創(chuàng)傷的診斷課件

重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急救學教研室課件重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院創(chuàng)傷的診斷(Diagnosisoftrauma)重慶市第九人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救學教研室創(chuàng)傷的診斷(Diagnosisoftrauma)目的要求：

掌握創(chuàng)傷的臨床表現與實驗室檢查；掌握創(chuàng)傷的診斷；熟悉創(chuàng)傷的院前評分；了解創(chuàng)傷的院內評分。目的要求：

第一節(jié)創(chuàng)傷的臨床表現

第一節(jié)創(chuàng)傷的臨床表現

（一）局部表現1.疼痛：由組織內壓增高、緩激肽等引起。與受傷部位的神經分布、創(chuàng)傷輕重、炎癥反應強弱等因素相關。（一）局部表現1.疼痛：由組織內壓增高、緩激肽等引起。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。受傷部位較淺者，腫脹處可伴有觸痛、發(fā)紅、青紫或波動感（血腫表現）。肢體節(jié)段的嚴重腫脹，因其組織內張力增高阻礙靜脈血回流，可致遠側肢體也發(fā)生腫脹，甚至可影響動脈血流而致遠端蒼白、皮溫降低等。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙組織結構破壞可直接造成功能障礙，局部炎癥也可引起功能障礙。此外，局部疼痛常使病人活動受限。3.功能障礙4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有。①其形狀、大小和深度不一②有出血或血塊﹙出血情況由受傷的毛細血管、靜脈或動脈及其口徑、是否已部分自然止血所決定。﹚③傷口或創(chuàng)面還可能有泥砂、木刺、彈片等異物存留。4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有。創(chuàng)傷的診斷課件

（二）全身表現

1.體溫增高：為損傷區(qū)血液成分及其他組織成分的分解產物吸收所引起一般在38℃左右；體溫過高，除了可由腦損傷引起（中樞性高熱），一般為并發(fā)感染所致，應予重視。

（二）全身表現

1.體溫增高：為損傷區(qū)血液成分及其他組織成2.脈搏、血壓和呼吸的改變﹙快﹚一般傷后心率和脈搏加快，收縮壓可接近正常或稍高，脈壓縮小。較重的創(chuàng)傷常使呼吸加快，其原因可能是換氣不足使機體缺氧、失血多或休克等，有時可能與精神緊張、疼痛等有關。2.脈搏、血壓和呼吸的改變﹙快﹚3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月經失調。3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠處內臟器官是否損傷及其程度。診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質、全身性變化及并發(fā)癥，特別(一)受傷史詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價值（主要應了解受傷的經過、癥狀及既往疾病情況等。）

若傷員因昏迷等原因不能自述，應在救治的同時向現場目擊者、護送人員及/或家屬了解，并詳細記錄。(一)受傷史詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價1.受傷情況首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類型、性質和程度。對暴力作用致傷，還應了解暴力的大小、著力部位、作用方式(直接或間接)及作用持續(xù)時間等。受傷時的體位對診斷也有幫助，如墜落時的首先著地部位；應了解受傷的時間和地點。1.受傷情況2.傷后表現及其演變過程不同部位創(chuàng)傷，傷后表現不同疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義對開放性損傷失血較多者，應詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況此外，還應了解傷后的處理情況，包括現場急救所用藥物及采取的措施等2.傷后表現及其演變過程3.傷前情況注意傷員是否飲酒，這對判斷意識情況有重要意義了解有無其他相關疾病，（如有高血壓史,糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等，或長期使用皮質激素類、細胞毒性類藥物等,應作為診治時的參考）對藥物過敏史也應了解3.傷前情況(二)體格檢查首先應從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重。生命體征平穩(wěn)者，可做進一步仔細檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。

(二)體格檢查首先應從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況1.全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟.①應注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當勸慰以緩解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。②注意生命體征:呼吸、脈搏、血壓、體溫③注意意識狀態(tài)、面容、體位姿勢。④如發(fā)現下列任何一項或多項表現，必須進一步深入檢查：體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺等。

