抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)展

抗菌藥物合理應(yīng)用研究進(jìn)展一、抗菌藥物合理應(yīng)用是普遍而廣泛的熱門課題1、臨床醫(yī)師的困惑和難題由病原微生物引起的感染性疾病遍及臨床各科，抗菌藥物治療感染性疾病已走過(guò)60多年的曲折歷程。今天身處臨床一線的醫(yī)師們依然面對(duì)著諸多危重感染患者，讓我們感到困惑的問(wèn)題仍然是怎樣才能合理應(yīng)用抗菌藥。2、推動(dòng)抗菌藥物合理應(yīng)用是系統(tǒng)工程追本溯源了解抗菌藥的前世今生梳理分析預(yù)測(cè)抗菌藥的未來(lái)趨向把握現(xiàn)在推動(dòng)抗菌藥的合理應(yīng)用二、抗菌藥物的前世今生1、抗菌藥物發(fā)明前人類的悲慘命運(yùn)傳染病、感染性疾病對(duì)人類的摧殘超過(guò)世界大戰(zhàn)對(duì)人類造成的災(zāi)難1900年結(jié)核病大流行，210萬(wàn)人死亡，相當(dāng)于當(dāng)時(shí)全球成年人口的一半，結(jié)核病成為“談癆色變”的“白色瘟疫”肺炎（病死率＞90%），被稱為“人類死亡的船長(zhǎng)”2、抗菌藥物的黃金時(shí)代1928年蘇格蘭人弗萊明在實(shí)驗(yàn)室無(wú)意中發(fā)現(xiàn)了青霉素，1940年用于臨床1932年德國(guó)人杜馬克發(fā)明了磺胺藥60年的研究更新，抗菌藥發(fā)展至4000余種人類應(yīng)用抗菌藥這一對(duì)付細(xì)菌的“殺手锏”制伏了大部分病原菌上世紀(jì)70年代消滅了天花，全世界為之振奮，人們?cè)俺隽恕跋奁谙麥鐐魅静　钡暮肋~口號(hào)3、微生物向人類發(fā)起新的挑戰(zhàn)上世紀(jì)80年代，結(jié)核病死灰復(fù)燃，老傳染病卷土重來(lái)新傳染病相繼出現(xiàn)，軍團(tuán)病、瘋牛病、SARS、禽流感等40種病原接連不斷襲擊人類微生物適應(yīng)抗菌藥物的能力越來(lái)越強(qiáng)，耐藥率越來(lái)越高抗菌藥物療效越來(lái)越差，用于拯救危重病人的最后一張王牌抗生素泰能，在嚴(yán)重感染面前也顯得蒼白和無(wú)能4、細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重的臨床問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥率迅速?gòu)V泛上升，且以每年5%速度遞增有的新藥還沒(méi)上市就出現(xiàn)了耐藥（交叉耐藥）全球每年新發(fā)肺結(jié)核800萬(wàn)，死亡250萬(wàn)全球每年新發(fā)肺炎膿毒癥1800萬(wàn)，死亡720萬(wàn)5、感染性疾病成為ICU中的首位死因?qū)е翴CU患者死亡的首位病因是感染由于對(duì)外開放，肺部感染首當(dāng)其沖全球每小時(shí)有1500人死于感染腫瘤、心腦血管病、糖尿病患者最終導(dǎo)致其死亡的往往不是原發(fā)病而是因并發(fā)肺部感染引起的呼吸衰竭。三、抗菌藥物的未來(lái)趨向1、抗菌藥物的濫用正無(wú)情地將人類推回到抗菌藥發(fā)明前的黑暗時(shí)代肺炎、腸炎等將因無(wú)藥可醫(yī)而致人于死地結(jié)核、肝炎、AIDS病將引發(fā)無(wú)窮的社會(huì)災(zāi)難2、人類與微生物的斗爭(zhēng)將面臨更加嚴(yán)峻的局面世界上有3萬(wàn)種細(xì)菌，5000種病毒，且已經(jīng)在地球上生存了6500萬(wàn)年，人類才生存了20萬(wàn)年。微生物要繼續(xù)進(jìn)化生存下去，新抗菌藥應(yīng)用的同時(shí)又不斷誘導(dǎo)出新的耐藥性，形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)，盡管新藥不斷推出，但道高一尺魔高一丈，人類在與微生物的斗爭(zhēng)中，將長(zhǎng)期處于弱勢(shì)。