抗菌藥物規(guī)范化使用培訓

抗菌藥物規(guī)范化使用培訓1抗菌藥物應用基礎知識抗菌藥物使用分級管理制度圍手術期預防性使用抗菌藥物2第一部分抗菌藥物應用基礎知識3抗菌藥物常見類型

青霉素類

頭孢菌素類

其它β內酰胺類

氨基糖苷類

大環(huán)內酯類

喹諾酮類

林可霉素和克林霉素

多肽類

其它抗菌藥物4β-內酰胺類抗生素種類青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰胺類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素5β－內酰胺類作用機制

通過干擾細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結合蛋白（PBPs），與β-內酰胺類具高度親和力，二者緊密結合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態(tài)變化而溶解死亡6青霉素類1.不耐酶:青霉素G,芐星青,青霉素V2.耐酶:苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,雙氯3.廣譜,不抗綠膿:氨芐西林,阿莫西林4.廣譜,抗綠膿：羧基類－替卡西林

,羧芐,磺芐脲基類－哌拉西林,阿洛,美洛,呋芐,阿帕7青霉素及芐星青霉素的特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低價廉窄譜：G+球菌，嗜血桿菌，致病螺旋體不耐酸，不耐β-內酰胺酶，葡萄球菌普遍耐藥時間依賴型抗生素，應分時給藥嬰幼兒不建議肌肉注射；不鞘內給藥8耐酶青霉素的特點耐青霉素酶、耐酸窄譜限用于產青霉素酶的金葡菌感染難透過血腦屏障9廣譜青霉素

氨芐青霉素類：包括氨芐、羥氨芐廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效適用于新生兒羥氨芐作用強于氨芐，適用于“三慢”、幽門螺桿菌聯合舒巴坦、克拉維酸使用10廣譜譜青青霉霉素素抗假假單單胞胞菌菌青青霉霉素素：：羧羧芐芐、、哌哌拉拉、、呋呋芐芐、、替替卡卡、、美美洛洛、、阿阿洛洛廣譜譜，，不不耐耐酶酶，，對對銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌有有效效抗菌菌活活性性：：哌哌拉拉＞＞呋呋芐芐＞＞替替卡卡＞＞羧羧芐芐哌拉拉與與氨氨基基糖糖苷苷類類合合用用對對銅銅綠綠和和某某些些腸腸桿桿菌菌科科細細菌菌有有協(xié)協(xié)同同作作用用11青霉霉素素類類藥藥物物的的共共同同特特點點繁殖殖期期殺殺菌菌劑劑，，一一般般不不與與抑抑菌菌劑劑聯聯用用對人人類類的的毒毒副副作作用用小小殺菌菌作作用用與與組組織織中中藥藥物物濃濃度度相相關關較易易引引起起變變態(tài)態(tài)反反應應，，必必須須皮皮試試過敏敏性性休休克克一一旦旦發(fā)發(fā)生生必必須須就就地地搶搶救救易被被ββ-內內酰酰胺胺酶酶所所水水解解、、滅滅活活高劑劑量量應應用用時時注注意意中中樞樞神神經經系系統(tǒng)統(tǒng)毒毒性性反反應應12青霉霉素素類類的的抗抗菌菌譜譜與與抗抗菌菌活活性性13頭孢孢菌菌素素特特點點具有有青青霉霉素素類類優(yōu)優(yōu)良良屬屬性性（繁繁殖殖期期殺殺菌菌劑劑，，水水溶溶性性好好，，組組織織分分布布廣廣，，毒毒性性低低））廣譜譜、、覆覆蓋蓋常常見見致致病病菌菌耐酶酶、、耐耐酸酸副反反應應少少14頭孢孢菌菌素素類類1.