潰瘍性結(jié)腸炎藥物治療臨床應(yīng)用課件整理

IBD患病率，全球性的差異北京IBD患病率，全球性的差異北京1全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率（/10萬人.年）2.4-14.31.5-20.35.0(白人）0.6(黑人）0.02-2.27中國目前無大規(guī)模的IBD流行病學(xué)報(bào)道，但隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人們飲食習(xí)慣的變化，亞洲特別是中國IBD患病人數(shù)逐年上升。全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率（/10萬人.年）2.4-12UC發(fā)病率approximately104,000Canadiansliving

withUC~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).

IntheUS,theprevalenceofUCinadultswasestimatedat593,000cases(2009estimates）UC發(fā)病率1.RocchiA,etal.CanJGastroenterol2012;26:811-7.2.MolodeckyNA,etal.Gastroenterology2012;142:46-54e42;quize30.3.KappelmanMD,,etal.DigDisSci,2013;58:519-25.UC發(fā)病率approximately104,000Can3國內(nèi)共識(shí)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）——1978年杭州1對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎診斷治療規(guī)范的建議——2000年杭州

3對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見——2007年濟(jì)南4炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見——2012年廣州

5UC1859年由Wilks首先描述，1920年被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，我國于1956年首次報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)——1993年太原2從中可以看出每一次補(bǔ)充和修改都反映了我國對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步提高治療逐漸規(guī)范化國內(nèi)共識(shí)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）——19784UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼問世ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementofNon-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus.(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)UlcerativeColitisPracticeGuidelinesinAdults(update):AmericanCollegeofGastroenterology,PracticeParametersCommittee.AmJGastroenterology,2004Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.Gut.2004.Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.WGO,2009StandardsfortheHealthcareofPeoplewhohaveInflammatoryBowelDisease(IBD)2013UpdateBSG,2013.[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼5非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共識(shí)"(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)

Gastroenterology,2015,148(5):1035-1058非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共6概述多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。整個(gè)過程歷時(shí)1年，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，每條聲明都有充足的文獻(xiàn)支持，是對(duì)此前歐美及國際上相關(guān)指南的更新。概述多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改7Primaryfailure:Inabilityofthepatienttoachievecorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimization65(6trials,95%CI:1.AGut2011;60:780-7遇水即溶解釋放，依賴乙基纖維素緩釋Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素LeeFI,etal.線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解。?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用維多珠單抗（vedolizumab）8-14周誘導(dǎo)完全緩解無效，聲明建議：需要轉(zhuǎn)換治療。釋放磺胺吡啶，副作用大CochraneDatabaseSystRev2012;10CochraneDatabaseSystRev2012;10Anti-TNFTherapyStatements導(dǎo)完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）2015年2012年E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸

a.直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）b.左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）c.廣泛結(jié)腸（超過脾曲）病變范圍采用蒙特利爾分類Primaryfailure:Inabilityof8嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀將Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期改良Truelove和Wi9療效評(píng)定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)與內(nèi)鏡檢查對(duì)UC活動(dòng)性的評(píng)估要優(yōu)于CRP療效評(píng)定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常10FordAC,etal.潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。arkunA,AnnInternMed2010治療全結(jié)腸炎患者，易引起腹瀉，發(fā)生率高;直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.treatmentareathigherriskforbothrelapseandcolectomy.CochraneDatabaseSystRev2012;10?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。推薦：口服5-ASA，至少潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).SandbornWJ,etal.UC合并CMV感染1996;38:229-33.(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑SandbornWJ,,etal.療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤2分，且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)有效定義為Mayo評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評(píng)分FordAC,etal.療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤211完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：包括癥狀和內(nèi)鏡下緩解，完全緩解要求內(nèi)鏡檢查黏膜愈合（腸粘膜正常或無活動(dòng)性炎癥），Mayo評(píng)分為0或1分。粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：包括癥狀和內(nèi)鏡下緩解，完全12復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實(shí)。復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。復(fù)發(fā)13風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Riskfactorsforcolectomyincludemoreextensivecolitis,requiringhospitalization,andelevatedacutephasereactantssuchasahigherythrocytesedimentationrate(ESR)orahighconcentrationofCRP.

Olderagehasbeenassociatedwithalowerriskofrelapseordiseaseprogressionandcolectomy.

Patientswhorequirecorticosteroidtreatmentareathigherriskforbothrelapseandcolectomy.

