退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件

退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療1定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟2多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為3全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性54分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類5病因1、個體因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為1243%骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占1245%.男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險增加1.9倍,女性超重者危險性增加3.2倍.2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進展。

3、免疫學異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴T細胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

病因1、個體因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體6病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學因素穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。

病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

7易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員籃球運動員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員8病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內(nèi)高壓所致3、軟骨下骨質(zhì)僵硬4、力學上變化病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

9臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動受限

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼11臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音，多見于膝關(guān)節(jié)活動度下降軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或不能完全伸直或活動障礙臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成12骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負重時疼痛滑膜摩擦與嵌夾起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時疼痛、行走時疼痛骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負重時疼痛13輔助檢查X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。標準X線片成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。輔助檢查X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊14X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一期只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；

2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；

3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一15中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-815．晨僵≤30分鐘物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等④用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。（1）總體評估（無痛、輕度、中度及骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術(shù)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）人體滑膜關(guān)節(jié)6、醫(yī)源性因素長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變薄；3、免疫學異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml（3）功能評估WOMAC、AIMS但不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成。3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標影像學檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝帧I養(yǎng)不良、糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):716膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見膝關(guān)節(jié)疼痛,活動時加重,上下樓梯時明顯,尤其是下樓.伸曲活動受限,活動時有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查放射學檢查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷18膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片(站位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動時有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線19退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件20膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學特點關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學特點21

人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少22骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期23骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化24骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄25骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻26

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位271．近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標準注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎1．近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h28另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。擇COX2抑制劑骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻部位不良反應(yīng)的危險因素5、使用抗凝藥①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科病擇COX2抑制劑2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇伸曲活動受限,活動時有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線表現(xiàn)——髖關(guān)節(jié)另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、29X線表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)30鑒別診斷(1)類風濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒悠谘猎隹?，類風濕因子多為陽性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。

鑒別診斷(1)類風濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨31梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形32鑒別診斷(2)風濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。

(4)強直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹鳌?/p>

鑒別診斷(2)風濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球33骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的34骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)35治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動，減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車等)功能訓練如膝關(guān)節(jié)在非負重下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動，減少不合理的運動36治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針37治療藥物治療用藥原則①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科?、诟鶕?jù)患者個體情況，劑量個體化③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用④用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療藥物治療用藥原則38治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對乙酰氨基酚，最大量不超過4g/d，②對乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風險后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選擇COX2抑制劑③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法39實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。部位不良反應(yīng)的危險因素錯誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋心、腦、腎3、心血管病史病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切治療藥物治療（3）軟骨保護劑晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；部位不良反應(yīng)的危險因素選擇性COX2NSAIDs藥物患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過４克。骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車等)①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科病對乙酰氨基酚對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹慎使用對乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過４克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當二者同時應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。對乙酰氨基酚對腎臟的影響小，美國腎臟學會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細40NSAIDs藥物FDA分類奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物NSAIDs藥物FDA分類奈普生塞來昔布(西樂葆)NS41COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2COX概念花生四烯酸血栓素A2 前列42NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用,適于選用。

NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對43退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件44NSAIDs風險評估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對血小板的影響

NSAIDs風險評估1)胃腸道安全性

45評估NSAIDs的危險因素

部位不良反應(yīng)的危險因素1、高齡（≥65歲）

2、長期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史

4、同時使用ACEI及利尿劑

5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81評估NSAIDs的危險因素部位不良反應(yīng)46患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇47患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇高血壓充血性心力衰竭腎臟功能不全Cox2抑制劑

慎用患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇高48鹽酸曲馬多

弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥有一定成癮性惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鹽酸曲馬多弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥49治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液糖皮質(zhì)激素對NSAIDs治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透50透明質(zhì)酸2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個療程療效可持續(xù)半年左右注意無菌操作透明質(zhì)酸2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個療程51糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛注意事項免疫力降低膝關(guān)節(jié)感染軟骨營養(yǎng)失衡掩蓋癥狀目前仍存在爭議多次用藥加速關(guān)節(jié)退變糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛52退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件53退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件54治療藥物治療（3）軟骨保護劑

軟骨保護劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀治療藥物治療（3）軟骨保護劑

軟骨保護劑包括雙醋瑞因、氨55氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一種氨基單糖是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成。理論上有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一種氨基單糖56退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件57治療外科治療（1）OA外科治療的目的①進一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。治療外科治療（1）OA外科治療的目的58治療外科治療（2）OA外科治療的方法①游離體摘除術(shù)；②關(guān)節(jié)清理術(shù)；③截骨術(shù)；④關(guān)節(jié)融合術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術(shù)。治療外科治療（2）OA外科治療的方法59退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件60期望炎性細胞因子的抑制劑基因治療骨關(guān)節(jié)炎的基因治療自體軟骨細胞移植其他期望炎性細胞因子的抑制劑61（1）激光針刀微創(chuàng)技術(shù)