第第一一代代頭頭孢孢菌菌素素噻吩吩,噻噻啶啶，，氨氨芐芐，，唑啉啉,拉定定,硫硫脒脒2.第第二二代代頭頭孢孢菌菌素素克洛洛,呋辛辛,丙丙烯烯,孟孟多多,替替安安3.第第三三代代頭頭孢孢菌菌素素a.抗抗綠綠膿膿哌酮酮,他啶啶b.注注射射用用噻肟肟,唑唑肟肟,甲甲肟肟,地地嗪嗪,曲松松c.口口服服用用克克肟肟,他他美美脂脂,特特侖侖酯酯,地地尼尼4.第第四四代代頭頭孢孢菌菌素素吡肟肟,匹羅羅，，噻噻利利15頭孢孢菌菌素素的的分分代代及及抗抗菌菌活活性性16第一一代代頭頭孢孢菌菌素素對青青霉霉素素酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定，，但但仍仍為為許許多多革革蘭蘭陰陰性性菌菌產產生生的的ββ內內酰酰胺胺酶酶所所水水解解主要要用用于于產產青青霉霉素素酶酶金金葡葡菌菌菌菌，，其其它它敏敏感感革革蘭蘭陽陽性性球球菌菌和和某某些些革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌（（大大腸腸，，肺肺克克，，奇奇變變等等））具有有不不同同程程度度的的腎腎毒毒性性對血血腦腦屏屏障障穿穿透透性性差差頭孢孢噻噻吩吩,頭孢孢唑唑啉啉,頭孢孢拉拉定定,頭頭孢孢氨氨芐芐17一代代頭頭孢孢菌菌素素的的特特點點比比較較18第二二代代頭頭孢孢菌菌素素對革革蘭蘭陽陽性性球球菌菌活活性性（（葡葡萄萄球球菌菌））較較一一代代差差；；對流流感感桿桿菌菌和和淋淋球球菌菌所所產產的的ββ內內酰酰胺胺酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定；；對腸腸球球菌菌和和李李斯斯特特菌菌耐耐藥藥；；對革革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌敏敏感感譜譜擴擴大大：：敏感：大腸腸桿菌、肺肺炎桿菌、、奇變桿菌菌、普魯菲菲登菌；部分敏感：：普變桿菌菌、腸桿菌菌屬、沙門門菌、枸櫞櫞酸菌耐藥：沙雷雷菌（大多多），綠膿膿桿菌和不不動桿菌完完全耐藥頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯烯,頭孢孟多,頭孢替安安G＋一代≥二代代＞三代G－一代＜二代代＜三代19腎毒性低頭孢呋辛：：耐青霉素素酶和頭孢孢菌素酶頭孢孟多：：易引起出出血20第三代頭孢孢菌素對金葡菌較較第一代差差，MRSA和腸球球菌耐藥，，溶鏈、肺肺炎球菌、、流感桿菌菌和奈瑟菌菌對其高度度敏感對腸桿菌科科細菌抗菌菌活性加強強，部分對對綠膿桿菌菌有作用，，但不動桿桿菌常耐藥藥，枸櫞酸酸桿菌、腸腸桿菌屬和和沙雷菌屬屬的某些菌菌株常耐藥藥組織分布好好，腦脊液液濃度高，，部分品種種膽汁濃度度高，半減減期相對延延長a.抗綠膿膿頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟肟,地嗪c.口服用用頭孢孢克肟,頭頭孢他美脂脂,頭孢地地尼21對廣譜β內內酰胺酶穩(wěn)穩(wěn)定，對超超廣譜酶（（ ESBLs）不不穩(wěn)定無腎毒性可滲入炎癥癥CSF中中22第三代頭孢孢菌素比較較23第四代頭孢孢菌素與β內酰胺胺酶的親和和力更低，，尤以Ampc酶對某些染色色體介導ββ內酰胺酶酶較第三代代穩(wěn)定對細菌細胞胞膜的穿透透性更強對金葡菌、、鏈球菌、、流感桿菌菌和革蘭陰陰性菌的作作用較頭孢孢他啶強對銅綠假單單胞的抗菌菌活性與頭頭孢他定相相當對厭氧菌無無作用，不不干擾菌群群頭孢吡肟（馬斯平））24頭孢菌素類類注意事項項各類頭孢菌菌素的口服服制劑用于于輕癥感染染口服品種均均不適用于于銅綠假單單胞菌感染染各代頭孢菌菌素均不宜宜用于腸球球菌感染及及MRSA感染禁用于頭孢孢菌素過敏敏者，避免免用于有青青霉素過敏敏性休克史史者25其他β內酰酰胺類抗菌菌藥物1.