規(guī)培呼吸課件

呼吸系統(tǒng)常見疾病診治喬銀珠

1呼吸系統(tǒng)常見疾病診治1急性上呼吸道感染急性氣管-支氣管炎肺炎肺結(jié)核支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾?。А⒎螝饽[）支氣管擴張癥2急性上呼吸道感染2目的要求掌握上呼吸道感染、肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、慢支、慢阻肺的診斷及用藥掌握肺結(jié)核的治療原則熟悉肺炎的分類及慢性阻塞性肺病的分級治療方案；了解支氣管擴張

3目的要求掌握上呼吸道感染、肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、慢支、呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機體和外界進行氣體交換的器官的總稱。呼吸系統(tǒng)的機能主要是與外界進行氣體交換，呼出二氧化碳,吸進新鮮氧氣,完成氣體吐故納新。呼吸系統(tǒng)包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。4呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機4定義：指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要由病毒、少數(shù)由細菌引起。臨床表現(xiàn)一、普通感冒（傷風）—鼻病毒二、病毒性咽炎、喉炎和氣管炎—鼻、腺等病毒三、皰疹性咽峽炎—柯薩奇病毒A，常見于兒童四、咽結(jié)膜熱—夏季，常因游泳傳播。腺病毒等五、細菌性咽、扁桃體炎—溶血性鏈球菌、肺炎球菌

急性上呼吸道感染5定義：指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要由病治療及合理用藥

病毒感染無特殊抗病毒藥，以休息、忌煙、多飲水、室內(nèi)空氣流通、對癥治療、防治繼發(fā)細菌感染為主。

1、對癥治療—解熱鎮(zhèn)痛藥及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復方制劑或中草藥。

2、細菌感染—青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。

3、病毒感染—利巴韋林、鹽酸嗎啉胍6治療及合理用藥6急性氣管—支氣管炎

非常常見，常見于急性上呼吸道感染后蔓延,也可以直接發(fā)生急性氣管-支氣管炎。

1、病因:（1）感染:病毒(主要)、細菌、支原體、衣原體等(2）理化因素：氣溫、有毒有害氣體、粉塵等

（3）免疫：過敏反應(yīng)。

2、臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽為突出癥狀，干咳或明顯咳痰，干咳可以持續(xù)2-3周，甚至更長時間，伴或不伴發(fā)熱,可有胸悶、氣促，一般無明顯的呼吸困難。肺部聽診正?；蚵劶案蓾駟?，吸氣時明顯。7急性氣管—支氣管炎73、實驗室與輔助檢查：血常規(guī)一般正?；蜉p度異常，淋巴細胞增多，CRP正?；蜉p度升高。胸片：正?；騼煞渭y理增粗。

4、診斷與鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、胸片（基本排除肺炎等其他疾?。┛梢宰鞒黾毙詺夤苤夤苎椎某醪脚R床診斷，病原學診斷目前仍很困難。伴發(fā)熱，咳膿痰,血常規(guī)白細胞或CRP明顯升高應(yīng)考慮細菌性感染可能。鑒別診斷（1）流感:流行性、高熱、中毒癥狀重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽變異型哮喘：常有過敏性鼻炎或過敏體質(zhì),主要表現(xiàn)為干咳、陣發(fā)性、夜間或凌晨明顯、無中毒癥狀,有時血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增多，支氣管擴張劑治療有效。83、實驗室與輔助檢查：血常規(guī)一般正?；蜉p度異常，8

5、治療：目前病因治療主要針對細菌和支原體、衣原體，除流感外，目前尚無可靠的抗呼吸道病毒藥物。由于急性氣管支氣管炎主要為病毒感染所致，主要治療仍為對癥處理：止咳、祛痰、擴張支氣管。也可以試用抗不典型病原體藥物。如考慮細菌性感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。（1）止咳、祛痰：療效可能較好的：復方甲氧那明、復方右美沙芬、咳必清、復方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰藥：氨溴素、必嗽平等，多飲水。95、治療：目前病因治療主要針對細菌和支原體、9

（2）支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑，茶堿類。（3）抗生素：不典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。細菌（主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：青霉素類（阿莫西林、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑等），頭孢菌素（第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。10（2）支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑，茶堿類。10

肺炎概述：肺炎是指肺實質(zhì)以炎癥性變化為主要特點的疾病，可由多種病原引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。病原體分類：1、細菌性肺炎：常見的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等2、非典型病原體所致肺炎、如軍團菌、支原體、衣原體3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎致病菌有白色念珠菌、曲霉菌等11肺炎概述：肺炎是指肺實質(zhì)以炎癥性變

肺炎鏈球菌肺炎

發(fā)病機制：肺炎鏈球菌進入下呼吸道引起肺泡炎癥,炎癥通過肺泡道及肺泡孔等播散開，感染很快累及幾個肺段或肺葉。

特點：1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺段或肺葉實變。2、老幼易并感染性休克3、由于抗生素的廣泛使用，目前以不典型者多病理：

