肝臟疾病臨床診療課件

肝臟疾病

肝臟疾病1AnatomyandPhysiology

LiverCancer概述診斷肝功能評(píng)估肝切除術(shù)肝移植多學(xué)科聯(lián)合治療Self-Study講課內(nèi)容AnatomyandPhysiology講課內(nèi)容2AnatomyandPhysiologyAnatomyandPhysiology3Rightupperquadrantofthe

abdomenGlossyinappearance

and

darkredincolorApproximately1200-1500g肝臟解剖Rightupperquadrantofthe肝臟4肝臟的韌帶Ligament膈面左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶臟面肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝臟的韌帶肝臟的韌帶Ligament肝臟的韌帶525%oftotalbloodoutputfromtheheart75%portalvein25%hepaticartery肝臟的血供25%oftotalbloodoutputfrom6門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱(chēng)第一肝門(mén)三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第二肝門(mén)肝后有數(shù)條肝短靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱(chēng)第三肝門(mén)肝門(mén)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，7第二肝門(mén)肝靜脈第二肝門(mén)肝靜脈8肝靜脈在增強(qiáng)CT中的表現(xiàn)肝靜脈在增強(qiáng)CT中的表現(xiàn)9Glisson’s系統(tǒng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹(shù)枝狀分布于肝內(nèi)，稱(chēng)為Glisson’s系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)肝血液的流出管道。左、中、右肝靜脈，肝短靜脈。肝內(nèi)管道系統(tǒng)——共有兩個(gè)管道系統(tǒng)肝內(nèi)解剖Glisson’s系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)——共有兩個(gè)管道系統(tǒng)肝內(nèi)解10

肝臟的功能解剖是由Couinaud于1958年所提出的。將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱(chēng)。有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的Glisson系統(tǒng)的概念，然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，是國(guó)際上目前最多采用的劃分法。Couinaud

classification

CouinaudC,NoguieraC.ActaAnat,1958Couinaud/kwe-no/法國(guó)外科醫(yī)生，1922－2008肝臟的功能解剖是由Couinaud于11肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)外科切除單位。以肝靜脈為分界，將肝臟分為左肝外葉、左肝內(nèi)葉、右肝前葉、右肝后葉。以門(mén)靜脈分支為基礎(chǔ)將肝臟分為8段。Couinaud分段原則肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)12以肝靜脈為分界Couinaud分段原則以肝靜脈Couinaud分段原則13以門(mén)靜脈的分支為基礎(chǔ)Couinaud分段原則以門(mén)靜脈Couinaud分段原則14分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能

將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)凝血功能

肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用

通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式 而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用

Kupffer細(xì)胞的吞噬作用肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1肝臟生理15肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的功能，6周后生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量人體約需6個(gè)月才能恢復(fù)到接近原來(lái)肝的重量當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)肝臟再生肝的再生能力和潛力很大肝臟再生16LiverCancerLiverCancer17

肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者常在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，后者是由于其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致。原發(fā)性肝癌肝癌肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者常在肝炎后肝硬化的18江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等為肝癌高發(fā)區(qū)全球發(fā)病率62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球54%，2015年發(fā)病率28.7/10萬(wàn)人，占惡性腫瘤第4位(10.04%)，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第三全國(guó)每年因肝癌死亡人數(shù)約42.2萬(wàn)人死亡率與病死率均農(nóng)村高于城市、男性高于女性肝癌的流行病學(xué)Epidemiology江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等為肝癌高發(fā)區(qū)全球發(fā)病率619肝癌發(fā)病率和死亡率高2015年我國(guó)發(fā)病率最高的五種癌癥年齡標(biāo)化新發(fā)病例數(shù)（萬(wàn)）2015年我國(guó)死亡率最高的五種癌癥年齡標(biāo)化死亡例數(shù)（萬(wàn)）Jie

He,etal.CACancerJClin.2016肝癌發(fā)病率和死亡率高2015年我國(guó)發(fā)病率最高的五種癌癥年齡20在中國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：

具有HBV和/或HCV感染、長(zhǎng)期酗酒

非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物

各種原因引起的肝硬化

有肝癌家族史等的人群（尤其是年齡40歲以上的男性）AFP聯(lián)合肝臟超聲檢查（6個(gè)月間隔）是早期篩查的主要手段對(duì)超聲性但AFP持續(xù)升高者需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像檢查高危人群與篩查中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）在中國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：高危人群與篩查中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)21分類(lèi)癥狀體征并發(fā)癥肝腫瘤本身肝區(qū)疼痛肝癌結(jié)節(jié)破裂肝病乏力、消瘦、全身衰弱肝脾大、腹水、黃疸肝性腦病，出血伴癌綜合癥自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥轉(zhuǎn)移灶腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀鎖骨上淋巴結(jié)腫大血性胸腹水最常見(jiàn)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦肝腫大、脾腫大、腹水、黃疸等肝性腦病，消化道出血，肝癌破裂其臨床表現(xiàn)一般來(lái)源于肝腫瘤本身、

肝病、伴癌綜合癥、轉(zhuǎn)移灶等肝癌的臨床表現(xiàn)分類(lèi)癥狀體征并發(fā)癥肝腫瘤本身肝區(qū)疼痛肝癌結(jié)節(jié)破裂肝病乏力、消22早期亞臨床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立

僅甲胎蛋白AFP升高亞臨床期(Ⅰ期)：影像學(xué)診斷(約8～9個(gè)月)中期(Ⅱ期)：出現(xiàn)癥狀或體征（約4個(gè)月）晚期(Ⅲ期)：黃疸、腹水出現(xiàn)至死亡（約2個(gè)月）自然病程長(zhǎng)達(dá)2年以上腫瘤的發(fā)生時(shí)間應(yīng)當(dāng)早于AFP異常時(shí)肝癌的自然病程早期亞臨床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立自然病程長(zhǎng)達(dá)2年23高危人群在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像上，HCC的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期快速不勻質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫

