泌尿系梗阻及腎積水課件

泌尿系梗阻

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科1泌尿系梗阻

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科1尿路泌尿系統(tǒng)包括尿液形成和尿液引流排泄兩部分。前者包括腎小球、腎小管。后者實際上應從腎集合管起，通過腎小盞、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。臨床上尿路是指從腎小盞至尿道外口的通道。尿路常分為上尿路即腎小盞至輸尿管膀胱開口；下尿路即膀胱外口至尿道外口和處于這二者之間的膀胱。2尿路泌尿系統(tǒng)包括尿液形成和尿液引流排泄兩部分。前者包括腎小球尿路任何部位的病變都可能造成尿路梗阻。尿路梗阻是泌尿系最常見的疾病之一，發(fā)病率相當高，一般尸解時為3.8%，尿毒癥患者尸解為25%。小兒和老年人尿路梗阻發(fā)病率更高，前者主要由先天性疾?。ㄈ缦忍煨阅蚵藩M窄、腎盂輸尿管交接處功能紊亂等）引起；后者則多為前列腺增生引起。尿路梗阻可造成嚴重腎功損害乃至腎功能衰竭。3尿路任何部位的病變都可能造成尿路梗阻。尿路梗阻是泌尿系最常見梗阻分類先天性和后天性梗阻（按病因）先天性梗阻：指由于胚胎發(fā)育異常造成的病變引起的尿路梗阻。如：腎盂輸尿管連接處狹窄、包莖、膀胱外翻、尿道下裂、尿道上裂、輸尿管開口異位、馬蹄腎等。后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引起的尿路梗阻。如：尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤等。4梗阻分類先天性和后天性梗阻（按病因）4機械性和動力性梗阻（按梗阻性質(zhì)）機械性梗阻：如腫瘤、結(jié)石、狹窄造成的梗阻。動力性梗阻：指中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)疾病引起的尿路動力功能紊亂。如：截癱、神經(jīng)源性膀胱等。5機械性和動力性梗阻（按梗阻性質(zhì)）5完全性和部分性梗阻（按梗阻程度）完全性梗阻：指尿流完全不能通過梗阻處，如輸尿管結(jié)扎部分性梗阻：指部分尿流可以通過梗阻處，如結(jié)石6完全性和部分性梗阻（按梗阻程度）6暫時性和永久性梗阻（按梗阻時間長短）暫時性梗阻：小結(jié)石可造成暫時梗阻，當結(jié)石排出后梗阻解除永久性梗阻：如尿道腫瘤或大的尿路結(jié)石，非手術(shù)治療不可的梗阻7暫時性和永久性梗阻（按梗阻時間長短）7間歇性和持續(xù)性梗阻間歇性梗阻：如膀胱結(jié)石堵塞尿道內(nèi)口時發(fā)生梗阻，結(jié)石移位后尿流通暢持續(xù)性梗阻：尿路腫瘤或結(jié)石引起的梗阻，需手術(shù)治療8間歇性和持續(xù)性梗阻8急性和慢性梗阻（按病理生理）急性梗阻：指尿路突然堵塞，如輸尿管被結(jié)扎、結(jié)石嵌頓等慢性梗阻：指尿路梗阻是逐漸形成的，如前列腺增生9急性和慢性梗阻（按病理生理）9泌尿系內(nèi)和泌尿系外梗阻泌尿系內(nèi)梗阻腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤壁內(nèi)梗阻：腎盂輸尿管交界處功能紊亂、輸尿管膀胱交界處狹窄、后尿道瓣膜等泌尿系外梗阻：其他臟器的腫瘤。如：腸癌、子宮肌瘤等壓迫所致的梗阻10泌尿系內(nèi)和泌尿系外梗阻10梗阻的病因機械性梗阻動力性梗阻11梗阻的病因機械性梗阻11機械性梗阻的病因先天性病因：腎、輸尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗阻。腎：數(shù)目、大小、形態(tài)、位置和旋轉(zhuǎn)異常，如多囊腎。輸尿管：數(shù)目、粗細、形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常、異位血管等膀胱：雙膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等尿道：尿道瓣膜12機械性梗阻的病因先天性病因：12創(chuàng)傷性病因

