高血壓腦出血外科治療理念課件

高血壓腦出血外科治療理念立醫(yī)院神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科研究所高血壓腦出血外科治療理念立醫(yī)院神經(jīng)外高血壓腦出血外科治療理念課件一、高血壓定義及分類:

我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬.高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右.高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)>120億元以上.WHO140/90mmHg一、高血壓定義及分類:WHO140/90mmH二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動(dòng)脈痙掌或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質(zhì)下和小腦出血占5%.

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦殼核岀血(囊外岀血)殼核岀血(囊外岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)小腦岀血

腦干岀血腦葉岀血小腦岀血腦干岀血腦葉岀血四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya??；5.腦瘤伴出血。目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預(yù)后不一致,家屬期望質(zhì)不一致。四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?目的:上

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分類、分級(jí):

便于交流;

教學(xué);

提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。血腫周圍可見到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔，在相應(yīng)部位有高密度區(qū)。積血可見于一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室或全部腦室。

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊，周邊低密度區(qū)增寬，高密度向心性縮小，血腫的CT值減低。1月后血腫成為等密度或低密度灶。2月后血腫完全吸收。七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：1.腦內(nèi)血腫的CT附:1附:1

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對(duì)HCH的病因診斷有定位和定性價(jià)值。相距時(shí)間越短陽性率越高，否則相反。2.CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)/mm3以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查便攜式CT便攜式CT

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定型---不規(guī)則型

（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)2.穩(wěn)定型---規(guī)則型

(手術(shù)易,殘血少)

注

1.不穩(wěn)定型HCH血腫,異常血管團(tuán)達(dá)1/3,手術(shù)所見血管異常豐富,病檢不構(gòu)成AVM;2.不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.3.不穩(wěn)定型HCH血腫,6H~24H內(nèi),血腫擴(kuò)大1/3.4.不穩(wěn)定型HCH血腫,肝功能不好,血腫擴(kuò)大1/3.

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前不穩(wěn)定型手術(shù)前不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超急性期（<24小時(shí)）:血腫內(nèi)含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴(kuò)延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利用皮質(zhì)脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級(jí)CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級(jí)CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級(jí)CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級(jí)CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好；3級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想；4級(jí)嚴(yán)重偏癱。十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利MRI---DTIMRI---DTI1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)CTMRICTMRI十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464例高血壓腦出血治療多中心單盲研究中華醫(yī)學(xué)雜志2005;83(32),2238~2242

此論文是我國(guó)”十.五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.

請(qǐng)各位自閱,體會(huì)!!

十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464

十三、高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)

Hemphill預(yù)后評(píng)分GCS---3~4分為2分;5~12分為1分;13~15分為0分。出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內(nèi)出---有為1分;無為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分。總分為0~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。腦出血評(píng)分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術(shù)適應(yīng)證。

十三、高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)12十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)1

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,兩側(cè)室均有血----雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----也要雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----先行少血的側(cè)室,再行鑄型側(cè)外引流.

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過手術(shù)干涉0級(jí)or1級(jí)病情相對(duì)稍輕，2級(jí)病重，

3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:提示:病情危重程度,是否耍環(huán)0環(huán)0環(huán)1環(huán)1環(huán)2環(huán)2環(huán)3環(huán)3環(huán)4環(huán)4

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。

Ⅱ級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

注:Ⅰ級(jí)：不手術(shù)岀血量>100ml手術(shù)

Ⅱ級(jí)：手術(shù)腦疝手術(shù)

Ⅲ級(jí)：手術(shù)

Ⅳ級(jí)：手術(shù)

Ⅴ級(jí)：不手術(shù)

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

1

十六、高血壓腦出血手術(shù)選擇原則：

122十七、高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術(shù)中易出血,腫脹。2.早期8~24小時(shí)內(nèi)?理由--出血穩(wěn)定,術(shù)中出血少,腫脹輕;腦損害未及時(shí)挽救。延期3~14天內(nèi)?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期功能恢復(fù)。

綜合評(píng)價(jià):超早手術(shù)易岀血,延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。所以,早期8~24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。十七、高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī):超早期6H內(nèi)?理由—及旱減十八、高血壓腦出血手術(shù)目的：1.高血壓腦出血為什么要手術(shù)?

