腎臟病質(zhì)量控制詳解課件

腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科1腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科1質(zhì)量控制的主要內(nèi)容病區(qū)的質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量環(huán)境血液凈化質(zhì)量控制血液透析質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制機(jī)器設(shè)備質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制感染管理的治療控制環(huán)境2質(zhì)量控制的主要內(nèi)容病區(qū)的質(zhì)量控制2質(zhì)量控制的主要內(nèi)容血液凈化質(zhì)量控制腹膜透析質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制長(zhǎng)期透析管理質(zhì)量其他血液凈化管理質(zhì)量控制研究（實(shí)驗(yàn)）室質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制機(jī)器設(shè)備質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)操作（病理制片）質(zhì)量控制檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量控制腎內(nèi)科門診質(zhì)量控制3質(zhì)量控制的主要內(nèi)容血液凈化質(zhì)量控制3病區(qū)質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制疾病診療常規(guī)臨床操作SOP硬性指標(biāo)完成情況病人滿意度調(diào)查其他護(hù)理質(zhì)量控制4病區(qū)質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制4制訂各班次工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腎科常見癥狀、體征護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各種腎臟疾病及護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、健康教育計(jì)劃腎科常見癥狀、體征的護(hù)理常規(guī)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)5制訂各班次工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)5護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)副主任護(hù)師工作職責(zé)主管護(hù)師工作職責(zé)護(hù)師工作職責(zé)護(hù)士工作職責(zé)辦公室護(hù)士工作職責(zé)治療室護(hù)士工作職責(zé)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)6各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)6總責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)帶教責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)護(hù)士工作職責(zé)晚班護(hù)士工作職責(zé)夜班護(hù)士工作職責(zé)中班護(hù)士工作職責(zé)7總責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)7各崗位各班次護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)辦公室護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)治療室護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總責(zé)任護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)交接班工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)8各崗位各班次護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)8中班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)小夜班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)大夜班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)晨間護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)晚間護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)9中班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)9危重病人護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)危重病人急救的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)健康教育的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)辦理入院手續(xù)的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10危重病人護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10?？瞥Ｓ米o(hù)理操作的流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)輸液泵（電腦輸液泵、微量注射泵）操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)胰島素皮下注射的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)電子甩體溫表儀的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)PICC的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)深靜脈置管的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心電圖機(jī)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護(hù)儀的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11?？瞥Ｓ米o(hù)理操作的流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)輸液泵（電腦輸液泵、微量注射血糖儀監(jiān)測(cè)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)氧氣動(dòng)力霧化吸入器的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中心吸痰器的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中心供氧的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)噴氣氣墊使用的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)12血糖儀監(jiān)測(cè)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)12腹膜透析操作的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腎活檢術(shù)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析感染時(shí)護(hù)理的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)配合的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)13腹膜透析操作的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)13腎臟疾病的護(hù)理常規(guī)腎臟疾病病人一般護(hù)理常規(guī)急性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)急進(jìn)性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)慢性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)腎病綜合征病人護(hù)理常規(guī)急性腎衰竭病人護(hù)理常規(guī)慢性腎衰竭病人護(hù)理常規(guī)多囊腎病人護(hù)理常規(guī)腎小管酸中毒病人護(hù)理常規(guī)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎病人護(hù)理常規(guī)14腎臟疾病的護(hù)理常規(guī)14過(guò)敏性紫癜性腎炎病人護(hù)理常規(guī)肝腎綜合征病人護(hù)理常規(guī)腎淀粉樣變性病人護(hù)理常規(guī)梗阻性腎病病人護(hù)理常規(guī)骨髓瘤腎病病人護(hù)理常規(guī)尿酸性腎病病人護(hù)理常規(guī)Bartter綜合征病人護(hù)理常規(guī)溶血性尿毒綜合征病人護(hù)理常規(guī)糖尿病腎病病人護(hù)理常規(guī)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎病人護(hù)理常規(guī)腎盂腎炎病人護(hù)理常規(guī)15過(guò)敏性紫癜性腎炎病人護(hù)理常規(guī)15腎科常見癥狀的護(hù)理常規(guī)腎性水腫的護(hù)理常規(guī)腎性貧血的護(hù)理常規(guī)腎性高血壓的護(hù)理常規(guī)少尿、無(wú)尿的護(hù)理常規(guī)尿路刺激征的護(hù)理常規(guī)蛋白尿的護(hù)理常規(guī)血尿的護(hù)理常規(guī)16腎科常見癥狀的護(hù)理常規(guī)16急性肺水腫的護(hù)理常規(guī)腎區(qū)疼痛的護(hù)理常規(guī)瘙癢的護(hù)理常規(guī)低鉀血癥的護(hù)理常規(guī)高鉀血癥的護(hù)理常規(guī)多尿的護(hù)理常規(guī)抽搐的護(hù)理常規(guī)失衡綜合征的護(hù)理常規(guī)低血壓的護(hù)理常規(guī)17急性肺水腫的護(hù)理常規(guī)17血液凈化質(zhì)量管理控制準(zhǔn)入制度檢查考核制度內(nèi)部管理制度感染管理制度18血液凈化質(zhì)量管理控制準(zhǔn)入制度18血液凈化準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院資質(zhì)基本要求（一）縣級(jí)城市：二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院。市級(jí)城市：二級(jí)甲等及以上綜合性醫(yī)院或腎臟病?？漆t(yī)院。具有符合醫(yī)院等級(jí)的資質(zhì)證明文件。（二）腎臟內(nèi)科工作基礎(chǔ)：設(shè)置有腎臟?？撇^(qū)，核定床位12張以上，有較強(qiáng)的腎衰竭一體化治療工作基礎(chǔ)和血液凈化急、慢性并發(fā)癥處理經(jīng)驗(yàn)，每年出院患者300例以上。（三）血液凈化中心：透析區(qū)：視野開闊、通道通暢、布局合理、通風(fēng)明亮。

（1）透析機(jī)符合規(guī)范：

碳酸氫鹽透析；采用容量控制超濾系統(tǒng)；能平穩(wěn)準(zhǔn)確地脫水；設(shè)有電導(dǎo)率；有透析液流量壓力、溫度、動(dòng)靜脈壓、漏血、氣泡等限值報(bào)警裝置；血泵能緩慢啟動(dòng)；肝素泵能自動(dòng)準(zhǔn)確連續(xù)定量注射；具有自動(dòng)消毒功能；能自動(dòng)累計(jì)工作時(shí)間；機(jī)器性能資料與運(yùn)行記錄完整；工作時(shí)間大于5000小時(shí)有技術(shù)指標(biāo)定期檢查校準(zhǔn)記錄；使用國(guó)家批準(zhǔn)的機(jī)器。19血液凈化準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院資質(zhì)基本要求19血液凈化準(zhǔn)入制度（2）血液凈化機(jī)器數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）；≥5（二級(jí)醫(yī)院）（3）透析消耗品為國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，使用SFDA批準(zhǔn)的耗材。（4）護(hù)理站可直視所有病床；（5）每個(gè)單元（一床、一機(jī)）面積≥2×2m2；（6）床周設(shè)施齊全：有中心吸氧、中心吸引設(shè)施，懸吊輸液，多頭電源插座，可移動(dòng)照明，應(yīng)急電源；（7）耐酸材料地面；2、水處理室：通風(fēng)良好，水處理機(jī)符合規(guī)范。