泌尿系任何部位創(chuàng)傷均可造成尿路梗阻，如輸尿管被結(jié)扎、尿道損傷等。尿路任何部位感染，如結(jié)核、淋病等尿路腫瘤尿路任何部位結(jié)石、血塊、乳糜塊等感染、結(jié)石、梗阻互為因果，需同時治療13創(chuàng)傷性病因13腎下垂或游走腎膀胱輸尿管反流和膀胱攣縮破壞輸尿管開口的閥門功能尿路鄰近部位的腫瘤延伸、侵犯、浸潤等。14腎下垂或游走腎14動力性梗阻的病因部分尿路神經(jīng)肌肉功能紊亂造成排尿功能失調(diào)，尿液滯留，腎盂擴大，腎盞成杵狀改變腎臟交感神經(jīng)過度刺激導致輸尿管連接處和大小腎盞平滑肌痙攣，造成腎盂腎盞積水無張力的神經(jīng)源性膀胱多見于脊膜膨出中樞、周圍神經(jīng)損傷，排尿困難及尿潴留15動力性梗阻的病因部分尿路神經(jīng)肌肉功能紊亂造成排尿功能失調(diào)，尿上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功能損害出現(xiàn)較早且重下尿路梗阻：多先后累及雙側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害較晚梗阻部位越接近腎臟腎積水發(fā)生越早、越快、腎功能影響越大16上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功16梗阻的病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張尿液形成主要分為腎小球濾過、腎小管分泌與重吸收、排泄通道引流三個過程正常時，腎小球濾過壓=腎小球毛細血管內(nèi)壓-（血漿膠體滲透壓+腎小管阻力）17梗阻的病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴梗阻早期：腎小球濾過及尿液返流尿路梗阻時，腎盂內(nèi)壓增高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管。腎小球內(nèi)壓力若達到3.3Kpa（即達到腎小球濾過壓），腎小球停止濾過，尿液形成中止，但腎內(nèi)血流量仍正常。梗阻1小時后，腎內(nèi)的“安全閥”開放，尿液發(fā)生返流，一般認為有4種途徑：腎盂靜脈返流腎盂腎小管返流腎盂淋巴返流腎盂腎竇返流18梗阻早期：腎小球濾過及尿液返流181919代償期：肌肉肥厚腎小管與集合管的尿液排出主要依靠腎臟分泌壓；而尿路引流則是尿路管壁的平滑肌引起的管壁反射性蠕動。尿路梗阻時，由于腔內(nèi)壓力升高，肌肉蠕動增加而肥厚（梗阻后8-10天），這是代償階段出現(xiàn)的標志。如：膀胱腔內(nèi)小梁形成。20代償期：肌肉肥厚20梗阻后期：擴張和破壞尿路梗阻持續(xù)發(fā)展，管腔增大，肌肉蠕動增加，然后蠕動力減少。腎盂、輸尿管的蠕動會產(chǎn)生結(jié)構(gòu)進行性擴大，導致失代償。終至肌肉萎縮和纖維組織增生。最后腎盂擴大，腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平，腎實質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容量增大，最終變成一個無功能的巨大水囊。21梗阻后期：擴張和破壞21尿路梗阻的后果

