急性左心衰的護(hù)理教材課件

急性左心衰的護(hù)理急性左心衰的護(hù)理1（優(yōu)選）急性左心衰的護(hù)理（優(yōu)選）急性左心衰的護(hù)理2【病因】心肌收縮力減退高血壓危象心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)其它如輸液過快過多【病因】3急性左心衰的護(hù)理教材課件4【發(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。【發(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈5【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】6

◆

突發(fā)氣促、呼吸困難

（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）◆情緒緊張、煩躁、恐懼，面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷?！舳俗粑?，頻頻咳嗽，典型者見咯粉紅色泡沫痰。癥狀：◆突發(fā)氣促、呼吸困難癥狀：7用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）其它如輸液過快過多心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常于2009年10月15日行經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)，術(shù)后曾服用華法林抗凝治療。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級

Ⅰ.級患者僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心8Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸9Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作10Ⅳ.級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力Ⅳ.級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力11（二）【體征】面色蒼白或發(fā)紺恐懼并極度煩躁不安四肢及顏面水腫皮膚濕冷、大汗血壓下降心率增快（二）【體征】面色蒼白或發(fā)紺12

（三）實驗室及其它檢查X線檢查超聲心動圖（三）實驗室及其它檢查13急性左心衰的護(hù)理教材課件14

【護(hù)理治療要點】1． 強迫體位端坐位2． 給氧高流量吸氧3． 保持呼吸道通暢4． 病情監(jiān)測5． 心理護(hù)理6． 藥物治療（1）嗎啡靜脈注射（2）快速利尿劑（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿

【護(hù)理治療要點】1． 強迫體位端坐位15【用藥注意事項】用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；不能與鈣劑同用用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量用嗎啡時注意病人有無呼吸抑制、心動過緩【用藥注意事項】用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推16【護(hù)理評估】1．病史

患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。患者自訴入院前3天出現(xiàn)咳嗽，可黃白色痰，痰不易咳出，伴有氣促，端坐呼吸，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無痰血，無胸悶胸痛，2009年10月在我院住院診斷：1急性左心衰，2風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心臟擴大，心律失常——心房纖顫，心功能四極，3肺部感染，4低鉀血癥。于2009年10月15日行經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)，術(shù)后曾服用華法林抗凝治療。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過敏史。查體：T36.8°C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及少量濕羅音。心界左大，心率92次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心前區(qū)可聞及2/6級舒張期隆隆樣雜音。雙下肢輕度凹陷水腫?；颊呒韧忻鞔_風(fēng)濕性心臟病史?！咀o(hù)理評估】1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促17【護(hù)理診斷】P1氣體交換受損

與心排血量急劇降低有關(guān)

表現(xiàn)為端坐呼吸P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)表現(xiàn)為脈搏細(xì)速P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫P4恐懼焦慮與窒息感有關(guān)表現(xiàn)為煩躁不安P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)P7睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)表現(xiàn)為睡眠差P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)P9知識缺乏與認(rèn)識能力有限有關(guān)表現(xiàn)為疾病不了解P10肺部感染有咳嗽咳痰雙肺聞及濕性啰音【護(hù)理診斷】P1氣體交換受損與心排血量急劇降低有關(guān)18[措施】

P1氣體交換受損

與心排血量急劇降低有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善或消失

1、取端坐位，為病人提供安靜舒適的環(huán)境。2、高流量氧氣吸入，安慰病人。3、按醫(yī)囑應(yīng)用強心，利尿，擴血管及中樞鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。[措施】

P1氣體交換受損與心排血量急劇降低有關(guān)19P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。3、補充液體時速度不宜過快，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。4、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：20P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人水腫減輕、尿量增多1、抬高下肢增進(jìn)靜脈回流，以減輕水腫。

2、限制病人液體入量，詳細(xì)記錄出入液量。

3、按醫(yī)囑使用利尿劑。P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)

護(hù)21神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。1、取端坐位，為病人提供安靜舒適的環(huán)境。用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)1． 強迫體位端坐位（三）實驗室及其它檢查P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)◆端坐呼吸，頻頻咳嗽，3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。其它如輸液過快過多其它如輸液過快過多（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。◆情緒緊張、煩躁、恐P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常2、高流量氧氣吸入，安慰病人。（1）嗎啡靜脈注射P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫P4恐懼焦慮與窒息感有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。

1、鼓勵病人說出內(nèi)心感覺，分析產(chǎn)生恐懼的原因。2、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。4、做好心理護(hù)理。5、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。P22P5活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：能遵循活動計劃，并主訴活動耐力增加。