（1）水處理機(jī)符合基本要求：

經(jīng)過(guò)處理的雙級(jí)反滲水是通過(guò)PVC或不銹鋼管道閥門供給的；具有自動(dòng)監(jiān)測(cè)與報(bào)警裝置；水處理系統(tǒng)與管道定期消毒記錄；每月一次細(xì)菌學(xué)檢測(cè)原始記錄；透析用水符合AAMI要求；機(jī)器性能與運(yùn)行記錄完整。（2）水處理室使用面積為水處理機(jī)占地面積2倍以上；（3）防水處理有地漏；（4）自來(lái)水供給量是水處理機(jī)產(chǎn)水量2.5倍以上；（5）通風(fēng)良好避免陽(yáng)光直曬裝置（6）多路電源供給系統(tǒng)。。20血液凈化準(zhǔn)入制度（2）血液凈化機(jī)器數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）；≥5血液凈化準(zhǔn)入制度3、防污染措施：（1）獨(dú)立單元，有雙重門及分隔標(biāo)志；（2）非觸摸供水；（3）隔離區(qū)域標(biāo)志明確，有獨(dú)立的進(jìn)出通道；（4）通風(fēng)設(shè)備與紫外線消毒燈；（5）有獨(dú)立的治療室、貯藏室、診療廢棄器材處理間、病員更衣等候室及醫(yī)護(hù)人員更衣室。（6）透析液、置換液定期細(xì)菌培養(yǎng)原始記錄；（7）醫(yī)療廢棄物品的處理記錄、一次性耗材使用丟棄記錄、可復(fù)用器材的復(fù)用程序記錄均完整；（8）院內(nèi)感染管理與控制措施到位。21血液凈化準(zhǔn)入制度3、防污染措施：21血液凈化準(zhǔn)入制度二、人員資質(zhì)基本要求：1、 醫(yī)生：醫(yī)生人數(shù)：機(jī)器數(shù)達(dá)1：10，最少2人，其中中級(jí)職稱以上≥50%。省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心培訓(xùn)合格率和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格達(dá)標(biāo)率均100%。負(fù)責(zé)人是腎內(nèi)科專業(yè)或經(jīng)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)考核合格的副主任醫(yī)師及以上人員。2．護(hù)士：護(hù)士人數(shù)：機(jī)器數(shù)按1：2配置，最少3人，其中護(hù)師≥30%。省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心培訓(xùn)合格率和注冊(cè)護(hù)士資格達(dá)標(biāo)率均100%，5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士≥50%。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是腎科專業(yè)或經(jīng)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)考核合格的主管護(hù)師及以上人員。3．工程師：有培訓(xùn)證明，超過(guò)10臺(tái)透析機(jī)的中心應(yīng)有專職工程師，低于此應(yīng)有固定兼職工程師。22血液凈化準(zhǔn)入制度二、人員資質(zhì)基本要求：22血液凈化準(zhǔn)入制度三、必備設(shè)備血液透析機(jī)5-12臺(tái)以上，其中三級(jí)醫(yī)院至少有一臺(tái)CRRT機(jī)；床旁心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀；電子秤；電子秤床；中心供氧、吸引裝置；微量輸液泵；簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)呼吸器；病床有腳輪及制動(dòng)，可調(diào)節(jié)體位；其他常規(guī)搶救設(shè)備（車）和搶救藥品。23血液凈化準(zhǔn)入制度三、必備設(shè)備23血液凈化準(zhǔn)入制度四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理：（一） 質(zhì)量安全監(jiān)督部門的職責(zé)到位：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)血液凈化室工作質(zhì)量的監(jiān)督制度完善，對(duì)血液凈化室緊急意外情況處理預(yù)案完備。（二） 科主任主持質(zhì)量安全工作：科室有質(zhì)量、安全管理小組、有制度，至少每月召開一次工作會(huì)議，工作會(huì)議記錄文件中有討論質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)措施的內(nèi)容。（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理：根據(jù)患者病情、個(gè)體化制定血液凈化方案，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化診療常規(guī)和操作規(guī)程。（四）醫(yī)療文件書寫規(guī)范：每一位長(zhǎng)期透析的患者按照住院病歷的要求建立病歷，每一次血液凈化治療均有詳細(xì)的記錄單，對(duì)治療中有反應(yīng)的情況在病程記錄中有記載。24血液凈化準(zhǔn)入制度四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理：24血液凈化準(zhǔn)入制度（五）質(zhì)量控制指標(biāo)按月監(jiān)控，年度匯總：質(zhì)控指標(biāo)包括：發(fā)生透析反應(yīng)人次數(shù)/月透析總例次；透析病人血液傳播疾病人數(shù)/月透析總例數(shù)；透析中發(fā)生死亡人數(shù)/月透析總例數(shù)；透析中發(fā)生心臟并發(fā)癥/月透析總?cè)舜螖?shù)；隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。年度匯總以上指標(biāo)及患者3、5、10、15年以上存活率，急性并發(fā)癥發(fā)生率，慢性并發(fā)癥治療達(dá)標(biāo)率，綜合評(píng)價(jià)病人生存質(zhì)量。（六）知情同意血液凈化治療前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬用能理解的方式告知治療的目的，可能的并發(fā)癥，飲食飲水注意事項(xiàng)，需要的其他合并治療情況，并簽署知情同意書。（七）收費(fèi)管理：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，按規(guī)定收費(fèi)，收取的所有費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并向患者出具發(fā)票，主動(dòng)接受患者及其家屬關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的查詢和監(jiān)督。凡屬列為科研項(xiàng)目者，一律不得收取費(fèi)用。25血液凈化準(zhǔn)入制度（五）質(zhì)量控制指標(biāo)按月監(jiān)控，年度匯總：25血液凈化準(zhǔn)入制度（八）登記管理：按月向省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心報(bào)送信息報(bào)表，凡有虛報(bào)或延期不報(bào)者，與本醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)定、現(xiàn)代化醫(yī)院考核等各項(xiàng)醫(yī)院考核掛鉤。（九）相關(guān)管理制度：院內(nèi)各項(xiàng)管理制度完善：病案管理制度，質(zhì)量管理制度，院內(nèi)感染管理，儀器設(shè)備管理制度。（十）繼續(xù)教育：醫(yī)護(hù)工作人員每年取得的血液凈化一類繼續(xù)教育學(xué)分不應(yīng)低于8學(xué)分。(十一)接受評(píng)價(jià)檢查：醫(yī)院和醫(yī)師每年要接受省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心組織的專家評(píng)審，對(duì)硬件、配套設(shè)施、血液凈化數(shù)量和質(zhì)量情況，包括3、5、10、15年以上存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并發(fā)癥發(fā)生率，慢性并發(fā)癥治療達(dá)標(biāo)率，病人生存質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核，不合格者限期整改，否則取消準(zhǔn)入。26血液凈化準(zhǔn)入制度（八）登記管理：26血液凈化考核制度1.整體布局