尿路梗阻的嚴重后果是對腎實質(zhì)的損害，引起腎功能變化，如腎血流量減少、腎小球濾過率降低、電解質(zhì)紊亂乃至腎功能衰竭。尿路梗阻的另一危險是細菌直接通過腎盞穹隆部裂縫進入血循環(huán)造成難以控制的感染或菌血癥，形成惡性循環(huán)。22尿路梗阻的后果尿路梗阻的嚴重后果是對腎實質(zhì)的損害，引起結(jié)石感染梗阻23結(jié)石感染梗阻23尿路梗阻的處理原則解除梗阻是總的治療原則如腎功能在正常范圍內(nèi)，應盡快明確梗阻的原因。解除梗阻與治療病因可同時進行。若病因和解除梗阻不能同時處理，可先行解除梗阻，待患者病情允許后，再進一步行病因治療。24尿路梗阻的處理原則解除梗阻是總的治療原則24如腎功能已有嚴重損害，應立即解除梗阻，治療合并癥，恢復腎功能，以后再針對病因作進一步治療。急性梗阻時，應早作診治，以保護腎功能。急性梗阻常見的病因有：手術(shù)誤扎輸尿管；結(jié)石阻塞輸尿管；急性尿潴留。根據(jù)病情，積極采取措施解除梗阻，然后進行下一步治療。25如腎功能已有嚴重損害，應立即解除梗阻，治療合并癥，恢復腎腎積水26腎積水26腎盂正常容量：＜5歲約1ml/歲，＞5歲約5-7ml腎積水是指尿液從腎臟排出受阻，尿在腎盂內(nèi)潴留，使腎內(nèi)壓升高、腎盂腎盞擴張、腎實質(zhì)萎縮。腎積水不是一種病，而是各種疾病引起上尿路梗阻的結(jié)果，若積水感染導致腎盂積膿或膿腎，嚴重者造成腎毀損。27腎盂正常容量：＜5歲約1ml/歲，發(fā)病機理與病因

腎盂排空是腎盂內(nèi)壓加上腎盂輸尿管的蠕動功能，迫使尿液向下方排泄。實驗證明輸尿管的蠕動收縮并非以管狀而是以四方形進行。從橫切面看，在收縮時輸尿管呈四角形狀，充盈時先呈四角形后恢復正常管狀。腎盂輸尿管連接處壁層肌肉是螺旋形排列。任何使輸尿管梗阻或使腎盂輸尿管連接處壁層結(jié)構(gòu)改變的病變都影響腎盂排空。28發(fā)病機理與病因腎盂排空是腎盂內(nèi)壓加上腎盂輸尿管的蠕動功病因腎盂輸尿管連接處先天性發(fā)育缺陷腎結(jié)石、炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷是后天性機械性梗阻的常見原因管腔外病變：異常分支血管、纖維條帶對腎盂輸尿管的壓迫妊娠子宮增大壓迫輸尿管、黃體酮增多使輸尿管松弛，蠕動減慢，尿液滯留，導致腎積水輸尿管痙攣引起暫時性梗阻29病因腎盂輸尿管連接處先天性發(fā)育缺陷29病理分三期腎盂回流時期腎盂、輸尿管肌層增生時期腎功能損害時期30病理分三期30腎盂回流時期

為減低腎盂內(nèi)壓，首先是腎小盞穹隆移行上皮細胞化生為內(nèi)皮細胞，增加尿液的吸收，隨后穹隆部破裂，腎盞周圍腎竇發(fā)生腎盂腎竇回流、腎盂靜脈回流、腎盂淋巴回流，此時尿液成分正常。31腎盂回流時期為減低腎盂內(nèi)壓，首先是腎小盞穹隆移行上皮細腎盂、輸尿管肌層增生時期部分梗阻時，肌層逐漸增生以加強蠕動，當增加蠕動都不能克服梗阻時，肌層收縮無力、變薄，腎盂輸尿管擴張，進而壁層纖維組織增生而使輸尿管腔縮小變窄加重梗阻。32腎盂、輸尿管肌層增生時期部分梗阻時，肌層逐漸增生以加強腎功能損害時期