四、抗抗生素素耐藥藥危機(jī)機(jī)引起起全球球強(qiáng)烈烈關(guān)注注1、世界界各國(guó)國(guó)的強(qiáng)強(qiáng)烈反反應(yīng)WHO召開開兩兩次次緊緊急急會(huì)會(huì)議議，，制制定定控控制制耐耐藥藥策策略略美國(guó)國(guó)發(fā)發(fā)生生了了““抗抗生生素素耐耐藥藥危危機(jī)機(jī)””的的警警告告歐盟盟發(fā)發(fā)出出呼呼吁吁：：““微微生生物物耐耐藥藥是是對(duì)對(duì)人人類類健健康康的的威威脅脅””世界界各各國(guó)國(guó)采采取取行行政政手手段段，，限限制制抗抗菌菌藥藥物物使使用用2、我我國(guó)國(guó)抗抗菌菌藥藥物物使使用用量量居居全全球球之之首首我國(guó)國(guó)門門診診感感冒冒患患者者抗抗菌菌藥藥使使用用率率達(dá)達(dá)75%我國(guó)國(guó)住住院院患患者者抗抗菌菌藥藥使使用用率率達(dá)達(dá)79%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超超過(guò)過(guò)世世界界平平均均的的30%我國(guó)國(guó)外外科科手手術(shù)術(shù)前前后后預(yù)預(yù)防防性性抗抗菌菌藥藥使使用用率率95%我國(guó)國(guó)抗抗菌菌藥藥物物不不合合理理使使用用率率達(dá)達(dá)90%，國(guó)國(guó)外外為為50%我國(guó)國(guó)抗抗菌菌藥藥用用量量是是美美國(guó)國(guó)的的600倍3、我我國(guó)國(guó)細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥率率增增長(zhǎng)長(zhǎng)驚驚人人肺炎炎鏈鏈球球菌菌耐耐青青霉霉素素達(dá)達(dá)20-45%（其其中中20%為高高耐耐）），，耐耐頭頭孢孢克克洛洛30%，耐耐大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂脂類類75%（多多為為高高水水平平耐耐藥藥））大腸腸埃埃氏氏菌菌耐耐環(huán)環(huán)丙丙沙沙星星＞＞60%，氧氧氟氟沙沙星星＞＞50%（美美國(guó)國(guó)5%）金葡葡菌菌耐耐甲甲氧氧西西林林＞＞80%革蘭蘭氏氏陰陰性性桿桿菌菌產(chǎn)產(chǎn)ESBLS和Ampc酶，，耐耐藥藥性性突突出出假單單胞胞菌菌產(chǎn)產(chǎn)碳碳青青酶酶烯烯酶酶的的比比例例較較高高4、我我國(guó)國(guó)政政府府控控制制細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥的的措措施施①2004-8-19國(guó)家家衛(wèi)衛(wèi)生生部部、、中中醫(yī)醫(yī)藥藥管管理理局局、、總總后后衛(wèi)衛(wèi)生生部部聯(lián)聯(lián)合合發(fā)發(fā)出出通通知知““推推動(dòng)動(dòng)合合理理使使用用抗抗菌菌藥藥物物，，規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員用用藥藥行行為為””②2004-8-10中華華醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)、、醫(yī)醫(yī)院院管管理理學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)、、中中國(guó)國(guó)藥藥學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)聯(lián)聯(lián)合合制制訂訂““抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則””③2006-12-15中華華呼呼吸吸病病學(xué)學(xué)分分會(huì)會(huì)感感染染學(xué)學(xué)組組及及中中國(guó)國(guó)呼呼吸吸道道感感染染優(yōu)優(yōu)化化治治療療協(xié)協(xié)作作組組向向全全國(guó)國(guó)醫(yī)醫(yī)生生發(fā)發(fā)出出：：““優(yōu)優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療””的的倡倡議議五、、高高速速?gòu)V廣泛泛耐耐藥藥產(chǎn)產(chǎn)生生的的原原因因1、抗抗菌菌藥藥物物過(guò)過(guò)度度使使用用和和濫濫用用2、抗抗感感染染治治療療不不規(guī)規(guī)范范，，表表現(xiàn)現(xiàn)為為盲盲目目的的試試探探和和頻頻繁繁的的更更換換3、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)局局限限，，知知識(shí)識(shí)陳陳舊舊，，經