單環(huán)類類（單胺菌菌素類）氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素素頭孢西丁,頭孢美唑唑，頭孢替安，，頭孢米諾諾3.碳青霉霉烯類亞胺培南,美羅培南,帕尼培南南,厄他培培南4.與β內內酰胺酶抑抑制劑的復復合制劑舒巴坦(青青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林林他唑巴坦:哌拉西林5.氧頭孢烯類類26氨曲南特點點窄譜：對G－桿菌有有強大活性性G－球菌對流感桿菌菌比頭孢他他啶和頭孢孢噻肟好對綠膿桿菌菌與頭孢哌哌酮相仿對陽性球菌菌和厭氧菌菌無效對多種β內內酰胺酶穩(wěn)穩(wěn)定不需皮試，，可用于過過敏體質27頭霉素常見品種：：頭孢西丁丁，頭孢美美唑，頭孢孢替坦二代頭孢特特點＋抗厭厭氧菌頭孢米諾：：相當于三三代頭孢耐受ESBL28碳青霉烯類類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為為硫霉素的的脒基衍生生物抗菌譜譜極廣，抗抗菌活性甚甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌菌和厭氧菌菌皆有良好好抗菌活性性；嗜麥芽窄食食單胞菌、、洋蔥假單單胞對本品品耐藥；臨床上亞胺胺配南與等等量人類腎腎去氫肽酶酶抑制劑西西司他?。ǎ╟ilastatin，無無抗菌作用用）（泰能）合用可阻阻斷本品在在腎臟的代代謝，增加加尿道原形形藥物濃度度，并消除除其單用可可能產生的的腎毒性29碳青霉烯類類美羅培南（meropenem）羅培南對人人類腎去氫氫肽酶穩(wěn)定定，不需與與西司他丁丁合用；對葡萄球菌菌和腸球菌菌作用稍弱弱于亞胺配配南。對腸腸桿菌科細細菌、綠膿膿桿菌等假假單胞菌的的抗菌活性性較亞胺配配南更強；；分支桿菌對對其敏感。。對厭氧菌菌活性與亞亞胺配南相相仿；對β內酰胺胺酶很穩(wěn)定定。近年來來金屬酶產產生株明顯顯增加30β－內酰胺胺類+酶酶抑制劑劑氨芐西林－－舒巴坦優(yōu)優(yōu)立新新阿莫西林－－克拉維酸酸 安美汀汀替卡西林－－克拉維酸酸 特美汀汀頭孢哌酮－－舒巴坦舒舒普深深哌拉西林－－他唑巴坦坦 特治新新31氨基糖苷類類特點作用于核糖糖體，抑制制蛋白質合合成。靜止止期殺菌劑劑，殺菌完完全濃度依賴，，對金葡、、肺克、綠綠膿的PAE達4～～8h水溶性好，，性質穩(wěn)定定。堿性環(huán)環(huán)境中抗菌菌活性較強強耐藥機制主主要為產生生鈍化酶或或滲透性改改變。耐鈍鈍化酶品種種耐藥率低低口服不吸收收，蛋白結結合率低，，血中半減減期為2～～3h入內耳淋巴巴液半減期期11～12h，耳耳、腎毒性性價格便宜32氨基糖苷類類鏈霉素屬的的培養(yǎng)液獲獲得者，如如鏈霉素、新霉素、、卡那霉素素、妥布霉素、核糖霉素素等由小單胞菌菌菌屬的濾濾液中獲得得者，如慶大霉素、西索米星星半合成氨基基糖苷類，，如阿米卡星、奈替米星33氨基糖苷類類抗菌譜對革蘭陰性性桿菌包括括沙雷菌、、克雷伯桿桿菌、產氣氣桿菌、綠綠膿桿菌等等有強大抗抗菌活性革蘭陽性球球菌：對金金葡菌或表表葡菌具抗抗菌作用。。對各組鏈鏈球菌作用用較弱。腸腸球菌屬、、G－球菌及厭氧氧菌多耐藥藥部分對結核核和非典型型分支桿菌菌有抗菌作作用。34慶大霉素：：由C1，C1a，C2三種組組份組成。。對各種革革蘭陽性和和陰性菌包包括綠膿桿桿菌均有良良好的作用用。