重癥常用生物標(biāo)記物課件

重癥常用生物標(biāo)記物郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1重癥常用生物標(biāo)記物郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1生物標(biāo)記物簡(jiǎn)介生物標(biāo)志物是一種能夠判斷疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的指示物。根據(jù)特性可將其分為小分子生物標(biāo)志物、大分子生物標(biāo)志物、復(fù)合生物標(biāo)志物和生物種群標(biāo)志物。生物標(biāo)志物可用于疾病的診斷和分類(lèi)，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展和嚴(yán)重程度，檢驗(yàn)臨床治療效果，預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，并可用于高危人群篩查生物標(biāo)志物的選擇需要詳盡和嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，并考慮其在特定臨床情況下使用的可行性和易用性。將生物標(biāo)志物與其他檢測(cè)手段聯(lián)合應(yīng)用，有助于更加早期、快速而準(zhǔn)確地診斷疾病和判斷病情，從而為臨床治療提供依據(jù)。2生物標(biāo)記物簡(jiǎn)介生物標(biāo)志物是一種能夠判斷疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重癥醫(yī)學(xué)常用生物標(biāo)記物感染相關(guān)生物標(biāo)記物：PCT、CRP、TEM-1、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)心肌損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer腎臟損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL、血清胱抑素C神經(jīng)損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：S-100B、烯醇化酶(NSE)

3重癥醫(yī)學(xué)常用生物標(biāo)記物感染相關(guān)生物標(biāo)記物：PCT、CRP、T降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)半衰期20-24h無(wú)激素活性，健康人水平極低感染后4小時(shí)即可檢測(cè)，6小時(shí)內(nèi)急劇升高，6-24小時(shí)維持在該水平，不受體內(nèi)激素水平影響，穩(wěn)定性好。4降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)4降鈣素原PCT產(chǎn)生通過(guò)病原微生物分泌的毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素）直接誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生間接通過(guò)促炎因子（白介素1、6、8及腫瘤壞死因子）誘導(dǎo)產(chǎn)生介導(dǎo)宿主細(xì)胞進(jìn)行免疫應(yīng)答產(chǎn)生5降鈣素原PCT產(chǎn)生通過(guò)病原微生物分泌的毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素）直P(pán)CT的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml6PCT的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，降鈣素原PCT的臨床應(yīng)用全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥膽道感染急性胰腺炎尿路感染腹腔感染真菌感染7降鈣素原PCT的臨床應(yīng)用全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥7PCT在感染診斷和抗生素使用流程圖疑似感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

是

否

抗生素PCT升高

是不用抗生素

否抗生素觀察、2-4小時(shí)后評(píng)估8PCT在感染診斷和抗生素使用流程圖疑似感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診部門(mén)中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

強(qiáng)烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素在6-24小時(shí)后追蹤PCT可以在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定威脅生命的合并癥需要入住ICUPCT<0.1ng/mL:CAP且PSI為V或CURB-65>3，

COPD且GOLD為IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI為V或CURB-65>2，

COPD且GOLD≥III局部感染（膿腫、積膿癥）宿主抵抗力減弱（例如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類(lèi)）并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用PCT來(lái)追蹤病程如果開(kāi)始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新測(cè)量PCT停用抗生素,使用上述相同的臨界值如果PCT初始數(shù)值>10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾辏e膿癥，ARDS）門(mén)診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時(shí)間：

>0.25-0.5ng/mL：...3天

>0.5-1.0ng/mL：.....5天

>1.0ng/mL：.........7天CAP:社區(qū)獲得性肺炎PSI：肺炎嚴(yán)重指數(shù)CURB-65：根據(jù)混淆性、血清尿素、呼吸速率、血壓，年齡大于65歲的基礎(chǔ)上的肺炎嚴(yán)重度的評(píng)分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的評(píng)分系統(tǒng)ARDS：急性呼吸窘迫綜合征9急診部門(mén)中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果早期鑒別診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估治療決策的支持（下降50%/日提示治療有效）10對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染假陽(yáng)性分析手術(shù)創(chuàng)傷，多處創(chuàng)傷，術(shù)后前兩天出生48h以內(nèi)的新生兒嚴(yán)重?zé)齻惺钇鞴僖浦玻焊文I、心臟移植免疫刺激藥物血液透析因此，PCT的“絕對(duì)值”不是感染診斷的良好指標(biāo)，除非在PCT值非常高（>36ng/ml）的時(shí)候。尤其存在部分檢測(cè)設(shè)備不具有溯源性。PCT的動(dòng)態(tài)變化能夠更加準(zhǔn)確的反映感染的存在。11假陽(yáng)性分析手術(shù)創(chuàng)傷，多處創(chuàng)傷，術(shù)后前兩天因此，PCT的“絕對(duì)假陰性分析感染早期（6-12h后重新檢測(cè)）之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療（用藥史）局部感染（腎炎、腹腔內(nèi)感染）因病毒感染引起的肺炎部分檢測(cè)設(shè)備不具有溯源性導(dǎo)致一致性差。12假陰性分析感染早期（6-12h后重新檢測(cè)）部分檢測(cè)設(shè)備不具反應(yīng)蛋白CRP