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療成成了了隨隨意意治治療療和和混混亂亂治治療療4、農(nóng)農(nóng)牧牧養(yǎng)養(yǎng)殖殖飼飼料料中中喹喹諾諾酮酮類類藥藥物物的的投投放放和和濫濫用用5、管管理理疏疏漏漏，，缺缺乏乏感感染染菌菌譜譜和和耐耐藥藥趨趨勢(shì)勢(shì)多多中中心心監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)六、、抗抗菌菌藥藥物物濫濫用用的的后后果果1、誤誤用用濫濫用用延延誤誤了了最最佳佳治治療療期期，，誤誤過(guò)過(guò)了了感感染染6h內(nèi)的的黃黃金金治治療療窗窗，，影影響響療療效效2、耐耐藥藥、、多多重重耐耐藥藥菌菌株株出出現(xiàn)現(xiàn)和和蔓蔓延延3、細(xì)細(xì)菌菌生生物物被被膜膜形形成成4、細(xì)細(xì)菌菌變變異異成成L型、、冠冠狀狀病病毒毒變變異異成成SARS病毒毒5、抗抗生生素素選選擇擇壓壓力力加加大大，，繼繼發(fā)發(fā)感感染染上上升升6、毒毒副副作作用用及及不不良良反反應(yīng)應(yīng)增增多多7、醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用上上漲漲，，衛(wèi)衛(wèi)生生資資源源浪浪費(fèi)費(fèi)七、、細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥機(jī)機(jī)制制及及耐耐藥藥性性傳傳播播1、細(xì)細(xì)菌菌產(chǎn)產(chǎn)生生滅滅活活酶酶，，水水解解β-內(nèi)酰酰胺胺類類藥藥β-內(nèi)酰酰胺胺酶酶—破壞壞青青毒毒素素廣譜譜β-內(nèi)酰酰胺胺酶酶—破壞壞第第一一二二代代頭頭孢孢超廣廣譜譜β-內(nèi)酰酰胺胺酶酶—破壞壞第第三三代代頭頭孢孢碳青青霉霉烯烯酶酶—破壞壞泰泰能能2、產(chǎn)產(chǎn)生生鈍鈍化化酶酶，，滅滅活活氨氨基基糖糖甙甙類類及及大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)脂脂類類乙酰酰轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移酶酶、、磷磷酸酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移酶酶、、核核苷苷轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移酶酶3、藥藥物物作作用用靶靶位位改改變變青毒毒素素結(jié)結(jié)合合蛋蛋白白PBP變異異DNA旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)酶酶變變異異4、細(xì)細(xì)菌菌外外膜膜及及胞胞壁壁通通透透性性下下降降，，藥藥物物不不能能進(jìn)進(jìn)入入菌菌體體5、主主動(dòng)動(dòng)外外排排系系統(tǒng)統(tǒng)，，跨跨膜膜外外排排蛋蛋白白將將藥藥物物泵泵出出細(xì)細(xì)胞胞外外6、細(xì)細(xì)菌菌對(duì)對(duì)抗抗生生素素產(chǎn)產(chǎn)生生依依賴賴性性，，結(jié)結(jié)核核菌菌對(duì)對(duì)利利福福平平，，嗜嗜麥麥芽芽窄窄食食單單胞胞菌菌對(duì)對(duì)泰泰能能八、、細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性傳傳播播1、染染色色體體介介導(dǎo)導(dǎo)耐耐藥藥：：隨隨細(xì)細(xì)菌菌分分裂裂豎豎向向傳傳至至后后代代，，大大腸腸桿桿菌菌20分鐘鐘一一代代，，結(jié)結(jié)核核桿桿菌菌24小時(shí)時(shí)一一代代2、質(zhì)質(zhì)粒粒介介導(dǎo)導(dǎo)耐耐藥藥：：在在不不同同種種菌菌屬屬細(xì)細(xì)菌菌間間橫橫向向傳傳播播，，導(dǎo)導(dǎo)致致多多重重耐耐藥藥和和交交叉叉耐耐藥藥3、傳傳導(dǎo)導(dǎo)方方式式：：轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)導(dǎo)導(dǎo)、、接接合合、、易易位位九、、抗抗生生素素危危機(jī)機(jī)的的應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)措措施施1、制制定定措措施施，，確