—“快進(jìn)快出”對(duì)于＞2cm以上的病灶，一種影像學(xué)檢查顯示具有典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)者即可明確HCC診斷對(duì)于≦2cm以下的病灶，則需要2種檢查相互印證診斷工具包括：超聲增強(qiáng)造影(CEUS)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、Gd-DTPA增強(qiáng)MRI(動(dòng)態(tài)MRI)和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI(EOB-MRI)肝癌的診斷高危人群在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像上，HCC的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期快速不勻24肝癌影像-CTCT平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期大部分表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期密度降低，即所謂“快進(jìn)快出”,延遲期則密度進(jìn)一步降低。肝癌影像-CTCT平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期25肝癌的影像－MR自左向右的依次順序?yàn)門(mén)2WI、DWI、TIWIin及outphase，動(dòng)脈期、門(mén)脈早期、晚期及延遲期T2WI示左肝IV段高信號(hào)灶，DWI信號(hào)受限，T1WI同反相位呈高信號(hào)，未見(jiàn)信號(hào)減低(無(wú)脂肪顯示)增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈早期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，周邊包膜環(huán)形強(qiáng)化肝癌的影像－MR自左向右的依次順序?yàn)門(mén)2WI、DWI、TI26肝癌的定性診斷——病理診斷病理組織學(xué)分為肝細(xì)胞癌（HCC）肝內(nèi)膽管癌（ICC）混合性肝癌肝癌的病理組織活檢原則CT或MRI顯示病灶高度懷疑惡性，但不符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但患者不屬于HCC高危人群(ie,無(wú)肝硬化,慢性乙型肝炎,或HCC現(xiàn)病史及既往病史)CA19-9或CEA升高

，懷疑為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者轉(zhuǎn)移性癌臨床決策的制定時(shí)需進(jìn)行病理分級(jí)及分子特征識(shí)別時(shí)肝癌的定性診斷——病理診斷肝癌的病理組織活檢原則27

轉(zhuǎn)移途徑

1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主

(經(jīng)門(mén)靜脈)

2.肝外血行轉(zhuǎn)移至肺

最多見(jiàn)

3.淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋

巴結(jié)最多見(jiàn)

4.直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑28Child–Pugh分級(jí)終末期肝病模型(MELD)肝體積測(cè)定ICG清除率肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)定肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈游離壓(FHVP)的差值，正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg則為門(mén)靜脈高壓。Measurementofportalpressurewedgehepaticvenouspressurepercutaneoustranshepaticcannulationofportalvein肝功能評(píng)估Child–Pugh分級(jí)Measurementofpor29Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)/肝損傷ABC腹水AbsentSlightModerate血膽紅素(mg/dL)22–3

>3血清白蛋白(g/dL)

>3.52.8–3.5

<2.8PT(%)1–34–6>6肝性腦病NoneGrade1–2Grade3–4簡(jiǎn)單易用，但A級(jí)患者行肝切除術(shù)也可能會(huì)發(fā)生肝功能衰竭肝功能評(píng)估Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)/肝損傷ABC腹水Absen30

術(shù)后剩余肝臟組織(futureliverremnant,FLR)

殘余有功能肝臟的百分比:

剩余肝臟體積/(肝臟總體積-腫瘤體積)×100%肝功能評(píng)估術(shù)后剩余肝臟組織(futureliverremnan31肝癌的血管成像分析肝癌的血管成像分析323Dreconstructionwithdrainageareaofrightinferiormiddlehepaticveinbranch.Thehepaticveinsareshowninblue,theportalsysteminredandhepatictissueinbrowncolor.Therightinferiorbranchofthemiddlehepaticveinandthedependentdrainageterritoryarerenderedingreen.JONeumann,etal.AmJTransplant,2006肝臟的血管成像分析3Dreconstructionwithdrainag33肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG清除率

吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過(guò)清除曲線可測(cè)定肝血流量肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG清除率吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)34<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15％的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG15<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝35性質(zhì)病理來(lái)源特征性診斷治療惡性原發(fā)

肝細(xì)胞性肝癌乙肝病史、AFPB超+MRI影像學(xué)手術(shù)治療+化療等綜合治療膽管細(xì)胞性肝癌B超+MRI影像學(xué)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性肝癌胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫原發(fā)灶表現(xiàn)B超+MRI影像學(xué)良性血管瘤B超+MRI影像學(xué)、隨訪手術(shù)治療肝腺瘤腺瘤樣增生局灶性結(jié)節(jié)性增生肝硬化再生結(jié)節(jié)感染性肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛穿刺引流+抗感染肝癌的鑒別診斷性質(zhì)病理來(lái)源特征性診斷治療惡性原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌乙肝病史、AF36肝血管瘤肝囊腫肝癌的鑒別診斷肝血管瘤肝囊腫肝癌的鑒別診斷37外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長(zhǎng)期治愈的手段外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來(lái)越多的早期肝癌患者得到及時(shí)治療

肝癌外科治療至關(guān)重要肝癌外科治療的地位外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法肝癌外科治療的地位38基本原則方法分類(lèi)適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝癌的外科治療基本原則選擇標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝癌的外科治療39解剖性切除肝葉切除肝段切除亞肝段切除非解剖性切除肝移植肝切除術(shù)解剖性切除肝切除術(shù)40徹底性術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。安全性最大限度地保留正常肝組織術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)肝臟手術(shù)原則徹底性術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉41非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除解剖性左半肝切除肝癌肝切除術(shù)非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除42降低中心靜脈壓全肝血流阻斷

(BelghitiJetal,AnnSurg,1996)入肝血流阻斷(Pringle法)超聲吸引手術(shù)刀(Ultrasonicdissector）減少術(shù)中失血降低中心靜脈壓減少術(shù)中失血43在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)，可達(dá)90分鐘90年代提出觀點(diǎn)，獲得公認(rèn)肝切除術(shù)中出血量與術(shù)后生存率和無(wú)瘤生存期明顯相關(guān)寧可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，盡可能減少出血量，能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率入肝血流阻斷在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)，可達(dá)90分鐘入肝血流44肝功正常者能耐受多達(dá)60%無(wú)瘤肝組織的切除