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)合成由細(xì)胞因子刺激合成后由活化的吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）釋放在急性相6～12h濃度增高24～48h后達(dá)高峰13反應(yīng)蛋白CRPC反應(yīng)蛋白（CRP）是一種能與肺炎球菌C多臨床上按CRP檢測(cè)靈敏度分為三種形式

常規(guī)C反應(yīng)蛋白高敏C反應(yīng)蛋白全量程C反應(yīng)蛋白作為心血管炎性病變的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)范圍寬，兼具常規(guī)C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白2者的臨床意義主要作為感染性指標(biāo)及病毒和細(xì)菌感染的鑒別診斷應(yīng)用于臨床14臨床上按CRP檢測(cè)靈敏度分為三種形式美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測(cè)量>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo)應(yīng)用于心血管炎癥15美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用于常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP在組織損傷、心肌埂塞、手術(shù)創(chuàng)傷及放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)，病變好轉(zhuǎn)后又迅速降至正常（半衰期4-6小時(shí)），升高幅度與感染的程度正相關(guān)。細(xì)菌感染CRP迅速升高，而病毒感染則不升高。結(jié)果測(cè)定不受年齡、性別、貧血、妊娠、高球蛋白等影響。16應(yīng)用于常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP1717CRP假陰性肝功能損害營(yíng)養(yǎng)狀況不良，以及惡液質(zhì)的病人免疫功能低下或缺損患者一些原發(fā)潛在性的疾病（如：慢性粒細(xì)胞性白血?。飷阂嘿|(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的全身衰竭的狀態(tài)，可看出是由于全身許多臟器發(fā)生障礙所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色。18CRP假陰性肝功能損害★惡液質(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)G試驗(yàn)：又稱(chēng)1,3-?-D葡聚糖試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)真菌的細(xì)胞壁1,3-?-D葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中該物質(zhì)含量增高。GM試驗(yàn)：檢測(cè)的是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是廣泛存在曲霉和青霉細(xì)胞壁的一種多糖，真菌細(xì)胞壁表面菌絲生長(zhǎng)時(shí)釋放該物質(zhì)，是最早釋放的抗原。19G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)G試驗(yàn)：又稱(chēng)1,3-?-D葡聚糖試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)真G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)臨床應(yīng)用G試驗(yàn)適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌的早期診斷。有較好的敏感性及特異性，假陽(yáng)性率較低，只能提示是否存在真菌感染，不能確定菌種。GM試驗(yàn)針對(duì)侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌感染主要集中在肺部，鑒別定值或者侵襲性生長(zhǎng)關(guān)鍵在于是否合成GM。GM試驗(yàn)?？稍谂R床癥狀出現(xiàn)前5-8天獲得陽(yáng)性結(jié)果。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)連續(xù)2次結(jié)果陽(yáng)性為有意義的檢查結(jié)果。20G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)臨床應(yīng)用G試驗(yàn)適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)鑒定范圍比較21G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)鑒定范圍比較21G試驗(yàn)的假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血透、或者標(biāo)本暴露與紗布及含有葡聚糖的材料靜脈注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品鏈球菌血癥多糖類(lèi)抗癌藥物使用化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖進(jìn)入血液標(biāo)本污染22G試驗(yàn)的假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血透、或者標(biāo)本暴露與紗布及含有GM試驗(yàn)的假陰/陽(yáng)性假陽(yáng)性使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦血液透析自身免疫性肝炎食用可能含有GM的牛奶等高蛋白質(zhì)食物和污染的大米假陰性釋放入血的GM很快被清除檢測(cè)前使用抗真菌治療病情不嚴(yán)重非粒細(xì)胞缺乏患者23GM試驗(yàn)的假陰/陽(yáng)性假陽(yáng)性23G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)臨床注意G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)、代謝規(guī)律及影響因素不同二者不能互相取代，聯(lián)合應(yīng)用可提高侵襲性真菌診斷效應(yīng)。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均存在假陽(yáng)性，多次檢測(cè)可以降低假陽(yáng)性率。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽(yáng)性依然需要結(jié)合臨床判斷是否存在真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性早期使用抗真菌藥物可以使得GM濃度下降出現(xiàn)假陰性。影響GM試驗(yàn)最常見(jiàn)因素是使用?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素尤其哌拉西林/他唑巴坦。24G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)臨床注意G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)、代謝規(guī)律及25252626老式腎臟生物標(biāo)記物27老式腎臟生物標(biāo)記物27人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(NGAL)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinaseassociatedlipocalin,NGAL),又稱(chēng)人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(lipocalin2,Ln2)或噬鐵蛋白(siderocalin),是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中的一員NGAL生理狀態(tài)下是一種生長(zhǎng)因子，主要參與了早期腎臟上皮的發(fā)生、生長(zhǎng)。在正常組織包括腎臟，肺，胃及結(jié)腸的上皮組織中表達(dá)量較低28人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(NGAL)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷的其他指標(biāo)如β2-微球蛋白等出現(xiàn)得要更早（2h以內(nèi)可檢測(cè)出），是急性腎損傷早期診斷標(biāo)記物NGAL檢測(cè)AKI，其敏感性為90%，特異性為99.5%，而肌酐在AKI時(shí)上升可能需要1-3天的時(shí)間NGAL水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，血和尿NGAL可作為診斷AKI的早期、敏感、特異性的早期生物學(xué)標(biāo)記物，并在一定程度上可以反映AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后29NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷血、尿NGAL水平與GFR呈獨(dú)立的、密切的負(fù)相關(guān)，可獨(dú)立于其他變量（包括GFR和年齡）預(yù)測(cè)CKD的進(jìn)展NGAL能確切反映CKD患者腎臟損害的程度，同時(shí)也可作為CKD患者腎功能惡化的一個(gè)新的預(yù)測(cè)指標(biāo)尿NGAL水平可用于監(jiān)測(cè)不同腎臟疾病的狀況和治療反應(yīng)，并反映出這些疾病的腎小球?yàn)V過(guò)屏障、近端腎小管重吸收和遠(yuǎn)端腎單位的損害ACBNGAL與慢性腎臟?。–KD）30血、尿NGAL水平與GFR呈獨(dú)立的、密切的負(fù)相關(guān)，可獨(dú)立于其N(xiāo)GAL的臨床應(yīng)用急性腎損傷新的早期診斷標(biāo)志物對(duì)慢性腎臟病、繼發(fā)性腎臟病具有診斷及預(yù)警意義檢測(cè)腎臟病治療效果及病變程度評(píng)估腫瘤性疾病中具有明確的組織特異性與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)31NGAL的臨床應(yīng)用急性腎損傷新的早期診斷標(biāo)志物31影響NGAL升高的其他因素腫瘤性疾?。篘GAL在腫瘤中有明確的組織特異性：其在乳腺癌、結(jié)腸腺癌、卵巢癌等腫瘤中表達(dá)上調(diào)；而在胸腺腫瘤、腎癌和前列腺癌則下降心腦血管疾病：NGAL在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)疾病如心肌梗死、急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病中的表達(dá)均升高呼吸系統(tǒng)疾?。悍螝饽[患者，其血清及支氣管肺泡灌洗液中NGAL水平顯著升高妊娠期孕婦心腎綜合征：一種心臟和腎臟的病理生理紊亂，即由一個(gè)器官的功能不全導(dǎo)致的另一個(gè)器官的功能不全膿毒血癥：受到炎癥反應(yīng)等因素影響32影響NGAL升高的其他因素腫瘤性疾?。篘GAL在腫瘤中有明胱抑素C（CysC）胱抑素C（CystatinC，簡(jiǎn)稱(chēng)CysC）亦稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是一種由120個(gè)氨基酸組成，分子量為13kDa的低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。編碼CysC的基因?qū)儆诠芗一?，能在所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織特異性（包括腎、肝、胰、腸、胃、肺及胎盤(pán)等）。CysC廣泛地存在于各種體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中最低。血漿中CysC含量恒定。受影響因素小。33胱抑素C（CysC）胱抑素C（CystatinC，簡(jiǎn)稱(chēng)CyCysC的臨床應(yīng)用腎臟病早期診斷；腎移植患者監(jiān)測(cè)；化療中腎功能監(jiān)測(cè)；糖尿病腎病檢測(cè)；高血壓患者早期腎損傷檢測(cè)；兒童腎病的檢測(cè)；肝硬化腎功能評(píng)估。34CysC的臨床應(yīng)用腎臟病早期診斷；34GFR

