冠心病診斷與治療指南課件

冠心病診斷與治療指南

蘇二寶冠心病診斷與治療指南1引言心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ姳憩F。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數周內無顯著變化引言心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合2泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程泡沫脂紋輕度動脈纖維復合病變動脈粥樣硬化的進程3以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌病；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴重貧血等患者；冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：4在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等），臨床醫(yī)師務須加以仔細鑒別。在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食5對于診療措施的價值或意義，指南應用國際通用的方式表達:（一）對適應證的建議：I類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類推薦:有關證據和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用。對于診療措施的價值或意義，指南應用國際通用的方式表達:6（二）對證據來源的水平表達：

證據水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據水平C:專家共識和(或)小型試驗結果。（二）對證據來源的水平表達：

證據水平A:資料來源于多項隨7診斷與危險分層的評價胸痛患者應根據年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結果是診斷及分層危險評價的依據。診斷與危險分層的評價胸痛患者應根據年齡、性別、心血管危險因素8一、病史及體格檢查

1、病史主要包括：部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側。性質：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數秒或數小時誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解一、病史及體格檢查9冠心病相關危險因素1．年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經期前發(fā)病率低于男性，絕經期后與男性相等。2．高脂血癥：除年齡外，脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素。總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著密切的關系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預測因子3．高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預測冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險。4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素，是最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應關系。5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。冠心病相關危險因素10加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現心絞痛癥狀加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級一般體力活動不112、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。2、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。12二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查13三、心電圖檢查

1.所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。三、心電圖檢查1.所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。14穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導15四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但16五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3)評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲17放射性核素檢查放射性核素檢查18六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗1.適應證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，驚喜心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3）確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。3、需終止試驗的情況：1、出現明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴有意義的ST段變化2、ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運動實驗的相對指征；＞0.4mV為終止運動的絕對指征；3、ST段帶高＞0.1mV4、出現有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg）5、已達目標心率者。六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗194、危險分層：Duke活動平板評分是根據運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分=運動時間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數）心絞痛指數：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運動Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評分可能受影響。(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像).分運動負荷和藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。4、危險分層：Duke活動平板評分是根據運動時間、ST段壓低20運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上運動心電圖運動前運動中21七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷。冠心病診斷與治療指南課件22八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預后。適應癥如下：I類：1、嚴重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者2、無創(chuàng)方法評價為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或嚴重心絞痛復發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分數明顯減低患者7、無創(chuàng)評價中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術，尤其是血管手術時（主動脈瘤修復、頸動脈內膜剝脫術、股動脈搭橋等）Ⅱa類：1、無創(chuàng)檢查不能下結論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結論不一致2、對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高危患者。3、特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員4、懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者（CCS評分1-2級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊?。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀23九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病1、消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關。3、肺部疾病，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負荷增加，可做相關檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等4、精神性疾?。哼^度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。5、其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病24二、非冠心病的心臟疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現及體征。三、冠脈造影無明顯病變的胸痛。

包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。冠心病診斷與治療指南課件25十、心絞痛的危險分層危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評定。1、臨床評估：根據病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息，典型心絞痛是主要的預后因子，與冠脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性的左束支傳導阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導阻滯、房顫、分支傳導阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。2、負荷試驗：運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。運動試驗早期出現陽性（ST段壓低≥0.1mV）預示高?；颊?；運動試驗能堅持進行是低?；颊?，超聲負荷試驗是有很好的陰性預測價值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常有嚴重的冠心病，預示高?；颊?，每年死亡率＞3%，應做冠脈造影及血管重建治療。十、心絞痛的危險分層危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應263、左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能減退者則是58%，因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標。4、冠狀動脈造影：冠脈造影是重要預后的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS(中國人文社會科學核心期刊要覽）顯示正常冠狀動脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。3、左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，L27治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療改善預后藥物

藥物治療減輕癥狀、改善供血藥物治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療28(一)改善預后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據水平B)。(一)改善預后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有29血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血小板粘附、聚集整合素斑塊破裂/血管受損內皮下膠原暴露302、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用(Ⅰ類推薦,證據水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50次/分為宜。2、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心31常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10－323.調脂治療:

他汀類藥物調脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應證,證據水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應強化他汀類藥物調脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應證,證據水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應證,證據水平A)。為達到更好地降脂目標，在應用他汀的基礎上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療室，更應該注意監(jiān)測藥物的安全性。3.調脂治療:

他汀類藥物調脂治療是近年來冠心病治療里程碑式33臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25－40344、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭舆^速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據水平B)。4、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善35臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基