1.全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟.2.局部檢查：根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。2.局部檢查：根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。附：詳盡之理學檢查頭部：上頜顏面：附：詳盡之理學檢查頭部：胸部：關鍵確定是否存在開放性氣胸及連枷胸。觸摸整個胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。胸壁的挫傷或血腫可能有隱藏的傷害。胸部：關鍵確定是否存在開放性氣胸及連枷胸。腹部①疼痛、反跳痛、開放性傷口、臟器外露、出血、皮下血腫、瘀血、腸鳴音②不能排除重要腹腔內臟器受傷時，需密切觀察

③后腹腔器官受傷可能難確認，如胰腺④應高度懷疑，某些不能一開始就能診斷出的傷害（如無法解釋的低血壓，模棱兩可的腹部發(fā)現）⑤避免對傷后骨盆過度的檢查移動腹部會陰、直腸、陰道挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。檢查腸道管腔內有無血液、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門括約肌的張力女性病患尤為注意檢查陰道穹窿有無血液，察看有無陰道撕裂傷會陰、直腸、陰道肌肉骨骼系統(tǒng)檢視挫傷或變形、有無壓痛，反?；顒訍u骨、陰唇、或陰囊出現的瘀血要懷疑有骨盆骨折肌肉骨骼系統(tǒng)神經系統(tǒng)完整的神經學檢查：肢體運動及感覺評估，再次評估病患意識程度、瞳孔大小及反應任何喪失感覺、麻痹、或無力應懷疑脊柱或周圍神經系統(tǒng)的傷害早期會診神經外科醫(yī)師神經系統(tǒng)3.創(chuàng)口的檢查開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面情況：傷口性狀、形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。當傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室進行，以保障傷員安全。對投射物(如槍彈、彈片)所致的損傷，應注意尋找入口和出口。如有時傷道復雜，入口和出口不在一條線上，甚至偏離入口甚遠，或無出口時，應注意內臟多處損傷的可能。

3.創(chuàng)口的檢查開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面情況：傷口性(三)輔助檢查有一定的意義，對某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價值，但應根據傷員的全身情況選擇必需的項目，以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物力。

(三)輔助檢查有一定的意義，對某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價值實驗室檢查實驗室檢查1.常規(guī)檢查①血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況②尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和糖尿病。③電解質檢查可分析水、電解質和酸堿平衡紊亂的情況。④對疑有腎臟損傷者，可進行腎功能檢查；⑤疑有胰腺損傷時，應作血或尿淀粉酶測定等。1.常規(guī)檢查2.穿刺和導管檢查診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法，可在急診室內進行。胸腔穿刺可證實血胸和氣胸。腹腔穿刺或置管灌流，可證實內臟破裂、出血。導尿管插入或灌注試驗，可輔助診斷尿道或膀胱的損傷；留置導尿管可計算每小時尿量。測中心靜脈壓可輔助血容量或心功能。心包穿刺可證實心包積血（但必須在B超監(jiān)控下操作區(qū)）。2.穿刺和導管檢查診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法，可

3.影像學檢查：①X線平片檢查對骨折傷員可明確骨折類型和損傷情況；懷疑胸部和腹腔臟器損傷者，可明確是否有氣胸、血氣胸、肺病變或腹腔積氣等；還可確定傷處某些異物的大小、形狀和位置等。對重癥傷員可進行床旁X線平片檢查。②CT可以診斷顱腦損傷和某些腹部實質器官及腹膜后的損傷。③超聲檢查可發(fā)現胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內破裂等。④選擇性血管造影可幫助確定血管損傷和某些隱蔽的器官損傷。

3.影像學檢查：4.腔鏡檢查主要指腹腔鏡探查

雖然腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷探查，在技術上有一定的難度，但其診斷性探查結果是肯定的。