若剩余肝體積<30-40%，術(shù)前門(mén)靜脈栓塞PVE

能誘導(dǎo)剩余肝的增生聯(lián)合門(mén)靜脈右支結(jié)扎和肝臟分隔的二步切肝ALPPS剩余肝體積1.摘除左肝外葉腫瘤2.結(jié)扎門(mén)靜脈右支3.離斷肝左右實(shí)質(zhì)至下腔靜脈術(shù)后6-9天增加20%－160%Step1Step2肝功正常者能耐受多達(dá)60%無(wú)瘤肝組織的切除剩余肝體積1.摘45腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證孤立性癌灶，<5cm，位于第2-6肝段

腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低。對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好。腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證腹腔鏡肝切除術(shù)46LaparoscopicLiverResectionLaparoscopicLiverResection47腹腔鏡肝切的難點(diǎn)體積大，上腹空間較小，腔鏡下肝臟手術(shù)暴露困難質(zhì)地脆而易碎，管道系統(tǒng)復(fù)雜，血供豐富，操作不當(dāng)容易出血喪失手的觸覺(jué)，難以有效應(yīng)用壓迫止血、縫合止血等技術(shù)，止血困難腹腔鏡肝切的難點(diǎn)體積大，上腹空間較小，腔鏡下肝臟手術(shù)暴露困難48達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝臟手術(shù)3DHDVision(720p)Multi-quadrantaccessInteractivevideodisplays3D視野

EndoWrist?

可轉(zhuǎn)腕器械

Intuitive?

直覺(jué)式操控3D高清視野(720p)多功能輸入輸出接口互動(dòng)式顯示，畫(huà)中畫(huà)功能3D超高清視野(1080i)雙操控臺(tái)配置更多的新型手術(shù)器械支持單孔手術(shù)支持FireFly熒光顯影第二代達(dá)芬奇S第三代達(dá)芬奇Si第一代達(dá)芬奇第四代達(dá)芬奇Xi3D超高清視野(1080p)更方便的手術(shù)室設(shè)置整合更多輔助功能尚未獲得SFDA預(yù)計(jì)國(guó)內(nèi)至少2018年可售2000200520092014達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝臟手術(shù)3DHDVision(720p49Intuitive運(yùn)動(dòng)直覺(jué)式的操縱方式，器械完全隨著人手的移動(dòng)而同步同向移動(dòng)動(dòng)作被等比例的調(diào)整，能有效濾除人手的生理性顫抖EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械器械擁有特殊設(shè)計(jì)的腕關(guān)節(jié)，可以如同人手一樣作出屈伸和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作旋轉(zhuǎn)范圍可達(dá)540°，是人手的3倍機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)50機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡肝臟手術(shù)已有較大發(fā)展機(jī)器人肝臟手術(shù)存在優(yōu)勢(shì)1.三維立體成像2.放大倍數(shù)高，成像清晰3.機(jī)械臂以及EndoWrist器械能夠精細(xì)操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)適宜于在狹小深在的空間進(jìn)行精細(xì)的解剖、縫合以及顯微吻合的手術(shù)操作機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡肝臟手術(shù)已51左側(cè)臥位（對(duì)于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar位置左側(cè)臥位（對(duì)于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar52基本原則方法分類(lèi)適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植基本原則選擇標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植531963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全球首例肝移植近50年的不斷探索與追尋，使得肝移植已經(jīng)成為終末期肝

病的一種成熟有效的治療手段目前肝移植的手術(shù)效果已相當(dāng)可喜，患者的1年存活率約為90％，5年存活率約為70～80％肝移植1963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全54中國(guó)首例肝移植1977年10月21日瑞金醫(yī)院完成中國(guó)首例肝移植

1980年獲得衛(wèi)生部甲級(jí)成果獎(jiǎng)林言箴教授

1977年10月21日上海瑞金醫(yī)院林言箴教授完成了中國(guó)首例肝移植———裘法祖院士

2006.3.27中國(guó)首例肝移植1977年10月21日瑞金醫(yī)院1980年獲得衛(wèi)55肝移植在肝癌治療中的作用，特別是在合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被逐漸接受和認(rèn)可研究表明硬化肝臟內(nèi)的肝細(xì)胞其不典型增生是彌漫存在的，且肝癌的生長(zhǎng)具有多中心的生物學(xué)特點(diǎn)由于門(mén)靜脈高壓癥的存在和硬化肝臟貯備功能不良，肝切除的范圍受到明顯的限制，肝部分切除治療常不能有效地根治腫瘤肝移植肝移植在肝癌治療中的作用，特別是在合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)的56最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5cm多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD/PELD評(píng)分,又稱(chēng)UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)。Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Ma57米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，5年生存率在75%以上，復(fù)發(fā)率小于10%僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，候肝期間腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無(wú)明顯差異，只是前者的無(wú)瘤生存率明顯高于后者M(jìn)ilan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)58加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等提出，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤6.5cm腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)，但又不明顯降低術(shù)后生存率;近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐漸增多目前更傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——UCSF標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等59CadavericandLivingDonorsCadavericdonorsLivingdonorsUS&EUJapan活體肝移植

LDLTCadavericandLivingDonorsCad601989年，首例成功活體肝移植，使用左肝外側(cè)葉，Mothertoherson，inAustralia1993年11月2日，首例成人間活體肝移植，使用左半肝，日本1994年，首例使用右半肝的活體肝移植，日本1996年5月，首例成人間使用擴(kuò)大右半肝的活體肝移植，香港瑪麗醫(yī)院2001年1月，首例雙供體活體肝移植，韓國(guó)活體肝移植

LDLT1989年，首例成功活體肝移植，使用左肝外側(cè)葉，Mothe61Advantage——TheapplicationofLDLTisassociatedwithseveraltheoreticaladvantages:Dedicatedgiftfromdonor由于可以盡早手術(shù)從而潛在地挽救了生命；移植物的質(zhì)量預(yù)先就可保證，盡管可能偏??；有著與尸肝移植同樣的長(zhǎng)期生存率Disadvantage