因腎盂和腎盞擴張與腎包膜的包裹作用壓迫腎實質(zhì)，首先受害的是腎乳頭部，小盞弓狀血管受壓使腎皮質(zhì)血流下降，腎皮質(zhì)逐漸變薄萎縮，最后被纖維組織代替，使整個腎臟呈囊性擴張，失去功能。腎盂內(nèi)液體為清潔的水和電解質(zhì)，不含尿素。33腎功能損害時期因腎盂和腎盞擴張與腎包膜的包裹作用壓迫腎腎積水的程度與梗阻部位、程度、持續(xù)時間有關(guān)不完全性近腎盂處、持續(xù)時間長的梗阻，腎積水程度重，腎功能受損嚴重輸尿管遠端或下尿路梗阻，由于輸尿管和膀胱的緩沖作用，腎積水發(fā)生緩慢，出現(xiàn)腎功能損害時間晚34腎積水的程度與梗阻部位、程度、持續(xù)時間有關(guān)34膀胱或膀胱以下部位梗阻，腎積水是雙側(cè)性的，但兩側(cè)積水程度可不一致，后期常出現(xiàn)尿毒癥膀胱以上梗阻腎積水常為一側(cè)性，一般不發(fā)生尿毒癥積水側(cè)腎功能嚴重損害時，對側(cè)腎發(fā)生代償性增大，代償原因主要是體內(nèi)過多的氧化物刺激引起35膀胱或膀胱以下部位梗阻，腎積水是雙側(cè)性的，但兩側(cè)積水程度可不臨床表現(xiàn)腎積水本身是無癥狀常因梗阻原因、部位及發(fā)展快慢的不同而出現(xiàn)不同的癥狀，如結(jié)石、腫瘤引起的腎積水常有血尿、尿路刺激癥狀及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀等若腎積水是由先天性疾病引起，腎積水發(fā)展緩慢、癥狀不明顯，只有積水相當大時，才出現(xiàn)局部包塊若腎積水合并感染時出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、腰痛、尿路刺激癥狀、敗血癥等36臨床表現(xiàn)腎積水本身是無癥狀36診斷

腎積水的診斷一般不困難，但除確診外，還必須弄清腎積水的原因、病變部位、病變程度及進一步了解病變是一側(cè)或兩側(cè)、有無合并癥。應作以下檢查：37診斷腎積水的診斷一般不困難，但除確診外，還必須弄清腎腹部平片：腎影增大，若伴結(jié)石可見鈣化影靜脈尿路造影（IVU）標準IVU早期特點：腎盞杯口變鈍、拉直、腎盂膨脹；晚期特點：腎盂腎盞囊性擴張，腎皮質(zhì)變薄萎縮。38腹部平片：腎影增大，若伴結(jié)石可見鈣化影38大劑量IVU：對腎功能損害患者效果更滿意，有時也可用雙倍劑量，逆行腎盂造影：對排泄性造影不滿意者很有幫助，尤其對動力性梗阻有幫助腎盂穿刺造影：適用于積水嚴重，IVU不顯影，逆行造影失敗者。一般在術(shù)日進行39大劑量IVU：對腎功能損害患者效果更滿意，有時也可用雙倍劑量同位素檢查：可鑒別機械性和動力性梗阻（利尿腎圖）能測定分側(cè)腎腎小球濾過率（GFR）和腎血流量（ERPF）等B超檢查（首選）：不僅可診斷腎積水及程度，還可以檢出病因，如：結(jié)石、腫瘤等CT、MRI：對腎臟大小、形態(tài)、位置及腎積水病因均可準確顯示，也能提供梗阻平面。（CT中、重度腎積水分度：腎實質(zhì)平均厚度在5mm以下為重度腎積水，腎實質(zhì)厚度在5mm以上為中度腎積水。）40同位素檢查：可鑒別機械性和動力性梗阻（利尿腎圖）能測定分側(cè)腎治療治療原則：解除梗阻，并盡可能多的保護腎功能制定治療方案時要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染、腎功損害程度和患者的年齡及心肺功能情況等綜合考慮41治療治療原則：解除梗阻，并盡可能多的保護腎功腎、輸尿管結(jié)石引起的腎積水體外碎石、取石術(shù)纖維條索及異位血管引起的腎積水腎盂輸尿管松解術(shù)輸尿管狹窄引起的腎積水輸尿管縱行切開或狹窄段切除吻合術(shù)腎盂輸尿管移行部狹窄：腎盂成形術(shù)，目的使腎盂呈漏斗狀（恢復生理狀態(tài)）。雙側(cè)腎積水處理原則：兩側(cè)梗阻程度差別不大時，先處理梗阻嚴重的一側(cè)兩側(cè)梗阻程度差別明顯時，先處理梗阻輕的一側(cè)，預后較好42腎、輸尿管結(jié)石引起的腎積水體外碎石、取石術(shù)42腎造瘺術(shù)適用于總腎功差，感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急或病因暫不能去除時，應在梗阻以上部位先行引流。待情況好轉(zhuǎn)后再行去除病因的手術(shù)。如梗阻的原因無法去除時，腎造瘺則作為永久性的治療措施。方法：開放性造瘺；經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)43腎造瘺術(shù)適用于總腎功差，感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急腎切除術(shù)適用于腎、輸尿管腫瘤引起的腎積水或巨大腎積水造成腎無功能及嚴重破壞的膿腎特別注意的是術(shù)前需全面檢查，對側(cè)腎功能應是正常時方可手術(shù)切除腎臟遵循的標準是:①B超顯示腎實質(zhì)厚度<0.3cm/0.2cm;②大劑量IVU延遲攝片不顯影;③患腎尿液測定pH>7.3,尿比重<1.010;④術(shù)前患腎引流量<50ml/d;⑤術(shù)中快速活檢腎單位<50%;⑥感染嚴重的腎積膿。7.腎實質(zhì)厚度在2mm以下占總面積50%以上（腎實質(zhì)厚度在2mm以下者無腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)），腎功能GFR在10%以下者。具有三項以上符合者可行腎切除。對對側(cè)腎亦有病損、腎功能較差的患者保留腎臟尤為重要。兒童手術(shù)以保腎為主。44腎切除術(shù)適用于腎、輸尿管腫瘤引起的腎積水或巨大腎積水造成腎無泌尿系梗阻