在有些情況下還可直接于鏡下處理傷情，從而在一定程度上避免了不必要的開腹手術，不失為一種微創(chuàng)且有效的治療方式。4.腔鏡檢查主要指腹腔鏡探查5.剖腹探查1.有腹膜刺激征或范圍擴大2.腸蠕動減弱或消失3.全身情況有惡化趨勢4.RBC進行性下降5.胃腸道出血6.血壓不穩(wěn)定或經積極抗休克后不緩解5.剖腹探查1.有腹膜刺激征或范圍擴大對嚴重創(chuàng)傷、尤其是并發(fā)休克的病人，可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗，監(jiān)測心、肺、腦、腎等重要器官的功能，利于及時采取治療措施，以降低死亡率。

對嚴重創(chuàng)傷、尤其是并發(fā)休克的病人，可用各種電子儀器、動脈導管值得指出的是，雖然各種輔助檢查技術水平不斷提高，但手術探查仍是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法之一，不僅是為了明確診斷，更重要的是為了搶救和進一步治療，但必須嚴格掌握手術探查指征。

值得指出的是，雖然各種輔助檢查技術水平不斷提高，但手術探查仍

注意點Attentions

①發(fā)現危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。

注意點Attentions

①發(fā)現危重情況如窒息、大出③重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。④不出聲的病人尤應關注。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。④不出聲的病人尤應關注。第三節(jié)創(chuàng)傷評分第三節(jié)創(chuàng)傷評分一、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的產生背景

一、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的產生背景近幾十年，創(chuàng)傷在世界范圍內的發(fā)生率越來越高。據統(tǒng)計，創(chuàng)傷成為我國城市人口中繼肺部疾病、腫瘤、腦血管病之后的第4位死因，和我國農村人口中繼心臟病、肺部疾病、腫瘤、腦血管病之后的第5位死因。而40歲以下人群中，外傷為第四位死因。為適應創(chuàng)傷數量大、病情重的特點，近年國外已經形成了創(chuàng)傷學(Traumology)這一新學科，國內醫(yī)院也相繼設立了創(chuàng)傷急救中心、創(chuàng)傷外科和創(chuàng)傷ICU。

近幾十年，創(chuàng)傷在世界范圍內的發(fā)生率越來越高。在創(chuàng)傷的現場急救和臨床治療中，準確地評估重傷員特別是多發(fā)傷員的生理紊亂、解剖損害的程度，尤其是結合年齡、傷前疾病等因素。綜合地評判損傷的程度和生存可能性，對于治療決策、療效評價和科學研究，具有重要作用。解決這些問題的理論和方法，就是創(chuàng)傷評分學和創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。

在創(chuàng)傷的現場急救和臨床治療中，創(chuàng)傷評分是定量診斷在創(chuàng)傷醫(yī)學中的應用，至今已形成較完整的評分體系。各種評分方法的共同原則是“多參數量化”描述傷勢并預測傷員結局。在國外已成為臨床工作和醫(yī)學論文的常規(guī)指標。創(chuàng)傷的診斷課件

二、院前創(chuàng)傷評分

二、院前創(chuàng)傷評分

指在現場對傷員傷情的嚴重程度作出簡明的評價和分類，以便為正確、及時運送傷員創(chuàng)造條件。院前創(chuàng)傷評分常用的方法有創(chuàng)傷指數（TI）評分、現場指數（PHI）和CRAMS評分等。指在現場對傷員傷情的嚴重程度作出簡明的評價和分類，以便為正確(一)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)

1971年由Kirkpatrick等提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識五個參數，按照它們的異常程度各評1,3,4或

6分(見表1)，相加求得積分(0～24)即為TI值。①TI值0-7分為輕傷，②8-18分為中到重度傷；③≥18分為極重傷，預計約有50%的死亡率。

TI的Triage標準為≥10，現場急救人員可將

TI≥10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。(一)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)1346部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無脈搏意識倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)1346部位肢體軀（二）院前指數(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler經過前瞻性研究而提出。以循環(huán)、呼吸、脈搏和意識狀態(tài)為評分參數，并結合傷類構成，見表。各參數的評分值相加的總分為PHI，總分0-20分。①PHI0-3分為輕傷，死亡率0%，手術率2%；②4-20分為重傷，死亡率16.4%，手術率49.1%。伴胸腹穿通傷則另加4分(總分0-24)。