激光針刀治療是富有中國特色的微創(chuàng)技術(shù)，很受早中期患者歡迎。其針頭前端是0.5毫米左右的針刀模式，用來剝離松解關(guān)節(jié)粘連，緩解神經(jīng)根壓迫，連接上激光消炎止痛，可預(yù)防粘連（1）激光針刀微創(chuàng)技術(shù)激光針刀治療是富有中國特色的微創(chuàng)62（2）臭氧洗滌術(shù)

臭氧洗滌術(shù)是在歐美比較流行的技術(shù)，在X光或CT導(dǎo)向下，將0.5毫米左右的穿刺針介入病變關(guān)節(jié)，注入一定濃度的醫(yī)用臭氧消除關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥，并達到抗炎、止痛的目的（2）臭氧洗滌術(shù)臭氧洗滌術(shù)是在歐美比較流行的技術(shù)，在X63退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療64定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟65多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為66全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性567分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類68病因1、個體因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為1243%骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占1245%.男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險增加1.9倍,女性超重者危險性增加3.2倍.2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進展。

3、免疫學異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴T細胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

病因1、個體因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體69病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學因素穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。

病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

70易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員籃球運動員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員71病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內(nèi)高壓所致3、軟骨下骨質(zhì)僵硬4、力學上變化病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

72臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動受限

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)73臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼74臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音，多見于膝關(guān)節(jié)活動度下降軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或不能完全伸直或活動障礙臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成75骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負重時疼痛滑膜摩擦與嵌夾起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時疼痛、行走時疼痛骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負重時疼痛76輔助檢查X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。標準X線片成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。輔助檢查X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊77X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一期只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；

2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；

3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一78中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-815．晨僵≤30分鐘物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等④用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。（1）總體評估（無痛、輕度、中度及骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開放手術(shù)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）人體滑膜關(guān)節(jié)6、醫(yī)源性因素長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變?。?、免疫學異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生。3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml（3）功能評估WOMAC、AIMS但不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成。3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標影像學檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營養(yǎng)不良、糖尿病等評估治療風險胃腸道風險心血管風險中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):779膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見膝關(guān)節(jié)疼痛,活動時加重,上下樓梯時明顯,尤其是下樓.伸曲活動受限,活動時有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見80膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查放射學檢查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷81膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線片(站位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動時有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準1．近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線82退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件83膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學特點關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學特點84

人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少85骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期86骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化87骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄88骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻89

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位901．近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標準注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎1．近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h91另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。擇COX2抑制劑骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻部位不良反應(yīng)的危險因素5、使用抗凝藥①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科病擇COX2抑制劑2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇伸曲活動受限,活動時有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線表現(xiàn)——髖關(guān)節(jié)另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、92X線表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)93鑒別診斷(1)類風濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒悠谘猎隹欤愶L濕因子多為陽性，X線片常可見骨質(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。

鑒別診斷(1)類風濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨94梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形95鑒別診斷(2)風濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。

(4)強直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹鳌?/p>

鑒別診斷(2)風濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球96骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的97骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)98治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動，減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車等)功能訓練如膝關(guān)節(jié)在非負重下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動，減少不合理的運動99治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針100治療藥物治療用藥原則①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科?、诟鶕?jù)患者個體情況，劑量個體化③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用④用藥3個月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療藥物治療用藥原則101治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對乙酰氨基酚，最大量不超過4g/d，②對乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風險后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選擇COX2抑制劑③NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法102實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。部位不良反應(yīng)的危險因素錯誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎改變負重力角線根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋心、腦、腎3、心血管病史病理機制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切治療藥物治療（3）軟骨保護劑晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；部位不良反應(yīng)的危險因素選擇性COX2NSAIDs藥物患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過４克。骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車等)①用藥前進行風險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科病對乙酰氨基酚對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹慎使用對乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過４克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當二者同時應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。對乙酰氨基酚對腎臟的影響小，美國腎臟學會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

實驗室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細103NSAIDs藥物FDA分類奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來昔布(西樂葆)羅非昔布(萬絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物NSAIDs藥物FDA分類奈普生塞來昔布(西樂葆)NS104COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2COX概念花生四烯酸血栓素A2 前列105NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用,適于選用。

NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對106退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件107NSAIDs風險評估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對血小板的影響

NSAIDs風險評估1)胃腸道安全性

108評估NSAIDs的危險因素

部位不良反應(yīng)的危險因素1、高齡（≥65歲）

2、長期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