血肌肝

血cystatinC

89-71ml/min

全部正常45%-70%正常

70-61ml/min

50%左右正常

90%以上異常

61-51ml/min

24%左右正常

100%異常血CysCAUC=0.907,ScrAUC=0.862.血清胱抑素C和血肌肝反映GFR的比較35GFR血肌肝血cys特異性高、敏感性好。是GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，產(chǎn)生恒定，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，血漿CysC含量恒定，不受其它因素如性別、年齡、飲食、炎癥和血脂水平等的影響。CysC診斷異常GRF的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于血清肌酐等其它內(nèi)源性標(biāo)志。36特異性高、敏感性好。36肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性

檢測(cè)心肌損傷的首選生物標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白ACS診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的基石37肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎檢測(cè)心肌損cTnI測(cè)定的價(jià)值歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）提示患者是否出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死，但對(duì)于心肌細(xì)胞壞死的原因無(wú)法判斷。推薦cTnI用于危險(xiǎn)分層以及患者預(yù)后評(píng)估、心肌梗死的診斷，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。38cTnI測(cè)定的價(jià)值歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AH獲得診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的途徑(ESC指南)UASTEMINSTEMI39獲得診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的途徑UA39AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）標(biāo)志物↑＞上限99%+1/5心源性猝死＋缺血癥狀/ECG證據(jù)/新血栓（冠造、尸檢）PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍上限＋ECG/影像/冠造有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)①心肌缺血癥狀②新缺血ECG（ST-T/LBBB）③新Q波④影像(喪失/室壁運(yùn)動(dòng)異常)⑤冠脈造影或者尸檢證實(shí)有血栓40AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）①心肌缺血癥狀404141急性冠脈綜合征(ACS)