對溶血血性鏈球菌菌、草綠色色鏈球菌、、肺炎球菌菌作用差，，腸球菌對對本品大多多耐藥。對對腸桿菌科科細菌和綠綠膿桿菌均均有良好的的作用妥布霉素：：抗菌活性與與慶大霉素素相仿，對對多數革蘭蘭陰性桿菌菌及綠膿桿桿菌有良好好作用，對對綠膿桿菌菌的作用較較慶大霉素素強，對肺肺炎桿菌、、腸桿菌屬屬、變形桿桿菌和不動動桿菌的作作用較慶大大霉素強。。但對沙雷雷菌和沙門門菌作用稍稍差阿米卡星：：抗菌作用與與慶大霉素素相仿，對對許多革蘭蘭陰性桿菌菌和綠膿桿桿菌所產生生的鈍化酶酶穩(wěn)定，對對綠膿桿菌菌和沙雷菌菌的耐藥率率低于8％％，大腸桿桿菌、腸桿桿菌屬、克克雷伯桿菌菌、檸檬酸酸桿菌的耐耐藥率比慶慶大霉素低低。35奈替米星：：西索米星的的半合成衍衍生物?？箍咕饔门c與慶大霉素素基本相似似，對腸桿桿菌科細菌菌如大腸桿桿菌、肺炎炎桿菌等具具有良好的的抗菌作用用，對葡萄萄球菌的作作用優(yōu)于其其它氨基糖糖苷類。依替米星：：慶大霉素C1a的半半合成衍生生物，其結結構與奈替替米星極其其相似，在在C4與C5為1單單鍵，化學學穩(wěn)定性更更好。異帕米星：：卡那霉素B的半合成成衍生物，，抗菌譜與與阿米卡星星相似，為為一廣譜抗抗生素，對對酶的穩(wěn)定定性比阿米米卡星更好好，動物實實驗其耳腎腎毒性較阿阿米卡星低低。西索米星：：與慶大霉素素相似，對對綠膿桿菌菌的作用稍稍強于慶大大霉素而遜遜于妥布布霉素。36氨基糖苷類類不良反應前庭及/或或耳蝸神經經損害多見于新霉霉素、鏈霉霉素、卡那那霉素、巴巴龍霉素、、阿米卡星星等用藥后后；妥布霉霉素較少見見。腎毒性主要損害近近曲小管上上皮細胞，，一般不影影響腎小球球。表現為為蛋白尿、、管型尿、、紅細胞及及氮質血癥癥，尿量常常不減少，，其損害程程度與劑量量大小和療療程長短成成正比，大大多為可逆逆性，停藥藥后數日逐逐漸恢復。。神經肌肉阻阻滯作用可引起心肌肌抑制、周周圍血管性性血壓下降降和呼吸衰衰竭等。大大小為新霉霉素>鏈霉霉素>卡那那霉素>阿阿米卡星>慶大霉素素>妥布霉霉素。37大環(huán)內酯類類特點不同品種之之間有部分分交叉耐藥藥性堿性環(huán)境中中抗菌活性性強，pH<4抗菌菌作用差對胃酸不穩(wěn)穩(wěn)定組織濃度高高于血濃度度主要經膽汁汁排出，不不透過血腦腦屏障毒性低，變變態(tài)反應少少38大環(huán)內酯類類14元環(huán):紅霉素,克克拉霉素,羅紅霉素素地紅霉素,氟紅霉素素15元環(huán):阿齊霉素16元環(huán):麥迪霉霉素,交沙沙霉素,螺螺旋霉素,乙酰螺螺旋霉霉素,乙酰酰麥迪霉素素,柱晶白白霉素39大環(huán)內酯類類抗菌譜需氧G＋球球菌和G－－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌菌和彎曲菌菌鳥分支桿菌菌支原體和衣衣原體40紅霉素常用劑型：：紅霉素硬硬脂酸鹽，，紅霉素酯酯琥珀酸鹽鹽，依托紅紅霉素，紅紅霉素乳糖糖酸鹽；對G＋球菌包括各各組鏈球菌菌、葡萄球球菌具有良良好抗菌活活性。但近近年來耐藥藥菌株較多多，包括肺肺炎鏈球菌菌；對軍團菌、、彎曲菌、、螺旋體、、支原體、、立克次體體和衣原體體有良好作作用；G－球菌、流感桿菌、、百日咳桿桿菌及布魯魯菌等對本本品敏感。。