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Riskfactorsforcolectomy14口服潑尼松40-60mg/d至少14天缺乏應(yīng)答激素抵抗口服皮質(zhì)類固醇激素3個(gè)月不能撤除或停藥后復(fù)發(fā)和1年內(nèi)2個(gè)或多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素治療激素依賴激素使用療效評(píng)價(jià)arkunA,AnnInternMed2010口服潑尼松40-60mg/d至少14天缺乏應(yīng)答激素口服皮質(zhì)類15在確定治療失敗前，應(yīng)排除其它原因如惡性腫瘤、腸易激綜合癥、痔出血、藥物中毒和腸道感染（難辨梭狀芽孢桿菌和巨細(xì)胞病毒CMV)治療失敗5-ASAfailureInabilityofthepatienttoachieveandmaintaincompletecorticosteroid-freeremissiondespiteoptimaltreatmentwithoral,rectalorcombination5-ASAtherapyThiopurinefailureInabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationBiologicfailurePrimaryfailure:Inabilityofthepatienttoachievecorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationSecondaryfailure:Inabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecomplete在確定治療失敗前，應(yīng)排除其它原因如惡性腫瘤、腸易激綜合癥、痔16UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.5-60%UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.517UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有18UC合并CMV感染CMV感染檢測(cè)方法中以PCR敏感性、特異性最好，PCR方法在第三天檢測(cè)到CMV感染，CMVIgM第十天檢出UC合并CMV感染CMV感染檢測(cè)方法中以PCR敏感性、19CMV感染典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)

A:廣泛粘膜病變B:裂隙樣潰瘍C:縱行潰瘍D:不規(guī)則潰瘍E:鋪路石樣改變CMV感染典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)A:廣泛粘膜病變20潰瘍性結(jié)腸炎的治療糖皮質(zhì)激素5-氨基水楊酸類免疫抑制劑生物制劑其他手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的治療糖皮質(zhì)激素5-氨基水楊酸類免疫抑制劑生物制215-ASAfailure?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。指南采納了最新臨床研究成果(如GEMINIⅠ試驗(yàn)的結(jié)論)，將維多珠單抗(vedolizumab)首次寫入IBD指南，并視其作用和地位與抗腫瘤壞死因子(TNF)單抗等同甚至更高，是有效治療UC的生物制劑，可以作為中重度UC及難治性UC的一線治療或二線治療藥物。多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程?！霾煌扑]：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.31(7trials,95%CI:3.■不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。直腸5-ASA與口服5-ASA無差異改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型Anti-TNFTherapyStatementsUC合并CMV感染CochraneDatabaseSystRev2012;10從中可以看出每一次補(bǔ)充和修改都反映了我國對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步提高治療逐漸規(guī)范化直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素LeeFI,etal.?潰瘍性結(jié)腸炎使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療8-12周缺乏應(yīng)答，聲明推薦：需考慮轉(zhuǎn)換治療。直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑FeaganBG,etal.Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.Anti-TNFTherapyStatements5-氨基水楊酸類（5-ASA）■治療UC的一線藥物：●輕-中度UC的誘導(dǎo)緩解（活動(dòng)期）治療●所有UC患者的維持緩解（緩解期）治療■種類：●柳氮磺吡啶，美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮■劑型：●口服劑型、直腸栓劑5-ASAfailure5-氨基水楊酸類（5-ASA）■治22?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。

?輕、中度活動(dòng)性左半潰瘍性結(jié)腸炎，建議：5-ASA灌腸劑，劑量至少1g/d作為一種替代的一線誘導(dǎo)完全緩解的治療。5-氨基水楊酸類（5-ASA）

建議的強(qiáng)度由四個(gè)部分組成：風(fēng)險(xiǎn)與利益平衡；患者的價(jià)值取向；成本與資源分配；證據(jù)的質(zhì)量?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g23Meta分析：輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA直腸給藥誘導(dǎo)緩解療效確定癥狀緩解POR=8.30(8trials,95%CI:4.28–16.12,P<0.00001）內(nèi)鏡緩解POR=5.31(7trials,95%CI:3.15–8.92,P<0.00001)直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素

癥狀緩解POR=1.65(6trials,95%CI:1.11–2.45,P=0.01直腸5-ASA與口服5-ASA無差異

癥狀緩解POR=2.25（4trials,95%CI:0.53–19.54,P=0.27),直腸5-ASA所用劑型無差異（液體、凝膠、灌腸劑和栓劑，劑量范圍1-4g)