有占位效應(yīng)水腫周圍腦組織受壓迫功能障礙

血分解(凝血酶,血紅蛋白…)繼發(fā)性腦損害功能障礙2.手術(shù)目的:主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時(shí)間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。

Ransohoff等指出，凡病情迅速惡化，血壓、呼吸需藥物及人工維持，均不應(yīng)考慮手術(shù)。十八、高血壓腦出血手術(shù)目的：1.高血壓腦出血為什么要手術(shù)?

十九、高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng).4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù):一種方法.

十九、高血壓腦出血外科手術(shù)類別：

1.開顱血腫清除術(shù):小骨二十、內(nèi)科治療原則：1.GCS為12~15分,即神清,嗜睡.2.血腫量；半球<30ml,丘腦<15ml.3.中線移位<5mm.

調(diào)控血腫;適當(dāng)降低顱內(nèi)壓;防治伴發(fā)病---糖尿病,慢性肺部感染….二十、內(nèi)科治療原則：1.GCS為12~15分,即神清,嗜二十一、外科手術(shù)適應(yīng)證:

１.GCS9~12分;3~8分,意識(shí)障礙程度逐漸加深.

２.顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),壓力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn).

３.有局灶性腦損害體征岀現(xiàn).4.血腫量:大腦半球>30ml;丘腦>15ml;腦干>5ml;小腦>10ml;腦室積血>6分以上.5.中線移位>5mm.

Kanaya等認(rèn)為:

1.無明顯意識(shí)障礙的患者，無論采用哪種治療，結(jié)果都好；

2.已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；

3.昏迷、雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法均不理想。二十一、外科手術(shù)適應(yīng)證:

１.GCS9~12分;3~8分,二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3.病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。4.意識(shí)障礙：來院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。二十二、不宜手術(shù)者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不

二十三、高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：

高血壓腦出血入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血腫量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。4.病情演變。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮。

二十三、高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：

高血壓腦出血入路評(píng)估:高血壓腦出血外科治療理念課件(一)大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS：9~12分;3~8分。2.血腫量：>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié);小腦。4.病情演變：發(fā)展稍快。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

(一)大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15高血壓腦出血外科治療理念課件高血壓腦出血外科治療理念課件大骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血保護(hù)A穿通支顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),

傷口大,腦損傷重.大骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近直視缺點(diǎn):(二)小骨瓣開顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。2.血腫量>30ml;<60ml。

3.血腫部位：皮質(zhì)下;基底節(jié)。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

(二)小骨瓣開顱減壓術(shù)----（骨窗4x5cm以下)入高血壓腦出血外科治療理念課件小骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,

傷口相對(duì)小,腦損傷輕,血腫清除相對(duì)干凈,易止血.缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠

徹底止血難,對(duì)不穩(wěn)定岀血手術(shù)難小骨瓣開顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):手術(shù)時(shí)間短,缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓,充(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)定義：在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等），

利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀-Neuro-Navigation…)將顱內(nèi)血腫清除術(shù),稱立體定向血腫

排空術(shù)。(三)立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)定義：在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、M立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:1．顱內(nèi)各部位血腫，如殼、大腦皮層下、丘腦及破入腦室內(nèi)、小腦及腦干出血。2．殼核血腫量＞30ml，丘腦血腫量＞10ml或破入腦室內(nèi)，小腦半球血腫量＞10ml，腦干血腫量＞5ml者才可應(yīng)用此方法。3．病人意識(shí)呈嗜睡或昏迷狀態(tài)，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大者或雙側(cè)瞳孔散大的腦疝，為了急救也可以實(shí)行立體定向血腫排空術(shù)。4．病情緩慢進(jìn)展或內(nèi)科治療過程中病情逐漸加重者。5．高齡、體弱的危重病人也可行立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)。6．血腫清除手術(shù)后，病情再度加重，經(jīng)頭顱CT復(fù)查，血腫復(fù)發(fā)可經(jīng)原骨孔再次立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)。7.手術(shù)時(shí)機(jī)以起病后6~72小時(shí)內(nèi)效果較好。立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:1．顱內(nèi)各部位血腫，如殼、大腦皮層立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:

1.血腫量：深部血腫>30ml或20ml2.臨床表現(xiàn)：Ⅱ～Ⅳ級(jí)或GCS<12分3.手術(shù)時(shí)機(jī)：

(1)Niizuma認(rèn)為：6?24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

(2)Matsumo認(rèn)為：4周內(nèi)進(jìn)行立體定向血腫排空術(shù)適應(yīng)證:

立體定向血腫排空術(shù)禁忌證:

1．血腫量小的腦內(nèi)血腫者。2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。3.心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性呼吸，可能

在手術(shù)過程中呼吸、心跳停止者。4．家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。

立體定向血腫排空術(shù)禁忌證:

立體定向血腫排空術(shù)流程

安裝定向儀次全排控血腫定位掃描放置引流管

靶點(diǎn)選擇CT掃描

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫連接吸引裝置拔管

CT掃描

立體定向血腫Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：

轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。2.碎化吸除血腫不能操之過急，要嚴(yán)格控制旋轉(zhuǎn)速度

和抽吸血腫量。3.術(shù)畢要CT復(fù)查。4.術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)

性損害。5.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫

水治療。6.CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)立體定向血腫排空術(shù)流程

安裝定向儀次全排控血腫定位掃描放置引流管

靶點(diǎn)選擇CT掃描

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫連接吸引裝置拔管

CT掃描

立體定向血腫Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：

轉(zhuǎn)速:100-120轉(zhuǎn)/分鐘

低密度：80rpm高密度:120rpm平均:100rpm

血腫排空速度（1985年Kandel）：2ml/分Backlund血腫排空吸力與轉(zhuǎn)速：立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。2.碎化吸除血腫不能操之過急，要嚴(yán)格控制旋轉(zhuǎn)速度

和抽吸血腫量。3.術(shù)畢要CT復(fù)查。4.術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)

性損害。5.加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)使用抗生素和脫

水治療。6.CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況,及時(shí)拔除引流管。立體定向血腫排空術(shù)注意事項(xiàng):術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)顱內(nèi)殘留血腫的處理：

1.再行定向血腫排空術(shù)

2.殘留血腫量>20ml:

UK/rt-PA/SK顱內(nèi)殘留血腫的處理：立體定向血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受。缺點(diǎn):繁瑣,盲穿,不徹底,無法止血……

自1978年Backlund首先采用立體定向血腫排空術(shù)治療腦內(nèi)血腫成功之后，國(guó)內(nèi)外相繼有很多報(bào)告。由于病人的年齡，術(shù)前昏迷程度及偏癱之不同，難以作出精確的大宗病例統(tǒng)計(jì)。

比較立體定向血腫排空術(shù)、藥物治療、常規(guī)開顱手術(shù)的療效,通常以術(shù)前癥狀，血腫量多少及出血速度來判斷手術(shù)療效。

立體定向腦內(nèi)血腫排空術(shù)顯示在搶救危重病人的生命及促進(jìn)功能恢復(fù)方面的優(yōu)越性。立體定向血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，準(zhǔn)立體定向血腫排空術(shù)示意圖立體定向血腫排空術(shù)示意圖帶立體定位框架帶立體定位框架CT掃描靶點(diǎn)計(jì)算CT掃描靶點(diǎn)計(jì)算血腫排空針Lekell-G型定向儀血腫排空針Lekell-G型定向儀手術(shù)手術(shù)高血壓腦出血外科治療理念課件(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):1.硬性，外經(jīng)6mm，長(zhǎng)度15mm2.沖洗+洗引。吸引壓力10～15mmHg3.止血：電凝器或YAG激光(四)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分.2.血腫量>30ml;<60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù):入路評(píng)估:

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

1.不可靠。

2.不清晰。

3.不選擇。優(yōu)點(diǎn):損傷小,深部血腫,腦室血腫…缺點(diǎn):器械影響手術(shù),時(shí)間長(zhǎng),術(shù)野小,操作空間小,不清晰,應(yīng)急手術(shù)能力差.

