細(xì)菌性痢疾培訓(xùn)

細(xì)菌性痢疾湘雅三醫(yī)院傳染病學(xué)教研室張浩曄講師第1頁概述簡稱“菌痢”由志賀菌屬引起旳腸道傳染病-------志賀菌病第2頁病原學(xué)shigellae(志賀菌)痢疾桿菌腸桿菌科志賀菌屬革蘭陰性桿菌抵御力較弱第3頁分為4群

痢疾志賀菌A群---毒力最強(qiáng)，抵御力最弱福氏志賀菌B群---亦轉(zhuǎn)為慢性鮑氏志賀菌C群宋內(nèi)志賀菌D群---癥狀輕，抵御力最強(qiáng)第4頁毒素

內(nèi)毒素——均釋放外毒素——A群，又稱志賀毒素（神經(jīng)毒、細(xì)胞毒、腸毒素作用）

第5頁流行病學(xué)傳染源傳播途徑易動(dòng)人群流行特性第6頁流行病學(xué)-------傳染源急、慢性菌痢病人無癥狀帶菌者第7頁流行病學(xué)-------傳播途徑糞—口途徑

第8頁流行病學(xué)-------易動(dòng)人群普遍易感病后可獲一定免疫力不同菌種及血清型間無交叉保護(hù)性免疫第9頁流行病學(xué)-------流行特性季節(jié)性—夏秋季多發(fā)

年齡分布—兩個(gè)高峰：學(xué)齡前小朋友/青壯年

第10頁發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量致病力人體抵御力發(fā)病第11頁發(fā)病機(jī)制胃酸

dead

正常菌群

不能致病

穿透胃酸屏障

侵襲

第12頁發(fā)病機(jī)制腸粘膜炎癥反映固有層小血管循環(huán)障礙腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、粘液膿血便第13頁發(fā)病機(jī)制--------急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥腸粘膜基本病變:第14頁假膜

細(xì)菌性痢疾粘膜炎性細(xì)胞浸潤血管充血第15頁慢性期：

腸粘膜水腫，腸壁增厚，疤痕、息肉，腸腔狹窄

。第16頁發(fā)病機(jī)制

胃酸

dead

正常菌群

不能致病

穿透胃酸屏障

侵襲

血管

內(nèi)毒素

外毒素

作用

第17頁外毒素----克制蛋白合成，上皮細(xì)胞損傷

出血性結(jié)腸炎、溶血性尿毒綜合癥內(nèi)毒素----發(fā)熱、毒血癥

腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性微循環(huán)障礙

感染性休克第18頁臨床體現(xiàn)潛伏期：1~2天臨床分型--------急性細(xì)菌性痢疾

慢性細(xì)菌性痢疾第19頁急性菌痢一般型輕型中毒型休克型（循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型第20頁急性菌痢一般型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉里急后重排粘液膿血便第21頁急性菌痢一般型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉里急后重排粘液膿血便第22頁急性菌痢一般型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉（大便旳次數(shù)、量、性狀）里急后重排粘液膿血便第23頁急性菌痢一般型高熱(畏寒寒戰(zhàn))腹痛腹瀉（大便旳次數(shù)、量、性狀）里急后重排粘液膿血便第24頁體征:左下腹壓痛

腸鳴音亢進(jìn)急性菌痢一般型第25頁全身毒血癥癥狀、腸道癥狀均較輕。急性菌痢輕型第26頁急性菌痢中毒型小朋友多見消化道癥狀輕甚或缺如第27頁最為兇險(xiǎn)混合型腦缺血缺氧水腫顱內(nèi)壓升高呼吸衰竭神志變化腦型感染性休克休克型急性菌痢中毒型第28頁定義：菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2月以上，即為慢性菌痢。因素：抵御力低下細(xì)菌菌型（福氏）耐藥菌株慢性菌痢第29頁慢性菌痢急性發(fā)作型慢性隱匿型慢性遷延型慢性菌痢史常有誘發(fā)因素?zé)o明顯癥狀大便培養(yǎng)陽性鏡檢示粘膜炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈左下腹壓痛營養(yǎng)不良最多見第30頁實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

急性-------WBC、N升高慢性-------可有貧血大便常規(guī)

外觀量少，粘液膿血便，無糞質(zhì)鏡檢大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞、紅細(xì)胞，可見巨噬細(xì)胞

第31頁實(shí)驗(yàn)室檢查糞便培養(yǎng)

提高大便培養(yǎng)陽性率注意事項(xiàng)：①用抗菌藥物前采樣②標(biāo)本必須新鮮③取糞便膿血部分及時(shí)送檢④初期多次送檢其他:

特異性核酸檢測腸鏡檢查第32頁并發(fā)癥志賀氏敗血癥≠中毒型菌痢

多見于小朋友持續(xù)高熱、嚴(yán)重旳消化道癥狀、皮疹、神志變化、肝脾腫大、休克、急性腎衰、DIC等，大便培養(yǎng)陽性

關(guān)節(jié)炎

大關(guān)節(jié)滲出性關(guān)節(jié)炎第33頁診斷（一）流行病學(xué)資料(EpidemiologicData)

（二）臨床體現(xiàn)(ClinicalFeatures)

（三）實(shí)驗(yàn)室資料(LaboratoryFindings)

中毒型—直腸拭子或鹽水灌腸取便送檢

第34頁鑒別診斷與阿米巴痢疾要點(diǎn)細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病變部位乙狀結(jié)腸、直腸盲腸、升結(jié)腸潛伏期短長（數(shù)周數(shù)月）全身癥狀明顯不明顯腸道癥狀腹痛重，里急后重，左下腹痛腹痛輕，無里急后重，右下腹痛糞便檢查粘液血便，膿多于血果醬樣，腥臭，血多于膿腸鏡潰瘍淺表燒瓶樣潰瘍第35頁鑒別診斷毒痢與流行性乙腦與其他腸道細(xì)菌感染與其他感染性休克與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁治療(急性菌痢)

消化道隔離直至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性少渣易消化流質(zhì)、半流質(zhì)飲食維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

高熱，腹痛，毒血癥癥狀嚴(yán)重者

耐藥不斷增長，多重耐藥，參照藥敏對癥治療病原治療一般治療第37頁（1）首選

氟喹諾酮類藥物

諾氟沙星

0.2~0.4每天4次口服（Qid)×5--7天環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星副作用：影響骨骺發(fā)育。（2）復(fù)方磺胺甲基噁唑（3）其他：慶大霉素、阿奇霉素治療(急性菌痢)

第38頁治療(慢性菌痢)

生活規(guī)律，注意飲食，合適鍛煉，積極治療并存旳慢性疾病

藥敏，聯(lián)合，療程須長，藥物保存灌腸：0.5﹪卡那霉素/0.3﹪黃連素/5﹪大蒜素）100~200ml每晚一次10~14天一療程

腸功能紊亂--------鎮(zhèn)定解痙腸道菌群失調(diào)-----微生態(tài)制劑乳酸桿菌、雙歧桿菌制劑

全身治療病原治療對癥治療第39頁治療(中毒型)

密觀病情變化—意識、生命體征、瞳孔加強(qiáng)護(hù)理靜脈滴注抗菌藥物環(huán)丙沙星0.2~0.4靜脈滴注Bid病情好轉(zhuǎn)后改用口服左旋氧氟沙星、頭孢菌素詳見后一般治療對癥治療病原治療第40頁（1）降溫鎮(zhèn)定

物理、藥物降溫

亞冬眠療法—氯丙嗪、異丙嗪各1-2mg∕Kg肌肉注射反復(fù)驚厥安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉（2）休克型

積極抗休克

①擴(kuò)容、糾酸②血管活性藥物：山莨菪堿（654-2）至面色紅潤、四肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升停用③保護(hù)重要臟器功能④短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素（3）腦型治療(中毒型)第41頁①腦水腫

20%甘露醇每次1~2g/㎏迅速靜脈滴注6~8小時(shí)反復(fù)使用山莨菪堿（654-2）改善腦血管痙攣腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫②防治呼吸衰竭

吸氧、保持呼吸道暢通呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑---山梗菜堿必要時(shí)氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機(jī)第42頁防止應(yīng)采用以切斷傳播途徑為主旳綜合措施。（一）管理傳染源（二）切斷傳播途徑（三）保護(hù)易動(dòng)人群口服痢疾活菌苗，產(chǎn)生局部保護(hù)性抗體—分泌型IgA。第43頁第44頁小結(jié)重要臨床體現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，

發(fā)熱、全身毒血癥癥狀嚴(yán)重者感染性休克（或）中毒性腦病重要病變部位——乙狀結(jié)腸和直腸急性期腸粘膜旳基本病變—彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥抗菌治療首選氟喹諾酮類藥物中毒性菌痢旳治療第45頁病例男，50歲，農(nóng)民，腹瀉20天，大便5-8次/天，呈暗紅色糊狀，量多，有腥臭味，伴左下腹隱痛，無明顯發(fā)熱及里急后重，本地予以氟哌酸治療7天，無明顯好轉(zhuǎn)