確定定指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則1999年：：CAP、HAP、TB診療療指指南南2006年：：CAP、侵侵襲襲性性肺肺真真菌菌病病診診療療指指南南2、建建立立全全國(guó)國(guó)各各地地感感染染菌菌譜譜及及耐耐藥藥監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)，，跟跟蹤蹤監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)耐耐藥藥演演變變3、抗抗菌菌藥藥使使用用的的監(jiān)監(jiān)管管和和限限制制，，抗抗菌菌藥藥分分線線管管理理規(guī)規(guī)定定（（一一二二三三線線））4、微微生生物物學(xué)學(xué)家家、、抗抗菌菌藥藥物物學(xué)學(xué)家家及及臨臨床床學(xué)學(xué)家家聯(lián)聯(lián)合合攻攻關(guān)關(guān)，，研研制制不不同同靶靶位位、、不不同同機(jī)機(jī)制制的的新新藥藥5、全全社社會(huì)會(huì)共共同同行行動(dòng)動(dòng)推推動(dòng)動(dòng)合合理理應(yīng)應(yīng)用用抗抗菌菌藥藥十、、提提高高療療效效減減少少耐耐藥藥的的抗抗菌菌策策略略1、科科學(xué)學(xué)合合理理的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療和和靶靶向向治治療療2、循循環(huán)環(huán)用用藥藥（（主主動(dòng)動(dòng)輪輪換換用用藥藥））3、替替換換用用藥藥（（被被動(dòng)動(dòng)的的把把耐耐藥藥率率高高的的藥藥替替下下來(lái)來(lái)））4、降降階階梯梯治治療療，，序序貫貫治治療療5、短短程程治治療療（（7天）），，延延長(zhǎng)長(zhǎng)療療程程至至第第2周，，易易選選擇擇出出新新的的定定植植菌菌十一一、、優(yōu)優(yōu)化化抗抗菌菌治治療療1、根根據(jù)據(jù)病病原原、、病病人人及及藥藥物物特特征征，，選選用用療療效效確確切切、、耐耐受受性性良良好好、、安安全全、、低低毒毒、、廉廉價(jià)價(jià)抗抗菌菌藥藥2、特特異異性性強(qiáng)強(qiáng)的的病病原原診診斷斷和和藥藥敏敏指指導(dǎo)導(dǎo)下下的的靶靶向向治治療療3、根根據(jù)據(jù)年年齡齡、、病病情情、、當(dāng)當(dāng)?shù)氐厮幩幟裘糍Y資料料優(yōu)優(yōu)選選抗抗菌菌藥藥4、根根據(jù)據(jù)抗抗菌菌譜譜、、抗抗菌菌活活性性及及強(qiáng)強(qiáng)度度，，藥藥動(dòng)動(dòng)學(xué)學(xué)和和藥藥效效學(xué)學(xué)（（分分布布、、代代謝謝、、半半衰衰期期及及后后效效應(yīng)應(yīng)））參參數(shù)數(shù)，，確確定定抗抗菌菌方方案案5、核核心心是是獲獲得得最最佳佳療療效效，，提提高高初初始始治治療療成成功功率率6、縮縮短短療療程程，，節(jié)節(jié)約約費(fèi)費(fèi)用用，，減減少少耐耐藥藥，，減減輕輕抗抗生生素素選選擇擇壓壓力力十二二、、什什么么是是經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療（（empirictherapy）1、不不是是指指醫(yī)醫(yī)師師個(gè)個(gè)人人經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)（（受受個(gè)個(gè)人人經(jīng)經(jīng)歷歷和和水水平平局局限限受受時(shí)時(shí)間間和和空空間間限限制制）），，個(gè)個(gè)人人經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)應(yīng)應(yīng)予予尊尊重重，，但但不不能能代代替替科科學(xué)學(xué)依依據(jù)據(jù)2、不不是是藥藥品品推推銷銷者者的的推推薦薦3、是是群群體體的的有有循循證證證證據(jù)據(jù)的的多多中中心心大大樣樣本本隨隨機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)照照研研究究的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)（（指指南南））4、是是運(yùn)運(yùn)用用指指南南，，結(jié)結(jié)合合具具體體病病情情，，結(jié)結(jié)合合個(gè)個(gè)人人技技能能和和經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，，慎慎重重、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、明明智智地地制制定定出出治治療療方方案案5、很很多多病病人人的的治治療療至至始始至至終終都都是是經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性性的的。。