對其他革革蘭陰性桿桿菌多無作作用；廣泛分布到到各種組織織和體液中中，維持時時間比血清清中長，經經肝臟代謝謝，膽汁濃濃度高41新大環(huán)內酯類類特點增強對某些些病原體的的作用阿齊霉素：：流感、淋淋球菌、卡卡他莫拉、、彎曲克拉霉素：：軍團菌、、肺炎衣原原體、肺炎炎支原體良好的抗生生素后效應應對胃酸穩(wěn)定定半衰期延長長：阿奇達達68小時時口服吸收完完全，不受受胃酸影響響42氟喹諾酮類類藥物特點點廣譜、G－為主，衣原原體、支原原體等胞內內菌殺菌劑，作作用于DNA旋轉酶酶，殺菌快快速，有抗抗生素后作作用口服生物利利用度高，，分布廣，，半減期較較長在組織中的的藥物濃度度高，胞內內穿透力強強小兒、孕婦婦不宜細菌耐藥快快、交叉耐耐藥43喹諾酮類第一代喹諾諾酮：吡哌哌酸1974第二代喹諾諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星星，依諾沙沙星氧氟沙星1985，環(huán)丙沙星星，左氧氟氟沙星第三代喹諾諾酮：司帕沙星，，格帕沙星星,曲伐伐沙星，加加替沙星第四代喹諾諾酮：莫西沙星44喹諾酮類藥藥物抗菌譜譜對G－桿菌（腸桿菌科、、流感桿菌菌、綠膿桿桿菌和不動動桿菌）活活性以環(huán)丙丙沙星為最最高，其次次為左氟沙沙星、氧氟氟沙星、洛洛美沙星、、氟羅沙星星，諾氟沙沙星、依諾諾沙星抗菌菌活性較上上述低。對陽性菌的的抗菌活性性較差，其其中以左氧氧氟沙星和和氧氟沙星星較高。新新一代則有有明顯改善善氧氟沙星和和環(huán)丙沙星星對結核分分支桿菌和和其它分支支桿菌等具具有一定抗抗菌作用，，對砂眼衣衣原體、肺肺炎衣原體體、解脲支支原體和人人型支原體體有較好的的作用。45喹諾酮類藥藥物－不良反應消化道反應應惡性、嘔吐吐、上腹部部不適,肝肝臟酶升升高神經系統(tǒng)反反應頭痛頭暈、、失眠、眩眩暈，抽搐搐、癲癇樣樣發(fā)作、幻幻覺、幻視視骨關節(jié)損害害動物試驗致致軟骨損害害其他光敏反應,Q－T間期延長長，肌腱炎炎46喹諾酮類藥藥物的安全全性與耐受受性不宜用于孕孕婦、哺乳乳期婦女不宜用于16歲以下下人群不宜用于中中樞神經系系統(tǒng)疾病患患者，尤其其有癲癇者者不宜與制酸酸劑同用避免與茶堿堿、華法令令同用47抗菌譜與大大環(huán)內酯類類相似。林可霉素和和克林霉素素抗菌譜相相同，二藥藥完全交叉叉耐藥，但但克林霉素素抗菌作用用較林可霉霉素強4～～8倍。人型支原體體和沙眼衣衣原體對林林可霉素類類敏感，但但肺炎支原原體和其他他衣原體對對本類耐藥藥。主要用于于各種厭厭氧菌和和金葡菌菌等革蘭蘭陽性菌菌引起的的感染。。謹慎使用用，注意意心臟毒毒副作用用林可霉素素和克林林霉素48多肽類抗抗生素作用機制制：抑制細胞胞壁蛋白白質合成成，對胞胞漿RNA亦有有作用主要種類類：萬古霉素素與去甲甲萬古霉霉素替考拉寧寧（壁霉霉素）多粘菌素素B和E桿菌肽49萬古和去去甲萬古古霉素對各種革革蘭陽性性球菌與與陽性桿桿菌具有有強大的的抗菌作作用，MRSA、MRSE和和腸球菌菌對本品品敏感。。屬快效效殺菌劑劑，作用用于細胞胞壁，抑抑制細胞胞壁蛋白白質的合合成，體體外或體體內細菌菌對本品品不易產產生耐藥藥性。替考拉寧寧抗菌譜類類似萬古古霉素，，抗菌活活性強于于萬古霉霉素。對對G＋菌包括需需氧菌和和厭氧菌菌有強大大的抗菌菌作用，，耳腎毒毒性明顯顯少于萬萬古霉素素。50多肽類抗抗菌素不良反應應耳毒性：：聽力減退退，甚至至耳聾為為最嚴重重的不良良反應。。其毒性性反應與與血藥濃濃度有關關。腎毒性：：主要損及及腎小管管，可能能是由于于制劑不不純，雜雜質引起起。變態(tài)反應應：紅人綜合合癥。為為糖肽引引起的組組胺釋放放反應，，其發(fā)生生與滴速速過快有有關。