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科45泌尿系梗阻

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科1尿路泌尿系統(tǒng)包括尿液形成和尿液引流排泄兩部分。前者包括腎小球、腎小管。后者實際上應從腎集合管起，通過腎小盞、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道直至尿道外口。臨床上尿路是指從腎小盞至尿道外口的通道。尿路常分為上尿路即腎小盞至輸尿管膀胱開口；下尿路即膀胱外口至尿道外口和處于這二者之間的膀胱。46尿路泌尿系統(tǒng)包括尿液形成和尿液引流排泄兩部分。前者包括腎小球尿路任何部位的病變都可能造成尿路梗阻。尿路梗阻是泌尿系最常見的疾病之一，發(fā)病率相當高，一般尸解時為3.8%，尿毒癥患者尸解為25%。小兒和老年人尿路梗阻發(fā)病率更高，前者主要由先天性疾?。ㄈ缦忍煨阅蚵藩M窄、腎盂輸尿管交接處功能紊亂等）引起；后者則多為前列腺增生引起。尿路梗阻可造成嚴重腎功損害乃至腎功能衰竭。47尿路任何部位的病變都可能造成尿路梗阻。尿路梗阻是泌尿系最常見梗阻分類先天性和后天性梗阻（按病因）先天性梗阻：指由于胚胎發(fā)育異常造成的病變引起的尿路梗阻。如：腎盂輸尿管連接處狹窄、包莖、膀胱外翻、尿道下裂、尿道上裂、輸尿管開口異位、馬蹄腎等。后天性梗阻：指由于出生后其他疾病引起的尿路梗阻。如：尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤等。48梗阻分類先天性和后天性梗阻（按病因）4機械性和動力性梗阻（按梗阻性質(zhì)）機械性梗阻：如腫瘤、結(jié)石、狹窄造成的梗阻。動力性梗阻：指中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)疾病引起的尿路動力功能紊亂。如：截癱、神經(jīng)源性膀胱等。49機械性和動力性梗阻（按梗阻性質(zhì)）5完全性和部分性梗阻（按梗阻程度）完全性梗阻：指尿流完全不能通過梗阻處，如輸尿管結(jié)扎部分性梗阻：指部分尿流可以通過梗阻處，如結(jié)石50完全性和部分性梗阻（按梗阻程度）6暫時性和永久性梗阻（按梗阻時間長短）暫時性梗阻：小結(jié)石可造成暫時梗阻，當結(jié)石排出后梗阻解除永久性梗阻：如尿道腫瘤或大的尿路結(jié)石，非手術(shù)治療不可的梗阻51暫時性和永久性梗阻（按梗阻時間長短）7間歇性和持續(xù)性梗阻間歇性梗阻：如膀胱結(jié)石堵塞尿道內(nèi)口時發(fā)生梗阻，結(jié)石移位后尿流通暢持續(xù)性梗阻：尿路腫瘤或結(jié)石引起的梗阻，需手術(shù)治療52間歇性和持續(xù)性梗阻8急性和慢性梗阻（按病理生理）急性梗阻：指尿路突然堵塞，如輸尿管被結(jié)扎、結(jié)石嵌頓等慢性梗阻：指尿路梗阻是逐漸形成的，如前列腺增生53急性和慢性梗阻（按病理生理）9泌尿系內(nèi)和泌尿系外梗阻泌尿系內(nèi)梗阻腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤壁內(nèi)梗阻：腎盂輸尿管交界處功能紊亂、輸尿管膀胱交界處狹窄、后尿道瓣膜等泌尿系外梗阻：其他臟器的腫瘤。如：腸癌、子宮肌瘤等壓迫所致的梗阻54泌尿系內(nèi)和泌尿系外梗阻10梗阻的病因機械性梗阻動力性梗阻55梗阻的病因機械性梗阻11機械性梗阻的病因先天性病因：腎、輸尿管、膀胱和尿道先天性畸形均可引起尿路梗阻。腎：數(shù)目、大小、形態(tài)、位置和旋轉(zhuǎn)異常，如多囊腎。輸尿管：數(shù)目、粗細、形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常、異位血管等膀胱：雙膀胱、膀胱外翻、膀胱膨出等尿道：尿道瓣膜56機械性梗阻的病因先天性病因：12創(chuàng)傷性病因