充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期12

臨床表現(xiàn)：1、癥狀：受涼疲勞病史，驟起寒戰(zhàn)、高熱39-40℃,咳血痰或鐵銹色痰，胸痛，重癥有氣急、發(fā)紺。2、體征：急性病容、單純皰疹、胸膜摩擦音、肺實變體征、消散期濕鑼音、休克、ARDS并發(fā)癥：感染性休克、心肌炎、滲出性胸膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。實驗室與輔助檢查：血白細胞、中性粒細胞、CRP明顯升高；痰涂片可見革蘭陽性染色，帶莢膜的雙球菌或鏈球菌；痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體；胸片或胸部CT:肺部浸潤性或網(wǎng)狀陰影，伴或不伴胸腔積液。重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。

13臨床表現(xiàn)：13

診斷與鑒別診斷：診斷：根據(jù)胸片或胸部CT表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查可以作出肺炎的初步臨床診斷。病原學診斷目前仍很困難。血培養(yǎng)有重要意義，但陽性率,痰培養(yǎng)意義不大,有參考價值。重癥肺炎的判斷尤其重要，有下列之一者可診斷為重癥肺炎：意識與精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/分、血壓（收縮壓<90mmHg)、動脈血氧分壓<60mmHg（或氧飽和度<90%）、腎功能下降、胸片或胸部CT顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病灶擴大>50%。應(yīng)積極救治，有條件時，轉(zhuǎn)入ICU治療。鑒別診斷：肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。14診斷與鑒別診斷：14

治療：1、抗菌藥物治療：（1）初始經(jīng)驗性治療：首選青霉素G，240-480萬U，6-8小時1次,重癥可達1000萬-3000萬U/d,分四次ivgtt。青霉素過敏或耐藥者可用喹諾酮，頭孢類(頭孢噻肟或頭孢曲松)多重耐藥可用萬古霉素。（2）初始經(jīng)驗性治療無效處理：初始經(jīng)驗性治療48-72小時后應(yīng)評價療效，主要癥狀變化。如無效，應(yīng)分析原因及作出治療調(diào)整，主要考慮以下幾方面的原因：非感染性疾?。ǚ嗡[、肺栓塞、免疫相關(guān)性疾病等），未覆蓋致病菌或耐藥，是否特殊病原體感染（結(jié)核、真菌、寄生蟲等），是否并發(fā)肺膿腫或膿胸等，抗生素劑量及使用方法是否正確,患者的免疫功能情況（HIV感染等）等。應(yīng)積極開展病原學診斷（多次血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、下呼吸道采樣等），必要時開展病理學診斷。1515

2、支持療法：（1）休息，補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，多飲水（2）密切監(jiān)測病情變化，防止休克（3）中等或重癥患者應(yīng)吸氧（4）不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗脫水及干擾真實熱型，煩躁、譫妄者禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥

3、并發(fā)癥處理

注意：抗生素使用療程持續(xù)至體溫正常后3-5天，不必過長，但總療程不短于5天。162、支持療法：16

1.概述：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病,占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90。2.傳播：（1）繼發(fā)性肺結(jié)核患者為主要傳染源（2）主要通過飛沫傳播

3.發(fā)生發(fā)展：原發(fā)感染、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)性結(jié)核

4.基本病理改變:滲出、增殖、干酪樣壞死

肺結(jié)核171.概述：肺結(jié)核17

5.癥狀：（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難

（2）全身癥狀：午后潮熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等、女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。

6.體征：

病變范圍較小時可沒有任何體征，滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，有肺實變體征；較大空洞性病變時可聞及支氣管呼吸音；較大范圍的纖維條索形成時,氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音；結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征；支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音；少數(shù)患者可有類似風濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕癥。7.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病等肺結(jié)核185.癥狀：肺結(jié)核18肺結(jié)核診斷一．診斷方法１.病史和癥狀體征癥狀體征情況：缺乏特異性，診斷意義有限診斷治療過程：新發(fā)還是已發(fā)；首次診斷情況，特別是痰排菌情況、用藥及時間肺結(jié)核接觸史19肺結(jié)核診斷一．診斷方法19肺結(jié)核診斷２.影像學診斷胸部X線檢查—診斷肺結(jié)核的重要方法發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰20肺結(jié)核診斷２.影像學診斷20肺結(jié)核診斷