Meta分析：輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸245-氨基水楊酸類（5-ASA）■輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，建議：口服5-ASA，劑量在2.0-4.8g/d作為一線治療,誘導(dǎo)完全緩解?！鲚p、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，建議：直腸局部加口服5-ASA優(yōu)于單獨(dú)口服，作為一線治療，誘導(dǎo)完全緩解。5-氨基水楊酸類（5-ASA）255-ASA建議劑量123研究報(bào)道：5-ASA≥2.0g/d優(yōu)于<2.0g/dASCEND試驗(yàn)(n=1459）Asacol4.8g/d與2.4g/d無差異。有報(bào)道：Pentasa4.0–4.8g/d與2.25–2.4g/d無差異輕度UC5-ASA劑量在2.0–2.4，中度UC劑量建議更高FordAC,etal.AmJGastroenterol2011;106:601-16SandbornWJ,etal.Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3FeaganBG,etal.CochraneDatabaseSystRev2012;105-ASA建議劑量123研究報(bào)道：5-ASA≥2.0g/d265-氨基水楊酸類（5-ASA）?推薦潰瘍性結(jié)腸炎患者直腸局部或口服5-ASA誘導(dǎo)緩解4-8周缺乏應(yīng)答，考慮轉(zhuǎn)換治療。?輕、中度活動(dòng)性左半潰瘍性結(jié)腸炎或直腸炎，直腸局部或口服5-ASA誘導(dǎo)完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎，口服5-ASA誘導(dǎo)完全緩解。推薦：繼續(xù)口服5-ASA，至少2g/d，保持完全緩解。?口服糖皮質(zhì)激素完全緩解的潰瘍性結(jié)腸炎。推薦：口服5-ASA，至少2g/d。

5-氨基水楊酸類（5-ASA）?推薦潰瘍性結(jié)腸炎患者直腸局部275-氨基水楊酸類（5-ASA）√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA未達(dá)到完全緩解。推薦：轉(zhuǎn)換另一種口服5-ASA制劑誘導(dǎo)完全緩解

√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA誘導(dǎo)或維持完全緩解時(shí)。推薦：每日一次服用優(yōu)于多次。5-氨基水楊酸類（5-ASA）√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA未28商品名劑型包衣開始釋放部位釋放特點(diǎn)莎爾福Salofalk腸溶片pH依賴，pH≥6.0時(shí)開始釋放回腸末端回腸末端開始釋放；在回腸末端、盲腸和升結(jié)腸保持高濃度；艾迪莎Etiasa緩釋顆粒遇水即溶解釋放，依賴乙基纖維素緩釋胃在胃中釋放；美沙拉秦在緩慢釋放持續(xù)分散在小腸和大腸頗得斯安Pentasa緩釋片胃奧沙拉秦片劑結(jié)腸治療全結(jié)腸炎患者，易引起腹瀉，發(fā)生率高;柳氮磺吡啶片劑乙基纖維素結(jié)腸在結(jié)腸處釋放，藥物到達(dá)炎癥腸段；釋放磺胺吡啶，副作用大巴柳氮colazal結(jié)腸5-ASA前體在結(jié)腸裂解，治療全結(jié)腸炎患者水楊酸類藥物的比較商品名劑型包衣開始釋放部位釋放特點(diǎn)莎爾福Salofalk腸溶29水楊酸類藥物的臨床應(yīng)用●口服5-ASA（美沙拉嗪）與柳氮磺吡啶療效上無顯著性差異，

但基于柳氮磺吡啶裂解處的磺胺成分所引起的不良反應(yīng)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可優(yōu)先美沙拉嗪作為輕-中度UC患者的治療首選。

●若病變部位在直腸或遠(yuǎn)端結(jié)腸，可聯(lián)合局部5-ASA藥物治療，促進(jìn)局部病變的改善。

●針對(duì)柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)，應(yīng)在給藥同時(shí)加服葉酸片，飯后服用，注意多飲水水楊酸類藥物的臨床應(yīng)用●口服5-ASA（美沙拉嗪）與柳氮磺吡30糖皮質(zhì)激素■中、重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎。推薦：口服糖皮質(zhì)激素，作為一線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解?！鲚p、中度潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA治療失敗。推薦：口服糖皮質(zhì)激素作為二線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解。■輕、中度左半結(jié)腸活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎或直腸炎直腸局部5-ASA治療失敗。推薦：口服糖皮質(zhì)激素作為二線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解。糖皮質(zhì)激素■中、重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎。推薦：口服糖皮質(zhì)激素31Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.5-ASAcontrolsforinductionofsymptomaticremission1.Danish5-ASAGroup.DigDisSci1987;32:598-602.2.LeeFI,etal.Gut.1996;38:229-33.3.CortotA,etal.AmJGastroenterol2008;103:3106-14.Meta-analysisofrectalcortic32糖皮質(zhì)激素

?潰瘍性結(jié)腸炎不推薦使用口服皮質(zhì)類固醇作為維持緩解治療，因?yàn)樗鼈兪菬o效的，長(zhǎng)期使用有顯著的副作用。

?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。推薦：口服多基質(zhì)布地奈德作為一線治療藥物，誘導(dǎo)完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)治療2周缺乏應(yīng)答，聲明推薦轉(zhuǎn)換治療