美美國(guó)國(guó)每每年年發(fā)發(fā)CAP560萬(wàn)，，住住院院患患者者50萬(wàn)，，死死亡亡4.5萬(wàn)，，病病原原體體明明確確的的只只有有44%，56%病原原體體不不明明（（其其中中的的65%可經(jīng)經(jīng)肺肺穿穿刺刺查查明明病病原原菌菌））6、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性性廣廣覆覆蓋蓋、、重重拳拳出出擊擊，，重重錘錘猛猛擊擊不不等等于于超超廣廣譜譜組組合合，，大大扶扶康康＋＋萬(wàn)萬(wàn)古古霉霉素素＋＋泰泰能能大大萬(wàn)萬(wàn)能能三三炮炮齊齊轟轟不不適適用用于于每每個(gè)個(gè)病病人人，，不不宜宜普普遍遍推推廣廣，，僅僅用用于于重重癥癥產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌及及MRSA、真真菌菌等等混混合合感感染染十三三、、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療的的難難度度和和風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)1、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治治療療是是最最困困難難的的治治療療是在在用用與與不不用用，，單單用用與與聯(lián)聯(lián)用用，，足足量量與與減減量量，，長(zhǎng)長(zhǎng)程程和和短短程程的的兩兩難難中中選選擇擇是在在多多重重感感染染（（典典型型+非典典型型菌菌））、、混混合合感感染染（G++G-）、、二二重重感感染染(細(xì)菌菌+真菌菌)、耐藥藥菌感感染的的困惑惑和迷迷茫中中的選選擇是在危危及生生命、、生死死搏斗斗的快快速應(yīng)應(yīng)變中中做出出當(dāng)機(jī)機(jī)立斷斷，匆匆匆而而上的的選擇擇美國(guó)CAP院內(nèi)死死亡率率12%，ICU死亡率率40%，經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療不可可避免免的存存在用用藥錯(cuò)錯(cuò)誤和和濫用用，對(duì)對(duì)錯(cuò)誤誤的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治治療應(yīng)應(yīng)給予予與人人為善善的指指導(dǎo)，，而不不是居居高臨臨下的的指責(zé)責(zé)2、經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療是最最具挑挑戰(zhàn)性性的高高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)治療療人體的的生理理變化化，代代謝平平衡微微妙復(fù)復(fù)雜，，高深深莫測(cè)測(cè)，炎炎癥介介質(zhì)存存在基基因多多態(tài)性性，應(yīng)應(yīng)激反反應(yīng)存存在個(gè)個(gè)體差差異性性，危危重病病情變變數(shù)多多，不不確定定因素素多，，有多多變、、突變變、惡惡變的的可能能，醫(yī)醫(yī)生是是人不不是神神，料料事如如神不不可能能醫(yī)學(xué)再再發(fā)達(dá)達(dá)，醫(yī)醫(yī)生再再努力力，不不可逆逆的損損害最最終總總是要要致人人于死死地，，人最最終都都要走走向死死亡，，自然然規(guī)律律不可可抗拒拒，但但有些些人期期望值值過(guò)高高，脫脫離現(xiàn)現(xiàn)實(shí)，，當(dāng)搶搶救無(wú)無(wú)效人人財(cái)兩兩空時(shí)時(shí)，不不理解解甚至至鬧糾糾紛十四、、經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療的要要求和和內(nèi)涵涵1、要求求有微微生物物學(xué)知知識(shí)，，抗菌菌藥物物學(xué)知知識(shí)和和臨床床知識(shí)識(shí)和臨臨床實(shí)實(shí)踐的的長(zhǎng)期期積淀淀2、要求求有高高超的的?？