胸部CT易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化準確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導穿刺、引流和介入性治療21肺結(jié)核診斷胸部CT21肺結(jié)核診斷３.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2份痰標本，無痰應(yīng)用痰誘導技術(shù)。痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰涂片陽性說明痰中含有抗酸桿菌，有重要意義。痰培養(yǎng)：診斷肺結(jié)核的金標準。需2—6周，陽性結(jié)果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學監(jiān)測提供依據(jù)。22肺結(jié)核診斷３.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法22肺結(jié)核診斷４.纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查,經(jīng)支氣管肺活檢獲取標本檢查。5.結(jié)核菌素試驗可檢出結(jié)核分枝桿菌感染,而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射。23肺結(jié)核診斷４.纖維支氣管鏡檢查23肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗48-72小時觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，得出平均直徑(橫徑+縱徑)/2。＜4mm為陰性、5—9mm弱陽性、10—19mm陽性、＞20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性。陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童,一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核病：感染后4—8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。24肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗24肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序１．可疑癥狀患者的篩選２．是否為肺結(jié)核３．有無活動性活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。４．是否排菌25肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序25肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類

1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核急性(粟粒型肺結(jié)核)：多見幼青，急、

高熱

、

中毒癥狀重并腦膜炎。亞急性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀輕慢性血行播散型肺結(jié)核：多無明顯中毒癥狀3、繼發(fā)型肺結(jié)核—成人、遷延、反復、

壞死、液化、空洞浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核

26肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類26肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類4、結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性性胸膜炎結(jié)核膿性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性27肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類27肺結(jié)核的化學治療

1、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物：

a.異煙肼：成人300mg/d，頓服

b.利福平：成人450mg/d，頓服c.鏈霉素：成人0.75g，肌肉注射，每周5次d.吡嗪酰胺：成人0.5，口服tid

e.乙胺丁醇：成人0.75-1.0/d，頓服28肺結(jié)核的化學治療

1、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全對癥治療（咯血）小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血

中等或大量咯血：患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?，大咯血應(yīng)及時搶救。頭低腳高45的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可行氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。

29對癥治療（咯血）小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血29糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者，在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素。30糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴一、概述

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及多種細胞因子介導的氣道慢性炎癥疾病，即使在緩解期也存在輕度慢性炎癥。二、病因和發(fā)病機制支氣管哮喘

遺傳原因環(huán)境原因①花粉、塵螨、真菌、動物屑、化妝品、魚蝦、蛋類及牛奶類等特異性變應(yīng)原②非特異性激發(fā)因素如感染（呼吸道感染），藥物：阿司匹林、普萘洛爾等；氣候變化、大氣污染職業(yè)粉塵，煙霧以及運動，心理因素等。31一、概述支氣管哮喘遺傳原因環(huán)

診斷要點：（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸感染、運動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

（5）臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項陽性：a.支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；b.支氣管舒張試驗陽性；c.PEF晝夜變異率≥20%支氣管哮喘32診斷要點：支氣管哮喘32

2、鑒別診斷：（1）心力衰竭（左心功能障礙）：多有心臟病病史或高血壓、糖尿病等病史，胸片、心電圖、心臟超聲提示心臟擴大及心肌損害表現(xiàn)，肺底部聞及明顯的濕啰音，BNP明顯升高，對利尿劑等抗心衰治療有效。（2）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活動性氣促史，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙史，胸片或CT提示肺氣腫，心電圖及心超可能提示右心受損表現(xiàn)，血氣分析可能提示PaO2升高。有時難以與支氣管哮喘急性發(fā)作區(qū)別，好在治療相仿。（3）上呼吸道梗阻：喉水腫，喉、氣管異物，喉癌等。吸氣性呼吸困難，喘鳴，可能有聲音嘶啞，支氣管擴張劑治療無效。332、鑒別診斷：33

3、治療：（1）急性發(fā)作期：輕度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林），無效加用口服激素（強的松片、甲基強的松龍片）。中度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴張劑）加口服激素（強的松片、甲基強的松龍片）或靜脈用激素（甲基強的松龍針），吸氧。重度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴張劑）加靜脈用激素（甲基強的松龍針），吸氧等。視病情變化，必要時立即氣管插管、機械通氣。支氣管擴張劑首選吸入，激素應(yīng)全身應(yīng)用（口服或靜脈），吸入激素可用于輕度發(fā)作。地塞米松可以用，但不推薦為首選。激素療程3-5天，根據(jù)病情可延長到2周左右。緩解后轉(zhuǎn)為長期治療。343、治療：34

(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶或咳嗽)。治療：以長期吸入激素為基石，可聯(lián)合其他藥物（長效?2受體激動劑，緩釋茶堿、白三烯受體阻斷劑）。目前臨床上常用的藥物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等?？刂圃?個月以上無癥狀后可以根據(jù)劑量逐步減少至最低劑量，然后至少維持1年以上無癥狀，可以考慮停藥觀察。治療過程中可按需使用短效支氣管擴張劑以緩解癥狀，如有急性發(fā)作按急性發(fā)作處理。35(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同35慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病嚴重程度產(chǎn)生影響。慢性支氣管炎與肺氣腫與COPD關(guān)系密切，但不等同，沒有氣流受限的慢性支氣管炎與肺氣腫不能診斷為COPD。支氣管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變等，均不屬于COPD。危險因素有：基因、環(huán)境因素（吸煙、粉塵、煙霧、感染等）。吸煙是目前公認的COPD已知危險因素中最重要者慢性阻塞性肺病36慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征