定義：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。臨床類(lèi)型UA:不穩(wěn)定型心絞痛STEMI:ST段抬高的心肌梗死NSTEMI:非ST段抬高的急性心肌梗死區(qū)分不同的ACS類(lèi)型具有重要的臨床意義，它決定了干預(yù)治療的類(lèi)型和強(qiáng)度。42急性冠脈綜合征(ACS)定義：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或cTnI陽(yáng)性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn上升是心肌損傷特有的，不是冠狀動(dòng)脈疾病特有的，可能在沒(méi)有發(fā)生ACS情況下上升。沒(méi)有ACS時(shí)引起cTn上升的原因？43cTnI陽(yáng)性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn上升是心肌損傷特cTnI假陽(yáng)性分析樣本自身因素：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性抗體及自身抗體等。樣本處理時(shí)，殘留的纖維蛋白會(huì)引起假陽(yáng)性。1%健康者cTnI升高質(zhì)控不嚴(yán)：在沒(méi)有發(fā)生ACS的情況下，很多潛在疾病會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)性假陽(yáng)性結(jié)果44cTnI假陽(yáng)性分析樣本自身因素：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性

其中包括高血壓、過(guò)度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。樣本發(fā)生溶血時(shí)，cTnI值可能上升或下降，建議棄用溶血的樣本非冠心病的其他疾病也影響cTnI檢測(cè)45其中包括高血壓、過(guò)度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)cTnI假陰性分析檢測(cè)時(shí)間過(guò)早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h后cTnI才能顯著升高）樣本因素干擾：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過(guò)高解決方法：對(duì)多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小時(shí)后連續(xù)采血檢測(cè)；如果前面兩次的檢測(cè)結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時(shí)再檢測(cè)一次用于確診；46cTnI假陰性分析檢測(cè)時(shí)間過(guò)早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心肌鈣蛋白指導(dǎo)臨床治療的推薦47肌鈣蛋白指導(dǎo)臨床治療的推薦47肌鈣蛋白陽(yáng)性和心肌梗死分型48肌鈣蛋白陽(yáng)性和心肌梗死分型48肌鈣蛋白水平升高的臨床分布概念模型49肌鈣蛋白水平升高的臨床分布概念模型49心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷BNP與NT-proBNP50心肌細(xì)胞所受BNP與NT-proBNP50BNP的應(yīng)用價(jià)值對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行急性心力衰竭的診斷或者排除對(duì)進(jìn)行心力衰竭住院患者監(jiān)視病情變化和指導(dǎo)治療對(duì)慢性心力衰竭患者的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)與治療對(duì)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定冠心病的監(jiān)測(cè)與評(píng)估51BNP的應(yīng)用價(jià)值對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行急性心力衰竭的診斷或者急性HF的診斷流程

國(guó)內(nèi)外權(quán)威共識(shí)聲明及指南文獻(xiàn)均推薦使用B型利鈉肽對(duì)心衰進(jìn)行診斷和治療評(píng)估：

·慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國(guó)）·NT-PROBNP國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)（2008年）·歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）·ACC/AHA心衰診斷指南（2009年）·急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國(guó)）·NT-PROBNP臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011年）急性HF的診斷流程（2008年歐洲心衰指南）

52急性HF的診斷流程國(guó)內(nèi)外權(quán)威共識(shí)聲明及指南文獻(xiàn)均推薦使用呼吸困難病因53呼吸困難病因53NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測(cè)54NT-proBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)病史，體格檢查《國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》（2008年）

《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2011年）55《國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)》《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》55心肌疾病(如心肌炎等)心律不齊腎衰竭急性冠脈綜合癥ACS中風(fēng)肺栓塞PE慢性肺病貧血糖尿病危重疾病等NT-proBNP假陽(yáng)性

—沒(méi)有發(fā)生HF時(shí)NT-proBNP水平上升56心肌疾病(如心肌炎等)NT-proBNP假陽(yáng)性—沒(méi)有發(fā)生HFNT-proBNP假陰性

急性肺水腫、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1-3小時(shí)內(nèi)均不顯示NT-proBNP升高；在一些突然出現(xiàn)HF癥狀（<1h）的患者中，NT-proBNP也可能保持相對(duì)較低的水平。57NT-proBNP假陰性急性肺水腫、急性二尖瓣關(guān)閉不全或二D-Dimer—肺栓塞、腦梗死和深靜脈栓塞指標(biāo)檢測(cè)定義纖維蛋白單體與凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物之一?！?/p>

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成以及纖維溶解活動(dòng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，D-二聚體就會(huì)升高。58D-Dimer—肺栓塞、腦梗死和深靜脈栓塞指標(biāo)檢測(cè)定義纖維蛋自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白β鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白ID二聚體片段59自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，靜脈血栓栓塞（VTE）是一種常見(jiàn)的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有400萬(wàn)人患有靜脈血栓癥。臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓（DVT）形成以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。深部靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深部靜脈血栓

肺栓塞PE是DVT主要的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測(cè)出無(wú)癥狀PE70%的確認(rèn)了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無(wú)癥狀的靜脈血栓形成60靜脈血栓栓塞（VTE）是一種常見(jiàn)的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSIH59-P指南：在低、中臨床危險(xiǎn)度峰值時(shí)，定量檢測(cè)D-二聚體用作靜脈血栓栓塞癥(VTE)的排除性診斷。61歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓臨床應(yīng)用深部靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性診斷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；溶栓治療的監(jiān)測(cè)腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；ACS的輔助診斷；肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測(cè)；外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；62臨床應(yīng)用深部靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性診斷；D二聚體假陽(yáng)性