RiskstohealthydonorPsychologicalburdenNadalin,etal,TransplInt.2007

活體肝移植的優(yōu)缺點(diǎn)Advantage——Theapplicationof62肝移植及肝切除的選擇局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Child-PughC級(jí)合并肝硬化符合移植條件肝移植外科治療手段如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)局限性肝癌肝移植及肝切除的選擇局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Chil63肝癌多學(xué)科治療（MDT）肝癌發(fā)展模式1MVI微血管侵犯肝內(nèi)播散肝外轉(zhuǎn)移PVTT門(mén)靜脈癌栓遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶多結(jié)節(jié)原發(fā)腫瘤肝癌病變范圍2：局部病變、區(qū)域病變、全身病變肝癌治療方法2局部治療全肝治療全身治療肝切除術(shù)消融治療放射治療（外照射和粒子植入）超選擇性TACE肝移植TACE化療靶向藥物免疫治療中醫(yī)藥治療輔助治療抗病毒抗炎護(hù)肝1.Riad

Salem.etal.Hepatology.2012May;55(5)1432–1442.2.肝癌多學(xué)科聯(lián)合治療策略與方法——廣東專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志2014肝癌多學(xué)科治療（MDT）肝癌發(fā)展模式1MVI肝內(nèi)播散肝外轉(zhuǎn)移64局部治療主要包括消融和TACE：消融(射頻,冷凍消融,經(jīng)皮酒精注射,微波)腫瘤位置應(yīng)該易于經(jīng)皮/腹腔鏡/開(kāi)放的方法消融當(dāng)射頻位置靠近大血管、大膽管、膈肌和其它腹腔內(nèi)臟器時(shí)操作要慎重≤3cm的腫瘤是射頻治療的理想適應(yīng)癥。對(duì)于部分經(jīng)篩選的腫瘤小且位置合適的患者，在多學(xué)科討論中應(yīng)考慮將消融作為最終治療3-5cm者只要位置合適，可采用TACE以延長(zhǎng)生存期或腫瘤位置適宜消融時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用TACE和消融局部治療局部治療主要包括消融和TACE：局部治療65Pre15minpostRadiofrequencyAblation(RFA)射頻治療Pre15minpostRadiofrequencyA66經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效TransarterialChemoembolization肝動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈TransarterialC67放療小肝細(xì)胞肝癌不宜手術(shù)切除者，立體定向體部放療（SBRT）與射頻消融一樣，可作為不能手術(shù)的肝細(xì)胞肝癌的替代治療手段肝細(xì)胞肝癌窄切緣需要術(shù)后輔助放療對(duì)局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞肝癌，TACE后有腫瘤殘存者，外放療可以補(bǔ)充介入治療的不足肝細(xì)胞肝癌伴有門(mén)靜脈或下腔靜脈癌栓者，應(yīng)給予外放療肝細(xì)胞肝癌肝外轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等)，轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)、壓迫導(dǎo)致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外放療可以有效緩解癥狀，提高生存質(zhì)量放療小肝細(xì)胞肝癌不宜手術(shù)切除者，立體定向體部放療（SBRT）68索拉非尼、瑞戈非尼是目前獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好。奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌化療適應(yīng)證為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變；③合并門(mén)靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的病人。

全身治療索拉非尼、瑞戈非尼是目前獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物全69肝癌的循證治療治療目標(biāo)包括①治愈②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備③局部控制腫瘤，開(kāi)展姑息治療④提高生活質(zhì)量肝癌的治療肝癌的循證治療肝癌的治療70SecondaryLiverCancerSecondary71許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部?jī)?nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見(jiàn)乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝繼發(fā)性肝癌72結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療肝切除是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectallivermetastases,CRLM）安全有效且唯一有治愈可能的方法50%5年生存率20%存活>10年9%5年生存率中位生存20月CRLM可切除CRLM未切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療肝切除是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（col73根據(jù)病人情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝動(dòng)脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動(dòng)脈灌注化療肝動(dòng)脈栓塞術(shù)全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等不能切除的繼發(fā)性肝癌治療根據(jù)病人情況及原發(fā)癌的病理性質(zhì)選擇不能切除的繼發(fā)性肝癌治療74Hepatoblastoma肝母細(xì)胞瘤發(fā)病率為0.7-1/百萬(wàn)15歲以下兒童，占兒童全部惡性腫瘤的1％、肝臟惡性腫瘤的79％男孩：女孩＝1.2-3.6:1約90％的患兒AFP可升高，AFP的高低與病變范圍相關(guān)診斷性活檢是必需的，特別是化療前治療首選手術(shù)切除，化療通常也可縮小腫瘤不能切除而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的(PRETEXTⅢ/Ⅳ期)可考慮肝移植BulterysM,etal.NIHPublication,1999VanTornoutJM,etal.JClinOncol,1997PimpalwarAP,etal.JPediatrSurg,2002Hepatoblastoma發(fā)病率為0.7-1/百萬(wàn)15歲以75BacterialliverabscessBacterial76感染途徑膽道是引起肝膿腫的主要原因，占1/3以上；門(mén)靜脈肝動(dòng)脈淋巴系統(tǒng)外傷隱源性：占1/3；（20%合并糖尿病）病因感染途徑病因77致病菌－大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，腸道鏈球菌等；－多數(shù)為G-菌和厭氧菌的雙重感染。演變致病菌

肝臟急性炎癥反應(yīng)小膿腫

融合成單個(gè)或多個(gè)大膿腫病因致病菌病因78感染中毒癥狀右上腹脹痛或肝區(qū)痛消化道癥狀：惡心，嘔吐，食欲不振肝腫大，肝區(qū)叩擊痛，黃疸隱源型輔助檢查：血WBC，白蛋白，肝細(xì)胞酶；

B超確診率85-95%；CT確診率>B超；

X線平片：胸腔積液>50%，膈肌抬高。病史，臨床表現(xiàn)，B超和CT檢查，診斷性穿刺臨床表現(xiàn)診斷感染中毒癥狀79阿米巴性肝膿腫

1.痢疾史

2.起病慢、長(zhǎng)