慢性支氣管炎

1.概述:是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴喘息為主要癥狀，呈反復發(fā)作的慢性過程。隨病情進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，進而發(fā)生肺動脈高壓、肺源性心臟病。是常見的呼吸系統(tǒng)致死疾病之一。

2.診斷：反復咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年以上，排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、心功能不全等)可診斷；如每年發(fā)病不足3月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線檢查)支持，亦可診斷。3.病因：氣候因素、大氣污染、吸煙、遺傳、免疫狀況、細菌和支原體是本病急性加重的重要原因。37慢性支氣管炎37

阻塞性肺氣腫

概述:簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素刺激,引起終末細支氣管遠端（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的組織彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯纖維化變化。阻塞性肺氣腫常與慢支并存，一般病程較長，發(fā)展緩慢；當發(fā)生可逆性不大的氣道阻塞和氣流受限時即診斷為COPD，進而發(fā)生肺源性心臟病。

發(fā)病相關(guān)原因肺泡壁或呼吸性細支氣管彈力組織破壞小氣道栓塞表現(xiàn)1、氣短、呼吸困難2、桶狀胸3、缺氧、紫紺4、杵狀指5、肺動脈高壓祛痰：鹽酸氨溴索重要祛痰藥止咳：沙丁胺醇異丙托溴銨、茶堿緩釋片治療要點38阻塞性肺氣腫發(fā)病相關(guān)原因肺泡壁或呼吸性細支氣管彈力組1、臨床表現(xiàn)：有慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀；咳痰，合并感染時痰量增多，常有膿性痰；氣短或呼吸困難，多在活動后出現(xiàn)，這是COPD的標志性癥狀；喘息和胸悶。體征：早期無異常，隨病情進展出現(xiàn)桶狀胸，觸覺語顫減弱或消失，肺叩診過清音、心界縮小或叩不出；肝界下降；聽診呼吸音弱，呼氣延長，可聞及干濕啰音，心音遙遠。2、診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)危險因素接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。肺功能檢查是診斷COPD的必備條件,排除其他疾病后可以診斷為COPD。COPD分為緩解期和急性加重期（AECOPD），AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需要改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

慢性阻塞性肺病391、臨床表現(xiàn)：有慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀；咳痰，合并感染時

2、鑒別診斷：支氣管哮喘、心力衰竭、肺結(jié)核、支氣管擴張癥等鑒別。

3、治療：（1）AECOPD：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林）或聯(lián)合其他支氣管擴張劑（抗膽堿類藥或茶堿類藥），抗生素，激素（吸入和全身應(yīng)用，如強的松片口服30mg/qd，7-10天，也可以靜脈應(yīng)用，如甲基強的松龍針40mgqd，3-5天后改口服，共7-10天），祛痰藥，痰多時不要應(yīng)用強力鎮(zhèn)咳藥。（2）緩解期：規(guī)律吸入支氣管擴張劑（首選長效抗膽堿類藥及或長效?2受體激動劑）或口服緩釋茶堿類藥，根據(jù)療效可多種支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用，目的是改善癥狀，根據(jù)癥狀按需使用短效支氣管擴張劑。長期吸入激素用于重度肺功能減退且有反復急性加重者，以減少急性加重，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，不應(yīng)全身應(yīng)用激素。目前沒有阻止肺功能進行性下降的藥物，但可能延緩其下降的速度。402、鑒別診斷：支氣管哮喘、心力衰竭、肺結(jié)核、支氣管擴張癥

（3）合并心臟病治療：由于COPD及心臟病均多見于老年人，經(jīng)常遇到COPD合并冠心病、心力衰竭等心臟病的病人。由于冠心病、心力衰竭等心臟病的治療中強調(diào)?1受體阻斷劑（選擇性）的應(yīng)用，過去擔心會加重氣道阻塞，目前研究認為?1受體阻斷劑對COPD病人的肺功能無明顯影響，可以應(yīng)用，比索洛爾、美托洛爾等。相反?2受體激動劑（沙丁胺醇或特布他林）嚴重心臟病病人應(yīng)慎重。4141

支氣管擴張癥是慢性氣道損傷引起支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致的一支或多支支氣管不可逆擴張。本病多見于兒童和青年，由于抗生素和疫苗的應(yīng)用，目前發(fā)病率較過去已明顯下降。支氣管擴張癥并非是一種獨立的疾病，多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導致支氣管擴張癥。病因分為支氣管-肺部感染和支氣管阻塞兩大類，且二者之間存在互相影響，最終導致支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生支氣管擴張。支氣管擴張癥42支氣管擴張癥是慢性氣道損傷引起支氣管管

1、支氣管擴張癥的病因：（1）支氣管-肺部感染：病毒、細菌、結(jié)核、真菌、支原體等。（2）支氣管阻塞：吸入異物、COPD、肺門淋巴結(jié)腫大、腫瘤、遺傳先天性疾病。