51磷霉素具廣譜的的抗菌作作用，對對G＋球菌、腸桿菌菌科、綠綠膿桿菌菌和部分分厭氧菌菌等均有有一定的的抗菌活活性，但但較青霉霉素和頭頭孢菌素素類差；；與其它抗抗生素之之間不產產生交叉叉耐藥；；組織分布布廣泛，，并可透透過血腦腦屏障，，腎功能能減退時時不需調調整劑量量；不良反應應少而輕輕微常用于聯聯合治療療52其他抗生生素四環(huán)素，，米諾環(huán)環(huán)素，多多西環(huán)素素核糖體30s亞亞基抑蛋蛋白質合合成，影影響細胞胞通透性性氯霉素，，甲砜霉霉素抑制蛋白白質合成成利福平，，利福噴噴丁，利利福霉素素抑制核酸酸合成褐霉素(夫西地酸酸)作用于核核糖體噁烷酮類類：利奈奈唑酮Linezolid阻斷蛋白白質合成成53磺胺類及及其他化化學合成成藥磺胺類：：磺胺嘧嘧啶,磺磺胺甲惡惡唑,磺磺胺多辛辛復方磺胺胺嘧啶，，復方磺磺胺甲惡惡唑呋喃類：：呋喃妥妥因，呋呋喃唑酮酮，呋喃喃西林其他他：甲氧氧芐氨嘧嘧啶甲甲硝唑54抗菌藥物物的臨床床應用抗菌藥物物的應用用目的預防，治治療抗菌藥物物的品種種選擇目標性和和經驗性性抗菌藥物物的使用用方法局部與全全身（口口服，肌肌注，靜靜脈）單用與聯聯合療程特殊人群群中的應應用抗菌治療療的策略略序貫治療療，逐步步升級與與降階梯梯治療，，輪換用用藥55合理使用用抗生素素原則1、抗生生素使用用的原則則是能用用窄譜的的不用廣廣譜的，，能用低低級的不不用高級級的，用用一種能能解決問問題的就就不用聯合2、病毒毒性感染染或病毒毒感染可可能性較較大的患患者，一一般不使使用抗生生素。對對發(fā)熱原原因不明明，且無無可疑細細菌感染染征象者者，不宜宜使用抗抗生素。。對病情情嚴重或或細菌性性感染不不能排除除者，可可針對性性地選用用抗生素素，并密密切注意意病情變變化，一一旦確認認為非細細菌性感感染者，，應立即即停用抗抗生素。。563、對重重癥細菌菌感染、、醫(yī)院感感染或難難治性感感染，應應力爭采采集標本本進行細細菌培養(yǎng)養(yǎng)和體外外藥敏試試驗。根根據細菌菌學檢查查結果，，結合臨臨床選用用敏感的的抗生素素。4、要避避免外用用青霉素素類、頭頭孢菌素素類及氨氨基糖苷苷類抗生生素；對對眼科、、耳鼻喉喉科、外外科、婦婦產科及及皮膚科科使用的的外用抗抗生素也也應嚴格格管理，，掌握適適應癥。。575、細菌菌性感染染所致發(fā)發(fā)熱，經經抗生素素治療體體溫正常常、主要要癥狀消消失后，，要及時時停用抗抗生素。。明確診診斷的急急性細菌菌性感染染，在使使用某種種抗生素素72小小時后，，臨床效效果不明明顯，或或病情加加重者，，應分析析原因，，根據細細菌培養(yǎng)養(yǎng)及藥敏敏試驗結結果，改改用其它它敏感的的藥物。。6、一般般情況不不要因預預防目的的而使用用抗生素素，特別別是廣譜譜抗生素素。圍術術期抗菌菌藥物使使用的時時間不要要過長，，不要過過分依賴賴抗菌藥藥物。7、預防防和減少少抗生素素的毒副副作用，，要注意意劑量和和療程，，避免產產生耐藥藥菌株，，同時要要密切注注意病人人體內正正常菌群群失調，，以免因因此而誘誘發(fā)二重重感染。。58抗菌藥物物合理使使用的難難點病原體檢檢測需要要時間有些病原原體常規(guī)規(guī)方法難難以檢測測尚未認識識的病原原體與感染具具有相似似表現的的非感染染性疾病病很多引起某部部位感染染的病原原體種類類繁多，，病原譜譜可變遷遷不同宿主主的常見見病原譜譜可有顯顯著差別別大量病原原體的耐耐藥性在在變遷，，且有地地區(qū)差異異抗菌藥物物體內藥藥動學、、藥效學學，組織織滲透與與局部濃濃度藥物選擇擇品種多多，各有有不同特特點細菌生物物膜，微微生態(tài)平平衡，誘誘發(fā)耐藥藥菌的社社會負擔擔……59經驗性抗抗菌藥物物選藥依依據院內或院院外感染染，最可可能的致致病菌本地區(qū)及及所在醫(yī)醫(yī)院細菌菌的耐藥藥性動態(tài)態(tài)所選抗菌菌藥物是是否對可可能的致致病菌有