泌尿系任何部位創(chuàng)傷均可造成尿路梗阻，如輸尿管被結(jié)扎、尿道損傷等。尿路任何部位感染，如結(jié)核、淋病等尿路腫瘤尿路任何部位結(jié)石、血塊、乳糜塊等感染、結(jié)石、梗阻互為因果，需同時治療57創(chuàng)傷性病因13腎下垂或游走腎膀胱輸尿管反流和膀胱攣縮破壞輸尿管開口的閥門功能尿路鄰近部位的腫瘤延伸、侵犯、浸潤等。58腎下垂或游走腎14動力性梗阻的病因部分尿路神經(jīng)肌肉功能紊亂造成排尿功能失調(diào)，尿液滯留，腎盂擴大，腎盞成杵狀改變腎臟交感神經(jīng)過度刺激導致輸尿管連接處和大小腎盞平滑肌痙攣，造成腎盂腎盞積水無張力的神經(jīng)源性膀胱多見于脊膜膨出中樞、周圍神經(jīng)損傷，排尿困難及尿潴留59動力性梗阻的病因部分尿路神經(jīng)肌肉功能紊亂造成排尿功能失調(diào)，尿上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功能損害出現(xiàn)較早且重下尿路梗阻：多先后累及雙側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害較晚梗阻部位越接近腎臟腎積水發(fā)生越早、越快、腎功能影響越大60上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功16梗阻的病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴張尿液形成主要分為腎小球濾過、腎小管分泌與重吸收、排泄通道引流三個過程正常時，腎小球濾過壓=腎小球毛細血管內(nèi)壓-（血漿膠體滲透壓+腎小管阻力）61梗阻的病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴梗阻早期：腎小球濾過及尿液返流尿路梗阻時，腎盂內(nèi)壓增高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管。腎小球內(nèi)壓力若達到3.3Kpa（即達到腎小球濾過壓），腎小球停止濾過，尿液形成中止，但腎內(nèi)血流量仍正常。梗阻1小時后，腎內(nèi)的“安全閥”開放，尿液發(fā)生返流，一般認為有4種途徑：腎盂靜脈返流腎盂腎小管返流腎盂淋巴返流腎盂腎竇返流62梗阻早期：腎小球濾過及尿液返流186319代償期：肌肉肥厚腎小管與集合管的尿液排出主要依靠腎臟分泌壓；而尿路引流則是尿路管壁的平滑肌引起的管壁反射性蠕動。尿路梗阻時，由于腔內(nèi)壓力升高，肌肉蠕動增加而肥厚（梗阻后8-10天），這是代償階段出現(xiàn)的標志。如：膀胱腔內(nèi)小梁形成。64代償期：肌肉肥厚20梗阻后期：擴張和破壞尿路梗阻持續(xù)發(fā)展，管腔增大，肌肉蠕動增加，然后蠕動力減少。腎盂、輸尿管的蠕動會產(chǎn)生結(jié)構(gòu)進行性擴大，導致失代償。終至肌肉萎縮和纖維組織增生。最后腎盂擴大，腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平，腎實質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容量增大，最終變成一個無功能的巨大水囊。65梗阻后期：擴張和破壞21尿路梗阻的后果