此法使用方便，至今仍在使用。對其敏感性褒貶不一，有的學者認為其敏感性差，國外則有資料認為其敏感性達到94.4%，特異性94.6%，優(yōu)于其他院前評分指標。（二）院前指數(PrehospitalIndex,院前指數(prehospitalindex,PHI)參數級別分值參數級別分值呼吸正常費力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正?；靵y或好動無可理解語言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305院前指數(prehospitalindex,PHI)參數級（三）CRAMS評分包括循環(huán)Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax

、運動Movement

、語言Speech五個參數，按照各參數表現評定為0-2分共3級(見表)。相加之積分為CRAMS值。據報告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6者死亡率62%。CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。（三）CRAMS評分CRAMS評分法參數級別分值循環(huán)(Circulation)毛細血管充盈正常或收縮壓＞13.3kPa毛細血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費力、淺或＞35次／min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210

運動(Movement)正?；蚍拿顑H對疼痛有反應固定體位或無反應210

語言(Speech)正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210CRAMS評分法參數級別分值循環(huán)(Circulation)舉例120救護車到達某事故現場后發(fā)現：某患者，男，36歲，自3m高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應，言語對答錯亂，血壓85/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸頻率18次/分；枕部頭皮有長約5cm裂口，胸部有皮膚擦傷，呼吸幅度正常。腹部查體無異常，胸部有壓痛，骨盆擠壓征及分離征（+），脊柱查體無異常，四肢多處挫擦傷，活動正常，毛細血管充盈遲緩。

請應用PHI和CRAMS評分法分別對其進行評分。舉例120救護車到達某事故現場后發(fā)現：某患者，男PHI=2（收縮壓）+0（脈搏）+0（呼吸）+5（意識）=7分，可初步判斷為重傷。CRAMS評分=1（毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部壓痛）+1（指對疼痛刺激有反應）+1（言語錯亂）=6分，為極重傷。PHI=2（收縮壓）+0（脈搏）+0（呼吸）+5（意識）=7三、院內創(chuàng)傷評分三、院內創(chuàng)傷評分院內創(chuàng)傷評分又稱簡明創(chuàng)傷分級標準(AbbreviatedInjuryScale,AIS)是建立在解剖學、生理學基礎上，根據其創(chuàng)傷類型以及創(chuàng)傷部位的嚴重程度將其分為輕、中、重、嚴重、危重、致死6度創(chuàng)傷級別。院內創(chuàng)傷評分又稱簡明創(chuàng)傷分級標準(AbbreviatedI簡明損傷分級(Abbreviatedinjuryscale，AIS)由美國機動車醫(yī)學協(xié)會1969年制定，以后不斷修訂，目前所用版本為1990年版。AIS90收錄2000多條損傷，適用于所有鈍性傷和穿透傷，同時適用于成人和兒童，對每一損傷給出一個編碼。AIS90將人體分為9個解剖區(qū)域：顱腦，頜面，頸，胸，腹，上肢，下肢，脊柱，和體表。簡明損傷分級(AbbreviatedinjuryscalAIS90將損傷自輕至重分為6種：輕度/中度/較嚴重/嚴重/危及生命/危重/最嚴重，如嚴重度不詳則記為9。(見表)

AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成：記為小數形式:XXXXXX.X。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值1～6分)。AIS90將損傷自輕至重分為6種：AIS-90的編碼首起左位數表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數:具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”AIS-90的編碼首起左位數表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、AIS-90的編碼第五六位數:表示具體的損傷類型、性質或程度。從02開始，用二位數字順序編排以表示具體的損傷。小數點后1位數表示多發(fā)傷傷員傷情嚴重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴重、4嚴重、5危重、6致死性。以上編碼應用較難掌握，實際編碼應用評分工具。AIS-90的編碼第五六位數:表示具體的損傷類型、性質或程度AIS-90的評分原則分數意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9AIS-90的評分原則分數意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢思考題創(chuàng)傷的臨床表現？創(chuàng)傷在診斷時需做哪些檢查？院前評分有——、——、——？思考題創(chuàng)傷的臨床表現？

謝謝！謝謝！重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院創(chuàng)傷急救學教研室課件重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院創(chuàng)傷的診斷(Diagnosisoftrauma)重慶市第九人民醫(yī)院創(chuàng)傷急救學教研室創(chuàng)傷的診斷(Diagnosisoftrauma)目的要求：

掌握創(chuàng)傷的臨床表現與實驗室檢查；掌握創(chuàng)傷的診斷；熟悉創(chuàng)傷的院前評分；了解創(chuàng)傷的院內評分。目的要求：

第一節(jié)創(chuàng)傷的臨床表現

第一節(jié)創(chuàng)傷的臨床表現

（一）局部表現1.疼痛：由組織內壓增高、緩激肽等引起。與受傷部位的神經分布、創(chuàng)傷輕重、炎癥反應強弱等因素相關。（一）局部表現1.疼痛：由組織內壓增高、緩激肽等引起。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。受傷部位較淺者，腫脹處可伴有觸痛、發(fā)紅、青紫或波動感（血腫表現）。肢體節(jié)段的嚴重腫脹，因其組織內張力增高阻礙靜脈血回流，可致遠側肢體也發(fā)生腫脹，甚至可影響動脈血流而致遠端蒼白、皮溫降低等。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙組織結構破壞可直接造成功能障礙，局部炎癥也可引起功能障礙。此外，局部疼痛常使病人活動受限。3.功能障礙4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有。①其形狀、大小和深度不一②有出血或血塊﹙出血情況由受傷的毛細血管、靜脈或動脈及其口徑、是否已部分自然止血所決定。﹚③傷口或創(chuàng)面還可能有泥砂、木刺、彈片等異物存留。4.傷口或創(chuàng)面：為開放性創(chuàng)傷所共有。創(chuàng)傷的診斷課件

（二）全身表現

1.體溫增高：為損傷區(qū)血液成分及其他組織成分的分解產物吸收所引起一般在38℃左右；體溫過高，除了可由腦損傷引起（中樞性高熱），一般為并發(fā)感染所致，應予重視。

（二）全身表現

1.體溫增高：為損傷區(qū)血液成分及其他組織成2.脈搏、血壓和呼吸的改變﹙快﹚一般傷后心率和脈搏加快，收縮壓可接近正常或稍高，脈壓縮小。較重的創(chuàng)傷常使呼吸加快，其原因可能是換氣不足使機體缺氧、失血多或休克等，有時可能與精神緊張、疼痛等有關。2.脈搏、血壓和呼吸的改變﹙快﹚3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月經失調。3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質、全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠處內臟器官是否損傷及其程度。診斷創(chuàng)傷主要是明確損傷的部位、性質、全身性變化及并發(fā)癥，特別(一)受傷史詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價值（主要應了解受傷的經過、癥狀及既往疾病情況等。）

若傷員因昏迷等原因不能自述，應在救治的同時向現場目擊者、護送人員及/或家屬了解，并詳細記錄。(一)受傷史詳細的受傷史對了解損傷機制和估計傷情發(fā)展有重要價1.受傷情況首先是了解致傷原因，可明確創(chuàng)傷類型、性質和程度。對暴力作用致傷，還應了解暴力的大小、著力部位、作用方式(直接或間接)及作用持續(xù)時間等。受傷時的體位對診斷也有幫助，如墜落時的首先著地部位；應了解受傷的時間和地點。1.受傷情況2.傷后表現及其演變過程不同部位創(chuàng)傷，傷后表現不同疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義對開放性損傷失血較多者，應詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況此外，還應了解傷后的處理情況，包括現場急救所用藥物及采取的措施等2.傷后表現及其演變過程3.傷前情況注意傷員是否飲酒，這對判斷意識情況有重要意義了解有無其他相關疾病，（如有高血壓史,糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等，或長期使用皮質激素類、細胞毒性類藥物等,應作為診治時的參考）對藥物過敏史也應了解3.傷前情況(二)體格檢查首先應從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況，區(qū)分傷情輕重。生命體征平穩(wěn)者，可做進一步仔細檢查；傷情較重者，可先著手急救，在搶救中逐步檢查。