有效抗菌藥物物藥動學學/藥效效學基本本知識如如半減期期、到達達病灶的的濃度是否已用用過抗菌菌藥物，，無效的的原因是否存在在免疫功功能低下下有無肝、、腎功能能減退60正確選用用抗感染染藥物已已日漸困困難復雜的感感染病癥癥與病原原菌種類類不斷加重重的耐藥藥特性為數眾多多的可選選藥物品品種61抗菌藥物物給藥方方法與劑劑量給藥途徑徑給藥間隔隔給藥劑量量62抗菌藥物物聯合應應用指征征病因未明明的嚴重重感染單一抗菌菌藥物難難以控制制的混合合感染單一抗菌菌藥物不不能控制制的嚴重重感染聯合用藥藥可顯著著增加抗抗菌作用用(頑固固感染)感染部位位抗菌藥藥物不易易滲入(化膿性性腦膜炎炎)較長期用用藥細菌菌易產生生耐藥63抗菌藥物物給藥療療程輕、中度度社區(qū)肺肺炎體體溫溫正常后后3天醫(yī)院感染染或G－－桿菌肺肺炎約約1～～2周金葡菌或或免疫抑抑制肺炎炎>2周吸入性肺肺炎，肺肺膿腫，，真菌數數周～～數月64第二部部分分抗菌藥物物臨床應應用分級級管理辦辦法65抗菌藥物物臨床應應用管理理的背景景（1））抗菌藥物物不合理理使用導導致的問問題不良反應應增多細菌耐藥藥性增長長醫(yī)療費用用增多治療失敗敗66抗菌藥物物臨床應應用管理理的背景景（2））衛(wèi)生部加加強監(jiān)管管抗菌藥物物臨床應應用指導導原則（（04年285號）衛(wèi)生生部部辦辦公公廳廳關關于于抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應應用用管管理理有有關關問問題題的的通通知知（（09年年38號號））衛(wèi)生生部部《《抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應應用用管管理理辦辦法法》》（（12年年84號號令令））2012年年8月月1日日起起實實施施2011、、2012年年抗抗菌菌藥藥物物專專項項治治理理活活動動67抗菌菌藥藥物物臨臨床床應應用用分級級管管理理辦辦法法68抗菌菌藥藥物物分分級級原原則則根據據各各種種抗抗菌菌藥藥物物的的作作用用特特點點、、療療效效和和安安全全性性、、以以及及藥藥品品價價格格等等因因素素，，將將抗抗菌菌藥藥物物分分為為三三類類：非限限制制使使用用限制制使使用用特殊殊使使用用69抗菌菌藥藥物物分分級級原原則則非限限制制使使用用：經經臨臨床床長長期期應應用用證證明明安安全全、、有有效效，，對對細細菌菌耐藥藥性性影響響較較小小，，價價格格相相對對較較低低的的抗抗菌菌藥藥物物。。限制制使使用用：與非非限限制制使使用用抗抗菌菌藥藥物物相相比比較較，，這這類類藥藥物物在在療療效效、、安安全全性性、、對對細細菌菌耐耐藥藥性性影影響響、、藥藥品品價價格格等等某某方方面面存存在在局局限限性性，，不不宜宜作作為為非非限限制制藥藥物物使使用用。。70抗菌菌藥藥物物分分級級原原則則特殊殊使使用用不良良反反應應明明顯顯，，不不宜宜隨隨意意使使用用或或臨臨床床需需要要倍倍加加保保護護以以免免細細菌菌過過快快產產生生耐耐藥藥而而導導致致嚴嚴重重后后果果的的抗抗菌菌藥藥物物；；新新上上市市的的抗抗菌菌藥藥物物；；其其療療效效或或安安全全性性任任何何一一方方面面的的臨臨床床資資料料尚尚較較少少，，或或并并不不優(yōu)優(yōu)于于現現用用藥藥物物者者；；藥藥品品價價格格昂昂貴貴。。71山西省抗菌藥藥物分級目錄錄72山西省抗菌藥藥物分級目錄錄73山西省抗菌藥藥物分級目錄錄74山西省抗菌藥藥物分級目錄錄75山西省抗菌藥藥物分級目錄錄76抗菌藥物分級級管理醫(yī)療機構可以以根據實際情情況調高抗菌菌藥物的管理理級別，但不不得降低其管管理級別。