治療后會(huì)出現(xiàn)突然增高，但會(huì)降低。孕婦,高凝狀態(tài)。年齡大、腫瘤、動(dòng)脈疾病、肝臟疾病、感染性炎癥。D-Dimer在腦梗死患者發(fā)病后逐漸增高，至第2周時(shí)達(dá)到峰值，在數(shù)周內(nèi)仍保持高水平，然后逐漸下降。63D二聚體假陽(yáng)性治療后會(huì)出現(xiàn)突然增高，但會(huì)降低。63總結(jié)任何生物標(biāo)記物都不會(huì)是組織及器官的唯一對(duì)應(yīng)關(guān)系。任何的生物標(biāo)記物都有一定的敏感性及特異性。任何的生物標(biāo)記物檢測(cè)方法均有一定假陽(yáng)性及假陰性。使用任何的生物標(biāo)記物都需要結(jié)合臨床考慮。想單獨(dú)依靠生物標(biāo)記物就判斷患者受損或者病變的器官是不理性的。MoreisLess64總結(jié)任何生物標(biāo)記物都不會(huì)是組織及器官的唯一對(duì)應(yīng)關(guān)系。想單獨(dú)依重癥常用生物標(biāo)記物郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科65重癥常用生物標(biāo)記物郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1生物標(biāo)記物簡(jiǎn)介生物標(biāo)志物是一種能夠判斷疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的指示物。根據(jù)特性可將其分為小分子生物標(biāo)志物、大分子生物標(biāo)志物、復(fù)合生物標(biāo)志物和生物種群標(biāo)志物。生物標(biāo)志物可用于疾病的診斷和分類(lèi)，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展和嚴(yán)重程度，檢驗(yàn)臨床治療效果，預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，并可用于高危人群篩查生物標(biāo)志物的選擇需要詳盡和嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，并考慮其在特定臨床情況下使用的可行性和易用性。將生物標(biāo)志物與其他檢測(cè)手段聯(lián)合應(yīng)用，有助于更加早期、快速而準(zhǔn)確地診斷疾病和判斷病情，從而為臨床治療提供依據(jù)。66生物標(biāo)記物簡(jiǎn)介生物標(biāo)志物是一種能夠判斷疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重癥醫(yī)學(xué)常用生物標(biāo)記物感染相關(guān)生物標(biāo)記物：PCT、CRP、TEM-1、G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)心肌損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer腎臟損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL、血清胱抑素C神經(jīng)損傷相關(guān)生物標(biāo)記物：S-100B、烯醇化酶(NSE)

67重癥醫(yī)學(xué)常用生物標(biāo)記物感染相關(guān)生物標(biāo)記物：PCT、CRP、T降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)半衰期20-24h無(wú)激素活性，健康人水平極低感染后4小時(shí)即可檢測(cè)，6小時(shí)內(nèi)急劇升高，6-24小時(shí)維持在該水平，不受體內(nèi)激素水平影響，穩(wěn)定性好。68降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)4降鈣素原PCT產(chǎn)生通過(guò)病原微生物分泌的毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素）直接誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生間接通過(guò)促炎因子（白介素1、6、8及腫瘤壞死因子）誘導(dǎo)產(chǎn)生介導(dǎo)宿主細(xì)胞進(jìn)行免疫應(yīng)答產(chǎn)生69降鈣素原PCT產(chǎn)生通過(guò)病原微生物分泌的毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素）直P(pán)CT的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml70PCT的值與感染程度關(guān)系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，降鈣素原PCT的臨床應(yīng)用全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥膽道感染急性胰腺炎尿路感染腹腔感染真菌感染71降鈣素原PCT的臨床應(yīng)用全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥7PCT在感染診斷和抗生素使用流程圖疑似感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

是

否

抗生素PCT升高

是不用抗生素

否抗生素觀察、2-4小時(shí)后評(píng)估72PCT在感染診斷和抗生素使用流程圖疑似感染血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診部門(mén)中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

強(qiáng)烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素在6-24小時(shí)后追蹤PCT可以在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定威脅生命的合并癥需要入住ICUPCT<0.1ng/mL:CAP且PSI為V或CURB-65>3，

COPD且GOLD為IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI為V或CURB-65>2，

COPD且GOLD≥III局部感染（膿腫、積膿癥）宿主抵抗力減弱（例如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類(lèi)）并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用PCT來(lái)追蹤病程如果開(kāi)始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新測(cè)量PCT停用抗生素,使用上述相同的臨界值如果PCT初始數(shù)值>10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失?。ɡ纾嚎顾幮灾?，積膿癥，ARDS）門(mén)診患者：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用時(shí)間：