糖皮質(zhì)激素

?潰瘍性結(jié)腸炎不推薦使用口服皮質(zhì)類固醇作為維持33Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.LeeFI,etal.Biologicfailure?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）導(dǎo)完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。25（4trials,95%CI:0.美沙拉秦在緩慢釋放持續(xù)分散在小腸和大腸SandbornWJ,etal.?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。Anti-TNFTherapyStatements5-ASAfailure2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7-10天后無效CochraneDatabaseSystRev2012;10E3：廣泛病變累及脾曲UC合并CMV感染5-氨基水楊酸類（5-ASA）UC合并CMV感染多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。EfficacyAmJGastroenterol2011;106:644-59轉(zhuǎn)換治療

轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的判斷：2007年：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7-10天后無效2012年：靜脈用足量糖皮質(zhì)激素治療大約5天仍然無效（適當(dāng)提早至3天或延遲至7天）2015年：糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療2周無效Meta-analysisofrectalcortic34免疫抑制劑

※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導(dǎo)完全緩解治療藥物。

※潰瘍性結(jié)腸炎口服糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)完全緩解，聲明推薦硫唑嘌呤可選擇作為維持完全緩解治療藥物。

※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用甲氨蝶呤單藥誘導(dǎo)或維持緩解治療。

免疫抑制劑

※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導(dǎo)完35硫唑嘌呤硫唑嘌呤36Anti-TNFTherapyStatements?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用皮質(zhì)類固醇或硫嘌呤類藥物治療失敗，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)完全緩解治療。

?開始抗腫瘤壞死·因子治療時(shí)，聲明推薦：聯(lián)合使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤誘導(dǎo)完全緩解，而不是單藥治療。

Anti-TNFTherapyStatements?潰瘍37生物制劑----infliximab生物制劑----infliximab38Meta-analysisofinfliximabforinductionofendoscopicremissionAmeta-analysisoffivetrialsfoundthatinfliximabwassuperiortoplaceboininducingendoscopicremissionFordAC,etal.EfficacyAmJGastroenterol2011;106:644-59Meta-analysisofinfliximabfo39Anti-TNFTherapyStatements

?對(duì)激素依賴性潰瘍性結(jié)腸炎，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)或維持完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療8-12周缺乏應(yīng)答，聲明推薦：需考慮轉(zhuǎn)換治療。

Anti-TNFTherapyStatements

?對(duì)40※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導(dǎo)完全緩解治療藥物。2015年：糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療2周無效整個(gè)過程歷時(shí)1年，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，每條聲明都有充足的文獻(xiàn)支持，是對(duì)此前歐美及國際上相關(guān)指南的更新。分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。arkunA,AnnInternMed2010直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素E3：廣泛病變累及脾曲E3：廣泛病變累及脾曲CanJGastroenterol2012;26:811-7.CochraneDatabaseSystRev2012;10直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）5-ASAfailure炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見——2012年廣州UC合并CMV感染多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。AmJGastroenterology,200431(7trials,95%CI:3.BiologicfailureInflammatoryboweldisease：aglobalperspective.5-ASAfailureMeta-analysisofadalimumabforinductionofcompleteremission1.ReinischW,etal.AGut2011;60:780-72.SandbornWJ,,etal.Gastroenterology.2012;142:257-6※潰瘍性結(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導(dǎo)完全緩解治療藥41Anti-TNFTherapyStatements

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療效果不佳，聲明推薦：增加劑量強(qiáng)度達(dá)到完全緩解。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子維持治療效果不佳，聲明推薦：優(yōu)化劑量強(qiáng)度，以奪回完全緩解。

Anti-TNFTherapyStatements

42Anti-TNFTherapyStatements潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。Anti-TNFTherapyStatements潰瘍性43其他生物制劑治療?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療初始失敗，聲明推薦：轉(zhuǎn)換成另一種抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，不使用皮質(zhì)類固醇。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療繼發(fā)失敗，聲明推薦：基于TDM結(jié)果轉(zhuǎn)換成另一種抗腫瘤壞死因子或維多珠單抗（vedolizumab）誘導(dǎo)緩解治療，不使用皮質(zhì)類固醇。

其他生物制劑治療?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療初始44其他生物制劑治療

?中、重度潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糖皮質(zhì)激素、巰嘌呤類藥物或抗TNF治療無效，聲明推薦：使用維多珠單抗（vedolizumab）誘導(dǎo)完全緩解，不使用皮質(zhì)類固醇。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用維多珠單抗（vedolizumab）8-14周誘導(dǎo)完全緩解無效，聲明建議：需要轉(zhuǎn)換治療。

?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用維多珠單抗（vedolizumab）誘導(dǎo)完全緩解有效，聲明建議：繼續(xù)治療維持完全緩解，不使用皮質(zhì)類固醇