尿路梗阻的嚴重后果是對腎實質(zhì)的損害，引起腎功能變化，如腎血流量減少、腎小球濾過率降低、電解質(zhì)紊亂乃至腎功能衰竭。尿路梗阻的另一危險是細菌直接通過腎盞穹隆部裂縫進入血循環(huán)造成難以控制的感染或菌血癥，形成惡性循環(huán)。66尿路梗阻的后果尿路梗阻的嚴重后果是對腎實質(zhì)的損害，引起結(jié)石感染梗阻67結(jié)石感染梗阻23尿路梗阻的處理原則解除梗阻是總的治療原則如腎功能在正常范圍內(nèi)，應盡快明確梗阻的原因。解除梗阻與治療病因可同時進行。若病因和解除梗阻不能同時處理，可先行解除梗阻，待患者病情允許后，再進一步行病因治療。68尿路梗阻的處理原則解除梗阻是總的治療原則24如腎功能已有嚴重損害，應立即解除梗阻，治療合并癥，恢復腎功能，以后再針對病因作進一步治療。急性梗阻時，應早作診治，以保護腎功能。急性梗阻常見的病因有：手術(shù)誤扎輸尿管；結(jié)石阻塞輸尿管；急性尿潴留。根據(jù)病情，積極采取措施解除梗阻，然后進行下一步治療。69如腎功能已有嚴重損害，應立即解除梗阻，治療合并癥，恢復腎腎積水70腎積水26腎盂正常容量：＜5歲約1ml/歲，＞5歲約5-7ml腎積水是指尿液從腎臟排出受阻，尿在腎盂內(nèi)潴留，使腎內(nèi)壓升高、腎盂腎盞擴張、腎實質(zhì)萎縮。腎積水不是一種病，而是各種疾病引起上尿路梗阻的結(jié)果，若積水感染導致腎盂積膿或膿腎，嚴重者造成腎毀損。71腎盂正常容量：＜5歲約1ml/歲，發(fā)病機理與病因

腎盂排空是腎盂內(nèi)壓加上腎盂輸尿管的蠕動功能，迫使尿液向下方排泄。實驗證明輸尿管的蠕動收縮并非以管狀而是以四方形進行。從橫切面看，在收縮時輸尿管呈四角形狀，充盈時先呈四角形后恢復正常管狀。腎盂輸尿管連接處壁層肌肉是螺旋形排列。任何使輸尿管梗阻或使腎盂輸尿管連接處壁層結(jié)構(gòu)改變的病變都影響腎盂排空。72發(fā)病機理與病因腎盂排空是腎盂內(nèi)壓加上腎盂輸尿管的蠕動功病因腎盂輸尿管連接處先天性發(fā)育缺陷腎結(jié)石、炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷是后天性機械性梗阻的常見原因管腔外病變：異常分支血管、纖維條帶對腎盂輸尿管的壓迫妊娠子宮增大壓迫輸尿管、黃體酮增多使輸尿管松弛，蠕動減慢，尿液滯留，導致腎積水輸尿管痙攣引起暫時性梗阻73病因腎盂輸尿管連接處先天性發(fā)育缺陷29病理分三期腎盂回流時期腎盂、輸尿管肌層增生時期腎功能損害時期74病理分三期30腎盂回流時期

