急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療

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2006-08-08

21:47 文章來(lái)源:

丁香園關(guān)鍵詞:

陳偉

胰腺炎

營(yíng)養(yǎng)

治療多年來(lái)在很多教科書(shū)中都將急性胰腺炎作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服支持方案，有助于取得良好預(yù)后，能夠有效防止病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多的同，在此方面尚存很多爭(zhēng)議。胰腺分泌的正常生理特點(diǎn)及對(duì)營(yíng)養(yǎng)素消化的影響正常人的胰腺每日分泌1～2L

堿性的液體，其中含有10

余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類(lèi)蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH

值。這些胰酶的正常分泌量很大，脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶A2）和淀粉酶等。在小腸內(nèi)主要水磷脂酶

A2

將卵磷脂轉(zhuǎn)換成溶血卵磷脂，而淀粉酶則將淀粉轉(zhuǎn)變成雙

/

糖和麥芽糖。同時(shí)胰腺的分泌也處于復(fù)雜的神經(jīng)、激素調(diào)控之下。胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。由食物的色香味刺激的分泌受迷走神經(jīng)支配，食物進(jìn)入胃后，胃期即開(kāi)始，擴(kuò)張的胃粘膜與營(yíng)的影響。★食物的理化性質(zhì)對(duì)胰腺外分泌的影響（1）混合的固－液體食物所引起的胰腺分泌要比相近熱量的均質(zhì)食物或液體食物引起的分泌要長(zhǎng)，主要受限于胃腸道排空的速度。（2）混合食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)的不同比例也影響胰腺的分泌時(shí)間。神經(jīng)通路的激活（主要是迷走－膽反射）以及調(diào)節(jié)性多肽（主要是膽神經(jīng)軸的調(diào)節(jié)者，又作為一種激素調(diào)控者胰液的分泌。急性胰腺炎的病理生理特點(diǎn)以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)素消化的影響

/

胰腺的外傷及急性酒精負(fù)荷所致。耗、糖異生、蛋白降解和尿素氮均增加為特征的高代謝狀態(tài)。這些變并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。急性組織間水腫和胰腺組織壞死之間的區(qū)別被認(rèn)為是判斷預(yù)后的判斷方法是進(jìn)行

CT

增強(qiáng)對(duì)比掃描。治療輕型急性胰腺炎的手段包括靜脈輸液治療、止痛、禁食和常規(guī)住院觀察。而重癥壞死性胰腺炎如抗生素治療、腹腔灌洗或進(jìn)行以治療并發(fā)癥為目的的外科手術(shù)。

發(fā)作時(shí)，胰腺血流量已經(jīng)銳減了73％。由此產(chǎn)生的局部缺血可能會(huì)酶激活，以及由輕度的胰腺炎發(fā)展為胰腺實(shí)質(zhì)壞死。對(duì)于急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持仍有爭(zhēng)論，但目前有了比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)。急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持普遍認(rèn)為早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能夠避肪乳劑，是否會(huì)加重胰腺炎的癥狀等均存在爭(zhēng)論。

/

4～5

天內(nèi)進(jìn)食就可不提供特殊的營(yíng)養(yǎng)支持。在嚴(yán)重的病例，如果判

7

糖穩(wěn)定在

140～200mg/dl

更佳）。如果病程超過(guò)幾周，應(yīng)考慮盡早通過(guò)某些途徑（鼻飼管或空腸造口等）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以作為為唯一的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。早期輸液治療由于在急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，血容量不足所致的嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和輸液治療。1.氯化鈉和乳酸林格液開(kāi)始應(yīng)以1～2L/h

的速度輸注以保持尿量在

100～200ml/h。2.如果輸液

2－4L

后，尿量仍少，則應(yīng)盡早留置尿管導(dǎo)尿。3.如果尿量仍少，則應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，通過(guò)該管進(jìn)行輸液和測(cè)量中心靜脈壓。4.輸液量應(yīng)按尿量和中心靜脈壓的多少以每天6－10L