其他生物制劑治療

?中、重度潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糖皮質(zhì)激素、45其他治療

■不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

■聲明不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用益生菌誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)

其他治療

■不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩46輕中度活動(dòng)性UC管理流程輕中度活動(dòng)性UC管理流程47中重度活動(dòng)性UC管理流程中重度活動(dòng)性UC管理流程48糖皮質(zhì)激素抵抗/依賴性UC管理流程糖皮質(zhì)激素抵抗/依賴性UC管理流程49總結(jié)

1234根據(jù)UC病變嚴(yán)重程度和累及部位提出不同處理意見，更加細(xì)化.指南的各項(xiàng)聲明和處理流程均按UC病變嚴(yán)重程度和累及部位分列，針對(duì)性強(qiáng)，便于掌握和操作.指南采納了最新臨床研究成果(如GEMINIⅠ試驗(yàn)的結(jié)論)，將維多珠單抗(vedolizumab)首次寫入IBD指南，并視其作用和地位與抗腫瘤壞死因子(TNF)單抗等同甚至更高，是有效治療UC的生物制劑，可以作為中重度UC及難治性UC的一線治療或二線治療藥物。更加強(qiáng)調(diào)及時(shí)進(jìn)行臨床療效檢測(cè)，不同藥物的療效評(píng)估時(shí)限不同。例如，5氨基水楊酸的療效評(píng)估時(shí)限是4~8周，皮質(zhì)激素的療效評(píng)估時(shí)限是2周，抗TNF單抗的療效評(píng)估時(shí)限是8~12周，維多珠單抗的療效評(píng)估時(shí)限是8~14周，超過時(shí)限仍無癥狀改善則需更換治療方案。對(duì)待臨床探索性項(xiàng)目客觀公正、實(shí)事求是，糞菌移植、益生菌治療UC仍缺乏大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證，因此還不能推薦在臨床廣泛應(yīng)用，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)?？偨Y(jié)1234根據(jù)UC病變嚴(yán)重程度和累及部位提出不同50潰瘍性結(jié)腸炎藥物治療臨床應(yīng)用課件整理51非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共識(shí)"(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)

Gastroenterology,2015,148(5):1035-1058非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共52Meta分析：輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA直腸給藥誘導(dǎo)緩解療效確定推薦：轉(zhuǎn)換另一種口服5-ASA制劑誘導(dǎo)完全緩解

√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA誘導(dǎo)或維持完全緩解時(shí)。FordAC,etal.癥狀緩解POR=2.Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)Gastroenterology2012;142:46-54e42;quize30.~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).CochraneDatabaseSystRev2012;10推薦：轉(zhuǎn)換另一種口服5-ASA制劑誘導(dǎo)完全緩解