3.肝腫大壓痛明顯

4.膿腫大,右葉多

5.膿液巧克力色,細(xì)菌培養(yǎng)(－)

6.抗阿米巴治療有效肝癌

1.無(wú)急性感染表現(xiàn)2.AFP常，B超與CT有助于

鑒別，可行診斷性穿刺

3.癌塊壞死合并感染或炎性

肝癌時(shí)，可導(dǎo)致誤診鑒別診斷阿米巴性肝膿腫肝癌鑒別診斷80——穿刺引流已成為目前首選的治療方法理由：肝內(nèi)單灶多房性膿腫其內(nèi)在往往是相通的

1.B超或CT定位：距體表最近，避開(kāi)膽管、血管、

胸腔及游離腹腔2.穿刺抽膿培養(yǎng)3.置管抽膿沖洗,閉式引流:忌用雙氧水4.拔管指證:無(wú)引流液,膿腔<1.5cm5.抗生素在體溫正常后持續(xù)3周治療——穿刺引流已成為目前首選的治療方法治療81手術(shù)引流適用于：1.穿刺引流失敗

2.合并需手術(shù)治療的疾病

3.不能排除惡性腫瘤部分肝切適用于：壁厚、慢性、引流不愈的膿腫，及局限于

肝段葉的多發(fā)膿腫內(nèi)科治療適用于：尚未局限或多發(fā)肝內(nèi)小膿腫方法：1.給予充分營(yíng)養(yǎng)及支持治療

2.大劑量靜脈滴注抗生素

3.細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果時(shí)選擇敏感抗生素治療手術(shù)引流內(nèi)科治療治療82海綿狀血管瘤最常見(jiàn)肝腺瘤幾乎全部發(fā)生于婦女肝囊腫

診斷:B超首選，CT可明確；

治療:小而又無(wú)癥狀，不需處理；

開(kāi)窗術(shù)，部分肝切除多囊肝肝良性腫瘤海綿狀血管瘤最常見(jiàn)肝良性腫瘤83肝臟疾病

肝臟疾病84AnatomyandPhysiology

LiverCancer概述診斷肝功能評(píng)估肝切除術(shù)肝移植多學(xué)科聯(lián)合治療Self-Study講課內(nèi)容AnatomyandPhysiology講課內(nèi)容85AnatomyandPhysiologyAnatomyandPhysiology86Rightupperquadrantofthe

abdomenGlossyinappearance

and

darkredincolorApproximately1200-1500g肝臟解剖Rightupperquadrantofthe肝臟87肝臟的韌帶Ligament膈面左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶臟面肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝臟的韌帶肝臟的韌帶Ligament肝臟的韌帶8825%oftotalbloodoutputfromtheheart75%portalvein25%hepaticartery肝臟的血供25%oftotalbloodoutputfrom89門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱(chēng)第一肝門(mén)三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱(chēng)第二肝門(mén)肝后有數(shù)條肝短靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱(chēng)第三肝門(mén)肝門(mén)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，90第二肝門(mén)肝靜脈第二肝門(mén)肝靜脈91肝靜脈在增強(qiáng)CT中的表現(xiàn)肝靜脈在增強(qiáng)CT中的表現(xiàn)92Glisson’s系統(tǒng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)走行一致，均被共同的結(jié)締組織鞘膜包繞，呈樹(shù)枝狀分布于肝內(nèi)，稱(chēng)為Glisson’s系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)肝血液的流出管道。左、中、右肝靜脈，肝短靜脈。肝內(nèi)管道系統(tǒng)——共有兩個(gè)管道系統(tǒng)肝內(nèi)解剖Glisson’s系統(tǒng)肝內(nèi)管道系統(tǒng)——共有兩個(gè)管道系統(tǒng)肝內(nèi)解93

肝臟的功能解剖是由Couinaud于1958年所提出的。將肝劃分為八個(gè)肝段，每個(gè)肝段均以羅馬數(shù)字代替名稱(chēng)。有人認(rèn)為他的這種劃分不能完全符合肝內(nèi)的Glisson系統(tǒng)的概念，然而多數(shù)人認(rèn)為他的描述是最為完整和具有實(shí)用價(jià)值的，是國(guó)際上目前最多采用的劃分法。Couinaud

classification

CouinaudC,NoguieraC.ActaAnat,1958Couinaud/kwe-no/法國(guó)外科醫(yī)生，1922－2008肝臟的功能解剖是由Couinaud于94肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)外科切除單位。以肝靜脈為分界，將肝臟分為左肝外葉、左肝內(nèi)葉、右肝前葉、右肝后葉。以門(mén)靜脈分支為基礎(chǔ)將肝臟分為8段。Couinaud分段原則肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可作為一個(gè)95以肝靜脈為分界Couinaud分段原則以肝靜脈Couinaud分段原則96以門(mén)靜脈的分支為基礎(chǔ)Couinaud分段原則以門(mén)靜脈Couinaud分段原則97分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能

將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)凝血功能

肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用

通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等力式 而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用

Kupffer細(xì)胞的吞噬作用肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1肝臟生理98肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的功能，6周后生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量人體約需6個(gè)月才能恢復(fù)到接近原來(lái)肝的重量當(dāng)肝有局限性病變時(shí)，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術(shù)肝臟再生肝的再生能力和潛力很大肝臟再生99LiverCancerLiverCancer100

肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者常在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，后者是由于其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟所致。原發(fā)性肝癌肝癌肝癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，前者常在肝炎后肝硬化的101江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等為肝癌高發(fā)區(qū)全球發(fā)病率62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球54%，2015年發(fā)病率28.7/10萬(wàn)人，占惡性腫瘤第4位(10.04%)，在腫瘤相關(guān)死亡中位居第三全國(guó)每年因肝癌死亡人數(shù)約42.2萬(wàn)人死亡率與病死率均農(nóng)村高于城市、男性高于女性肝癌的流行病學(xué)Epidemiology江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等為肝癌高發(fā)區(qū)全球發(fā)病率6102肝癌發(fā)病率和死亡率高2015年我國(guó)發(fā)病率最高的五種癌癥年齡標(biāo)化新發(fā)病例數(shù)（萬(wàn)）2015年我國(guó)死亡率最高的五種癌癥年齡標(biāo)化死亡例數(shù)（萬(wàn)）Jie