(二)體格檢查首先應從整體上觀察傷員狀態(tài)，判斷傷員的一般情況1.全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟.①應注意傷員的精神(心理)狀態(tài)，適當勸慰以緩解其緊張情緒，取得醫(yī)患間的合作。②注意生命體征:呼吸、脈搏、血壓、體溫③注意意識狀態(tài)、面容、體位姿勢。④如發(fā)現下列任何一項或多項表現，必須進一步深入檢查：體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢端發(fā)紺等。

1.全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟.2.局部檢查：根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。2.局部檢查：根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。附：詳盡之理學檢查頭部：上頜顏面：附：詳盡之理學檢查頭部：胸部：關鍵確定是否存在開放性氣胸及連枷胸。觸摸整個胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。胸壁的挫傷或血腫可能有隱藏的傷害。胸部：關鍵確定是否存在開放性氣胸及連枷胸。腹部①疼痛、反跳痛、開放性傷口、臟器外露、出血、皮下血腫、瘀血、腸鳴音②不能排除重要腹腔內臟器受傷時，需密切觀察

③后腹腔器官受傷可能難確認，如胰腺④應高度懷疑，某些不能一開始就能診斷出的傷害（如無法解釋的低血壓，模棱兩可的腹部發(fā)現）⑤避免對傷后骨盆過度的檢查移動腹部會陰、直腸、陰道挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。檢查腸道管腔內有無血液、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門括約肌的張力女性病患尤為注意檢查陰道穹窿有無血液，察看有無陰道撕裂傷會陰、直腸、陰道肌肉骨骼系統(tǒng)檢視挫傷或變形、有無壓痛，反?；顒訍u骨、陰唇、或陰囊出現的瘀血要懷疑有骨盆骨折肌肉骨骼系統(tǒng)神經系統(tǒng)完整的神經學檢查：肢體運動及感覺評估，再次評估病患意識程度、瞳孔大小及反應任何喪失感覺、麻痹、或無力應懷疑脊柱或周圍神經系統(tǒng)的傷害早期會診神經外科醫(yī)師神經系統(tǒng)3.創(chuàng)口的檢查開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面情況：傷口性狀、形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。當傷情較重者，傷口的詳細檢查應在手術室進行，以保障傷員安全。對投射物(如槍彈、彈片)所致的損傷，應注意尋找入口和出口。如有時傷道復雜，入口和出口不在一條線上，甚至偏離入口甚遠，或無出口時，應注意內臟多處損傷的可能。

3.創(chuàng)口的檢查開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面情況：傷口性(三)輔助檢查有一定的意義，對某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價值，但應根據傷員的全身情況選擇必需的項目，以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物力。

(三)輔助檢查有一定的意義，對某些部位創(chuàng)傷也有重要的診斷價值實驗室檢查實驗室檢查1.常規(guī)檢查①血常規(guī)和血細胞比容可判斷失血或感染情況②尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)損傷和糖尿病。③電解質檢查可分析水、電解質和酸堿平衡紊亂的情況。④對疑有腎臟損傷者，可進行腎功能檢查；⑤疑有胰腺損傷時，應作血或尿淀粉酶測定等。1.常規(guī)檢查2.穿刺和導管檢查診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法，可在急診室內進行。胸腔穿刺可證實血胸和氣胸。腹腔穿刺或置管灌流，可證實內臟破裂、出血。導尿管插入或灌注試驗，可輔助診斷尿道或膀胱的損傷；留置導尿管可計算每小時尿量。測中心靜脈壓可輔助血容量或心功能。心包穿刺可證實心包積血（但必須在B超監(jiān)控下操作區(qū)）。2.穿刺和導管檢查診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法，可