瓶圃\療療技能能和明明智的的應(yīng)變變能力力3、要有有科學(xué)學(xué)的臨臨床思思維、、邏輯輯思維維、辯辯證思思維、、質(zhì)疑疑思維維，要要有詳詳實(shí)的的綜合合分析析能力力和果果斷的的決策策能力力4、經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療是：：理論論與實(shí)實(shí)踐的的結(jié)合合，智智慧和和能力力的交交融，，醫(yī)術(shù)術(shù)和仁仁術(shù)的的貫通通，學(xué)學(xué)術(shù)和和技術(shù)術(shù)的體體現(xiàn)十五、、抗感感染靶靶向治治療（（targettherapy）概念：：根據(jù)據(jù)感染染病原原體選選擇敏敏感抗抗菌藥藥的高高度針針對(duì)性性治療療前提：：要有有準(zhǔn)確確的病病原學(xué)學(xué)診斷斷核心：：參考考群體體經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)合合到具具體病病情的的個(gè)體體化治治療策略：：調(diào)整整治療療策略略的依依據(jù)是是臨床床療效效和病病原診診斷的的特異異性，，臨床床療效效是主主要依依據(jù)十六、、準(zhǔn)確確的病病原學(xué)學(xué)診斷斷1、在使使用抗抗菌藥藥前采采集標(biāo)標(biāo)本，，并盡盡快送送檢（（2h內(nèi)）2、盡可可能采采集封封閉性性標(biāo)本本（無(wú)無(wú)污染染）：：血、、胸腹腹水、、心包包積液液、腦腦脊液液3、開放性標(biāo)標(biāo)本痰、尿尿的診斷特特異性差，，合格痰標(biāo)標(biāo)本是先漱漱口咳出深深部痰，高高滲鹽水霧霧化吸入導(dǎo)導(dǎo)痰，鱗狀狀上皮細(xì)胞胞＜10個(gè)/低倍視野，，白細(xì)胞＞＞25個(gè)/低倍視野4、定量培養(yǎng)養(yǎng)：吸痰病原菌菌≥105CFU/ml（半定量++）BALF病原菌≥104CFU/ml(+——++)PSB病原菌≥103CFU/ml(+)5、軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原（（酶免法））陽(yáng)性6、血清抗體體（非典型型病原體、、病毒）急性期經(jīng)2-4周的恢復(fù)期期，抗體滴滴度增高4倍7、合格的口口痰標(biāo)本其其檢測(cè)測(cè)結(jié)果有意意義①優(yōu)勢(shì)菌菌≥+++②+但與涂片鏡鏡檢一致：：肺鏈流流嗜嗜卡卡莫③3d內(nèi)3次培養(yǎng)到相相同菌8、口痰結(jié)果果無(wú)意義①上呼吸道道正常菌群群（草綠色色鏈球菌，，表皮葡萄萄球菌）②多種少量量病原菌（（+—++）9、常規(guī)培養(yǎng)養(yǎng)方法不能能生長(zhǎng)的特特殊病原體體，加用選選擇性培養(yǎng)養(yǎng)基十七、對(duì)病病原體培養(yǎng)養(yǎng)和藥敏報(bào)報(bào)告的解讀讀1、封閉（無(wú)無(wú)污染）標(biāo)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)結(jié)果有診斷斷特異性2、開放性標(biāo)標(biāo)本診斷特特異性很低低，對(duì)指導(dǎo)導(dǎo)抗菌藥應(yīng)應(yīng)用的治療療價(jià)值甚少少（可能正正常菌群、、污染菌、、定植菌、、共生菌、、非優(yōu)勢(shì)菌菌、感染菌菌）3、微生物檢檢測(cè)設(shè)備有有限，診斷斷技術(shù)相對(duì)對(duì)滯后，有有時(shí)細(xì)菌的的藥敏結(jié)果果與體內(nèi)生生物學(xué)效應(yīng)應(yīng)不一致，，會(huì)給靶向向治療帶來(lái)來(lái)困惑甚至至誤導(dǎo)4、危重感染染本身的復(fù)復(fù)雜性和不不確定性，，使相當(dāng)部部份病例治治療始終是是經(jīng)驗(yàn)性的的5、經(jīng)驗(yàn)治療療有效時(shí)，，不必考慮慮痰病原學(xué)學(xué)檢查結(jié)果果6、靶向治療療72h無(wú)效或一度度改善或又又惡化，應(yīng)應(yīng)重復(fù)病原原學(xué)檢查7、定量培養(yǎng)養(yǎng)只能說(shuō)明明細(xì)菌生長(zhǎng)長(zhǎng)狀況，不不能說(shuō)明其其毒性和致致病力。