He,etal.CACancerJClin.2016肝癌發(fā)病率和死亡率高2015年我國(guó)發(fā)病率最高的五種癌癥年齡103在中國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：

具有HBV和/或HCV感染、長(zhǎng)期酗酒

非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物

各種原因引起的肝硬化

有肝癌家族史等的人群（尤其是年齡40歲以上的男性）AFP聯(lián)合肝臟超聲檢查（6個(gè)月間隔）是早期篩查的主要手段對(duì)超聲性但AFP持續(xù)升高者需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像檢查高危人群與篩查中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017版）在中國(guó)，肝癌的高危人群主要包括：高危人群與篩查中國(guó)衛(wèi)計(jì)委原發(fā)104分類(lèi)癥狀體征并發(fā)癥肝腫瘤本身肝區(qū)疼痛肝癌結(jié)節(jié)破裂肝病乏力、消瘦、全身衰弱肝脾大、腹水、黃疸肝性腦病，出血伴癌綜合癥自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥轉(zhuǎn)移灶腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀鎖骨上淋巴結(jié)腫大血性胸腹水最常見(jiàn)表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦肝腫大、脾腫大、腹水、黃疸等肝性腦病，消化道出血，肝癌破裂其臨床表現(xiàn)一般來(lái)源于肝腫瘤本身、

肝病、伴癌綜合癥、轉(zhuǎn)移灶等肝癌的臨床表現(xiàn)分類(lèi)癥狀體征并發(fā)癥肝腫瘤本身肝區(qū)疼痛肝癌結(jié)節(jié)破裂肝病乏力、消105早期亞臨床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立

僅甲胎蛋白AFP升高亞臨床期(Ⅰ期)：影像學(xué)診斷(約8～9個(gè)月)中期(Ⅱ期)：出現(xiàn)癥狀或體征（約4個(gè)月）晚期(Ⅲ期)：黃疸、腹水出現(xiàn)至死亡（約2個(gè)月）自然病程長(zhǎng)達(dá)2年以上腫瘤的發(fā)生時(shí)間應(yīng)當(dāng)早于AFP異常時(shí)肝癌的自然病程早期亞臨床期：發(fā)病開(kāi)始至亞臨床肝癌診斷成立自然病程長(zhǎng)達(dá)2年106高危人群在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像上，HCC的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期快速不勻質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫

—“快進(jìn)快出”對(duì)于＞2cm以上的病灶，一種影像學(xué)檢查顯示具有典型“快進(jìn)快出”表現(xiàn)者即可明確HCC診斷對(duì)于≦2cm以下的病灶，則需要2種檢查相互印證診斷工具包括：超聲增強(qiáng)造影(CEUS)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、Gd-DTPA增強(qiáng)MRI(動(dòng)態(tài)MRI)和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI(EOB-MRI)肝癌的診斷高危人群在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像上，HCC的典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期快速不勻107肝癌影像-CTCT平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期大部分表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期密度降低，即所謂“快進(jìn)快出”,延遲期則密度進(jìn)一步降低。肝癌影像-CTCT平掃絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期108肝癌的影像－MR自左向右的依次順序?yàn)門(mén)2WI、DWI、TIWIin及outphase，動(dòng)脈期、門(mén)脈早期、晚期及延遲期T2WI示左肝IV段高信號(hào)灶，DWI信號(hào)受限，T1WI同反相位呈高信號(hào)，未見(jiàn)信號(hào)減低(無(wú)脂肪顯示)增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈早期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期信號(hào)減低，周邊包膜環(huán)形強(qiáng)化肝癌的影像－MR自左向右的依次順序?yàn)門(mén)2WI、DWI、TI109肝癌的定性診斷——病理診斷病理組織學(xué)分為肝細(xì)胞癌（HCC）肝內(nèi)膽管癌（ICC）混合性肝癌肝癌的病理組織活檢原則CT或MRI顯示病灶高度懷疑惡性，但不符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)符合HCC影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但患者不屬于HCC高危人群(ie,無(wú)肝硬化,慢性乙型肝炎,或HCC現(xiàn)病史及既往病史)CA19-9或CEA升高

，懷疑為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者轉(zhuǎn)移性癌臨床決策的制定時(shí)需進(jìn)行病理分級(jí)及分子特征識(shí)別時(shí)肝癌的定性診斷——病理診斷肝癌的病理組織活檢原則110

轉(zhuǎn)移途徑

1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主

(經(jīng)門(mén)靜脈)

2.肝外血行轉(zhuǎn)移至肺

最多見(jiàn)

3.淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋

巴結(jié)最多見(jiàn)

4.直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌的轉(zhuǎn)移途徑111Child–Pugh分級(jí)終末期肝病模型(MELD)肝體積測(cè)定ICG清除率肝靜脈壓力梯度(HVPG)測(cè)定肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈游離壓(FHVP)的差值，正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg則為門(mén)靜脈高壓。Measurementofportalpressurewedgehepaticvenouspressurepercutaneoustranshepaticcannulationofportalvein肝功能評(píng)估Child–Pugh分級(jí)Measurementofpor112Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)/肝損傷ABC腹水AbsentSlightModerate血膽紅素(mg/dL)22–3

>3血清白蛋白(g/dL)

>3.52.8–3.5

<2.8PT(%)1–34–6>6肝性腦病NoneGrade1–2Grade3–4簡(jiǎn)單易用，但A級(jí)患者行肝切除術(shù)也可能會(huì)發(fā)生肝功能衰竭肝功能評(píng)估Child-Pugh分級(jí)指標(biāo)/肝損傷ABC腹水Absen113

術(shù)后剩余肝臟組織(futureliverremnant,FLR)

殘余有功能肝臟的百分比:

剩余肝臟體積/(肝臟總體積-腫瘤體積)×100%肝功能評(píng)估術(shù)后剩余肝臟組織(futureliverremnan114肝癌的血管成像分析肝癌的血管成像分析1153Dreconstructionwithdrainageareaofrightinferiormiddlehepaticveinbranch.Thehepaticveinsareshowninblue,theportalsysteminredandhepatictissueinbrowncolor.Therightinferiorbranchofthemiddlehepaticveinandthedependentdrainageterritoryarerenderedingreen.JONeumann,etal.AmJTransplant,2006肝臟的血管成像分析3Dreconstructionwithdrainag116肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG清除率

吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過(guò)清除曲線可測(cè)定肝血流量肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG清除率吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)117<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15％的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率儲(chǔ)備功能評(píng)估－ICG15<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝118性質(zhì)病理來(lái)源特征性診斷治療惡性原發(fā)

肝細(xì)胞性肝癌乙肝病史、AFPB超+MRI影像學(xué)手術(shù)治療+化療等綜合治療膽管細(xì)胞性肝癌B超+MRI影像學(xué)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移性肝癌胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫原發(fā)灶表現(xiàn)B超+MRI影像學(xué)良性血管瘤B超+MRI影像學(xué)、隨訪手術(shù)治療肝腺瘤腺瘤樣增生局灶性結(jié)節(jié)性增生肝硬化再生結(jié)節(jié)感染性肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛穿刺引流+抗感染肝癌的鑒別診斷性質(zhì)病理來(lái)源特征性診斷治療惡性原發(fā)肝細(xì)胞性肝癌乙肝病史、AF119肝血管瘤肝囊腫肝癌的鑒別診斷肝血管瘤肝囊腫肝癌的鑒別診斷120外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長(zhǎng)期治愈的手段外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來(lái)越多的早期肝癌患者得到及時(shí)治療

肝癌外科治療至關(guān)重要肝癌外科治療的地位外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法肝癌外科治療的地位121基本原則方法分類(lèi)適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝癌的外科治療基本原則選擇標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝癌的外科治療122解剖性切除肝葉切除肝段切除亞肝段切除非解剖性切除肝移植肝切除術(shù)解剖性切除肝切除術(shù)123徹底性術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；②無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。安全性最大限度地保留正常肝組織術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)肝臟手術(shù)原則徹底性術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉124非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除解剖性左半肝切除肝癌肝切除術(shù)非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除125降低中心靜脈壓全肝血流阻斷

(BelghitiJetal,AnnSurg,1996)入肝血流阻斷(Pringle法)超聲吸引手術(shù)刀(Ultrasonicdissector）減少術(shù)中失血降低中心靜脈壓減少術(shù)中失血126在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)，可達(dá)90分鐘90年代提出觀點(diǎn)，獲得公認(rèn)肝切除術(shù)中出血量與術(shù)后生存率和無(wú)瘤生存期明顯相關(guān)寧可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，盡可能減少出血量，能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率入肝血流阻斷在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時(shí)限能延長(zhǎng)，可達(dá)90分鐘入肝血流127肝功正常者能耐受多達(dá)60%無(wú)瘤肝組織的切除

若剩余肝體積<30-40%，術(shù)前門(mén)靜脈栓塞PVE

能誘導(dǎo)剩余肝的增生聯(lián)合門(mén)靜脈右支結(jié)扎和肝臟分隔的二步切肝ALPPS剩余肝體積1.摘除左肝外葉腫瘤2.結(jié)扎門(mén)靜脈右支3.離斷肝左右實(shí)質(zhì)至下腔靜脈術(shù)后6-9天增加20%－160%Step1Step2肝功正常者能耐受多達(dá)60%無(wú)瘤肝組織的切除剩余肝體積1.摘128腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證孤立性癌灶，<5cm，位于第2-6肝段

腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低。對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好。腹腔鏡肝切除術(shù)腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證腹腔鏡肝切除術(shù)129LaparoscopicLiverResectionLaparoscopicLiverResection130腹腔鏡肝切的難點(diǎn)體積大，上腹空間較小，腔鏡下肝臟手術(shù)暴露困難質(zhì)地脆而易碎，管道系統(tǒng)復(fù)雜，血供豐富，操作不當(dāng)容易出血喪失手的觸覺(jué)，難以有效應(yīng)用壓迫止血、縫合止血等技術(shù)，止血困難腹腔鏡肝切的難點(diǎn)體積大，上腹空間較小，腔鏡下肝臟手術(shù)暴露困難131達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝臟手術(shù)3DHDVision(720p)Multi-quadrantaccessInteractivevideodisplays3D視野

EndoWrist?

可轉(zhuǎn)腕器械

Intuitive?

直覺(jué)式操控3D高清視野(720p)多功能輸入輸出接口互動(dòng)式顯示，畫(huà)中畫(huà)功能3D超高清視野(1080i)雙操控臺(tái)配置更多的新型手術(shù)器械支持單孔手術(shù)支持FireFly熒光顯影第二代達(dá)芬奇S第三代達(dá)芬奇Si第一代達(dá)芬奇第四代達(dá)芬奇Xi3D超高清視野(1080p)更方便的手術(shù)室設(shè)置整合更多輔助功能尚未獲得SFDA預(yù)計(jì)國(guó)內(nèi)至少2018年可售2000200520092014達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肝臟手術(shù)3DHDVision(720p132Intuitive運(yùn)動(dòng)直覺(jué)式的操縱方式，器械完全隨著人手的移動(dòng)而同步同向移動(dòng)動(dòng)作被等比例的調(diào)整，能有效濾除人手的生理性顫抖EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械器械擁有特殊設(shè)計(jì)的腕關(guān)節(jié)，可以如同人手一樣作出屈伸和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作旋轉(zhuǎn)范圍可達(dá)540°，是人手的3倍機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)133機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡肝臟手術(shù)已有較大發(fā)展機(jī)器人肝臟手術(shù)存在優(yōu)勢(shì)1.三維立體成像2.放大倍數(shù)高，成像清晰3.機(jī)械臂以及EndoWrist器械能夠精細(xì)操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)適宜于在狹小深在的空間進(jìn)行精細(xì)的解剖、縫合以及顯微吻合的手術(shù)操作機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡肝臟手術(shù)已134左側(cè)臥位（對(duì)于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar位置左側(cè)臥位（對(duì)于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar135基本原則方法分類(lèi)適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植基本原則選擇標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植1361963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全球首例肝移植近50年的不斷探索與追尋，使得肝移植已經(jīng)成為終末期肝