8

1.1護(hù)理站可直視所有病床11.2床位數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）≥4（二級(jí)醫(yī)院）11.3床單位面積≥6平方米（三級(jí)醫(yī)院）2

1.4病床要求1

有腳輪及制動(dòng)0.5

可調(diào)節(jié)升降，傾斜0.5

27血液凈化考核制度1.整體布局827血液凈化考核制度1.5床周設(shè)施3

集中供氧（三級(jí)醫(yī)院）有供氧設(shè)施（二級(jí)醫(yī)院）1

懸吊輸液0.5

應(yīng)急電源0.5

可移動(dòng)照明0.25

外線電話0.25

每張床固定電源點(diǎn)≥3個(gè)0.5

28血液凈化考核制度1.5床周設(shè)施328血液凈化考核制度2.防污染措施

2

2.1病區(qū)

獨(dú)立單元（屬腎科）0.5雙重門及分隔標(biāo)志0.25非觸摸供水0.25隔離區(qū)域0.52.2病室通氣現(xiàn)代化設(shè)備0.5

29血液凈化考核制度2.防污染措施229血液凈化考核制度3.基本輔助間設(shè)備

53.1醫(yī)生辦公室

13.2醫(yī)護(hù)更衣室13.3治療室13.4儲(chǔ)藏室13.5診療廢棄器材處理間13.6病員更衣等候室130血液凈化考核制度3.基本輔助間設(shè)備530血液凈化考核制度1.醫(yī)生組51.1醫(yī)生數(shù)：病員數(shù)11：12（三級(jí)醫(yī)院）

1：8（二級(jí)醫(yī)院）1.2固定醫(yī)生≥60%11.3中級(jí)職稱以上≥50%11.4行政主任高級(jí)職稱231血液凈化考核制度1.醫(yī)生組531血液凈化考核制度2.護(hù)士組

52.1護(hù)士數(shù)：病員數(shù)1

1：6－8（三級(jí)醫(yī)院）

1：4－6（二級(jí)醫(yī)院）2.2上崗前接受培訓(xùn)人員100%1

質(zhì)控中心頒發(fā)的培訓(xùn)證書2.3護(hù)士100%12.4護(hù)師≥30%12.5護(hù)士長(zhǎng)

132血液凈化考核制度2.護(hù)士組532血液凈化考核制度1.血液透析機(jī)4.5

三級(jí)醫(yī)院≥12臺(tái)CRRT機(jī)≥1臺(tái)2.床旁監(jiān)護(hù)儀1.5

三級(jí)醫(yī)院≥2臺(tái)二級(jí)醫(yī)院有3.電子稱

11-2臺(tái)4.電子稱床0.5有33血液凈化考核制度1.血液透析機(jī)4.533血液凈化考核制度5.輸液泵0.5

有6.吸引器0.51臺(tái)/10床7.電腦1.0有8.其他常規(guī)醫(yī)療設(shè)備0.5有34血液凈化考核制度5.輸液泵0.5有34血液凈化感染管理考核一、基本要求獨(dú)立設(shè)置、布局合理透析管理制度健全并落實(shí)分別設(shè)置普通病人與隔離病人室治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室與透析室分開消毒隔離制度健全并落實(shí)從事血液透析器復(fù)用人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員復(fù)用人員培訓(xùn)有記錄（題目、姓名、時(shí)間及考核結(jié)果一次性耗材進(jìn)貨量與使用量一致每個(gè)病人有單獨(dú)的病案35血液凈化感染管理考核一、基本要求35血液凈化感染管理考核二、感染管理進(jìn)入血液凈化室醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔乙肝、艾滋病等傳染性病人透析在隔離透析間，固定床位，專機(jī)專用。急診病人專用透析機(jī)每次透析結(jié)束，對(duì)使用物品進(jìn)行清潔消毒透析機(jī)每班次消毒，對(duì)水處理系統(tǒng)定期消毒，并記錄齊全治療室管理符合重點(diǎn)部門管理要求環(huán)境衛(wèi)生每日清潔消毒一次性使用醫(yī)療用品符合醫(yī)療費(fèi)物處理規(guī)定工作人員定期體檢，做好個(gè)人防護(hù)36血液凈化感染管理考核二、感染管理36血液凈化感染管理考核三、透析器復(fù)用管理復(fù)用處理間環(huán)境清潔，有通風(fēng)排氣設(shè)施，排水能力良好復(fù)用間有緊急眼部沖洗水龍頭制定本單位血液透析器復(fù)用手冊(cè)復(fù)用記錄完整（姓名、性別、病案號(hào)、血液透析器型號(hào)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)、功能及安全性測(cè)試結(jié)果和復(fù)用工作人員簽名及日期）復(fù)用前進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)并記錄復(fù)用透析器只能用在同一病人透析器復(fù)用標(biāo)識(shí)清楚復(fù)用設(shè)備及滅菌程序符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》透析器的血液入口和透析液入口及蓋均消毒復(fù)用次數(shù)符合規(guī)范要求消毒處理后透析器放在制定區(qū)域存放，不易于待處理透析器混淆進(jìn)行復(fù)用操作工作人員做好自我防護(hù)丙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的透析器復(fù)用處理時(shí)與其他透析器隔離乙肝、艾滋病等病毒攜帶者使用過(guò)的透析器不復(fù)用37血液凈化感染管理考核三、透析器復(fù)用管理37血液凈化感染管理考核四、血液凈化室感染管理監(jiān)測(cè)每月監(jiān)測(cè)出入透析器的透析液并有記錄每月進(jìn)行水質(zhì)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)并有記錄每3個(gè)月進(jìn)行水質(zhì)內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)并有記錄每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)不合格有處理記錄38血液凈化感染管理考核四、血液凈化室感染管理監(jiān)測(cè)38血液凈化中心透析工作的

技術(shù)保障透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核血液凈化中心責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例血液凈化中心消毒隔離管理制度血液凈化質(zhì)量控制管理制度復(fù)用技術(shù)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)血液凈化中心差錯(cuò)防范獎(jiǎng)懲條例39血液凈化中心透析工作的

