出血性疾病的診斷-CaseanalysisIII課件

出血性疾病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科黃曉明陳嘉林出血性疾病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科1人的止血機制血管血小板凝血因子Blood_clot.swf人的止血機制血管2出血性疾病血管異常先天性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥獲得性：過敏性紫癜血小板異常血小板數(shù)量減少：如免疫性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進等血小板數(shù)量增多：如原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等，常伴血小板功能異常血小板功能異常：如尿毒癥、肝臟疾病、阿斯匹林等抗血小板藥物的應(yīng)用等

凝血因子異常遺傳性：血友病獲得性：如維生素K缺乏、肝病、腎病綜合征等

出血性疾病血管異常3男性，50歲，東北農(nóng)民主訴：血尿、黑便、關(guān)節(jié)腫痛40多天男性，50歲，東北農(nóng)民4患者40天前因右下肢肌痛服“小活絡(luò)丹”及“止痛片”，2天后出現(xiàn)血尿，呈洗肉水樣，并有黑便、牙齦出血。外院給予止血芳酸及輸注血漿后，癥狀緩解。1個月前患者發(fā)現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)腫痛，伴乏力、頭暈；次日關(guān)節(jié)腫脹處皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部；多次輸注新鮮冰凍血漿及止血芳酸等藥物治療后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髖關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)類似癥狀。患者40天前因右下肢肌痛服“小活絡(luò)丹”及“止痛片”，2天后出5問診既往出血病史慢性疾病史藥物毒物接觸史家族史問診既往出血病史6查體皮膚出血的類型淤點紫癜瘀斑關(guān)節(jié)腔出血或血腫，是否存在關(guān)節(jié)畸形皮膚或粘膜是否有毛細血管擴張有無黃疸、貧血、淋巴結(jié)腫大或胸骨壓痛等，出現(xiàn)這類體征通常提示某種全身性疾病的伴隨癥狀。查體皮膚出血的類型7皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚出血點（2mm以內(nèi)）8皮膚紫癜(35mm)

皮膚紫癜(35mm)9皮膚紫癜皮膚紫癜10皮膚大片淤斑皮膚大片淤斑11患者既往體健，無出血病史無家族史否認藥物和毒物接觸史查體中度貧血貌口腔粘膜，舌體可見出血點，全身皮膚散在淤斑雙臀部髖關(guān)節(jié)處腫脹伴壓痛（+），張力高，皮面可見大片淤斑淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛。心肺和腹部查體無特殊陽性發(fā)現(xiàn)患者既往體健，無出血病史12皮下血腫皮下血腫13表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少持續(xù)，量多病人性別多為男性，遺傳性多見女性多見陽性家族史常見相對少見表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性14口腔粘膜出血點口腔粘膜出血點15皮膚紫癜皮膚紫癜16皮膚紫癜、血皰皮膚紫癜、血皰17關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)血腫18腹部皮下巨大血腫（假瘤）腹部皮下巨大血腫（假瘤）19此患者特點血尿黑便皮膚大片瘀斑關(guān)節(jié)血腫凝血因子異常？

此患者特點20實驗室檢查出血時間血常規(guī)：血小板計數(shù)血小板聚集功能凝血功能凝血酶原時間（PT）活化的部分凝血活酶時間（APTT）肝腎功能實驗室檢查出血時間21血常規(guī)：白細胞11.37×109/L，血紅蛋白77g/L，血小板287×109/L肝腎功能：正常PT不凝，APTT62.5s，纖維蛋白原（FbgC）275.5mg/dL血乙肝病毒標記物陰性，抗丙型肝炎病毒抗體陰性

血常規(guī)：白細胞11.37×109/L，血紅蛋白77g/L，血22正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVII23凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常24活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異25凝血因子異常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物質(zhì)？1：1血漿糾正試驗?zāi)蜃赢惓?61:1血漿糾正后復(fù)查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗體、ACL均陰性，LA正常凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%

1:1血漿糾正后復(fù)查27獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物新型慢性抗凝血鼠藥獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征28新型慢性抗凝血鼠藥香豆素類茚滿二酮類殺鼠靈\殺鼠迷\敵鼠\敵鼠鈉\克滅鼠\氯敵鼠\溴鼠隆\溴敵隆\殺它仗中毒機制:干擾肝臟對維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同時代謝產(chǎn)物可破壞毛細血管壁。作用緩慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后要3～4d才出現(xiàn)癥狀，且有蓄積作用。新型慢性抗凝血鼠藥香豆素類29新型慢性抗凝血鼠藥懷疑此類藥物中毒，可試驗性靜脈應(yīng)用維生素K10mg，PT和APTT明顯改善。急性期在血、尿或嘔吐物中查見該類農(nóng)藥原形或其代謝物，則可直接確定病因。急性期后血、尿中可查不出代謝物，但抗凝血作用可持續(xù)存在。新型慢性抗凝血鼠藥懷疑此類藥物中毒，可試驗性靜脈應(yīng)用維生素K30予大劑量VitK30-50mgiv治療3天后出血明顯緩解，未再有新鮮出血；血腫明顯吸收PT14.7s；APTT43.7s；INR1.47予大劑量VitK30-50mgiv治療3天后31追問病史患者家中存放有鼠藥新型滅鼠藥中毒可能性大追問病史患者家中存放有鼠藥32治療新鮮全血或冷凍血漿；作用不持久vitK1為特效拮抗劑輕度異常：vitK110～20mg肌注，3～4次/d嚴重出血：首劑10～20mg，后60～80mg靜脈點滴，總量達120mg/d，并可輔助糖皮質(zhì)激素治療。出血好轉(zhuǎn)后漸減量，連續(xù)10～14dvitK3、K4等合成藥物對此類抗凝血劑中毒所致出血無效治療新鮮全血或冷凍血漿；作用不持久33總結(jié)問診查體很重要從最基本的化驗檢查入手對于出血的病人要考慮到藥物和毒物的影響，如華法林、鼠藥等懷疑鼠藥中毒，VitK1有特效,應(yīng)及時加用血漿對于急性嚴重出血有短效總結(jié)問診查體很重要34出血性疾病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科黃曉明陳嘉林出血性疾病的診斷北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科35人的止血機制血管血小板凝血因子Blood_clot.swf人的止血機制血管36出血性疾病血管異常先天性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥獲得性：過敏性紫癜血小板異常血小板數(shù)量減少：如免疫性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、急性白血病、脾功能亢進等血小板數(shù)量增多：如原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等，常伴血小板功能異常血小板功能異常：如尿毒癥、肝臟疾病、阿斯匹林等抗血小板藥物的應(yīng)用等

