北京房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法實施細則

北京房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法實施細則（2006-2008年度）文章來源：中電政政府報告作者：佚名來源：中國電子政務(wù)資訊網(wǎng)-電子政務(wù)電子公務(wù)CIO在線CIO資訊資源中心信息化和諧社會（/）作者：原文：北京房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法實施細則（2006-2008年度）（/article/2007/0419/article_3743.html）為了保證我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展和《房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法》的順利實施，特制定本細則。本細則適用期限為3年，自2006年1月1日起至2008年12月31日止。一、管理模式：自2006年度起實行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌、區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）共同管理。二、適用范圍：（一）參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員范圍是房山區(qū)戶籍人口中的未加入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、具有農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民；中學(xué)畢業(yè)由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口尚未參加工作的居民；父母為農(nóng)業(yè)戶口而本人為城鎮(zhèn)戶口的新生兒童；由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)為小城鎮(zhèn)戶口且未納入居民最低生活保障線的小城鎮(zhèn)居民，可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。（二）按年度計算參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時間，當年參加，當年受益。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記：（一）農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須以戶為單位，家庭成員全部參加，家庭成員每人提供近期一寸正面免冠照片一張，填寫合作醫(yī)療基本情況登記表每戶一式二份，交村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組。（二）村新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組將本村參合人員基本情況登記表上報本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室。（三）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府合作醫(yī)療管理機構(gòu)負責(zé)辦理登記、注銷手續(xù)，并及時發(fā)放合作醫(yī)療證，同時將新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記表進行微機錄入后，將軟盤與打印出的登記表（簽字蓋章后）上報區(qū)合作醫(yī)療管理中心。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療證：（一）參加農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)戶的醫(yī)療證由區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室統(tǒng)一印制，由各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責(zé)登記發(fā)放。（二）合作醫(yī)療證主要內(nèi)容包括：1、合作醫(yī)療證書的編碼、編號。2、戶別。3、家庭成員繳費記錄。4、家庭成員照片及住址。5、加入合作醫(yī)療家庭成員的姓名、性別、出生年月、身份證號碼等。6、住院醫(yī)療費報銷記錄，包括：入院日期、出院日期、就診醫(yī)院、報銷金額、累計報銷金額、經(jīng)辦人。7、門診醫(yī)療費報銷記錄，包括：就診日期、就診醫(yī)院、報銷金額、累計報銷金額、經(jīng)辦人。（三）合作醫(yī)療證損壞或遺失的憑村委會證明及戶主身份證或戶口薄，到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室辦理補證手續(xù)，同時交納工本費（工本費2元，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理委員會辦公室代收后交區(qū)合作醫(yī)療管理中心）。五、籌資標準和繳納時間：1.市財政按實際參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補貼：2006年35元、2007年40元、2008年45元，區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級財政按實際參加合作醫(yī)療人數(shù)每人每年補貼：2006年區(qū)20元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）15元、2007年區(qū)、鄉(xiāng)各20元、2008年區(qū)25元、鄉(xiāng)20元。個人出資以戶為單位，分為四個檔次：一檔為每人每年15元、二檔為每人每年20元、三檔為每人每年40元、四檔為每人每年80元。房山區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療2006-2008籌資情況表（單位：元）年份出資方出資額TOC\o"1-5"\h\z年年年一檔二檔三檔四檔一檔二檔三檔四檔一檔二檔三檔四檔859011015095100120160105110130170市353535354040404045454545區(qū)202020202020202025252525鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）151515152020202020202020個人152040801520408015204080有經(jīng)濟利潤收入的村集體為農(nóng)民出資的納入其他門診補充報銷，到2008年出資額達到村經(jīng)濟組織利潤額的2%。