技術(shù)保障透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核3透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士來(lái)源：有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3—5年，并輪轉(zhuǎn)過(guò)心臟科病房、腎科病房、及急診室、ICU的護(hù)士為最佳。優(yōu)點(diǎn)：熟悉心血管并發(fā)癥的發(fā)病和臨床表現(xiàn)，有一定的緊急病情判斷能力，各種重癥疾病的監(jiān)護(hù)和觀察能力，能熟練操作各種監(jiān)護(hù)儀等搶救治療儀器。40透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士來(lái)源：40透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士的能力培養(yǎng)首先經(jīng)過(guò)3個(gè)月的專人帶教培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)理論和操作考核，考核合格者方可上崗半獨(dú)立工作每周的業(yè)務(wù)講座、每月的業(yè)務(wù)考核，繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，實(shí)踐中學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)一年到一年半——標(biāo)準(zhǔn)的透析護(hù)士。41透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士的能力培養(yǎng)41透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核

素質(zhì)要求：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制度全面的專業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察能力為病人提供一個(gè)安靜、整潔、干燥的室內(nèi)環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，掌握無(wú)菌操作技術(shù)衛(wèi)生宣教，要有與病人溝通的能力有愛(ài)心，具有無(wú)私奉獻(xiàn)、吃苦耐勞的精神42透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核素質(zhì)要求：42

血液凈化中心

責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例43血液凈化中心

責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例43血液凈化中心消毒隔離管理制度

血源性傳染病的防治院內(nèi)感染的防治

44血液凈化中心消毒隔離管理制度血源性傳染病的防治44血液凈化中心消毒隔離管理制度

一、血源性傳染病的防治：——切斷傳染源——減少傳播途徑45血液凈化中心消毒隔離管理制度

一、血源性傳染病的防治：——切切斷傳染源（1）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性的病人——隔離。（2）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性病人——專用透析間、專用機(jī)器。（3）透析病人6個(gè)月——定期檢測(cè)肝功能和肝炎標(biāo)志物。（4）透析器材——專人專用，復(fù)用的透析器材必須知情同意后嚴(yán)格按照復(fù)用規(guī)章制度執(zhí)行。（5）透析室——每班次清場(chǎng)，更換床單元，透析機(jī)器——每班次清洗消毒。（6）穿刺、引血、回血——帶手套，并且每人更換。（7）污染丟棄的透析器材——消毒、毀形后處理。（8）凡是被血液污染的被服、儀器、地面——化學(xué)消毒液處理再使用和處理。被血液污染的手——流動(dòng)自來(lái)水清洗三遍。（9）透析中心所有醫(yī)療清洗用水——消毒——排放。46切斷傳染源（1）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性的病人——隔離。46減少傳播途徑（1）紫外線循環(huán)消毒12小時(shí)，每班次結(jié)束后開窗通風(fēng)，每天用消毒液對(duì)地面、桌面進(jìn)行消毒，不少于3次。（2）工作人員有自我保護(hù)意識(shí)，有清潔、污染的概念，提高機(jī)體免疫力和抗病能力。（3）病人減少輸血，使用促紅細(xì)胞生成素。（4）病人的治療物品必須獨(dú)立一次性使用，不能混合通用。（5）嚴(yán)格限制病人家屬進(jìn)入透析場(chǎng)所，防止交叉感染。47減少傳播途徑（1）紫外線循環(huán)消毒12小時(shí)，每班次結(jié)束后開窗通血液凈化中心消毒隔離管理制度

二、院內(nèi)感染的防治——透析中的感染防治——血管通路的感染防治

——肺部感染的防治

48血液凈化中心消毒隔離管理制度

二、院內(nèi)感染的防治48透析中的感染防治對(duì)透析用水、透析液、重復(fù)使用的透析器材進(jìn)行質(zhì)量跟蹤監(jiān)控。每月測(cè)定透析用水的細(xì)菌數(shù)含量，每半年測(cè)定內(nèi)毒素，重復(fù)使用過(guò)程中嚴(yán)格規(guī)章制度，注意檢測(cè)殘余化學(xué)消毒液的量，防止副作用的發(fā)生。49透析中的感染防治對(duì)透析用水、透析液、重復(fù)使用的透析器材進(jìn)行質(zhì)血管通路的感染防治臨時(shí)性血管通路要每次透析時(shí)換藥，換藥時(shí)要帶手套，碘伏消毒時(shí)應(yīng)由導(dǎo)管口處向外消毒，干燥后用消毒敷料使導(dǎo)管出口與周圍皮膚完全隔離。建議留置導(dǎo)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。作內(nèi)瘺穿刺前先用溫水或流動(dòng)自來(lái)水清洗、擦干，碘伏消毒三遍，帶手套穿刺，穿刺部位在透析后4—6小時(shí)用無(wú)菌敷料保護(hù)，24小時(shí)不能進(jìn)水清洗。50血管通路的感染防治臨時(shí)性血管通路要每次透析時(shí)換藥，換藥時(shí)要帶血液凈化質(zhì)量控制管理制度工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)人員崗位責(zé)任制消毒隔離管理制度機(jī)器維修、保養(yǎng)、消毒制度透析病人交接班制度每日數(shù)據(jù)、耗材統(tǒng)計(jì)制度透析器材知情同意重復(fù)使用制度水處理系統(tǒng)消毒保養(yǎng)制度透析病人HBV、HCV登記制度工作人員健康登記制度51血液凈化質(zhì)量控制管理制度工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)51

化學(xué)物質(zhì)要求：透析用水的水質(zhì)需符合AAMI標(biāo)準(zhǔn)52

化學(xué)物質(zhì)要求：52

AAMI透析用水標(biāo)準(zhǔn)

污染物最大濃度（mg/l=ppm)AAMI鈣鎂鈉鉀氟游離氯氯胺硝酸鹽硫銅鋇鋅鋁砷鉛銀鎘鉻硒汞2（0.1mEq/L)4（0.3mEq/L)70（3.0mEq/L)8（0.2mEq/L)0.20.50.12.0100.00.10.010.0050.0010.0140.090.000253AAMI透析用水標(biāo)準(zhǔn)

污染物最大濃度（mg/l=ppm)

透析用水

微生物要求：

內(nèi)毒素≤0.25EU/ml細(xì)菌≤200CFU/ml54

透析用水微生物要求：54

AAMI、歐洲及日本對(duì)透析用水的微生物標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)透析用水透析液細(xì)菌內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素

(CFU/ml)(CFU/ml)歐洲日本美國(guó)≤100≤0.25IU/mln.s.n.s.n.s.n.s.＜100＜0.25EU/ml

≤200n.s.≤2000n.s.n.s.=notspecified55AAMI、歐洲及日本對(duì)透析用水的微生物標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