2、臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于任何年齡，但以青少年為多見。大多數(shù)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎病史。大多數(shù)（約90%）的支氣管擴張癥患者有慢性咳嗽、咳膿痰和反復咯血。癥狀輕重與病情輕重及是否合并感染有關(guān)。少數(shù)患者以咯血為唯一癥狀，稱為干性支氣管擴張癥。部分患者可以出現(xiàn)喘息、呼吸困難，也可能產(chǎn)生阻塞性肺氣腫、肺心病，有些患者合并鼻炎和鼻竇炎。肺部聽診，在病變區(qū)可聞及濕性啰音或干啰音。

431、支氣管擴張癥的病因：（1）支氣管-肺部感染：病毒、

3、輔助檢查：普通胸片對支氣管擴張癥的敏感性較差，早期常無異常，晚期可以蜂窩狀改變。胸部CT特別是薄層CT（1-2mm）掃描是診斷支氣管擴張癥非常敏感的檢查方法，已取代支氣管造影術(shù)，對支擴具有確診價值。支氣管鏡檢查對支氣管擴張癥的診斷價值不大，但可以應(yīng)用于咯血的定位及判斷支氣管阻塞情況及治療。

4、診斷：目前支氣管擴張癥的診斷主要依靠胸部薄層CT。應(yīng)積極尋找有些支氣管擴張癥的特殊病因及合并癥。

443、輔助檢查：普通胸片對支氣管擴張癥的敏感性較差，

5、治療：（1）內(nèi)科治療：病因及合并癥治療（鼻竇炎等),控制感染(耐藥菌多見，如銅綠假單胞菌等，療程1-3周,結(jié)核桿菌、真菌等治療），祛痰治療（物理、藥物、支氣管擴張劑），一般止血藥（少量咯血）。（2）外科治療：極少數(shù)患者可進行肺組織部分切除,該法僅用于病灶局限于一側(cè)肺部，最好是局限于一個肺葉或肺段的患者。經(jīng)治療而反復感染或大咯血的患者，可考慮手術(shù)切除以求治愈。（3）大咯血治療：高度重視氣道阻塞情況，注意體位,積極采取可靠的治療方法：垂體后葉素、支氣管動脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)。即將發(fā)生窒息時應(yīng)立即氣管插管、吸引，必要時可以機械通氣治療。455、治療：45謝謝！46謝謝！46呼吸系統(tǒng)常見疾病診治喬銀珠

47呼吸系統(tǒng)常見疾病診治1急性上呼吸道感染急性氣管-支氣管炎肺炎肺結(jié)核支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾?。А⒎螝饽[）支氣管擴張癥48急性上呼吸道感染2目的要求掌握上呼吸道感染、肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、慢支、慢阻肺的診斷及用藥掌握肺結(jié)核的治療原則熟悉肺炎的分類及慢性阻塞性肺病的分級治療方案；了解支氣管擴張

49目的要求掌握上呼吸道感染、肺炎鏈球菌肺炎、支氣管哮喘、慢支、呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機體和外界進行氣體交換的器官的總稱。呼吸系統(tǒng)的機能主要是與外界進行氣體交換，呼出二氧化碳,吸進新鮮氧氣,完成氣體吐故納新。呼吸系統(tǒng)包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。50呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)是執(zhí)行機4定義：指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要由病毒、少數(shù)由細菌引起。臨床表現(xiàn)一、普通感冒（傷風）—鼻病毒二、病毒性咽炎、喉炎和氣管炎—鼻、腺等病毒三、皰疹性咽峽炎—柯薩奇病毒A，常見于兒童四、咽結(jié)膜熱—夏季，常因游泳傳播。腺病毒等五、細菌性咽、扁桃體炎—溶血性鏈球菌、肺炎球菌

急性上呼吸道感染51定義：指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要由病治療及合理用藥

病毒感染無特殊抗病毒藥，以休息、忌煙、多飲水、室內(nèi)空氣流通、對癥治療、防治繼發(fā)細菌感染為主。

1、對癥治療—解熱鎮(zhèn)痛藥及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復方制劑或中草藥。

2、細菌感染—青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。

3、病毒感染—利巴韋林、鹽酸嗎啉胍52治療及合理用藥6急性氣管—支氣管炎

非常常見，常見于急性上呼吸道感染后蔓延,也可以直接發(fā)生急性氣管-支氣管炎。

1、病因:（1）感染:病毒(主要)、細菌、支原體、衣原體等(2）理化因素：氣溫、有毒有害氣體、粉塵等

（3）免疫：過敏反應(yīng)。

2、臨床表現(xiàn)：急性起病，咳嗽為突出癥狀，干咳或明顯咳痰，干咳可以持續(xù)2-3周，甚至更長時間，伴或不伴發(fā)熱,可有胸悶、氣促，一般無明顯的呼吸困難。肺部聽診正常或聞及干濕啰音，吸氣時明顯。53急性氣管—支氣管炎73、實驗室與輔助檢查：血常規(guī)一般正常或輕度異常，淋巴細胞增多，CRP正?；蜉p度升高。胸片：正常或兩肺紋理增粗。