在使用過程中中如果發(fā)現有有嚴重不良反反應、耐藥率率增高、具有有潛在用藥風風險的，經醫(yī)醫(yī)院藥事管理理與藥物治療療學委員會確確定，可提高高抗菌藥物級級別。77臨床分級使用用原則一般對輕度與與局部感染患患者應首選非非限制使用抗抗菌藥物進行行治療。對嚴重感染、、免疫功能低低下合并感染染或已明確病病原菌只對限限制使用抗菌菌藥物敏感的的患者，可使使用限制使用用抗菌藥物治治療。特殊使用抗菌菌藥物的選用用應從嚴控制制。78使用權限臨床醫(yī)師可根根據診斷和患患者病情開具具“非限制使使用”抗菌藥藥物處方?；颊卟∏樾枰獞谩跋拗浦剖褂谩笨咕幬飼r，應應經主治醫(yī)師師以上專業(yè)技技術職務任職職資格的醫(yī)師師同意，并簽簽名。79使用權限“特殊使用””抗菌藥物須須經由醫(yī)療機機構藥事管理理與藥物治療學學委員會認定、、具有抗感染染臨床經驗的的專家及臨床藥師會診同意，由由具有高級專專業(yè)技術職務務任職資格的的醫(yī)師開具處處方后方可使使用。80使用權限緊急情況下根根據藥物適應應證或適應人人群，臨床醫(yī)醫(yī)師可以越級級使用高于權權限的抗菌藥藥物，但僅限限于1天用量，且需需及時補辦相相關審批手續(xù)續(xù)。并做好相相關病歷記錄錄。81第三部分分圍手術期抗菌菌藥物的預防性應用用82需了解的問題題圍手術期應用用抗菌藥物預預防什么感染染？哪些情況需要要抗菌藥物預預防？怎樣選擇抗菌菌藥物？什么時候開始始用藥？抗菌藥物要用用多長時間？？83圍手術期預防防用抗菌藥物物目的預防手術后切切口感染預防清潔-污染或污染手手術后手術部部位感染預防術后可能發(fā)生生的全身性感感染84圍手術期預防用藥基本本原則根據手術野有有否污染或污污染可能，決決定是否預防防用抗菌藥物物。并非所有有手術都需要要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術術、一般體表表手術、都不必使用抗菌藥物。85手術切口分類類類別標標準準Ⅰ類（清潔））切口手手術未進入入炎癥區(qū)，未未進入呼吸、、消化及泌尿生殖殖道，以及閉閉合性創(chuàng)傷手手術符合上述條條件者Ⅱ類（清潔-污染）手手術進入呼呼吸、消化或或泌尿生殖道道但切口無明顯污染，，例如無感染染且順利完成成的膽道、胃腸腸道、陰道、、口咽部手術術86手術切口分類類類別標標準Ⅲ類（污染））切口新新鮮開放性創(chuàng)創(chuàng)傷手術；手手術進入急性炎癥但未化化膿區(qū)域；胃胃腸道內有明顯溢出污染染；術中無菌菌技術有明顯缺陷(如如開胸心臟按按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有有失活組織的的陳舊創(chuàng)傷手手術；切口已已有臨床感感染或臟器穿穿孔的手術87手術部位感染染常見病原菌菌頭、頸、胸腹腹壁及四肢、、心臟大血管管手術，感染染病原菌主要要是葡萄球菌。腹部外科手手術部位感染染，最主要的的病原菌是腸腸道桿菌科細細菌,在下消消化道還有厭厭氧菌。88預防用抗菌藥藥物的選擇一般使用相對對廣譜的而不不是窄譜抗菌菌藥物。最理理想的是頭孢孢菌素,其中中,一代頭孢孢對葡萄球菌菌殺菌活性最最強,在預防防頭、頸、四四肢切口感染染上有其優(yōu)勢勢；但在預防防胸、腹部手手術部位感染染時，則廣泛泛使用二代頭頭孢。在某些些大型、復雜雜的手術或感感染高?；颊哒?，特別是免免疫力低下患患者,也使用用三代頭孢。。下消化道手手術(或創(chuàng)傷傷且有明顯污污染)時,預預防用藥應當當覆蓋常見的的厭氧菌。迅迅速起效是預預防用藥的基基本要