病的一種成熟有效的治療手段目前肝移植的手術(shù)效果已相當(dāng)可喜，患者的1年存活率約為90％，5年存活率約為70～80％肝移植1963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全137中國(guó)首例肝移植1977年10月21日瑞金醫(yī)院完成中國(guó)首例肝移植

1980年獲得衛(wèi)生部甲級(jí)成果獎(jiǎng)林言箴教授

1977年10月21日上海瑞金醫(yī)院林言箴教授完成了中國(guó)首例肝移植———裘法祖院士

2006.3.27中國(guó)首例肝移植1977年10月21日瑞金醫(yī)院1980年獲得衛(wèi)138肝移植在肝癌治療中的作用，特別是在合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被逐漸接受和認(rèn)可研究表明硬化肝臟內(nèi)的肝細(xì)胞其不典型增生是彌漫存在的，且肝癌的生長(zhǎng)具有多中心的生物學(xué)特點(diǎn)由于門(mén)靜脈高壓癥的存在和硬化肝臟貯備功能不良，肝切除的范圍受到明顯的限制，肝部分切除治療常不能有效地根治腫瘤肝移植肝移植在肝癌治療中的作用，特別是在合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥時(shí)的139最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5cm多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD/PELD評(píng)分,又稱(chēng)UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)。Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Ma140米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，5年生存率在75%以上，復(fù)發(fā)率小于10%僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，候肝期間腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無(wú)明顯差異，只是前者的無(wú)瘤生存率明顯高于后者M(jìn)ilan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)141加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等提出，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤6.5cm腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)，但又不明顯降低術(shù)后生存率;近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐漸增多目前更傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)——UCSF標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等142CadavericandLivingDonorsCadavericdonorsLivingdonorsUS&EUJapan活體肝移植

LDLTCadavericandLivingDonorsCad1431989年，首例成功活體肝移植，使用左肝外側(cè)葉，Mothertoherson，inAustralia1993年11月2日，首例成人間活體肝移植，使用左半肝，日本1994年，首例使用右半肝的活體肝移植，日本1996年5月，首例成人間使用擴(kuò)大右半肝的活體肝移植，香港瑪麗醫(yī)院2001年1月，首例雙供體活體肝移植，韓國(guó)活體肝移植

LDLT1989年，首例成功活體肝移植，使用左肝外側(cè)葉，Mothe144Advantage——TheapplicationofLDLTisassociatedwithseveraltheoreticaladvantages:Dedicatedgiftfromdonor由于可以盡早手術(shù)從而潛在地挽救了生命；移植物的質(zhì)量預(yù)先就可保證，盡管可能偏??；有著與尸肝移植同樣的長(zhǎng)期生存率Disadvantage

RiskstohealthydonorPsychologicalburdenNadalin,etal,TransplInt.2007

活體肝移植的優(yōu)缺點(diǎn)Advantage——Theapplicationof145肝移植及肝切除的選擇局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Child-PughC級(jí)合并肝硬化符合移植條件肝移植外科治療手段如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)局限性肝癌肝移植及肝切除的選擇局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Chil146肝癌多學(xué)科治療（MDT）肝癌發(fā)展模式1MVI微血管侵犯肝內(nèi)播散肝外轉(zhuǎn)移PVTT門(mén)靜脈癌栓遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶多結(jié)節(jié)原發(fā)腫瘤肝癌病變范圍2：局部病變、區(qū)域病變、全身病變肝癌治療方法2局部治療全肝治療全身治療肝切除術(shù)消融治療放射治療（外照射和粒子植入）超選擇性TACE肝移植TACE化療靶向藥物免疫治療中醫(yī)藥治療輔助治療抗病毒抗炎護(hù)肝1.Riad

Salem.etal.Hepatology.2012May;55(5)1432–1442.2.肝癌多學(xué)科聯(lián)合治療策略與方法——廣東專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志2014肝癌多學(xué)科治療（MDT）肝癌發(fā)展模式1MVI肝內(nèi)播散肝外轉(zhuǎn)移147局部治療主要包括消融和TACE：消融(射頻,冷凍消融,經(jīng)皮酒精注射,微波)腫瘤位置應(yīng)該易于經(jīng)皮/腹腔鏡/開(kāi)放的方法消融當(dāng)射頻位置靠近大血管、大膽管、膈肌和其它腹腔內(nèi)臟器時(shí)操作要慎重≤3cm的腫瘤是射頻治療的理想適應(yīng)癥。對(duì)于部分經(jīng)篩選的腫瘤小且位置合適的患者，在多學(xué)科討論中應(yīng)考慮將消融作為最終治療3-5cm者只要位置合適，可采用TACE以延長(zhǎng)生存期或腫瘤位置適宜消融時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用TACE和消融局部治療局部治療主要包括消融和TACE：局部治療148Pre15minpostRadiofrequencyAblation(RFA)射頻治療Pre15minpostRadiofrequencyA149經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)多次施行，以提高療效TransarterialChemoembolization肝動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈TransarterialC150放療小肝細(xì)胞肝癌不宜手術(shù)切除者，立體定向體部放療（SBRT）與射頻消融一樣，可作為不能手術(shù)的肝細(xì)胞肝癌的替代治療手段肝細(xì)胞肝癌窄切緣需要術(shù)后輔助放療對(duì)局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞肝癌，TACE后有腫瘤殘存者，外放療可以補(bǔ)充介入治療的不足肝細(xì)胞肝癌伴有門(mén)靜脈或下腔靜脈癌栓者，應(yīng)給予外放療肝細(xì)胞肝癌肝外轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肺、腦轉(zhuǎn)移等)