4、診斷與鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、胸片（基本排除肺炎等其他疾病）可以作出急性氣管支氣管炎的初步臨床診斷，病原學診斷目前仍很困難。伴發(fā)熱，咳膿痰,血常規(guī)白細胞或CRP明顯升高應(yīng)考慮細菌性感染可能。鑒別診斷（1）流感:流行性、高熱、中毒癥狀重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽變異型哮喘：常有過敏性鼻炎或過敏體質(zhì),主要表現(xiàn)為干咳、陣發(fā)性、夜間或凌晨明顯、無中毒癥狀,有時血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增多，支氣管擴張劑治療有效。543、實驗室與輔助檢查：血常規(guī)一般正常或輕度異常，8

5、治療：目前病因治療主要針對細菌和支原體、衣原體，除流感外，目前尚無可靠的抗呼吸道病毒藥物。由于急性氣管支氣管炎主要為病毒感染所致，主要治療仍為對癥處理：止咳、祛痰、擴張支氣管。也可以試用抗不典型病原體藥物。如考慮細菌性感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素。（1）止咳、祛痰：療效可能較好的：復方甲氧那明、復方右美沙芬、咳必清、復方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰藥：氨溴素、必嗽平等，多飲水。555、治療：目前病因治療主要針對細菌和支原體、9

（2）支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑，茶堿類。（3）抗生素：不典型病原體：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。細菌（主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）：青霉素類（阿莫西林、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑等），頭孢菌素（第一、二代或三代中頭孢曲松、頭孢噻肟），喹諾酮類（左氧氟沙星等）。56（2）支氣管擴張劑：沙丁胺醇氣霧劑，茶堿類。10

肺炎概述：肺炎是指肺實質(zhì)以炎癥性變化為主要特點的疾病，可由多種病原引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。病原體分類：1、細菌性肺炎：常見的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等2、非典型病原體所致肺炎、如軍團菌、支原體、衣原體3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎致病菌有白色念珠菌、曲霉菌等57肺炎概述：肺炎是指肺實質(zhì)以炎癥性變

肺炎鏈球菌肺炎

發(fā)病機制：肺炎鏈球菌進入下呼吸道引起肺泡炎癥,炎癥通過肺泡道及肺泡孔等播散開，感染很快累及幾個肺段或肺葉。

特點：1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線呈肺段或肺葉實變。2、老幼易并感染性休克3、由于抗生素的廣泛使用，目前以不典型者多病理：

充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期58

臨床表現(xiàn)：1、癥狀：受涼疲勞病史，驟起寒戰(zhàn)、高熱39-40℃,咳血痰或鐵銹色痰，胸痛，重癥有氣急、發(fā)紺。2、體征：急性病容、單純皰疹、胸膜摩擦音、肺實變體征、消散期濕鑼音、休克、ARDS并發(fā)癥：感染性休克、心肌炎、滲出性胸膜炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等。實驗室與輔助檢查：血白細胞、中性粒細胞、CRP明顯升高；痰涂片可見革蘭陽性染色，帶莢膜的雙球菌或鏈球菌；痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體；胸片或胸部CT:肺部浸潤性或網(wǎng)狀陰影，伴或不伴胸腔積液。重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。

59臨床表現(xiàn)：13

診斷與鑒別診斷：診斷：根據(jù)胸片或胸部CT表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查可以作出肺炎的初步臨床診斷。病原學診斷目前仍很困難。血培養(yǎng)有重要意義，但陽性率,痰培養(yǎng)意義不大,有參考價值。重癥肺炎的判斷尤其重要，有下列之一者可診斷為重癥肺炎：意識與精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/分、血壓（收縮壓<90mmHg)、動脈血氧分壓<60mmHg（或氧飽和度<90%）、腎功能下降、胸片或胸部CT顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病灶擴大>50%。應(yīng)積極救治，有條件時，轉(zhuǎn)入ICU治療。鑒別診斷：肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。60診斷與鑒別診斷：14

治療：1、抗菌藥物治療：（1）初始經(jīng)驗性治療：首選青霉素G，240-480萬U，6-8小時1次,重癥可達1000萬-3000萬U/d,分四次ivgtt。青霉素過敏或耐藥者可用喹諾酮，頭孢類(頭孢噻肟或頭孢曲松)多重耐藥可用萬古霉素。（2）初始經(jīng)驗性治療無效處理：初始經(jīng)驗性治療48-72小時后應(yīng)評價療效，主要癥狀變化。如無效，應(yīng)分析原因及作出治療調(diào)整，主要考慮以下幾方面的原因：非感染性疾?。ǚ嗡[、肺栓塞、免疫相關(guān)性疾病等），未覆蓋致病菌或耐藥，是否特殊病原體感染（結(jié)核、真菌、寄生蟲等），是否并發(fā)肺膿腫或膿胸等，抗生素劑量及使用方法是否正確,患者的免疫功能情況（HIV感染等）等。應(yīng)積極開展病原學診斷（多次血培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、下呼吸道采樣等），必要時開展病理學診斷。6115