√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA誘導(dǎo)或維持完全緩解時(shí)。3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)Anti-TNFTherapyStatementsUC合并CMV感染研究報(bào)道：5-ASA≥2.ASA，至少2g/d，保持完全緩解。Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.5-ASA前體在結(jié)腸裂解，治療全結(jié)腸炎患者arkunA,AnnInternMed2010?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用皮質(zhì)類固醇或硫嘌呤類藥物治療失敗，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)完全緩解治療。Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.概述多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。整個(gè)過程歷時(shí)1年，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，每條聲明都有充足的文獻(xiàn)支持，是對(duì)此前歐美及國際上相關(guān)指南的更新。Meta分析：輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸53UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.5-60%UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.554UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有555-ASA建議劑量123研究報(bào)道：5-ASA≥2.0g/d優(yōu)于<2.0g/dASCEND試驗(yàn)(n=1459）Asacol4.8g/d與2.4g/d無差異。有報(bào)道：Pentasa4.0–4.8g/d與2.25–2.4g/d無差異輕度UC5-ASA劑量在2.0–2.4，中度UC劑量建議更高FordAC,etal.AmJGastroenterol2011;106:601-16SandbornWJ,etal.Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3FeaganBG,etal.CochraneDatabaseSystRev2012;105-ASA建議劑量123研究報(bào)道：5-ASA≥2.0g/d56Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.5-ASAcontrolsforinductionofsymptomaticremission1.Danish5-ASAGroup.DigDisSci1987;32:598-602.2.LeeFI,etal.Gut.1996;38:229-33.3.CortotA,etal.AmJGastroenterol2008;103:3106-14.Meta-analysisofrectalcortic57Meta-analysisofinfliximabforinductionofendoscopicremissionAmeta-analysisoffivetrialsfoundthatinfliximabwassuperiortoplaceboininducingendoscopicremissionFordAC,etal.EfficacyAmJGastroenterol2011;106:644-59Meta-analysisofinfliximabfo585-ASAfailure導(dǎo)完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。SandbornWJ,,etal.遇水即溶解釋放，依賴乙基纖維素緩釋Anti-TNFTherapyStatementsGuidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.CochraneDatabaseSystRev2012;10Biologicfailure?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）SandbornWJ,etal.~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解。?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療效果不佳，聲明推薦：增加劑量強(qiáng)度達(dá)到完全緩解?！鶟冃越Y(jié)腸炎患者不推薦使用巰基嘌呤類作為誘導(dǎo)完全緩解治療藥物。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。?潰瘍性結(jié)腸炎患者皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)治療2周缺乏應(yīng)答，聲明推薦轉(zhuǎn)換治療糖皮質(zhì)激素抵抗/依賴性UC管理流程~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共識(shí)"比正常增加5次/天或以上無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。IBD患病率，全球性的差異指南的各項(xiàng)聲明和處理流程均按UC病變嚴(yán)重程度和累及部位分列，針對(duì)性強(qiáng)，便于掌握和操作.StandardsfortheHealthcareofPeoplewhohaveInflammatoryBowelDisease(IBD)2013UpdateBSG,2013Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.31(7trials,95%CI:3.~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).UC合并CMV感染?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用皮質(zhì)類固醇或硫嘌呤類藥物治療失敗，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)完全緩解治療。輕中度活動(dòng)性UC管理流程比正常增加5次/天或以上?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.Anti-TNFTherapyStatements?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用皮質(zhì)類固醇或硫嘌呤類藥物治療失敗，聲明推薦：使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)完全緩解治療。SandbornWJ,etal.分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)■不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。8g/d作為一線治療,誘導(dǎo)完全緩解。輕中度活動(dòng)性UC管理流程BiologicfailureAnti-TNFTherapyStatements√潰瘍性結(jié)腸炎口服5-ASA未達(dá)到完全緩解。CochraneDatabaseSystRev2012;10?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。approximately104,000CanadianslivingwithUC●針對(duì)柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)，應(yīng)在給藥同時(shí)加服葉酸片，飯后服用，注意多飲水轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)的判斷：BiologicfailureUCinadultswasestimatedat593,000cases(2009estimates）AmJGastroenterology,2004UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼問世非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共識(shí)"CochraneDatabaseSystRev2012;1031(7trials,95%CI:3.更加強(qiáng)調(diào)及時(shí)進(jìn)行臨床療效檢測(cè)，不同藥物的療效評(píng)估時(shí)限不同。SandbornWJ,,etal.以近乃至全結(jié)腸不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。LeeFI,etal.?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素輕中度活動(dòng)性UC管理流程5-ASAfailure無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善59IBD患病率，全球性的差異北京IBD患病率，全球性的差異北京60全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率（/10萬人.年）2.4-14.31.5-20.35.0(白人）0.6(黑人）0.02-2.27中國目前無大規(guī)模的IBD流行病學(xué)報(bào)道，但隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人們飲食習(xí)慣的變化，亞洲特別是中國IBD患病人數(shù)逐年上升。全球發(fā)病率北美歐洲南非亞洲發(fā)病率（/10萬人.年）2.4-161UC發(fā)病率approximately104,000Canadiansliving

withUC~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).

IntheUS,theprevalenceofUCinadultswasestimatedat593,000cases(2009estimates）UC發(fā)病率1.RocchiA,etal.CanJGastroenterol2012;26:811-7.2.MolodeckyNA,etal.Gastroenterology2012;142:46-54e42;quize30.3.KappelmanMD,,etal.DigDisSci,2013;58:519-25.UC發(fā)病率approximately104,000Can62國內(nèi)共識(shí)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）——1978年杭州1對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎診斷治療規(guī)范的建議——2000年杭州

3對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見——2007年濟(jì)南4炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見——2012年廣州

5UC1859年由Wilks首先描述，1920年被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，我國于1956年首次報(bào)道潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)——1993年太原2從中可以看出每一次補(bǔ)充和修改都反映了我國對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步提高治療逐漸規(guī)范化國內(nèi)共識(shí)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）——197863UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼問世ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementofNon-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus.(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)UlcerativeColitisPracticeGuidelinesinAdults(update):AmericanCollegeofGastroenterology,PracticeParametersCommittee.AmJGastroenterology,2004Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.Gut.2004.Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.WGO,2009StandardsfortheHealthcareofPeoplewhohaveInflammatoryBowelDisease(IBD)2013UpdateBSG,2013.[ImageInfo]

-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.UC規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼64非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共識(shí)"(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)