凝血因子異常遺傳性：血友病獲得性：如維生素K缺乏、肝病、腎病綜合征等

出血性疾病血管異常37男性，50歲，東北農(nóng)民主訴：血尿、黑便、關(guān)節(jié)腫痛40多天男性，50歲，東北農(nóng)民38患者40天前因右下肢肌痛服“小活絡(luò)丹”及“止痛片”，2天后出現(xiàn)血尿，呈洗肉水樣，并有黑便、牙齦出血。外院給予止血芳酸及輸注血漿后，癥狀緩解。1個月前患者發(fā)現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)腫痛，伴乏力、頭暈；次日關(guān)節(jié)腫脹處皮下大片瘀斑，并迅速蔓延到踝部；多次輸注新鮮冰凍血漿及止血芳酸等藥物治療后，右下肢瘀斑有所消退；但是左髖關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)類似癥狀?；颊?0天前因右下肢肌痛服“小活絡(luò)丹”及“止痛片”，2天后出39問診既往出血病史慢性疾病史藥物毒物接觸史家族史問診既往出血病史40查體皮膚出血的類型淤點紫癜瘀斑關(guān)節(jié)腔出血或血腫，是否存在關(guān)節(jié)畸形皮膚或粘膜是否有毛細血管擴張有無黃疸、貧血、淋巴結(jié)腫大或胸骨壓痛等，出現(xiàn)這類體征通常提示某種全身性疾病的伴隨癥狀。查體皮膚出血的類型41皮膚出血點（2mm以內(nèi)）皮膚出血點（2mm以內(nèi)）42皮膚紫癜(35mm)

皮膚紫癜(35mm)43皮膚紫癜皮膚紫癜44皮膚大片淤斑皮膚大片淤斑45患者既往體健，無出血病史無家族史否認藥物和毒物接觸史查體中度貧血貌口腔粘膜，舌體可見出血點，全身皮膚散在淤斑雙臀部髖關(guān)節(jié)處腫脹伴壓痛（+），張力高，皮面可見大片淤斑淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛。心肺和腹部查體無特殊陽性發(fā)現(xiàn)患者既往體健，無出血病史46皮下血腫皮下血腫47表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少持續(xù)，量多病人性別多為男性，遺傳性多見女性多見陽性家族史常見相對少見表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性48口腔粘膜出血點口腔粘膜出血點49皮膚紫癜皮膚紫癜50皮膚紫癜、血皰皮膚紫癜、血皰51關(guān)節(jié)血腫關(guān)節(jié)血腫52腹部皮下巨大血腫（假瘤）腹部皮下巨大血腫（假瘤）53此患者特點血尿黑便皮膚大片瘀斑關(guān)節(jié)血腫凝血因子異常？

此患者特點54實驗室檢查出血時間血常規(guī)：血小板計數(shù)血小板聚集功能凝血功能凝血酶原時間（PT）活化的部分凝血活酶時間（APTT）肝腎功能實驗室檢查出血時間55血常規(guī)：白細胞11.37×109/L，血紅蛋白77g/L，血小板287×109/L肝腎功能：正常PT不凝，APTT62.5s，纖維蛋白原（FbgC）275.5mg/dL血乙肝病毒標記物陰性，抗丙型肝炎病毒抗體陰性

血常規(guī)：白細胞11.37×109/L，血紅蛋白77g/L，血56正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVII57凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常58活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異59凝血因子異常凝血因子缺乏？存在病理性抗凝物質(zhì)？1：1血漿糾正試驗?zāi)蜃赢惓?01:1血漿糾正后復(fù)查PT12.1s，APTT29sANA、抗dsDNA抗體、ACL均陰性，LA正常凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第五因子（FⅤ）103%第七因子（FⅦ）5.1%第八因子（FⅧ）229.8%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%第十一因子（FⅪ）172%第十二因子（FⅫ）63%

1:1血漿糾正后復(fù)查61獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征阻塞性黃疸長期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物新型慢性抗凝血鼠藥獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏吸收不良綜合征62新型慢性抗凝血鼠藥香豆素類茚滿二酮類殺鼠靈\殺鼠迷\敵鼠\敵鼠鈉\克滅鼠\氯敵鼠\溴鼠隆\溴敵隆\殺它仗中毒機制:干擾肝臟對維生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，同時代謝產(chǎn)物可破壞毛細血管壁。作