2、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理委員會辦公室或村委會在收取農(nóng)民參合款時，以戶為單位開具由區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室統(tǒng)一印制的收據(jù)。3、被民政局批準的農(nóng)村低保戶和五保戶以及持有殘疾證的年人均收入在2000元以下的貧困殘疾人家庭合作醫(yī)療基金個人出資費用，2006-2008年度由區(qū)級財政按每人每年第二檔出資標準給予補助。未達到低保戶標準但家庭經(jīng)濟確有困難、按第一檔出資標準出資的參合農(nóng)民，個人出資部分由區(qū)級財政每人每年補助5元；人均收入高于低保標準1000元以下的參合農(nóng)民、按第一檔出資標準出資仍有困難者，個人出資部分由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政每人每年再補貼5元。4、合作醫(yī)療繳費期限和享受周期。個人繳費期限為執(zhí)行年度前一年的12月份，超過繳費期限的視為自動放棄合作醫(yī)療待遇。享受周期為每年公歷1月1日至12月31日。六、醫(yī)療機構(gòu)的選擇:（一）區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療住院定點醫(yī)療機構(gòu)：為各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、房山區(qū)第一醫(yī)院、房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、房山區(qū)婦幼保健院、房山區(qū)結(jié)核病防治所、房山區(qū)精神衛(wèi)生保健院（精神病院）、房山區(qū)老年病醫(yī)院、中國核工業(yè)北京四0—醫(yī)院、北京燕化鳳凰醫(yī)院;區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)在住院定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上還包括驗收合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村醫(yī)務(wù)室。營利性醫(yī)療機構(gòu)被確立為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)后，對參合農(nóng)民執(zhí)行非營利性醫(yī)療機構(gòu)收費標準，并認真履行《房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》。（二）參合農(nóng)民在本區(qū)內(nèi)任何一家合作醫(yī)療定點機構(gòu)就診都可享受報銷，無需轉(zhuǎn)診；區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的轉(zhuǎn)入三級醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)院時由轉(zhuǎn)出醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。急診住院患者憑就診醫(yī)療機構(gòu)急診證明可直接報銷。因急診在轄區(qū)外醫(yī)院住院的，在渡過危險期后（原則上不超過一周），應(yīng)及時轉(zhuǎn)入轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。（三）逐步推行住院及門診直報，具體實施方案由區(qū)合作醫(yī)療管理中心另行制定。（四）接受區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)院為市三級非營利性綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。（五）惡性腫瘤放化療和尿毒癥腎透析、腎移植后服抗排異藥、白內(nèi)障手術(shù)的，憑區(qū)級以上定點醫(yī)院證明，到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦公室備案。七、農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用的支付:實行按級、按項、按段、按比例支付。農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的周期內(nèi)，可享受合作醫(yī)療按標準支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費、門診醫(yī)療費、留觀費用、門診特病醫(yī)療費報銷（門診特病醫(yī)療費是指因惡性腫瘤放、化療，尿毒癥腎透析，腎移植后服抗排異藥及白內(nèi)障手術(shù)而發(fā)生的門診醫(yī)療費）。（一）支付周期：農(nóng)民在參合年度內(nèi)享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷，報銷的截止時間為次年的1月31日，跨年度發(fā)生的醫(yī)療費用分年度計算。12月31日以前發(fā)生的醫(yī)療費用，參合農(nóng)民要求醫(yī)院12月31日前進行結(jié)算，并于次年1月15日前送到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦公室報銷，次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用出院后報銷。（二）支付程序1、因病住院的農(nóng)民在出院后一周內(nèi)將住院收據(jù)、費用清單、轉(zhuǎn)診證明、診斷證明、急診證明等（急診患者在轄區(qū)外住院，應(yīng)加上復(fù)印的住院病歷）相關(guān)手續(xù)送到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦公室。2、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室對患者需報銷費用，按規(guī)定收取各項相關(guān)資料，并進行初審后，在規(guī)定時間內(nèi)報區(qū)合作醫(yī)療管理中心。（三）支付標準1、報銷項目：手術(shù)費、治療費（包括中醫(yī)適宜技術(shù)）、中成藥費、中草藥費、西藥費、吸氧費、檢查費、化驗費、材料費、床位費、分娩等十一項費用（檢查費、治療費、化驗費、材料費的80%計入核準報銷費用）的合計為標準，按規(guī)定標準乘以相應(yīng)百分比。2、門診特病就醫(yī)支付標準：惡性腫瘤放、化療，尿毒癥腎透析，腎移植后服抗排異藥及白內(nèi)障手術(shù)的特殊病患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生門診費用時，按同級別醫(yī)院住院報銷標準報銷。