>0.25-0.5ng/mL：...3天

>0.5-1.0ng/mL：.....5天

>1.0ng/mL：.........7天CAP:社區(qū)獲得性肺炎PSI：肺炎嚴(yán)重指數(shù)CURB-65：根據(jù)混淆性、血清尿素、呼吸速率、血壓，年齡大于65歲的基礎(chǔ)上的肺炎嚴(yán)重度的評(píng)分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的評(píng)分系統(tǒng)ARDS：急性呼吸窘迫綜合征73急診部門(mén)中以PCT引導(dǎo)的抗生素治療<0.1ng/mL0.對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果早期鑒別診斷改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估治療決策的支持（下降50%/日提示治療有效）74對(duì)于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)細(xì)菌感染假陽(yáng)性分析手術(shù)創(chuàng)傷，多處創(chuàng)傷，術(shù)后前兩天出生48h以內(nèi)的新生兒嚴(yán)重?zé)齻惺钇鞴僖浦玻焊文I、心臟移植免疫刺激藥物血液透析因此，PCT的“絕對(duì)值”不是感染診斷的良好指標(biāo)，除非在PCT值非常高（>36ng/ml）的時(shí)候。尤其存在部分檢測(cè)設(shè)備不具有溯源性。PCT的動(dòng)態(tài)變化能夠更加準(zhǔn)確的反映感染的存在。75假陽(yáng)性分析手術(shù)創(chuàng)傷，多處創(chuàng)傷，術(shù)后前兩天因此，PCT的“絕對(duì)假陰性分析感染早期（6-12h后重新檢測(cè)）之前進(jìn)行過(guò)有效的抗生素治療（用藥史）局部感染（腎炎、腹腔內(nèi)感染）因病毒感染引起的肺炎部分檢測(cè)設(shè)備不具有溯源性導(dǎo)致一致性差。76假陰性分析感染早期（6-12h后重新檢測(cè)）部分檢測(cè)設(shè)備不具反應(yīng)蛋白CRP

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)合成由細(xì)胞因子刺激合成后由活化的吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）釋放在急性相6～12h濃度增高24～48h后達(dá)高峰77反應(yīng)蛋白CRPC反應(yīng)蛋白（CRP）是一種能與肺炎球菌C多臨床上按CRP檢測(cè)靈敏度分為三種形式

常規(guī)C反應(yīng)蛋白高敏C反應(yīng)蛋白全量程C反應(yīng)蛋白作為心血管炎性病變的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床檢測(cè)范圍寬，兼具常規(guī)C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白2者的臨床意義主要作為感染性指標(biāo)及病毒和細(xì)菌感染的鑒別診斷應(yīng)用于臨床78臨床上按CRP檢測(cè)靈敏度分為三種形式美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)1mg/L3mg/L10mg/L