36二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑。二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心371、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血。（Ⅰ類適應證）當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據水平A）、長效硝酸酯類（證據水平C）或尼可地爾（證據水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應證）當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（Ⅰ類適應證證據水平B）禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而382、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應證證據水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。不良反應：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需39常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/403、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（Ⅰ類適應證證據水平B）當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應避免耐藥性產生。鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。3、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量41常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋424、其他藥物治療1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。4、其他藥物治療1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調解心肌能源底物43二、非藥物治療（一）血管重建治療：經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術治療成功率高且相關并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內；與藥物治療相比患者更傾向于手術治療，且已向患者充分告知治療后可出現的相關風險的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或無創(chuàng)性檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心??；非左主干冠狀動脈邊緣狹窄（50%-70%），無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴重的冠脈狹窄；操作相關的并發(fā)癥或死亡率風險高（死亡率＞10%-15%）。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運重建術；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。二、非藥物治療（一）血管重建治療：經皮冠狀動脈介入治療(PC44冠心病診斷與治療指南課件45冠心病診斷與治療指南課件46可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重糖尿病三、危險因素的處理可以改變/控制的因素高血壓飲食糖尿病三、危險因素的處理47不能改變的因素性別

年齡遺傳不能改變的因素性別年齡遺傳48處理1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，并減輕對病情的擔心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因素。2、吸煙：吸煙能增加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關，對于所有冠心病患者，均需詳細詢問吸煙史。3、運動：運動應盡可能與多種危險因素結合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分，目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀，改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周不少于5天。4、控制血壓：通過改變生活方式及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmhg，對于糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥物時，應優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和/或ACEI5、調脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。TG水平在1.7-2.3mmol/L或升高（＞2.3mmol/L）是冠心病的一個獨立危險因素。TG與冠心病的相關性多與其他因素相關（糖尿病、肥胖、高血壓、LDLC升高、HDLC降低）有關處理1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防496、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療。使糖化血紅蛋白在正常范圍（≤6.5%）。同時應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。7、代謝綜合征：越來越多的證據表明除降低LDLC以外。把糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標，可以減少未來冠心病時間的危險，診斷為代謝綜合征的患者治療的目標是減少基礎誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險因素。代謝綜合征診斷標準：腰圍：男性≥90cm，女性≥80cm；血壓≥130/85mmhg，或有高血壓病史；TG≥1.7mmol/L；HDLC＜1.04mmol/L；空腹血糖≥6.12mmol/L；糖負荷2h血糖≥7.8mmol/L，或有糖尿病病史。滿足上述三項者即可作出診斷。8、肥胖：按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指數（BMI）≥28kg/㎡，腹型肥胖指男性腰圍≥90cm，女性≥80cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDLC降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多有上述危險因素導致。減輕體重（控制飲食、活動與鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他危險因素，是冠心病二級預防的一個重要部分。9、雌激素替代治療：目前已不提倡。10、抗氧化維生素治療：從理論上講，抗氧化治療可能有益，但是多項實驗顯示抗氧化劑并不能改善終點指標。11、高同型半胱氨酸血癥：與冠心病、外周血管疾病、頸動脈疾病的風險相關。但是降低同型半胱氨酸水平治療，未在臨床試驗中得到證實。6、糖尿?。禾悄虿『喜⒐谛牟÷苑€(wěn)定性心絞痛患者應立即開始糾50特殊診療考慮一、無癥狀冠心病。無癥狀冠心病的診斷是依據有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據、冠狀動脈造影異?；蜇摵稍囼灝惓６鵁o相應癥狀者。將無創(chuàng)性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據，并非支持將此類檢查用于冠心病篩選目的。本指南不支持將動態(tài)心電圖監(jiān)測、心電圖運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌灌注顯像、多層CT作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗。對確診的無癥狀冠心病患者應使用藥物治療預防心肌梗死或死亡，并治療相關危險因素。其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。特殊診療考慮一、無癥狀冠心病。51二、心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據或運動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。心臟X綜合征改善癥狀的藥物治療I類推薦:(1)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療(證據水平B)。(2)合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療(證據水平B)。(3)合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療(證據水平B)。Ⅱa類推薦：其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪（證據水平C）Ⅱb類推薦：1、心絞痛持續(xù)而使用I類藥物無效時，可試用氨茶堿（證據水平C）2、心絞痛持續(xù)而使用I類藥物無效時，可試用抗抑郁藥（證據水平 C）二、心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又52謝謝！謝謝！53冠心病診斷與治療指南

蘇二寶冠心病診斷與治療指南54引言心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑淖畛Ｒ姳憩F。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數周內無顯著變化引言心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合55泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程泡沫脂紋輕度動脈纖維復合病變動脈粥樣硬化的進程56以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌??；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴重貧血等患者；冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：57在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等），臨床醫(yī)師務須加以仔細鑒別。在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食58對于診療措施的價值或意義，指南應用國際通用的方式表達:（一）對適應證的建議：I類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類推薦:有關證據和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用。對于診療措施的價值或意義，指南應用國際通用的方式表達:59（二）對證據來源的水平表達：

