wèn)題八：93導(dǎo)管相關(guān)血行感染：篩選指征在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)48h，出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒或低血壓的患者，兒童出現(xiàn)低體溫者

導(dǎo)管相關(guān)血行感染：篩選指征在ICU病房?jī)?nèi)攜帶中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)94導(dǎo)管相關(guān)血行感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的送檢方法

導(dǎo)管相關(guān)血行感染：送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的95送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少1份則從導(dǎo)管中心或硅酮隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（≯5min），各自做好標(biāo)記送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周靜96送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2對(duì)血培養(yǎng)無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（FollowingVortex或超聲降解）送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2對(duì)血培養(yǎng)97血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)正確的血培養(yǎng)課件98IDSA指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦2019年IDSA粒缺指南推薦：至少在兩個(gè)部位采血進(jìn)行血培養(yǎng)存在中心靜脈插管(CVC):中心靜脈及外周血管同時(shí)取血無(wú)CVC：2個(gè)不同部位取血若患者體重<40kg，采血體積應(yīng)<總血容量的1%（一般人體血容量為70ml/kg）6.FreifeldAG

etal.ClinicalInfectiousDiseases.2019;52(4):e56–e9399IDSA指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦2019年IDSA粒CLSI指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦CLSI指南推薦：菌血癥的患者行4次血培養(yǎng)，且每次采血量為10ml，可獲得90-95%的陽(yáng)性檢出率當(dāng)血培養(yǎng)次數(shù)增加到6次時(shí)，陽(yáng)性率可增加至95-99%7.TownsMLetal.JMicrobiolImmunolInfect2019;43(4):347–349100CLSI指南對(duì)血培養(yǎng)次數(shù)及采血體積的推薦CLSI指南推薦：7101血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響采血體積及培養(yǎng)皿孵化時(shí)間對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響正確的血培養(yǎng)對(duì)判斷常見(jiàn)定植菌感染的意義47血培養(yǎng)次數(shù)對(duì)陽(yáng)性率的影響101當(dāng)痰標(biāo)本中培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，是否可確定為不動(dòng)桿菌感染？隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種抗菌藥物的大量使用，由條件致病菌引起的感染在不斷增多，已成為院內(nèi)感染的重要致病菌條件致病