1、評估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，循序漸進(jìn)增加活動量。4、告訴病人可適當(dāng)活動。P5活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：能遵循活動23其它如輸液過快過多P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）◆突發(fā)氣促、呼吸困難1、鼓勵病人說出內(nèi)心感覺，分析產(chǎn)生恐懼的原因。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.2、高流量氧氣吸入，安慰病人。雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及少量濕羅音。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過敏史。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。1、評估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。4、告訴病人可適當(dāng)活動。其它如輸液過快過多大汗，皮膚濕冷。3、按醫(yī)囑使用利尿劑。（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。其它如輸液過快過多頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。3、根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，循序漸進(jìn)增加活動量。3、按醫(yī)囑使用利尿劑。P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難◆突發(fā)氣促、呼吸困難（1）嗎啡靜脈注射P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)◆端坐呼吸，頻頻咳嗽，根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級2、告訴病人休息的重要性。P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化。其它如輸液過快過多4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。心界左大，心率92次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心前區(qū)可聞及2/6級舒張期隆隆樣雜音?！舳俗粑?，頻頻咳嗽，1、評估病人排便情況如次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。3、按醫(yī)囑使用利尿劑。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。用嗎啡時注意病人有無呼吸抑制、心動過緩3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過敏史。P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常大汗，皮膚濕冷。（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）其它如輸液過快過多懼，面色灰白或紫紺，P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人水腫減輕、尿量增多1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理P4恐懼焦慮與窒息感有關(guān)表現(xiàn)為煩躁不安1． 強迫體位端坐位其它如輸液過快過多頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力P7睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)表現(xiàn)為睡眠差（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）其它如輸液過快過多用嗎啡時注意病人有無呼吸抑制、心動過緩4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級

P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常

1、評估病人排便情況如次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。

2、心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義.

3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.4、必要時使用開塞露。其它如輸液過快過多4、告訴病人可適當(dāng)活動。根據(jù)呼吸困難24急性左心衰的護(hù)理急性左心衰的護(hù)理25（優(yōu)選）急性左心衰的護(hù)理（優(yōu)選）急性左心衰的護(hù)理26【病因】心肌收縮力減退高血壓危象心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)其它如輸液過快過多【病因】27急性左心衰的護(hù)理教材課件28【發(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫?！景l(fā)病機制】心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈29【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】30

◆

突發(fā)氣促、呼吸困難

（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）◆情緒緊張、煩躁、恐懼，面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷?！舳俗粑?，頻頻咳嗽，典型者見咯粉紅色泡沫痰。癥狀：◆突發(fā)氣促、呼吸困難癥狀：31用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）其它如輸液過快過多心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常于2009年10月15日行經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)，術(shù)后曾服用華法林抗凝治療。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級

Ⅰ.級患者僅在劇烈運動后出現(xiàn)呼吸困難用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心32Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難Ⅱ.級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸33Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作Ⅲ.級指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作34Ⅳ.級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力Ⅳ.級指患者在休息時亦有呼吸困難，完全喪失勞動力35（二）【體征】面色蒼白或發(fā)紺恐懼并極度煩躁不安四肢及顏面水腫皮膚濕冷、大汗血壓下降心率增快（二）【體征】面色蒼白或發(fā)紺36

（三）實驗室及其它檢查X線檢查超聲心動圖（三）實驗室及其它檢查37急性左心衰的護(hù)理教材課件38

【護(hù)理治療要點】1． 強迫體位端坐位2． 給氧高流量吸氧3． 保持呼吸道通暢4． 病情監(jiān)測5． 心理護(hù)理6． 藥物治療（1）嗎啡靜脈注射（2）快速利尿劑（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿

【護(hù)理治療要點】1． 強迫體位端坐位39【用藥注意事項】用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；不能與鈣劑同用用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注用血管擴張劑要注意調(diào)節(jié)輸液速度、監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生用利尿劑要嚴(yán)格記錄尿量用嗎啡時注意病人有無呼吸抑制、心動過緩【用藥注意事項】用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推40【護(hù)理評估】1．病史

患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院?；颊咦栽V入院前3天出現(xiàn)咳嗽，可黃白色痰，痰不易咳出，伴有氣促，端坐呼吸，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無痰血，無胸悶胸痛，2009年10月在我院住院診斷：1急性左心衰，2風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心臟擴大，心律失?！姆坷w顫，心功能四極，3肺部感染，4低鉀血癥。于2009年10月15日行經(jīng)皮二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)，術(shù)后曾服用華法林抗凝治療。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過敏史。查體：T36.8°C,P85次/分，BP102/60mmHg.神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及少量濕羅音。心界左大，心率92次/分，律不齊，第一心音強弱不等，心前區(qū)可聞及2/6級舒張期隆隆樣雜音。雙下肢輕度凹陷水腫。患者既往有明確風(fēng)濕性心臟病史。【護(hù)理評估】1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促41【護(hù)理診斷】P1氣體交換受損