證據水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。證據水平C:專家共識和(或)小型試驗結果。（二）對證據來源的水平表達：

證據水平A:資料來源于多項隨60診斷與危險分層的評價胸痛患者應根據年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結果是診斷及分層危險評價的依據。診斷與危險分層的評價胸痛患者應根據年齡、性別、心血管危險因素61一、病史及體格檢查

1、病史主要包括：部位、性質、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側。性質：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不適，個體差異較大。持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數秒或數小時誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內緩解一、病史及體格檢查62冠心病相關危險因素1．年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經期前發(fā)病率低于男性，絕經期后與男性相等。2．高脂血癥：除年齡外，脂質代謝紊亂是冠心病最重要預測因素?？偰懝檀?TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著密切的關系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預測因子3．高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預測冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險。4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素，是最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應關系。5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。冠心病相關危險因素63加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現心絞痛癥狀加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級一般體力活動不642、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。2、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。65二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查66三、心電圖檢查

1.所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正常化"，也有利于冠心病心絞痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。三、心電圖檢查1.所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。67穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導68四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但69五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3)評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲70放射性核素檢查放射性核素檢查71六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗1.適應證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，驚喜心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3）確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質異常等。3、需終止試驗的情況：1、出現明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴有意義的ST段變化2、ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運動實驗的相對指征；＞0.4mV為終止運動的絕對指征；3、ST段帶高＞0.1mV4、出現有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg）5、已達目標心率者。六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗724、危險分層：Duke活動平板評分是根據運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分=運動時間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數）心絞痛指數：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運動Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評分可能受影響。(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像).分運動負荷和藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。4、危險分層：Duke活動平板評分是根據運動時間、ST段壓低73運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上運動心電圖運動前運動中74七、多層CT或電子束CT?？蓹z出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷。冠心病診斷與治療指南課件75八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預后。適應癥如下：I類：1、嚴重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者2、無創(chuàng)方法評價為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或嚴重心絞痛復發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分數明顯減低患者7、無創(chuàng)評價中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術，尤其是血管手術時（主動脈瘤修復、頸動脈內膜剝脫術、股動脈搭橋等）Ⅱa類：1、無創(chuàng)檢查不能下結論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結論不一致2、對預后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊?。3、特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員4、懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者（CCS評分1-2級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊?。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術:對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀76九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病1、消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關。3、肺部疾病，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負荷增加，可做相關檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合癥等4、精神性疾病：過度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。5、其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病77二、非冠心病的心臟疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應的臨床表現及體征。三、冠脈造影無明顯病變的胸痛。

包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。冠心病診斷與治療指南課件78十、心絞痛的危險分層危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評定。1、臨床評估：根據病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預后提供重要信息，典型心絞痛是主要的預后因子，與冠脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性的左束支傳導阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導阻滯、房顫、分支傳導阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。2、負荷試驗：運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。運動試驗早期出現陽性（ST段壓低≥0.1mV）預示高?；颊?；運動試驗能堅持進行是低危患者，超聲負荷試驗是有很好的陰性預測價值。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?。核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常有嚴重的冠心病，預示高?；颊?，每年死亡率＞3%，應做冠脈造影及血管重建治療。十、心絞痛的危險分層危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應793、左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能減退者則是58%，因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標。4、冠狀動脈造影：冠脈造影是重要預后的預測指標，最簡單、最廣泛應用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。CASS(中國人文社會科學核心期刊要覽）顯示正常冠狀動脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。3、左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預測因子，L80治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療改善預后藥物

藥物治療減輕癥狀、改善供血藥物治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療81(一)改善預后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據水平B)。(一)改善預后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有82血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血小板粘附、聚集整合素斑塊破裂/血管受損內皮下膠原暴露832、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用(Ⅰ類推薦,證據水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50次/分為宜。2、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心84常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10－853.調脂治療:

他汀類藥物調脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應證,證據水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應強化他汀類藥物調脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應證,證據水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應證,證據水平A)。為達到更好地降脂目標，在應用他汀的基礎上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療室，更應該注意監(jiān)測藥物的安全性。3.調脂治療:

他汀類藥物調脂治療是近年來冠心病治療里程碑式86臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25－40874、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據水平B)。4、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善88臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基

89二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑。二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心901、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血。（Ⅰ類適應證）當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據水平A）、長效硝酸酯類（證據水平C）或尼可地爾（證據水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應證）當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（Ⅰ類適應證證據水平B）禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而912、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應證證據水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。不良反應：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需92常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/933、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（Ⅰ類適應證證據水平B）當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應避免耐藥性產生。鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。3、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量94常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋954、其他藥物治療1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心