8、即使定量量計(jì)數(shù)念珠珠菌達(dá)到感感染標(biāo)準(zhǔn)，，尸檢常無(wú)無(wú)肺實(shí)質(zhì)侵侵襲依據(jù)（（只是氣道道定植）十八、抗菌菌治療注意意把握的問(wèn)問(wèn)題1、《指南》提供的是有有循證醫(yī)學(xué)學(xué)依據(jù)、有有指導(dǎo)意義義的、原則則性的治療療方案（治治療建議）），我國(guó)幅幅員療闊，，各地自然然環(huán)境和經(jīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差差異很大，，病原體流流行病學(xué)分分布和抗生生素耐藥率率并不一致致，須結(jié)合合本院本地地情況進(jìn)行行選擇2、感染是一一種動(dòng)態(tài)性性疾病，病病原譜的構(gòu)構(gòu)成，細(xì)菌菌耐藥的狀狀況會(huì)隨地地區(qū)和時(shí)間間變化而變變化，指南南要不斷修修訂完善，，醫(yī)生要不不斷學(xué)習(xí)研研究3、初始治療療72h后進(jìn)行療效效評(píng)價(jià)和處處理：癥狀狀無(wú)改善或或一度改善善后又惡化化，視為治治療無(wú)效。。4、治療有效效：先體溫溫下降，后后癥狀改善善，血象和和X線改善最慢慢。5、初始的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治療療不足或不不恰當(dāng)，即即使病原藥藥敏報(bào)告后后再調(diào)整治治療也不能能改善預(yù)后后６、盡早抗抗菌治療（（4h內(nèi)），重癥癥１，8h內(nèi)治療病死死率28%，8h后治療病死死率69%8、重癥感染染：意識(shí)障障礙，R≥30次/分，PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，BP＜90mmHg，X片雙側(cè)或多多葉受累，，48h內(nèi)病變擴(kuò)大大≥50%，尿量＜80ml/h需透析治療療9、綠膿桿菌菌易感因素素：1、結(jié)構(gòu)性肺肺?。嚎斩炊?、支擴(kuò)2、激素治療療后3、營(yíng)養(yǎng)不良良4、廣譜抗菌菌超過(guò)7天10、抗菌藥聯(lián)聯(lián)用指征1、重癥肺炎炎2、多重感染染、混合感感染、二重重感染、綠綠膿桿菌感感染3、MDR菌感染4、晚發(fā)HAP、VAP、HACP（健康護(hù)理理相關(guān)肺炎炎）5、AECOPD（acuteexacerbationofCOPD）11、四類抗菌菌藥：①增殖期殺殺菌②禁止期殺殺菌③快速抑菌菌（大環(huán)內(nèi)內(nèi)脂類）④慢效抑菌菌（磺胺藥藥）12、短程治療療指征：（（療程7天）①免疫功能能正常②單一敏感感菌感染③無(wú)并發(fā)癥癥④用起效快快、穿透力力強(qiáng)、局部部濃度高的的抗菌藥13、抗菌藥療療程：①非破壞性性感染，熱熱退3-5d停藥，不要要等細(xì)菌清清除，有的的是攜帶定定植菌，長(zhǎng)長(zhǎng)期培養(yǎng)（（+）②破壞性感感染致肺組組織壞死的的病菌，銅銅綠假單胞胞菌、肺克克、厭氧菌菌2周③軍團(tuán)菌10-21天④不動(dòng)桿菌菌，嗜麥芽芽窄食單胞胞菌21天十九、β—內(nèi)酰胺酶1、β—內(nèi)酰胺酶（（青毒素酶酶）beta-LactamasesBLA2、廣譜β—內(nèi)酰胺酶broadspectrumββ—lactamasts，BSBLs3、超廣譜β—內(nèi)酰胺酶extend-broadspectrumβ—Lactamases，ESBLs4、耐酶抑制制劑的β—內(nèi)酰胺酶inhibitor-resistantbeta-lactamases，IRBLS5、耐酶抑制制劑的廣譜譜β—內(nèi)酰胺酶IRBSBLSinhibitor-resistantbroad-spectrumββ-Lactamases6、耐酶抑制制劑的超廣廣譜β—內(nèi)酰胺酶IRESBLSinhibitor-resitantextend-broadspectrumβ-Lactamases7、頭孢菌素素酶AmpC酶Ampcephalosporinase8、碳青霉烯烯酶carbapenem-resistant不動(dòng)桿菌易易產(