3.影像學檢查：①X線平片檢查對骨折傷員可明確骨折類型和損傷情況；懷疑胸部和腹腔臟器損傷者，可明確是否有氣胸、血氣胸、肺病變或腹腔積氣等；還可確定傷處某些異物的大小、形狀和位置等。對重癥傷員可進行床旁X線平片檢查。②CT可以診斷顱腦損傷和某些腹部實質器官及腹膜后的損傷。③超聲檢查可發(fā)現胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內破裂等。④選擇性血管造影可幫助確定血管損傷和某些隱蔽的器官損傷。

3.影像學檢查：4.腔鏡檢查主要指腹腔鏡探查

雖然腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷探查，在技術上有一定的難度，但其診斷性探查結果是肯定的。

在有些情況下還可直接于鏡下處理傷情，從而在一定程度上避免了不必要的開腹手術，不失為一種微創(chuàng)且有效的治療方式。4.腔鏡檢查主要指腹腔鏡探查5.剖腹探查1.有腹膜刺激征或范圍擴大2.腸蠕動減弱或消失3.全身情況有惡化趨勢4.RBC進行性下降5.胃腸道出血6.血壓不穩(wěn)定或經積極抗休克后不緩解5.剖腹探查1.有腹膜刺激征或范圍擴大對嚴重創(chuàng)傷、尤其是并發(fā)休克的病人，可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗，監(jiān)測心、肺、腦、腎等重要器官的功能，利于及時采取治療措施，以降低死亡率。

對嚴重創(chuàng)傷、尤其是并發(fā)休克的病人，可用各種電子儀器、動脈導管值得指出的是，雖然各種輔助檢查技術水平不斷提高，但手術探查仍是診斷閉合性創(chuàng)傷的重要方法之一，不僅是為了明確診斷，更重要的是為了搶救和進一步治療，但必須嚴格掌握手術探查指征。

值得指出的是，雖然各種輔助檢查技術水平不斷提高，但手術探查仍

注意點Attentions

①發(fā)現危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。

注意點Attentions

①發(fā)現危重情況如窒息、大出③重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。④不出聲的病人尤應關注。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。④不出聲的病人尤應關注。第三節(jié)創(chuàng)傷評分第三節(jié)創(chuàng)傷評分一、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的產生背景

一、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的產生背景近幾十年，創(chuàng)傷在世界范圍內的發(fā)生率越來越高。據統(tǒng)計，創(chuàng)傷成為我國城市人口中繼肺部疾病、腫瘤、腦血管病之后的第4位死因，和我國農村人口中繼心臟病、肺部疾病、腫瘤、腦血管病之后的第5位死因。而40歲以下人群中，外傷為第四位死因。為適應創(chuàng)傷數量大、病情重的特點，近年國外已經形成了創(chuàng)傷學(Traumology)這一新學科，國內醫(yī)院也相繼設立了創(chuàng)傷急救中心、創(chuàng)傷外科和創(chuàng)傷ICU。

近幾十年，創(chuàng)傷在世界范圍內的發(fā)生率越來越高。在創(chuàng)傷的現場急救和臨床治療中，準確地評估重傷員特別是多發(fā)傷員的生理紊亂、解剖損害的程度，尤其是結合年齡、傷前疾病等因素。綜合地評判損傷的程度和生存可能性，對于治療決策、療效評價和科學研究，具有重要作用。解決這些問題的理論和方法，就是創(chuàng)傷評分學和創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。

