護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件

案例案例1案例1:2000年2月16日13點(diǎn),高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路,輸液按計(jì)劃進(jìn)行。可是在17日1點(diǎn)10分,護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止,究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié),大量血液從靜脈留置管流出,醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過(guò)多死亡。案例1:2案例22000年3月2日20點(diǎn),一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下2月28日18點(diǎn),一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水(用于人工呼吸機(jī)加濕器)已用完,便予以更換。可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下,各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器,就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí),一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí),時(shí)間已過(guò)了53h,錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手,加入的酒精約600~700ml,由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施,患者不幸死亡案例23案例32000年3月21日,一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。2019年1月13日早晨,護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí),未經(jīng)鼻飼管注入,而誤注入該患者靜脈滴注通路,致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭,于注藥后1死亡。案例34案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)(共7種藥物,溶解后約5ml的量),同樣未經(jīng)鼻飼管注入,而誤注入患兒的靜脈滴注通路,致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。案例45護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件7護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件8護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件9護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件10護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件12護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件13護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件14護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件15護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件16護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件17護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件18護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件19護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件20護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件21護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件22護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件23護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件24護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件25護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件26護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件27護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件28護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件29護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件30護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件31護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件32護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件33護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件34護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件35護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件36護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件37護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件38護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件39案例案例40案例1:2000年2月16日13點(diǎn),高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路,輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分,護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止,究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié),大量血液從靜脈留置管流出,醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過(guò)多死亡。案例1:41案例22000年3月2日20點(diǎn),一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下2月28日18點(diǎn),一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水(用于人工呼吸機(jī)加濕器)已用完,便予以更換。可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下,各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器,就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí),一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí),時(shí)間已過(guò)了53h,錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手,加入的酒精約600~700ml,由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施,患者不幸死亡案例242案例32000年3月21日,一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。2019年1月13日早晨,護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí),未經(jīng)鼻飼管注入,而誤注入該患者靜脈滴注通路,致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭,于注藥后1死亡。案例343案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)(共7種藥物,溶解后約5ml的量),同樣未經(jīng)鼻飼管注入,而誤注入患兒的靜脈滴注通路,致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。案例444護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件45護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件46護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件47護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件48護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件49護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件50護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件51護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件52護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件53護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件54護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件55護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件56護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件57護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件58護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件59護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件60護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件61護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件62護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件63護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件64護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件65護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件66護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件67護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件68護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件69護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題課件70護(hù)理