對(duì)污染物質(zhì)的去除方法污染物去除方法游離氯氯胺活性炭細(xì)菌內(nèi)毒素RO裝置懸浮顆粒沙濾、微孔過(guò)濾器銅純水裝置、RO裝置鈣、鎂軟化裝置、RO裝置鐵、錳氧化濾過(guò)、RO裝置氟RO裝置、純水裝置鋁RO裝置、純水裝置硝酸RO裝置、純水裝置硫酸RO裝置、純水裝置56對(duì)污染物質(zhì)的去除方法污染物去除方法游離氯氯透析液的質(zhì)量要求57透析液的質(zhì)量要求57國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)透析粉和濃縮透析液的管理辦法：透析液和透析粉的使用符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械管理要求（透析液和透析粉，編號(hào)6845-07）58國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)透析粉和濃縮透析液的管理辦法：58

標(biāo)準(zhǔn)碳酸透析液處方成分透析液濃度(mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l)鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.4559標(biāo)準(zhǔn)碳酸透析液處方成分透析液濃度(mmol/l)透析液微生物要求：

內(nèi)毒素≤5EU/ml細(xì)菌≤2000CFU/ml60透析液微生物要求：60怎樣達(dá)到透析液的標(biāo)準(zhǔn)？61怎樣達(dá)到透析液的標(biāo)準(zhǔn)？611嚴(yán)格控制反滲水的化學(xué)和微生物純度2控制透析粉配制濃縮液的精度3注意液體濃縮液的存放時(shí)間4濃縮液B液現(xiàn)用現(xiàn)配，剩余液體倒掉5濃縮液桶和集中供液管道定期沖洗和消毒6在透析器前或集中供液管道上加內(nèi)毒素過(guò)濾器621嚴(yán)格控制反滲水的化學(xué)和微生物純度62透析液檢測(cè)：·

稀釋后透析液離子濃度·pH值·

碳酸氫根濃度·

細(xì)菌含量·

內(nèi)毒素含量63透析液檢測(cè)：63謝謝！江蘇腎臟網(wǎng)64謝謝！江蘇腎臟網(wǎng)64腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科65腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科1質(zhì)量控制的主要內(nèi)容病區(qū)的質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量環(huán)境血液凈化質(zhì)量控制血液透析質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制機(jī)器設(shè)備質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制感染管理的治療控制環(huán)境66質(zhì)量控制的主要內(nèi)容病區(qū)的質(zhì)量控制2質(zhì)量控制的主要內(nèi)容血液凈化質(zhì)量控制腹膜透析質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制護(hù)理質(zhì)量控制長(zhǎng)期透析管理質(zhì)量其他血液凈化管理質(zhì)量控制研究（實(shí)驗(yàn)）室質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制機(jī)器設(shè)備質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)操作（病理制片）質(zhì)量控制檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量控制腎內(nèi)科門診質(zhì)量控制67質(zhì)量控制的主要內(nèi)容血液凈化質(zhì)量控制3病區(qū)質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制人員質(zhì)量控制疾病診療常規(guī)臨床操作SOP硬性指標(biāo)完成情況病人滿意度調(diào)查其他護(hù)理質(zhì)量控制68病區(qū)質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制4制訂各班次工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腎科常見癥狀、體征護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各種腎臟疾病及護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、健康教育計(jì)劃腎科常見癥狀、體征的護(hù)理常規(guī)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)69制訂各班次工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)5護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)副主任護(hù)師工作職責(zé)主管護(hù)師工作職責(zé)護(hù)師工作職責(zé)護(hù)士工作職責(zé)辦公室護(hù)士工作職責(zé)治療室護(hù)士工作職責(zé)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)70各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)6總責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)帶教責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)護(hù)士工作職責(zé)晚班護(hù)士工作職責(zé)夜班護(hù)士工作職責(zé)中班護(hù)士工作職責(zé)71總責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)7各崗位各班次護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)辦公室護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)治療室護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)總責(zé)任護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)交接班工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)72各崗位各班次護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)8中班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)小夜班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)大夜班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)晨間護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)晚間護(hù)理工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)73中班護(hù)士工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)9危重病人護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)危重病人急救的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)健康教育的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)辦理入院手續(xù)的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)74危重病人護(hù)理的工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10?？瞥Ｓ米o(hù)理操作的流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)輸液泵（電腦輸液泵、微量注射泵）操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)胰島素皮下注射的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)電子甩體溫表儀的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)PICC的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)深靜脈置管的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心電圖機(jī)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護(hù)儀的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)75?？瞥Ｓ米o(hù)理操作的流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)輸液泵（電腦輸液泵、微量注射血糖儀監(jiān)測(cè)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)氧氣動(dòng)力霧化吸入器的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中心吸痰器的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中心供氧的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)噴氣氣墊使用的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)76血糖儀監(jiān)測(cè)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)12腹膜透析操作的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腎活檢術(shù)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析感染時(shí)護(hù)理的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)配合的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)77腹膜透析操作的操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)13腎臟疾病的護(hù)理常規(guī)腎臟疾病病人一般護(hù)理常規(guī)急性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)急進(jìn)性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)慢性腎小球腎炎病人護(hù)理常規(guī)腎病綜合征病人護(hù)理常規(guī)急性腎衰竭病人護(hù)理常規(guī)慢性腎衰竭病人護(hù)理常規(guī)多囊腎病人護(hù)理常規(guī)腎小管酸中毒病人護(hù)理常規(guī)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎病人護(hù)理常規(guī)78腎臟疾病的護(hù)理常規(guī)14過(guò)敏性紫癜性腎炎病人護(hù)理常規(guī)肝腎綜合征病人護(hù)理常規(guī)腎淀粉樣變性病人護(hù)理常規(guī)梗阻性腎病病人護(hù)理常規(guī)骨髓瘤腎病病人護(hù)理常規(guī)尿酸性腎病病人護(hù)理常規(guī)Bartter綜合征病人護(hù)理常規(guī)溶血性尿毒綜合征病人護(hù)理常規(guī)糖尿病腎病病人護(hù)理常規(guī)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎病人護(hù)理常規(guī)腎盂腎炎病人護(hù)理常規(guī)79過(guò)敏性紫癜性腎炎病人護(hù)理常規(guī)15腎科常見癥狀的護(hù)理常規(guī)腎性水腫的護(hù)理常規(guī)腎性貧血的護(hù)理常規(guī)腎性高血壓的護(hù)理常規(guī)少尿、無(wú)尿的護(hù)理常規(guī)尿路刺激征的護(hù)理常規(guī)蛋白尿的護(hù)理常規(guī)血尿的護(hù)理常規(guī)80腎科常見癥狀的護(hù)理常規(guī)16急性肺水腫的護(hù)理常規(guī)腎區(qū)疼痛的護(hù)理常規(guī)瘙癢的護(hù)理常規(guī)低鉀血癥的護(hù)理常規(guī)高鉀血癥的護(hù)理常規(guī)多尿的護(hù)理常規(guī)抽搐的護(hù)理常規(guī)失衡綜合征的護(hù)理常規(guī)低血壓的護(hù)理常規(guī)81急性肺水腫的護(hù)理常規(guī)17血液凈化質(zhì)量管理控制準(zhǔn)入制度檢查考核制度內(nèi)部管理制度感染管理制度82血液凈化質(zhì)量管理控制準(zhǔn)入制度18血液凈化準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院資質(zhì)基本要求（一）縣級(jí)城市：二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院。市級(jí)城市：二級(jí)甲等及以上綜合性醫(yī)院或腎臟病?？漆t(yī)院。具有符合醫(yī)院等級(jí)的資質(zhì)證明文件。（二）腎臟內(nèi)科工作基礎(chǔ)：設(shè)置有腎臟?？撇^(qū)，核定床位12張以上，有較強(qiáng)的腎衰竭一體化治療工作基礎(chǔ)和血液凈化急、慢性并發(fā)癥處理經(jīng)驗(yàn)，每年出院患者300例以上。（三）血液凈化中心：透析區(qū)：視野開闊、通道通暢、布局合理、通風(fēng)明亮。