在創(chuàng)傷的現場急救和臨床治療中，創(chuàng)傷評分是定量診斷在創(chuàng)傷醫(yī)學中的應用，至今已形成較完整的評分體系。各種評分方法的共同原則是“多參數量化”描述傷勢并預測傷員結局。在國外已成為臨床工作和醫(yī)學論文的常規(guī)指標。創(chuàng)傷的診斷課件

二、院前創(chuàng)傷評分

二、院前創(chuàng)傷評分

指在現場對傷員傷情的嚴重程度作出簡明的評價和分類，以便為正確、及時運送傷員創(chuàng)造條件。院前創(chuàng)傷評分常用的方法有創(chuàng)傷指數（TI）評分、現場指數（PHI）和CRAMS評分等。指在現場對傷員傷情的嚴重程度作出簡明的評價和分類，以便為正確(一)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)

1971年由Kirkpatrick等提出。選擇受傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸、意識五個參數，按照它們的異常程度各評1,3,4或

6分(見表1)，相加求得積分(0～24)即為TI值。①TI值0-7分為輕傷，②8-18分為中到重度傷；③≥18分為極重傷，預計約有50%的死亡率。

TI的Triage標準為≥10，現場急救人員可將

TI≥10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。(一)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)1346部位肢體軀干背部胸腹頭頸創(chuàng)傷類型切割傷或挫傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP<13.6kPaP>100/minBP<10.6KPaP>140/min無脈搏意識倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停創(chuàng)傷指數(TraumaIndex,TI)1346部位肢體軀（二）院前指數(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler經過前瞻性研究而提出。以循環(huán)、呼吸、脈搏和意識狀態(tài)為評分參數，并結合傷類構成，見表。各參數的評分值相加的總分為PHI，總分0-20分。①PHI0-3分為輕傷，死亡率0%，手術率2%；②4-20分為重傷，死亡率16.4%，手術率49.1%。伴胸腹穿通傷則另加4分(總分0-24)。

此法使用方便，至今仍在使用。對其敏感性褒貶不一，有的學者認為其敏感性差，國外則有資料認為其敏感性達到94.4%，特異性94.6%，優(yōu)于其他院前評分指標。（二）院前指數(PrehospitalIndex,院前指數(prehospitalindex,PHI)參數級別分值參數級別分值呼吸正常費力或淺＜10次/分或需插管035收縮壓(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正?；靵y或好動無可理解語言035脈率(次/分)≥12051~119＜50305院前指數(prehospitalindex,PHI)參數級（三）CRAMS評分包括循環(huán)Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax

、運動Movement

、語言Speech五個參數，按照各參數表現評定為0-2分共3級(見表)。相加之積分為CRAMS值。據報告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6者死亡率62%。CRAMS分值9-10分為輕傷；8-7分為重傷；CRAMS≤6分為極重傷。（三）CRAMS評分CRAMS評分法參數級別分值循環(huán)(Circulation)毛細血管充盈正?；蚴湛s壓＞13.3kPa毛細血管充盈延遲或收縮壓11.3-13.2kPa毛細血管充盈消失或收縮壓＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常異常(費力、淺或＞35次／min)無呼吸運動210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均無壓痛腹或胸有壓痛腹肌抵抗、連枷胸或胸、腹有穿通傷210

運動(Movement)正?；蚍拿顑H對疼痛有反應固定體位或無反應210

語言(Speech)正常自動講話胡言亂語或不恰當語言無或不可理解210CRAMS評分法參數級別分值循環(huán)(Circulation)舉例120救護車到達某事故現場后發(fā)現：某患者，男，36歲，自3m高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應，言語對答錯亂，血壓85/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸頻率18次/分；枕部頭皮有長約5cm裂口，胸部有皮膚擦傷，呼吸幅度正常。腹部查體無異常，胸部有壓痛，骨盆擠壓征及分離征（+），脊柱查體無異常，四肢多處挫擦傷，活動正常，毛細血管充盈遲緩。

請應用PHI和CRAMS評分法分別對其進行評分。舉例120救護車到達某事故現場