液體

/

量出為入或以更快的速度給予。5.在開(kāi)始的

3

天里，可給病人累計(jì)達(dá)6－12L

的液體以及

600－1200mmol

的氯化鈉。

營(yíng)養(yǎng)支持的原理及方法輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3－7

天時(shí)恢復(fù)正常的飲食。但是，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響壞死性胰腺炎的病程進(jìn)展。在急性胰腺炎中，會(huì)發(fā)生一些特殊的營(yíng)養(yǎng)代謝變化。由于感染、應(yīng)激和疼痛，會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增多。如果急性胰腺炎并發(fā)敗血癥，大約80％的病人會(huì)出現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，代謝率可增加至原來(lái)的

1.4-1.5

倍，氮大量丟失，高達(dá)20-40g/d。這種代謝的變化同創(chuàng)傷和應(yīng)激時(shí)的代謝變化是相似的。

/

質(zhì)則會(huì)刺激胰腺外分泌。胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會(huì)引起胰腺的外分泌，也不會(huì)加重疾病。因此，脈輸注脂肪乳劑是安全的。任何其他的食物。靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降和胰島細(xì)胞受損所致的胰島素分泌減糖耐量受損可通過(guò)給予外源性胰島素來(lái)解決而不會(huì)對(duì)受損的胰腺不利。而經(jīng)空腸輸注葡萄糖則對(duì)胰腺分泌的刺激非常小。

/

急性胰腺炎腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用盡管越來(lái)越多的研究表明早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能為急性胰腺炎來(lái)看，確實(shí)令人失望的。幾項(xiàng)較大規(guī)模的臨床研究中，急性胰腺炎患謝相關(guān)并發(fā)癥均有報(bào)道。尤其是一些輕型胰腺炎患者，禁食時(shí)間短，沒(méi)有必要給予長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)。養(yǎng)組的患者血糖值及醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。輕中度胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療方案

/

第一階段（2－5

天）禁食輸液止痛第二階段（3－7

天）－疼痛消失，淀粉酶下降進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）復(fù)合碳水化合物中等量蛋白質(zhì)低至中等量脂肪第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過(guò)多重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療方案△對(duì)那些重癥的、有并發(fā)癥的或需外科手術(shù)治療的病人，應(yīng)予早期營(yíng)養(yǎng)支持以預(yù)防由營(yíng)養(yǎng)缺乏帶來(lái)的不良后果?！鬏斠骸鞅M可能通過(guò)空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（多肽類(lèi)或免疫增強(qiáng)配方）△腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時(shí)可補(bǔ)充PN△腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)（如長(zhǎng)時(shí)間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時(shí)

/

腸營(yíng)養(yǎng)（10－20ml/h）△如能避免高甘油三酯血癥，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（〈10mmol/L〉）△營(yíng)養(yǎng)液的內(nèi)容：能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)／氨基酸

1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物

4－6g/kg/d，脂肪最多

急性胰腺炎恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應(yīng)后，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加過(guò)蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解后素面片、掛面、面包、餅干（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。★應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。蛋黃等?！锝癸嬀?、忌暴飲暴食。

克/日）過(guò)渡到中度限制脂肪

克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時(shí)可輕度限制脂肪。必要時(shí)也可燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。

/

性胰腺炎一般無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)或侵入性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于重癥胰腺參考文獻(xiàn)1、蔡威譯，《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育專(zhuān)用課本（第二版），復(fù)旦大學(xué)出版社2、Kalfarentzos

F

et

al.

Enteral

nutrition

is

superior

toparenteral

nutrition

in

severe

acute

pancreatitis:results

ofrandomized

prospective

trial.Br

J

Surg,

1997,

84:

16653、查良錠等主編，《實(shí)用營(yíng)養(yǎng)治療手冊(cè)》第二版，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，北京4、Tesinsky

P.

Nutritional

Care

of

Pancreatitis

and

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Complications.Cur

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Clin

Nutr