（1）透析機(jī)符合規(guī)范：

碳酸氫鹽透析；采用容量控制超濾系統(tǒng)；能平穩(wěn)準(zhǔn)確地脫水；設(shè)有電導(dǎo)率；有透析液流量壓力、溫度、動(dòng)靜脈壓、漏血、氣泡等限值報(bào)警裝置；血泵能緩慢啟動(dòng)；肝素泵能自動(dòng)準(zhǔn)確連續(xù)定量注射；具有自動(dòng)消毒功能；能自動(dòng)累計(jì)工作時(shí)間；機(jī)器性能資料與運(yùn)行記錄完整；工作時(shí)間大于5000小時(shí)有技術(shù)指標(biāo)定期檢查校準(zhǔn)記錄；使用國(guó)家批準(zhǔn)的機(jī)器。83血液凈化準(zhǔn)入制度一、醫(yī)院資質(zhì)基本要求19血液凈化準(zhǔn)入制度（2）血液凈化機(jī)器數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）；≥5（二級(jí)醫(yī)院）（3）透析消耗品為國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，使用SFDA批準(zhǔn)的耗材。（4）護(hù)理站可直視所有病床；（5）每個(gè)單元（一床、一機(jī)）面積≥2×2m2；（6）床周設(shè)施齊全：有中心吸氧、中心吸引設(shè)施，懸吊輸液，多頭電源插座，可移動(dòng)照明，應(yīng)急電源；（7）耐酸材料地面；2、水處理室：通風(fēng)良好，水處理機(jī)符合規(guī)范。

（1）水處理機(jī)符合基本要求：

經(jīng)過(guò)處理的雙級(jí)反滲水是通過(guò)PVC或不銹鋼管道閥門供給的；具有自動(dòng)監(jiān)測(cè)與報(bào)警裝置；水處理系統(tǒng)與管道定期消毒記錄；每月一次細(xì)菌學(xué)檢測(cè)原始記錄；透析用水符合AAMI要求；機(jī)器性能與運(yùn)行記錄完整。（2）水處理室使用面積為水處理機(jī)占地面積2倍以上；（3）防水處理有地漏；（4）自來(lái)水供給量是水處理機(jī)產(chǎn)水量2.5倍以上；（5）通風(fēng)良好避免陽(yáng)光直曬裝置（6）多路電源供給系統(tǒng)。。84血液凈化準(zhǔn)入制度（2）血液凈化機(jī)器數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）；≥5血液凈化準(zhǔn)入制度3、防污染措施：（1）獨(dú)立單元，有雙重門及分隔標(biāo)志；（2）非觸摸供水；（3）隔離區(qū)域標(biāo)志明確，有獨(dú)立的進(jìn)出通道；（4）通風(fēng)設(shè)備與紫外線消毒燈；（5）有獨(dú)立的治療室、貯藏室、診療廢棄器材處理間、病員更衣等候室及醫(yī)護(hù)人員更衣室。（6）透析液、置換液定期細(xì)菌培養(yǎng)原始記錄；（7）醫(yī)療廢棄物品的處理記錄、一次性耗材使用丟棄記錄、可復(fù)用器材的復(fù)用程序記錄均完整；（8）院內(nèi)感染管理與控制措施到位。85血液凈化準(zhǔn)入制度3、防污染措施：21血液凈化準(zhǔn)入制度二、人員資質(zhì)基本要求：1、 醫(yī)生：醫(yī)生人數(shù)：機(jī)器數(shù)達(dá)1：10，最少2人，其中中級(jí)職稱以上≥50%。省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心培訓(xùn)合格率和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格達(dá)標(biāo)率均100%。負(fù)責(zé)人是腎內(nèi)科專業(yè)或經(jīng)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)考核合格的副主任醫(yī)師及以上人員。2．護(hù)士：護(hù)士人數(shù)：機(jī)器數(shù)按1：2配置，最少3人，其中護(hù)師≥30%。省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心培訓(xùn)合格率和注冊(cè)護(hù)士資格達(dá)標(biāo)率均100%，5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士≥50%。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)是腎科專業(yè)或經(jīng)血液凈化專業(yè)培訓(xùn)考核合格的主管護(hù)師及以上人員。3．工程師：有培訓(xùn)證明，超過(guò)10臺(tái)透析機(jī)的中心應(yīng)有專職工程師，低于此應(yīng)有固定兼職工程師。86血液凈化準(zhǔn)入制度二、人員資質(zhì)基本要求：22血液凈化準(zhǔn)入制度三、必備設(shè)備血液透析機(jī)5-12臺(tái)以上，其中三級(jí)醫(yī)院至少有一臺(tái)CRRT機(jī)；床旁心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀；電子秤；電子秤床；中心供氧、吸引裝置；微量輸液泵；簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)呼吸器；病床有腳輪及制動(dòng)，可調(diào)節(jié)體位；其他常規(guī)搶救設(shè)備（車）和搶救藥品。87血液凈化準(zhǔn)入制度三、必備設(shè)備23血液凈化準(zhǔn)入制度四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理：（一） 質(zhì)量安全監(jiān)督部門的職責(zé)到位：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部對(duì)血液凈化室工作質(zhì)量的監(jiān)督制度完善，對(duì)血液凈化室緊急意外情況處理預(yù)案完備。（二） 科主任主持質(zhì)量安全工作：科室有質(zhì)量、安全管理小組、有制度，至少每月召開一次工作會(huì)議，工作會(huì)議記錄文件中有討論質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)措施的內(nèi)容。（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理：根據(jù)患者病情、個(gè)體化制定血液凈化方案，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化診療常規(guī)和操作規(guī)程。（四）醫(yī)療文件書寫規(guī)范：每一位長(zhǎng)期透析的患者按照住院病歷的要求建立病歷，每一次血液凈化治療均有詳細(xì)的記錄單，對(duì)治療中有反應(yīng)的情況在病程記錄中有記載。88血液凈化準(zhǔn)入制度四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)管理：24血液凈化準(zhǔn)入制度（五）質(zhì)量控制指標(biāo)按月監(jiān)控，年度匯總：質(zhì)控指標(biāo)包括：發(fā)生透析反應(yīng)人次數(shù)/月透析總例次；透析病人血液傳播疾病人數(shù)/月透析總例數(shù)；透析中發(fā)生死亡人數(shù)/月透析總例數(shù)；透析中發(fā)生心臟并發(fā)癥/月透析總?cè)舜螖?shù)；隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。年度匯總以上指標(biāo)及患者3、5、10、15年以上存活率，急性并發(fā)癥發(fā)生率，慢性并發(fā)癥治療達(dá)標(biāo)率，綜合評(píng)價(jià)病人生存質(zhì)量。（六）知情同意血液凈化治療前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬用能理解的方式告知治療的目的，可能的并發(fā)癥，飲食飲水注意事項(xiàng)，需要的其他合并治療情況，并簽署知情同意書。（七）收費(fèi)管理：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，按規(guī)定收費(fèi)，收取的所有費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并向患者出具發(fā)票，主動(dòng)接受患者及其家屬關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的查詢和監(jiān)督。凡屬列為科研項(xiàng)目者，一律不得收取費(fèi)用。89血液凈化準(zhǔn)入制度（五）質(zhì)量控制指標(biāo)按月監(jiān)控，年度匯總：25血液凈化準(zhǔn)入制度（八）登記管理：按月向省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心報(bào)送信息報(bào)表，凡有虛報(bào)或延期不報(bào)者，與本醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)定、現(xiàn)代化醫(yī)院考核等各項(xiàng)醫(yī)院考核掛鉤。（九）相關(guān)管理制度：院內(nèi)各項(xiàng)管理制度完善：病案管理制度，質(zhì)量管理制度，院內(nèi)感染管理，儀器設(shè)備管理制度。（十）繼續(xù)教育：醫(yī)護(hù)工作人員每年取得的血液凈化一類繼續(xù)教育學(xué)分不應(yīng)低于8學(xué)分。(十一)接受評(píng)價(jià)檢查：醫(yī)院和醫(yī)師每年要接受省或直轄市血液凈化質(zhì)量控制中心組織的專家評(píng)審，對(duì)硬件、配套設(shè)施、血液凈化數(shù)量和質(zhì)量情況，包括3、5、10、15年以上存活率，病毒性肝炎新患率，死亡率，急性并發(fā)癥發(fā)生率，慢性并發(fā)癥治療達(dá)標(biāo)率，病人生存質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核，不合格者限期整改，否則取消準(zhǔn)入。90血液凈化準(zhǔn)入制度（八）登記管理：26血液凈化考核制度1.整體布局