Gastroenterology,2015,148(5):1035-1058非住院潰瘍性結(jié)腸炎

患者內(nèi)科治療臨床實(shí)踐指南

"多倫多共65概述多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。整個(gè)過程歷時(shí)1年，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，每條聲明都有充足的文獻(xiàn)支持，是對(duì)此前歐美及國際上相關(guān)指南的更新。概述多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改66Primaryfailure:Inabilityofthepatienttoachievecorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimization65(6trials,95%CI:1.AGut2011;60:780-7遇水即溶解釋放，依賴乙基纖維素緩釋Gastroenterology2009;137:1934-43e1-3直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素LeeFI,etal.線治療藥物誘導(dǎo)完全緩解。?潰瘍性結(jié)腸炎患者使用維多珠單抗（vedolizumab）8-14周誘導(dǎo)完全緩解無效，聲明建議：需要轉(zhuǎn)換治療。釋放磺胺吡啶，副作用大CochraneDatabaseSystRev2012;10CochraneDatabaseSystRev2012;10Anti-TNFTherapyStatements導(dǎo)完全緩解，推薦：同樣治療繼續(xù)維持。?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）2015年2012年E1：局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2：累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3：廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸

a.直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）b.左半結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸到脾曲）c.廣泛結(jié)腸（超過脾曲）病變范圍采用蒙特利爾分類Primaryfailure:Inabilityof67嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期活動(dòng)期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

*中度為介于輕、重度之間；緩解期為無癥狀將Truelove和Witts嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期、緩解期改良Truelove和Wi68療效評(píng)定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正?；驘o活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)與內(nèi)鏡檢查對(duì)UC活動(dòng)性的評(píng)估要優(yōu)于CRP療效評(píng)定（臨床）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見粘膜大致正常69FordAC,etal.潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。arkunA,AnnInternMed2010治療全結(jié)腸炎患者，易引起腹瀉，發(fā)生率高;直腸炎（遠(yuǎn)至直腸乙狀結(jié)腸交界或距肛門邊緣18cm內(nèi)）~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.treatmentareathigherriskforbothrelapseandcolectomy.CochraneDatabaseSystRev2012;10?潰瘍性結(jié)腸炎患者抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療有效，聲明推薦：繼續(xù)抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療，以保持完全緩解。Inflammatoryboweldisease：aglobalperspective.?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。推薦：口服5-ASA，至少潰瘍性結(jié)腸炎患者劑量?jī)?yōu)化通過治療藥物監(jiān)測(cè)取得。~10,200incidentcaseseachyear(2012estimates).SandbornWJ,etal.UC合并CMV感染1996;38:229-33.(ClinicalPracticeGuidelinesfortheMedicalManagementof

Non-HospitalizedUlcerativeColitis:TheTorontoConsensus)直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑SandbornWJ,,etal.療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤2分，且無單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分，為臨床緩解3-5分輕度活動(dòng)：6-10分中度活動(dòng)，11-12重度活動(dòng)有效定義為Mayo評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情改良Mayo評(píng)分FordAC,etal.療效評(píng)定（科研或臨床）評(píng)分≤270完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：包括癥狀和內(nèi)鏡下緩解，完全緩解要求內(nèi)鏡檢查黏膜愈合（腸粘膜正?；驘o活動(dòng)性炎癥），Mayo評(píng)分為0或1分。粘膜愈合的定義：目前尚未達(dá)成一致共識(shí)。完全緩解、黏膜愈合完全緩解的定義：包括癥狀和內(nèi)鏡下緩解，完全71復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)：自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，便血最常見，腹瀉也多見?？赏ㄟ^腸鏡證實(shí)。復(fù)發(fā)的類型：分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。

早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期時(shí)間<3月。復(fù)發(fā)72風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Riskfactorsforcolectomyincludemoreextensivecolitis,requiringhospitalization,andelevatedacutephasereactantssuchasahigherythrocytesedimentationrate(ESR)orahighconcentrationofCRP.

Olderagehasbeenassociatedwithalowerriskofrelapseordiseaseprogressionandcolectomy.

Patientswhorequirecorticosteroidtreatmentareathigherriskforbothrelapseandcolectomy.