存在常規(guī)炎癥，治療后一周內(nèi)再次測(cè)量>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建議用于冠狀動(dòng)脈疾病初級(jí)預(yù)防篩選指標(biāo)應(yīng)用于心血管炎癥79美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）低度風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用于常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP在組織損傷、心肌埂塞、手術(shù)創(chuàng)傷及放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，并有成倍增長(zhǎng)，病變好轉(zhuǎn)后又迅速降至正常（半衰期4-6小時(shí)），升高幅度與感染的程度正相關(guān)。細(xì)菌感染CRP迅速升高，而病毒感染則不升高。結(jié)果測(cè)定不受年齡、性別、貧血、妊娠、高球蛋白等影響。80應(yīng)用于常規(guī)炎癥嚴(yán)重細(xì)菌感染一般細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染CRP8117CRP假陰性肝功能損害營(yíng)養(yǎng)狀況不良，以及惡液質(zhì)的病人免疫功能低下或缺損患者一些原發(fā)潛在性的疾?。ㄈ纾郝粤＜?xì)胞性白血病）★惡液質(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的全身衰竭的狀態(tài)，可看出是由于全身許多臟器發(fā)生障礙所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色。82CRP假陰性肝功能損害★惡液質(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結(jié)核、血友病、等疾G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)G試驗(yàn)：又稱(chēng)1,3-?-D葡聚糖試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)真菌的細(xì)胞壁1,3-?-D葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中該物質(zhì)含量增高。GM試驗(yàn)：檢測(cè)的是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是廣泛存在曲霉和青霉細(xì)胞壁的一種多糖，真菌細(xì)胞壁表面菌絲生長(zhǎng)時(shí)釋放該物質(zhì)，是最早釋放的抗原。83G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)G試驗(yàn)：又稱(chēng)1,3-?-D葡聚糖試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)真G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)臨床應(yīng)用G試驗(yàn)適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌的早期診斷。有較好的敏感性及特異性，假陽(yáng)性率較低，只能提示是否存在真菌感染，不能確定菌種。GM試驗(yàn)針對(duì)侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌感染主要集中在肺部，鑒別定值或者侵襲性生長(zhǎng)關(guān)鍵在于是否合成GM。GM試驗(yàn)常可在臨床癥狀出現(xiàn)前5-8天獲得陽(yáng)性結(jié)果。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)連續(xù)2次結(jié)果陽(yáng)性為有意義的檢查結(jié)果。84G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)臨床應(yīng)用G試驗(yàn)適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌）G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)鑒定范圍比較85G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)鑒定范圍比較21G試驗(yàn)的假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血透、或者標(biāo)本暴露與紗布及含有葡聚糖的材料靜脈注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品鏈球菌血癥多糖類(lèi)抗癌藥物使用化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖進(jìn)入血液標(biāo)本污染86G試驗(yàn)的假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血透、或者標(biāo)本暴露與紗布及含有GM試驗(yàn)的假陰/陽(yáng)性假陽(yáng)性使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦血液透析自身免疫性肝炎食用可能含有GM的牛奶等高蛋白質(zhì)食物和污染的大米假陰性釋放入血的GM很快被清除檢測(cè)前使用抗真菌治療病情不嚴(yán)重非粒細(xì)胞缺乏患者87GM試驗(yàn)的假陰/陽(yáng)性假陽(yáng)性23G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)臨床注意G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)、代謝規(guī)律及影響因素不同二者不能互相取代，聯(lián)合應(yīng)用可提高侵襲性真菌診斷效應(yīng)。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均存在假陽(yáng)性，多次檢測(cè)可以降低假陽(yáng)性率。G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)陽(yáng)性依然需要結(jié)合臨床判斷是否存在真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性早期使用抗真菌藥物可以使得GM濃度下降出現(xiàn)假陰性。影響GM試驗(yàn)最常見(jiàn)因素是使用?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素尤其哌拉西林/他唑巴坦。88G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)臨床注意G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)、代謝規(guī)律及89259026老式腎臟生物標(biāo)記物91老式腎臟生物標(biāo)記物27人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(NGAL)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinaseassociatedlipocalin,NGAL),又稱(chēng)人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(lipocalin2,Ln2)或噬鐵蛋白(siderocalin),是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中的一員NGAL生理狀態(tài)下是一種生長(zhǎng)因子，主要參與了早期腎臟上皮的發(fā)生、生長(zhǎng)。在正常組織包括腎臟，肺，胃及結(jié)腸的上皮組織中表達(dá)量較低92人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2(NGAL)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷的其他指標(biāo)如β2-微球蛋白等出現(xiàn)得要更早（2h以內(nèi)可檢測(cè)出），是急性腎損傷早期診斷標(biāo)記物NGAL檢測(cè)AKI，其敏感性為90%，特異性為99.5%，而肌酐在AKI時(shí)上升可能需要1-3天的時(shí)間NGAL水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，血和尿NGAL可作為診斷AKI的早期、敏感、特異性的早期生物學(xué)標(biāo)記物，并在一定程度上可以反映AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后93NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷血、尿NGAL水平與GFR呈獨(dú)立的、密切的負(fù)相關(guān)，可獨(dú)立于其他變量（包括GFR和年齡）預(yù)測(cè)CKD的進(jìn)展NGAL能確切反映CKD患者腎臟損害的程度，同時(shí)也可作為CKD患者腎功能惡化的一個(gè)新的預(yù)測(cè)指標(biāo)尿NGAL水平可用于監(jiān)測(cè)不同腎臟疾病的狀況和治療反應(yīng)，并反映出這些疾病的腎小球?yàn)V過(guò)屏障、近端腎小管重吸收和遠(yuǎn)端腎單位的損害ACBNGAL與慢性腎臟?。–KD）94血、尿NGAL水平與GFR呈獨(dú)立的、密切的負(fù)相關(guān)，可獨(dú)立于其N(xiāo)GAL的臨床應(yīng)用急性腎損傷新的早期診斷標(biāo)志物對(duì)慢性腎臟病、繼發(fā)性腎臟病具有診斷及預(yù)警意義檢測(cè)腎臟病治療效果及病變程度評(píng)估腫瘤性疾病中具有明確的組織特異性與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)95NGAL的臨床應(yīng)用急性腎損傷新的早期診斷標(biāo)志物31影響NGAL升高的其他因素腫瘤性疾病：NGAL在腫瘤中有明確的組織特異性：其在乳腺癌、結(jié)腸腺癌、卵巢癌等腫瘤中表達(dá)上調(diào)；而在胸腺腫瘤、腎癌和前列腺癌則下降心腦血管疾?。篘GAL在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)疾病如心肌梗死、急性動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病中的表達(dá)均升高呼吸系統(tǒng)疾?。悍螝饽[患者，其血清及支氣管肺泡灌洗液中NGAL水平顯著升高妊娠期孕婦心腎綜合征：一種心臟和腎臟的病理生理紊亂，即由一個(gè)器官的功能不全導(dǎo)致的另一個(gè)器官的功能不全膿毒血癥：受到炎癥反應(yīng)等因素影響96影響NGAL升高的其他因素腫瘤性疾?。篘GAL在腫瘤中有明胱抑素C（CysC）胱抑素C（CystatinC，簡(jiǎn)稱(chēng)CysC）亦稱(chēng)半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是一種由120個(gè)氨基酸組成，分子量為13kDa的低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。編碼CysC的基因?qū)儆诠芗一?，能在所有的有核?xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織特異性（包括腎、肝、胰、腸、胃、肺及胎盤(pán)等）。CysC廣泛地存在于各種體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中最低。血漿中CysC含量恒定。受影響因素小。97胱抑素C（CysC）胱抑素C（CystatinC，簡(jiǎn)稱(chēng)CyCysC的臨床應(yīng)用腎臟病早期診斷；腎移植患者監(jiān)測(cè)；化療中腎功能監(jiān)測(cè)；糖尿病腎病檢測(cè)；高血壓患者早期腎損傷檢測(cè)；兒童腎病的檢測(cè)；肝硬化腎功能評(píng)估。98CysC的臨床應(yīng)用腎臟病早期診斷；34GFR