8

1.1護(hù)理站可直視所有病床11.2床位數(shù)≥12（三級(jí)醫(yī)院）≥4（二級(jí)醫(yī)院）11.3床單位面積≥6平方米（三級(jí)醫(yī)院）2

1.4病床要求1

有腳輪及制動(dòng)0.5

可調(diào)節(jié)升降，傾斜0.5

91血液凈化考核制度1.整體布局827血液凈化考核制度1.5床周設(shè)施3

集中供氧（三級(jí)醫(yī)院）有供氧設(shè)施（二級(jí)醫(yī)院）1

懸吊輸液0.5

應(yīng)急電源0.5

可移動(dòng)照明0.25

外線電話0.25

每張床固定電源點(diǎn)≥3個(gè)0.5

92血液凈化考核制度1.5床周設(shè)施328血液凈化考核制度2.防污染措施

2

2.1病區(qū)

獨(dú)立單元（屬腎科）0.5雙重門及分隔標(biāo)志0.25非觸摸供水0.25隔離區(qū)域0.52.2病室通氣現(xiàn)代化設(shè)備0.5

93血液凈化考核制度2.防污染措施229血液凈化考核制度3.基本輔助間設(shè)備

53.1醫(yī)生辦公室

13.2醫(yī)護(hù)更衣室13.3治療室13.4儲(chǔ)藏室13.5診療廢棄器材處理間13.6病員更衣等候室194血液凈化考核制度3.基本輔助間設(shè)備530血液凈化考核制度1.醫(yī)生組51.1醫(yī)生數(shù)：病員數(shù)11：12（三級(jí)醫(yī)院）

1：8（二級(jí)醫(yī)院）1.2固定醫(yī)生≥60%11.3中級(jí)職稱以上≥50%11.4行政主任高級(jí)職稱295血液凈化考核制度1.醫(yī)生組531血液凈化考核制度2.護(hù)士組

52.1護(hù)士數(shù)：病員數(shù)1

1：6－8（三級(jí)醫(yī)院）

1：4－6（二級(jí)醫(yī)院）2.2上崗前接受培訓(xùn)人員100%1

質(zhì)控中心頒發(fā)的培訓(xùn)證書2.3護(hù)士100%12.4護(hù)師≥30%12.5護(hù)士長(zhǎng)