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Riskfactorsforcolectomy73口服潑尼松40-60mg/d至少14天缺乏應(yīng)答激素抵抗口服皮質(zhì)類固醇激素3個(gè)月不能撤除或停藥后復(fù)發(fā)和1年內(nèi)2個(gè)或多個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素治療激素依賴激素使用療效評(píng)價(jià)arkunA,AnnInternMed2010口服潑尼松40-60mg/d至少14天缺乏應(yīng)答激素口服皮質(zhì)類74在確定治療失敗前，應(yīng)排除其它原因如惡性腫瘤、腸易激綜合癥、痔出血、藥物中毒和腸道感染（難辨梭狀芽孢桿菌和巨細(xì)胞病毒CMV)治療失敗5-ASAfailureInabilityofthepatienttoachieveandmaintaincompletecorticosteroid-freeremissiondespiteoptimaltreatmentwithoral,rectalorcombination5-ASAtherapyThiopurinefailureInabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationBiologicfailurePrimaryfailure:Inabilityofthepatienttoachievecorticosteroid-freecompleteremissiondespitedoseoptimizationSecondaryfailure:Inabilityofthepatienttomaintaincorticosteroid-freecomplete在確定治療失敗前，應(yīng)排除其它原因如惡性腫瘤、腸易激綜合癥、痔75UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.5-60%UC合并CMV感染文獻(xiàn)報(bào)道重度UC中CMV感染率達(dá)0.576UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有關(guān)UC合并CMV感染分析重度UC感染率差異較大與實(shí)驗(yàn)方法有77UC合并CMV感染CMV感染檢測(cè)方法中以PCR敏感性、特異性最好，PCR方法在第三天檢測(cè)到CMV感染，CMVIgM第十天檢出UC合并CMV感染CMV感染檢測(cè)方法中以PCR敏感性、78CMV感染典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)

A:廣泛粘膜病變B:裂隙樣潰瘍C:縱行潰瘍D:不規(guī)則潰瘍E:鋪路石樣改變CMV感染典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)A:廣泛粘膜病變79潰瘍性結(jié)腸炎的治療糖皮質(zhì)激素5-氨基水楊酸類免疫抑制劑生物制劑其他手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的治療糖皮質(zhì)激素5-氨基水楊酸類免疫抑制劑生物制805-ASAfailure?輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎不論病變范圍。指南采納了最新臨床研究成果(如GEMINIⅠ試驗(yàn)的結(jié)論)，將維多珠單抗(vedolizumab)首次寫入IBD指南，并視其作用和地位與抗腫瘤壞死因子(TNF)單抗等同甚至更高，是有效治療UC的生物制劑，可以作為中重度UC及難治性UC的一線治療或二線治療藥物。多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程。多倫多共識(shí)由加拿大23位專家參與制定，經(jīng)過反復(fù)修改、投票，最終確定出5個(gè)部分34條推薦聲明以及3個(gè)處理流程?！霾煌扑]：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。Guidelinesforthemanagementofinflammatoryboweldiseaseinadults.31(7trials,95%CI:3.■不推薦：潰瘍性結(jié)腸炎患者使用糞菌移植誘導(dǎo)或維持緩解治療，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。直腸5-ASA與口服5-ASA無差異改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型Anti-TNFTherapyStatementsUC合并CMV感染CochraneDatabaseSystRev2012;10從中可以看出每一次補(bǔ)充和修改都反映了我國對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐步提高治療逐漸規(guī)范化直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素LeeFI,etal.?潰瘍性結(jié)腸炎使用抗腫瘤壞死因子誘導(dǎo)治療8-12周缺乏應(yīng)答，聲明推薦：需考慮轉(zhuǎn)換治療。直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑FeaganBG,etal.Meta-analysisofrectalcorticosteroidsvs.Anti-TNFTherapyStatements5-氨基水楊酸類（5-ASA）■治療UC的一線藥物：●輕-中度UC的誘導(dǎo)緩解（活動(dòng)期）治療●所有UC患者的維持緩解（緩解期）治療■種類：●柳氮磺吡啶，美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮■劑型：●口服劑型、直腸栓劑5-ASAfailure5-氨基水楊酸類（5-ASA）■治81?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g/d作為一線治療藥物。

?輕、中度活動(dòng)性左半潰瘍性結(jié)腸炎，建議：5-ASA灌腸劑，劑量至少1g/d作為一種替代的一線誘導(dǎo)完全緩解的治療。5-氨基水楊酸類（5-ASA）

建議的強(qiáng)度由四個(gè)部分組成：風(fēng)險(xiǎn)與利益平衡；患者的價(jià)值取向；成本與資源分配；證據(jù)的質(zhì)量?輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎，建議：直腸局部5-ASA，1g82Meta分析：輕、中度活動(dòng)性潰瘍性直腸炎、左半結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎5-ASA直腸給藥誘導(dǎo)緩解療效確定癥狀緩解POR=8.30(8trials,95%CI:4.28–16.12,P<0.00001）內(nèi)鏡緩解POR=5.31(7trials,95%CI:3.15–8.92,P<0.00001)直腸5-ASA優(yōu)于安慰劑直腸5-ASA優(yōu)于直腸糖皮質(zhì)激素

癥狀緩解POR=1.65(6trials,95%CI:1.11–2.45,P=0.01直腸5-ASA與口服5-ASA無差異

癥狀緩解POR=2.25（4trials,95%CI:0.53–19.54,P=0.27