3、留觀費支付標準：留觀后收住院的留觀費用，按住院報銷標準報銷，未收住院者按門診標準報銷。4、住院醫(yī)藥費支付標準：2006年住院報銷比例級別核準報銷費用（元）報銷比例%85元標準90元標準110元標準150元標準生院<5000456065705001-100005065707510001-2000055707580>2000160758085區(qū)級醫(yī)院501-5000354045505001-100004045505510001-2000045505560>2000150556065市級及區(qū)外醫(yī)院2001或1501-100002530354010001-2000035404550>2000140455055封頂萬元35675、農(nóng)民因病住院費用報銷起付線（十一項費用之和）為：轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)為500元、三級醫(yī)院及轄區(qū)外醫(yī)院起付線為2000元，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院的起付線為1500元。因急診在轄區(qū)外醫(yī)院住院者7日內(nèi)住院費用按區(qū)內(nèi)同級別醫(yī)院起付線及報銷比例給予報銷。參合農(nóng)民醫(yī)藥費報銷按次計算，在參合年度內(nèi)多次在同級別醫(yī)院住院時，起付線只計一次。在房山區(qū)老年病醫(yī)院、房良兩地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的參合農(nóng)民，按一級醫(yī)療機構(gòu)報銷標準報銷（房山區(qū)老年病醫(yī)院、房良兩地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按一級醫(yī)療機構(gòu)收費標準收費。一級醫(yī)療機構(gòu)不能準入的設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)及檢查項目不予報銷）。6、在農(nóng)民個人加入合作醫(yī)療的一個年度內(nèi)，享受醫(yī)療費用報銷者，年最高封頂金額為：一檔出資封頂3萬、二檔出資封頂5萬、三檔出資封頂6萬、四檔出資封頂7萬，持有獨生子女證家庭的參合農(nóng)民報銷醫(yī)療費用，年最高封頂金額在上述基礎(chǔ)上增加一萬元。7、門診醫(yī)藥費支付標準：以家庭為單位年累計報銷額最高封頂為家庭出資總額。在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生門診費用未直接報銷者，將門診收費專用收據(jù)及復(fù)方交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室初審合格后送區(qū)合作醫(yī)療管理中心報銷?；颊咦≡呵耙严硎荛T診報銷，在報銷住院費用時將其門診報銷款扣除;患者享受住院報銷后既不再享受門診報銷。8、因患精神疾病、自傷及無責(zé)任人的意外傷害報銷范圍與住院醫(yī)療費報銷范圍相同。9、核準報銷費用中的中醫(yī)、中藥、中醫(yī)適宜技術(shù)報銷時提高五個百分點。10、60歲以上參合者、持有獨生子女證的家庭報銷時提高五個百分點。兩個條件同時具備時，只提高五個百分點。11、將計劃內(nèi)分娩納入合作醫(yī)療報銷范圍，領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的育齡婦女在住院生產(chǎn)時按住院報銷標準報銷，報銷時持《生育服務(wù)證》。（四）支付范圍門診醫(yī)療費用、門診特病醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費報銷項目中的用藥范圍和收費標準根據(jù)現(xiàn)行《北京市基本醫(yī)療保險用藥目錄》和現(xiàn)行《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準》及《北京市統(tǒng)一服務(wù)收費標準》規(guī)定進行審核。2、門診特病醫(yī)療費用、住院費用十一項之和在起付標準以上的按規(guī)定標準給予報銷；在起付標準以下或在一個年度內(nèi)個人一次或累計報銷費用超過封頂線以上的費用，由個人負擔。3、健康體檢工作按市有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，具體體檢時間、范圍、項目、費用標準由區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)執(zhí)行年度實際情況另行規(guī)定，體檢費用從合作醫(yī)療基金中支出。（五）不能納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的項目：1、按現(xiàn)行北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費醫(yī)療有關(guān)規(guī)定不予報銷的項目、藥品、殘疾輔助器具、救護車等費用。2、十一項費用之外的費用。3、打架斗毆、吸毒、酗酒、自殺、自殘、違章作業(yè)、交通事故等原因發(fā)生的醫(yī)療費用。4、工傷、有責(zé)任人的意外傷害、計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用。5、非病情需要到非指定醫(yī)療機構(gòu)治療的醫(yī)療費用。6、因生理缺陷而施行矯治手術(shù)的費用。7、不能提供統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費報銷票據(jù)，不能報銷。（六）參合農(nóng)民同時享受政府承辦的多種醫(yī)療保障待遇者，報銷時自愿選擇報付率較高的報銷，同時使用原始發(fā)票。參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民在使用復(fù)印件發(fā)票報銷時，由保險公司出具已報銷金額證明，幾方報銷合計不超過就醫(yī)費用的100%。（七）風(fēng)險基金的使用與管理按《北京市財政局、北京市衛(wèi)生局關(guān)于〈建立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金制度指導(dǎo)意見〉的通知》（京財社[2005]1883號）文件規(guī)定執(zhí)行。（八）統(tǒng)籌基金的管理：1、統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，請示市衛(wèi)生局動用風(fēng)險基金，風(fēng)險基金不足時由區(qū)政府負擔。2、統(tǒng)籌基金出現(xiàn)結(jié)余可用于：（1）二次報銷。（2）特殊情況的醫(yī)療補