與心排血量急劇降低有關(guān)

表現(xiàn)為端坐呼吸P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)表現(xiàn)為脈搏細(xì)速P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫P4恐懼焦慮與窒息感有關(guān)表現(xiàn)為煩躁不安P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)P7睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)表現(xiàn)為睡眠差P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)P9知識缺乏與認(rèn)識能力有限有關(guān)表現(xiàn)為疾病不了解P10肺部感染有咳嗽咳痰雙肺聞及濕性啰音【護(hù)理診斷】P1氣體交換受損與心排血量急劇降低有關(guān)42[措施】

P1氣體交換受損

與心排血量急劇降低有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難明顯改善或消失

1、取端坐位，為病人提供安靜舒適的環(huán)境。2、高流量氧氣吸入，安慰病人。3、按醫(yī)囑應(yīng)用強心，利尿，擴血管及中樞鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。[措施】

P1氣體交換受損與心排血量急劇降低有關(guān)43P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人心輸出量改善1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征和心電圖的變化。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。3、補充液體時速度不宜過快，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。4、向病人介紹用藥的劑量、次數(shù)和副作用。P2心輸出量減少與心肌缺血、心律失常有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：44P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人水腫減輕、尿量增多1、抬高下肢增進(jìn)靜脈回流，以減輕水腫。

2、限制病人液體入量，詳細(xì)記錄出入液量。

3、按醫(yī)囑使用利尿劑。P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)

護(hù)45神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。1、取端坐位，為病人提供安靜舒適的環(huán)境。用洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，速度宜緩慢，推注時應(yīng)由醫(yī)生聽心率，密切觀察心電圖變化；P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理P6便秘與活動減少有關(guān)表現(xiàn)為大便硬結(jié)1． 強迫體位端坐位（三）實驗室及其它檢查P8有皮膚受損的危險與強迫體位有關(guān)◆端坐呼吸，頻頻咳嗽，3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。其它如輸液過快過多其它如輸液過快過多（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。◆情緒緊張、煩躁、恐P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常2、高流量氧氣吸入，安慰病人。（1）嗎啡靜脈注射P3體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血以致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)表現(xiàn)為雙下肢水腫P4恐懼焦慮與窒息感有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。

1、鼓勵病人說出內(nèi)心感覺，分析產(chǎn)生恐懼的原因。2、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。4、做好心理護(hù)理。5、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。P46P5活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：能遵循活動計劃，并主訴活動耐力增加。

1、評估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因。2、告訴病人休息的重要性。3、根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，循序漸進(jìn)增加活動量。4、告訴病人可適當(dāng)活動。P5活動無耐力與心排血量減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：能遵循活動47其它如輸液過快過多P6便秘與活動減少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人排便形態(tài)正常3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。3、醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、給病人信任感，安全感。P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）◆突發(fā)氣促、呼吸困難1、鼓勵病人說出內(nèi)心感覺，分析產(chǎn)生恐懼的原因。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，限制鈉鹽的攝入。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。（3）血管擴張劑硝普鈉硝酸甘油神志清，端坐位，精神差，面色晦暗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施.2、高流量氧氣吸入，安慰病人。雙側(cè)頸靜脈充盈，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩下肺可聞及少量濕羅音。否認(rèn)冠心病，高血壓病，糖尿病史，消化道出血，支氣管哮喘，否認(rèn)青霉素及其他藥物過敏史。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。1、評估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動受限的原因。4、密切監(jiān)測生命體征及病情的變化，嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量。4、告訴病人可適當(dāng)活動。其它如輸液過快過多大汗，皮膚濕冷。3、按醫(yī)囑使用利尿劑。（呼吸頻率可達(dá)30～40次/分）1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。其它如輸液過快過多頸兩側(cè)對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。3、根據(jù)病人的心功能分級決定活動量，循序漸進(jìn)增加活動量。3、按醫(yī)囑使用利尿劑。P5活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)表現(xiàn)生活不能自理心肌梗死后引起的室壁瘤使心肌收縮不協(xié)調(diào)1．病史患者，女性，61歲，因“咳嗽，氣促3天”于2010年8月12日0時50急診科送入院。級指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出