196血液凈化考核制度2.護(hù)士組532血液凈化考核制度1.血液透析機(jī)4.5

三級(jí)醫(yī)院≥12臺(tái)CRRT機(jī)≥1臺(tái)2.床旁監(jiān)護(hù)儀1.5

三級(jí)醫(yī)院≥2臺(tái)二級(jí)醫(yī)院有3.電子稱

11-2臺(tái)4.電子稱床0.5有97血液凈化考核制度1.血液透析機(jī)4.533血液凈化考核制度5.輸液泵0.5

有6.吸引器0.51臺(tái)/10床7.電腦1.0有8.其他常規(guī)醫(yī)療設(shè)備0.5有98血液凈化考核制度5.輸液泵0.5有34血液凈化感染管理考核一、基本要求獨(dú)立設(shè)置、布局合理透析管理制度健全并落實(shí)分別設(shè)置普通病人與隔離病人室治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室與透析室分開消毒隔離制度健全并落實(shí)從事血液透析器復(fù)用人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員復(fù)用人員培訓(xùn)有記錄（題目、姓名、時(shí)間及考核結(jié)果一次性耗材進(jìn)貨量與使用量一致每個(gè)病人有單獨(dú)的病案99血液凈化感染管理考核一、基本要求35血液凈化感染管理考核二、感染管理進(jìn)入血液凈化室醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔乙肝、艾滋病等傳染性病人透析在隔離透析間，固定床位，專機(jī)專用。急診病人專用透析機(jī)每次透析結(jié)束，對(duì)使用物品進(jìn)行清潔消毒透析機(jī)每班次消毒，對(duì)水處理系統(tǒng)定期消毒，并記錄齊全治療室管理符合重點(diǎn)部門管理要求環(huán)境衛(wèi)生每日清潔消毒一次性使用醫(yī)療用品符合醫(yī)療費(fèi)物處理規(guī)定工作人員定期體檢，做好個(gè)人防護(hù)100血液凈化感染管理考核二、感染管理36血液凈化感染管理考核三、透析器復(fù)用管理復(fù)用處理間環(huán)境清潔，有通風(fēng)排氣設(shè)施，排水能力良好復(fù)用間有緊急眼部沖洗水龍頭制定本單位血液透析器復(fù)用手冊(cè)復(fù)用記錄完整（姓名、性別、病案號(hào)、血液透析器型號(hào)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)、功能及安全性測(cè)試結(jié)果和復(fù)用工作人員簽名及日期）復(fù)用前進(jìn)行消毒劑殘余量檢測(cè)并記錄復(fù)用透析器只能用在同一病人透析器復(fù)用標(biāo)識(shí)清楚復(fù)用設(shè)備及滅菌程序符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》透析器的血液入口和透析液入口及蓋均消毒復(fù)用次數(shù)符合規(guī)范要求消毒處理后透析器放在制定區(qū)域存放，不易于待處理透析器混淆進(jìn)行復(fù)用操作工作人員做好自我防護(hù)丙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的透析器復(fù)用處理時(shí)與其他透析器隔離乙肝、艾滋病等病毒攜帶者使用過(guò)的透析器不復(fù)用101血液凈化感染管理考核三、透析器復(fù)用管理37血液凈化感染管理考核四、血液凈化室感染管理監(jiān)測(cè)每月監(jiān)測(cè)出入透析器的透析液并有記錄每月進(jìn)行水質(zhì)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)并有記錄每3個(gè)月進(jìn)行水質(zhì)內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)并有記錄每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)不合格有處理記錄102血液凈化感染管理考核四、血液凈化室感染管理監(jiān)測(cè)38血液凈化中心透析工作的

技術(shù)保障透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核血液凈化中心責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例血液凈化中心消毒隔離管理制度血液凈化質(zhì)量控制管理制度復(fù)用技術(shù)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)血液凈化中心差錯(cuò)防范獎(jiǎng)懲條例103血液凈化中心透析工作的

技術(shù)保障透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核3透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士來(lái)源：有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3—5年，并輪轉(zhuǎn)過(guò)心臟科病房、腎科病房、及急診室、ICU的護(hù)士為最佳。優(yōu)點(diǎn)：熟悉心血管并發(fā)癥的發(fā)病和臨床表現(xiàn)，有一定的緊急病情判斷能力，各種重癥疾病的監(jiān)護(hù)和觀察能力，能熟練操作各種監(jiān)護(hù)儀等搶救治療儀器。104透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士來(lái)源：40透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士的能力培養(yǎng)首先經(jīng)過(guò)3個(gè)月的專人帶教培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)理論和操作考核，考核合格者方可上崗半獨(dú)立工作每周的業(yè)務(wù)講座、每月的業(yè)務(wù)考核，繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，實(shí)踐中學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)一年到一年半——標(biāo)準(zhǔn)的透析護(hù)士。105透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核透析護(hù)士的能力培養(yǎng)41透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核

素質(zhì)要求：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制度全面的專業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察能力為病人提供一個(gè)安靜、整潔、干燥的室內(nèi)環(huán)境。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，掌握無(wú)菌操作技術(shù)衛(wèi)生宣教，要有與病人溝通的能力有愛(ài)心，具有無(wú)私奉獻(xiàn)、吃苦耐勞的精神106透析護(hù)士業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)和考核素質(zhì)要求：42

血液凈化中心

責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例107血液凈化中心

責(zé)任護(hù)士常規(guī)工作條例43血液凈化中心消毒隔離管理制度

血源性傳染病的防治院內(nèi)感染的防治

108血液凈化中心消毒隔離管理制度血源性傳染病的防治44血液凈化中心消毒隔離管理制度

一、血源性傳染病的防治：——切斷傳染源——減少傳播途徑109血液凈化中心消毒隔離管理制度

一、血源性傳染病的防治：——切切斷傳染源（1）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性的病人——隔離。（2）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性病人——專用透析間、專用機(jī)器。（3）透析病人6個(gè)月——定期檢測(cè)肝功能和肝炎標(biāo)志物。（4）透析器材——專人專用，復(fù)用的透析器材必須知情同意后嚴(yán)格按照復(fù)用規(guī)章制度執(zhí)行。（5）透析室——每班次清場(chǎng)，更換床單元，透析機(jī)器——每班次清洗消毒。（6）穿刺、引血、回血——帶手套，并且每人更換。（7）污染丟棄的透析器材——消毒、毀形后處理。（8）凡是被血液污染的被服、儀器、地面——化學(xué)消毒液處理再使用和處理。被血液污染的手——流動(dòng)自來(lái)水清洗三遍。（9）透析中心所有醫(yī)療清洗用水——消毒——排放。110切斷傳染源（1）對(duì)肝炎標(biāo)志物為陽(yáng)性的病人——隔離。46減少傳播途徑（1）紫外線循環(huán)消毒12小時(shí)，每班次結(jié)束后開窗通風(fēng)，每天用消毒液對(duì)地面、桌面進(jìn)行消毒，不少于3次。（2）工作人員有自我保護(hù)意識(shí)，有清潔、污染的概念，提高機(jī)體免疫力和抗病能力。（3）病人減少輸血，使用促紅細(xì)胞生成素。（4）病人的治療物品必須獨(dú)立一次性使用，不能混合通用。（5）嚴(yán)格限制病人家屬進(jìn)入透析場(chǎng)所，防止交叉感染。111減少傳播途徑（1）紫外線循環(huán)消毒12小時(shí)，每班次結(jié)束后開窗通血液凈化中心消毒隔離管理制度

二、院內(nèi)感染的防治——透析中的感染防治——血管通路的感染防治

——肺部感染的防治

112血液凈化中心消毒隔離管理制度

二、院內(nèi)感染的防治48透析中的感染防治對(duì)透析用水、透析液、重復(fù)使用的透析器材進(jìn)行質(zhì)量跟蹤監(jiān)控。每月測(cè)定透析用水的細(xì)菌數(shù)含量，每半年測(cè)定內(nèi)毒素，重復(fù)使用過(guò)程中嚴(yán)格規(guī)章制度，注意檢測(cè)殘余化學(xué)消毒液的量，防止副作用的發(fā)生。113透析中的感染防治對(duì)透析用