血肌肝

血cystatinC

89-71ml/min

全部正常45%-70%正常

70-61ml/min

50%左右正常

90%以上異常

61-51ml/min

24%左右正常

100%異常血CysCAUC=0.907,ScrAUC=0.862.血清胱抑素C和血肌肝反映GFR的比較99GFR血肌肝血cys特異性高、敏感性好。是GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，產(chǎn)生恒定，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官，血漿CysC含量恒定，不受其它因素如性別、年齡、飲食、炎癥和血脂水平等的影響。CysC診斷異常GRF的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于血清肌酐等其它內(nèi)源性標(biāo)志。100特異性高、敏感性好。36肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性

檢測(cè)心肌損傷的首選生物標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白ACS診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的基石101肌鈣蛋白復(fù)合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎檢測(cè)心肌損cTnI測(cè)定的價(jià)值歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）提示患者是否出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死，但對(duì)于心肌細(xì)胞壞死的原因無(wú)法判斷。推薦cTnI用于危險(xiǎn)分層以及患者預(yù)后評(píng)估、心肌梗死的診斷，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。102cTnI測(cè)定的價(jià)值歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AH獲得診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的途徑(ESC指南)UASTEMINSTEMI103獲得診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的途徑UA39AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）標(biāo)志物↑＞上限99%+1/5心源性猝死＋缺血癥狀/ECG證據(jù)/新血栓（冠造、尸檢）PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍上限＋ECG/影像/冠造有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)①心肌缺血癥狀②新缺血ECG（ST-T/LBBB）③新Q波④影像(喪失/室壁運(yùn)動(dòng)異常)⑤冠脈造影或者尸檢證實(shí)有血栓104AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）①心肌缺血癥狀4010541急性冠脈綜合征(ACS)

定義：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。臨床類(lèi)型UA:不穩(wěn)定型心絞痛STEMI:ST段抬高的心肌梗死NSTEMI:非ST段抬高的急性心肌梗死區(qū)分不同的ACS類(lèi)型具有重要的臨床意義，它決定了干預(yù)治療的類(lèi)型和強(qiáng)度。106急性冠脈綜合征(ACS)定義：以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或cTnI陽(yáng)性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn上升是心肌損傷特有的，不是冠狀動(dòng)脈疾病特有的，可能在沒(méi)有發(fā)生ACS情況下上升。沒(méi)有ACS時(shí)引起cTn上升的原因？107cTnI陽(yáng)性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn上升是心肌損傷特cTnI假陽(yáng)性分析樣本自身因素：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性抗體及自身抗體等。樣本處理時(shí)，殘留的纖維蛋白會(huì)引起假陽(yáng)性。1%健康者cTnI升高質(zhì)控不嚴(yán)：在沒(méi)有發(fā)生ACS的情況下，很多潛在疾病會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)性假陽(yáng)性結(jié)果108cTnI假陽(yáng)性分析樣本自身因素：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、嗜異性

其中包括高血壓、過(guò)度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。樣本發(fā)生溶血時(shí)，cTnI值可能上升或下降，建議棄用溶血的樣本非冠心病的其他疾病也影響cTnI檢測(cè)109其中包括高血壓、過(guò)度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機(jī)cTnI假陰性分析檢測(cè)時(shí)間過(guò)早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h后cTnI才能顯著升高）樣本因素干擾：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過(guò)高解決方法：對(duì)多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小時(shí)后連續(xù)采血檢測(cè)；如果前面兩次的檢測(cè)結(jié)果都正常，而臨床上強(qiáng)烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時(shí)再檢測(cè)一次用于確診；110cTnI假陰性分析檢測(cè)時(shí)間過(guò)早：第一次檢測(cè)可能出現(xiàn)陰性（心肌鈣蛋白指導(dǎo)臨床治療的推薦111肌鈣蛋白指導(dǎo)臨床治療的推薦47肌鈣蛋白陽(yáng)性和心肌梗死分型112肌鈣蛋白陽(yáng)性和心肌梗死分型48肌鈣蛋白水平升高的臨床分布概念模型113肌鈣蛋白水平升高的臨床分布概念模型49心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷BNP與NT-proBNP114心肌細(xì)胞所受BNP與NT-proBNP50BNP的應(yīng)用價(jià)值對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行急性心力衰竭的診斷或者排除對(duì)進(jìn)行心力衰竭住院患者監(jiān)視病情變化和指導(dǎo)治療對(duì)慢性心力衰竭患者的病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)與治療對(duì)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定冠心病的監(jiān)測(cè)與評(píng)估115BNP的應(yīng)用價(jià)值對(duì)急性呼吸困難患者進(jìn)行急性心力衰竭的診斷或者急性HF的診斷流程

國(guó)內(nèi)外權(quán)威共識(shí)聲明及指南文獻(xiàn)均推薦使用B型利鈉肽對(duì)心衰進(jìn)行診斷和治