chǎn)此酶9、耐藥結(jié)核核菌耐藥菌：耐耐一線藥一一種多耐藥菌：：耐一線藥藥任意2種耐多藥菌：：耐一線藥藥RH以上超級(jí)耐藥菌菌：耐RH及二線藥中中的3種二十、β—內(nèi)酰胺酶抑抑制劑第一代克克拉維酸酸（棒酸））對(duì)ESBL的抑制活性性是舒舒巴坦的的14倍第二代舒舒巴坦坦（青霉烷烷砜）不可可逆結(jié)合青青霉素結(jié)合合蛋白PBP2，氨芐西林林/舒巴坦對(duì)耐耐泰能的不不動(dòng)桿菌有有效第三代他他唑巴坦坦不易誘誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)產(chǎn)生AmpC酶（哌拉西西林/他唑巴坦））二十一、三三代青霉素素的特征第一代：天天然青霉素素G、普魯卡因因青、芐星星青優(yōu)：對(duì)G+、G-球菌及部分分厭氧菌效效強(qiáng)，大劑劑量可通過(guò)過(guò)血腦屏障障缺：不耐酶酶，耐藥率率高，過(guò)敏敏率高，對(duì)對(duì)G-桿菌、TB菌、立克次次體無(wú)效，，屬窄譜。。青霉素沒(méi)沒(méi)有過(guò)時(shí)，，沒(méi)有淘汰汰，不能嫌嫌棄鉤體病、破破傷風(fēng)首選選溶血性鏈球球菌引起上上感、咽炎炎、扁桃體體炎、中耳耳炎首選CAP肺炎鏈球菌菌的耐藥率率20%，中介水平平MIC0.1-1.0mg/L仍可用大劑劑量青霉素素240萬(wàn)u4/日第二代：耐耐酶半合成成青霉素（（窄譜）甲氧西林（（新青Ⅰ）苯唑西林林（新青Ⅱ）奈夫西林林（新青Ⅲ）、氯唑西西林、雙氯氯西林、氟氟氯西林、、氨氯西林林優(yōu)：耐金葡葡菌產(chǎn)生的的β—內(nèi)酰胺酶，，只用于產(chǎn)產(chǎn)酶金葡菌菌，后二者者還可用于于一般球菌菌缺：不耐G-桿菌產(chǎn)生的的酶，不能能通過(guò)血腦腦屏障，對(duì)對(duì)非酶機(jī)制制耐藥金葡葡菌無(wú)效第三代：廣廣譜半合成成青霉素：：氨芐、羧芐芐、呋芐、、磺芐青、、阿莫西林林（羥氨芐芐）、羥芐芐西林（羥羥芐青）、、哌拉西林林（氧哌青青）、替卡卡西林（羧羧噻吩青））、美西林林（氮卓脒脒青）、美美洛西林、、阿洛西林林（苯咪唑唑青）、阿阿莫西林+雙氯西林優(yōu)點(diǎn)：對(duì)G-桿菌效強(qiáng)，，對(duì)綠桿有有效者：哌哌拉西林、、替卡西林林、阿洛西西林、美洛洛西林、羧羧芐、磺芐芐、呋芐缺點(diǎn)：對(duì)G+球菌，不及及第一代二十二、頭頭孢四代特特征第一代：62-69年頭頭孢噻吩（（先鋒Ⅰ）頭孢噻啶啶（先鋒Ⅱ）、頭孢來(lái)來(lái)星（先鋒鋒Ⅲ）已不用，，頭孢氨芐芐（先鋒Ⅳ）、頭孢唑唑林（先鋒鋒Ⅴ）頭孢拉定定（先鋒Ⅵ），頭孢克克洛（頭孢孢氯氨芐））優(yōu)：對(duì)G+球菌效強(qiáng)、、耐酶性能能比青強(qiáng)缺：腎毒性性大，不能能通過(guò)血腦腦屏障，對(duì)對(duì)耐藥金葡菌無(wú)無(wú)效、綠桿桿無(wú)效第二代：70-76年頭頭孢呋辛、、頭孢西丁丁、頭孢替替丁、頭孢孢美唑（先先鋒美他醇醇）優(yōu)：對(duì)G+和G-均有效、腎腎毒性小，，頭孢呋辛可通過(guò)血血腦屏障，，耐酶性好好，對(duì)大桿桿及肺克效強(qiáng)強(qiáng)，但腎毒毒性大于先先鋒Ⅰ缺：對(duì)G+陽(yáng)性菌不及及第一代，，G-菌不及第三代，綠桿桿無(wú)效第三代76-83年頭孢孢哌酮、頭頭孢三嗪、、頭孢他啶啶、頭孢噻噻肟、頭孢孢唑肟?jī)?yōu)：對(duì)G-桿菌效強(qiáng)，，對(duì)綠桿效效強(qiáng)，腎毒毒性小、可通過(guò)過(guò)血腦屏障障、耐酶缺：先鋒必必不耐酶，，損肝，復(fù)復(fù)達(dá)欣腎毒毒性大第四代83年后頭頭孢匹羅、、頭孢吡肟肟?jī)?yōu)點(diǎn)：對(duì)G+、G-菌均強(qiáng)，G+比三代強(qiáng)，，可通過(guò)血腦屏屏障，對(duì)部部分ESBLs穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶穩(wěn)定缺點(diǎn)：與青青有5-10%交叉過(guò)敏抗菌譜比較較：第一代G+球菌強(qiáng)，第第三代G-桿菌強(qiáng)，第第二代G+G-菌均有效，，但均不及及一三代，，對(duì)綠桿一一二代無(wú)效效，三代有有效（復(fù)達(dá)達(dá)欣最強(qiáng)））耐酶性能三三代較好血腦屏障：：第一代不通通過(guò)，第二二代僅頭孢孢呋辛通過(guò)過(guò)，