2、支持療法：（1）休息，補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素，多飲水（2）密切監(jiān)測病情變化，防止休克（3）中等或重癥患者應(yīng)吸氧（4）不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗脫水及干擾真實熱型，煩躁、譫妄者禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥

3、并發(fā)癥處理

注意：抗生素使用療程持續(xù)至體溫正常后3-5天，不必過長，但總療程不短于5天。622、支持療法：16

1.概述：是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病,占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90。2.傳播：（1）繼發(fā)性肺結(jié)核患者為主要傳染源（2）主要通過飛沫傳播

3.發(fā)生發(fā)展：原發(fā)感染、結(jié)核病免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)性結(jié)核

4.基本病理改變:滲出、增殖、干酪樣壞死

肺結(jié)核631.概述：肺結(jié)核17

5.癥狀：（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難

（2）全身癥狀：午后潮熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等、女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)。

6.體征：

病變范圍較小時可沒有任何體征，滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，有肺實變體征；較大空洞性病變時可聞及支氣管呼吸音；較大范圍的纖維條索形成時,氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音；結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征；支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音；少數(shù)患者可有類似風濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕癥。7.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病等肺結(jié)核645.癥狀：肺結(jié)核18肺結(jié)核診斷一．診斷方法１.病史和癥狀體征癥狀體征情況：缺乏特異性，診斷意義有限診斷治療過程：新發(fā)還是已發(fā)；首次診斷情況，特別是痰排菌情況、用藥及時間肺結(jié)核接觸史65肺結(jié)核診斷一．診斷方法19肺結(jié)核診斷２.影像學診斷胸部X線檢查—診斷肺結(jié)核的重要方法發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰66肺結(jié)核診斷２.影像學診斷20肺結(jié)核診斷

胸部CT易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化準確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導穿刺、引流和介入性治療67肺結(jié)核診斷胸部CT21肺結(jié)核診斷３.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。復診患者每次送2份痰標本，無痰應(yīng)用痰誘導技術(shù)。痰涂片檢查：簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰涂片陽性說明痰中含有抗酸桿菌，有重要意義。痰培養(yǎng)：診斷肺結(jié)核的金標準。需2—6周，陽性結(jié)果隨時報告，8周仍未生長報告陰性。藥物敏感性測定：主要為臨床耐藥病例的診斷、制定合理的化療方案以及流行病學監(jiān)測提供依據(jù)。68肺結(jié)核診斷３.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核的主要方法22肺結(jié)核診斷４.纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查,經(jīng)支氣管肺活檢獲取標本檢查。5.結(jié)核菌素試驗可檢出結(jié)核分枝桿菌感染,而非檢出結(jié)核病。對兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射。69肺結(jié)核診斷４.纖維支氣管鏡檢查23肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗48-72小時觀察及判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，得出平均直徑(橫徑+縱徑)/2。＜4mm為陰性、5—9mm弱陽性、10—19mm陽性、＞20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性。陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童,一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?—8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。70肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗24肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序１．可疑癥狀患者的篩選２．是否為肺結(jié)核３．有無活動性活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。４．是否排菌71肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序25肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類

1、原發(fā)型肺結(jié)核2、血行播散型肺結(jié)核急性(粟粒型肺結(jié)核)：多見幼青，急、

高熱

、

中毒癥狀重并腦膜炎。亞急性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀輕慢性血行播散型肺結(jié)核：多無明顯中毒癥狀3、繼發(fā)型肺結(jié)核—成人、遷延、反復、

壞死、液化、空洞浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核

72肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類26肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類4、結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性性胸膜炎結(jié)核膿性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核6、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性73肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類27肺結(jié)核的化學治療

1、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

2、化療藥物：

a.異煙肼：成人300mg/d，頓服

b.利福平：成人450mg/d，頓服c.鏈霉素：成人0.75g，肌肉注射，每周5次d.吡嗪酰胺：成人0.5，口服tid

e.乙胺丁醇：成人0.75-1.0/d，頓服74肺結(jié)核的化學治療

1、化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全對癥治療（咯血）小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血

中等或大量咯血：患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕颍罂┭獞?yīng)及時搶救。頭低腳高45的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可行氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。

75對癥治療（咯血）小量咯血：休息、鎮(zhèn)靜、止血29糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者，在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素。76糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴一、概述

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及多種細胞因子介導的氣道慢性炎癥疾病，即使在緩解期也存在輕度慢性炎癥。二、病因和發(fā)病機制支氣管哮喘