為減低腎盂內(nèi)壓，首先是腎小盞穹隆移行上皮細胞化生為內(nèi)皮細胞，增加尿液的吸收，隨后穹隆部破裂，腎盞周圍腎竇發(fā)生腎盂腎竇回流、腎盂靜脈回流、腎盂淋巴回流，此時尿液成分正常。75腎盂回流時期為減低腎盂內(nèi)壓，首先是腎小盞穹隆移行上皮細腎盂、輸尿管肌層增生時期部分梗阻時，肌層逐漸增生以加強蠕動，當增加蠕動都不能克服梗阻時，肌層收縮無力、變薄，腎盂輸尿管擴張，進而壁層纖維組織增生而使輸尿管腔縮小變窄加重梗阻。76腎盂、輸尿管肌層增生時期部分梗阻時，肌層逐漸增生以加強腎功能損害時期

因腎盂和腎盞擴張與腎包膜的包裹作用壓迫腎實質(zhì)，首先受害的是腎乳頭部，小盞弓狀血管受壓使腎皮質(zhì)血流下降，腎皮質(zhì)逐漸變薄萎縮，最后被纖維組織代替，使整個腎臟呈囊性擴張，失去功能。腎盂內(nèi)液體為清潔的水和電解質(zhì)，不含尿素。77腎功能損害時期因腎盂和腎盞擴張與腎包膜的包裹作用壓迫腎腎積水的程度與梗阻部位、程度、持續(xù)時間有關(guān)不完全性近腎盂處、持續(xù)時間長的梗阻，腎積水程度重，腎功能受損嚴重輸尿管遠端或下尿路梗阻，由于輸尿管和膀胱的緩沖作用，腎積水發(fā)生緩慢，出現(xiàn)腎功能損害時間晚78腎積水的程度與梗阻部位、程度、持續(xù)時間有關(guān)34膀胱或膀胱以下部位梗阻，腎積水是雙側(cè)性的，但兩側(cè)積水程度可不一致，后期常出現(xiàn)尿毒癥膀胱以上梗阻腎積水常為一側(cè)性，一般不發(fā)生尿毒癥積水側(cè)腎功能嚴重損害時，對側(cè)腎發(fā)生代償性增大，代償原因主要是體內(nèi)過多的氧化物刺激引起79膀胱或膀胱以下部位梗阻，腎積水是雙側(cè)性的，但兩側(cè)積水程度可不臨床表現(xiàn)腎積水本身是無癥狀常因梗阻原因、部位及發(fā)展快慢的不同而出現(xiàn)不同的癥狀，如結(jié)石、腫瘤引起的腎積水常有血尿、尿路刺激癥狀及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀等若腎積水是由先天性疾病引起，腎積水發(fā)展緩慢、癥狀不明顯，只有積水相當大時，才出現(xiàn)局部包塊若腎積水合并感染時出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、腰痛、尿路刺激癥狀、敗血癥等80臨床表現(xiàn)腎積水本身是無癥狀36診斷

腎積水的診斷一般不困難，但除確診外，還必須弄清腎積水的原因、病變部位、病變程度及進一步了解病變是一側(cè)或兩側(cè)、有無合并癥。應作以下檢查：81診斷腎積水的診斷一般不困難，但除確診外，還必須弄清腎腹部平片：腎影增大，若伴結(jié)石可見鈣化影靜脈尿路造影（IVU）標準IVU早期特點：腎盞杯口變鈍、拉直、腎盂膨脹；晚期特點：腎盂腎盞囊性擴張，腎皮質(zhì)變薄萎縮。82腹部平片：腎影增大，若伴結(jié)石可見鈣化影38大劑量IVU：對腎功能損害患者效果更滿意，有時也可用雙倍劑量，逆行腎盂造影：對排泄性造影不滿意者很有幫助，尤其對動力性梗阻有幫助腎盂穿刺造影：適用于積水嚴重，IVU不顯影，逆行造影失敗者