遺傳原因環(huán)境原因①花粉、塵螨、真菌、動物屑、化妝品、魚蝦、蛋類及牛奶類等特異性變應(yīng)原②非特異性激發(fā)因素如感染（呼吸道感染），藥物：阿司匹林、普萘洛爾等；氣候變化、大氣污染職業(yè)粉塵，煙霧以及運動，心理因素等。77一、概述支氣管哮喘遺傳原因環(huán)

診斷要點：（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸感染、運動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽

（5）臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項陽性：a.支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；b.支氣管舒張試驗陽性；c.PEF晝夜變異率≥20%支氣管哮喘78診斷要點：支氣管哮喘32

2、鑒別診斷：（1）心力衰竭（左心功能障礙）：多有心臟病病史或高血壓、糖尿病等病史，胸片、心電圖、心臟超聲提示心臟擴大及心肌損害表現(xiàn)，肺底部聞及明顯的濕啰音，BNP明顯升高，對利尿劑等抗心衰治療有效。（2）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD):中老年起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活動性氣促史，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙史，胸片或CT提示肺氣腫，心電圖及心超可能提示右心受損表現(xiàn)，血氣分析可能提示PaO2升高。有時難以與支氣管哮喘急性發(fā)作區(qū)別，好在治療相仿。（3）上呼吸道梗阻：喉水腫，喉、氣管異物，喉癌等。吸氣性呼吸困難，喘鳴，可能有聲音嘶啞，支氣管擴張劑治療無效。792、鑒別診斷：33

3、治療：（1）急性發(fā)作期：輕度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林），無效加用口服激素（強的松片、甲基強的松龍片）。中度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴張劑）加口服激素（強的松片、甲基強的松龍片）或靜脈用激素（甲基強的松龍針），吸氧。重度：吸入短效支氣管擴張劑（?2受體激動劑聯(lián)合其他支氣管擴張劑）加靜脈用激素（甲基強的松龍針），吸氧等。視病情變化，必要時立即氣管插管、機械通氣。支氣管擴張劑首選吸入，激素應(yīng)全身應(yīng)用（口服或靜脈），吸入激素可用于輕度發(fā)作。地塞米松可以用，但不推薦為首選。激素療程3-5天，根據(jù)病情可延長到2周左右。緩解后轉(zhuǎn)為長期治療。803、治療：34

(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶或咳嗽)。治療：以長期吸入激素為基石，可聯(lián)合其他藥物（長效?2受體激動劑，緩釋茶堿、白三烯受體阻斷劑）。目前臨床上常用的藥物有：普米克都保、舒利迭、信必可都保等?？刂圃?個月以上無癥狀后可以根據(jù)劑量逐步減少至最低劑量，然后至少維持1年以上無癥狀，可以考慮停藥觀察。治療過程中可按需使用短效支氣管擴張劑以緩解癥狀，如有急性發(fā)作按急性發(fā)作處理。81(2)慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同35慢性阻塞性肺病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病嚴重程度產(chǎn)生影響。慢性支氣管炎與肺氣腫與COPD關(guān)系密切，但不等同，沒有氣流受限的慢性支氣管炎與肺氣腫不能診斷為COPD。支氣管哮喘及一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核纖維化病變等，均不屬于COPD。危險因素有：基因、環(huán)境因素（吸煙、粉塵、煙霧、感染等）。吸煙是目前公認的COPD已知危險因素中最重要者慢性阻塞性肺病82慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種具有氣流受限特征

慢性支氣管炎

1.概述:是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴喘息為主要癥狀，呈反復發(fā)作的慢性過程。隨病情進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，進而發(fā)生肺動脈高壓、肺源性心臟病。是常見的呼吸系統(tǒng)致死疾病之一。

2.診斷：反復咳嗽、咳痰或伴喘息,每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年以上，排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、心功能不全等)可診斷；如每年發(fā)病不足3月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線檢查)支持，亦可診斷。3.病因：氣候因素、大氣污染、吸煙、遺傳、免疫狀況、細菌和支原體是本病急性加重的重要原因。83慢性支氣管炎37

阻塞性肺氣腫

概述:簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素刺激,引起終末細支氣管遠端（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的組織彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容量增大，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯纖維化變化。阻塞性肺氣腫常與慢支并存，一般病程較長，發(fā)展緩慢；當發(fā)生可逆性不大的氣道阻塞和氣流受限時即診斷為COPD，進而發(fā)生肺源性心臟病。

發(fā)病相關(guān)原因肺泡壁或呼吸性細支氣管彈力組織破壞小氣道栓塞表現(xiàn)1、氣短、呼吸困難2、桶狀胸3、缺氧、紫紺4、杵狀指5、肺動脈高壓祛痰：鹽酸氨溴索重要祛痰藥止咳：沙丁胺醇異丙托溴銨、茶堿緩釋片治療要點84阻塞性肺氣腫發(fā)病相關(guān)原因肺泡壁或呼吸性細支氣管彈力組1、臨床表現(xiàn)：有慢性咳嗽，通常為首發(fā)