內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)評(píng)價(jià):

(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：

入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

評(píng)價(jià):硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),因?yàn)槊ご?易岀血,無法止血,金屬管在顱內(nèi)預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng),目前很少使用.(五)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)：入路評(píng)估:(六)軟通道—器械與方法(六)軟通道—器械與方法軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)入路評(píng)價(jià):1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)入路評(píng)價(jià):高血壓腦出血外科治療理念課件高血壓腦出血外科治療理念課件軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,損傷小,時(shí)間短,易掌握,任何醫(yī)院均可進(jìn)行.缺點(diǎn):盲穿,不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難.軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便,缺點(diǎn):盲穿,(七)用Neuro-Navigation手術(shù)評(píng)價(jià):臨床意義不大1.優(yōu)點(diǎn)少,繁.2.費(fèi)時(shí)、費(fèi)人、費(fèi)用高。(七)用Neuro-Navigation手術(shù)評(píng)價(jià):入路評(píng)估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質(zhì)下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術(shù)時(shí)間;體質(zhì);社會(huì)因素;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮.

入路評(píng)估:二十四、高血壓腦出血外科手術(shù)溶解劑理解1.UK6000u~30000u,半衰期14分鐘.2.t-PA1mg~16mg(血腫直徑1cm-1mg比例),半衰期5分鐘.3.SK目前基本不用.

目的:清除殘余血腫;活動(dòng)性岀血不利,可致再出血,一般在岀血停止24小時(shí)后應(yīng)用安全.二十四、高血壓腦出血外科手術(shù)溶解劑理解1.UK60

血腫溶解劑：

1.尿激酶：2～3mlNS+10000IUUK

夾管：1h

開放：2～8h

拔管：3～5d22.重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+rt-PA

夾管：1h

開放：12h

拔管：5d3.鏈激酶：2mlNS+SK

夾管：1h

開放：10h

拔管：5d

血腫溶解劑：

1.尿激酶：2～3m

二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值

二十五、高血壓腦出血藥物治療價(jià)值

二十六、高血壓腦出血術(shù)后有關(guān)問題

1.控制血壓達(dá)140~150/90mmHg.2.適當(dāng)脫水.3.每日查生化和血常規(guī),進(jìn)行糾正.4.對(duì)癥處理---主要是降溫.

二十六、高血壓腦出血術(shù)后有關(guān)問題

1.控制血壓達(dá)140~1二十七、高血壓者日常生活方式二十七、高血壓者日常生活方式二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)---個(gè)人意見1.清除顱內(nèi)血腫是最好的手段。2.手術(shù)在全麻下，額顳開顱。3.手術(shù)中必須行腦內(nèi)減壓---顳極切除。4.硬膜不縫，保留骨瓣。5.血腫腔引流。二十八、總結(jié)：顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)---個(gè)人意見1高血壓腦出血外科治療理念課件高血壓腦出血外科治療理念課件護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則高血壓腦出血外科治療理念課件高血壓腦出血外科治療理念立醫(yī)院神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科研究所高血壓腦出血外科治療理念立醫(yī)院神經(jīng)外高血壓腦出血外科治療理念課件一、高血壓定義及分類:

我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬.高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右.高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)>120億元以上.WHO140/90mmHg一、高血壓定義及分類:WHO140/90mmH二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動(dòng)脈瘤學(xué)說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動(dòng)脈痙掌或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機(jī)制(高血壓致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為高

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質(zhì);小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質(zhì)下和小腦出血占5%.

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦殼核岀血(囊外岀血)殼核岀血(囊外岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)丘腦岀血(囊內(nèi)岀血)小腦岀血

腦干岀血腦葉岀血小腦岀血腦干岀血腦葉岀血四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya病；5.腦瘤伴出血。目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預(yù)后不一致,家屬期望質(zhì)不一致。四、高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?目的:上

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分類、分級(jí):

便于交流;

教學(xué);

提醒醫(yī)師對(duì)病情注意和即時(shí)處理。

五、高血壓腦出血(HCH;HICH)為什么要進(jìn)行臨床分

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……

六、高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，呈占位表現(xiàn)。新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，CT值為60~80H。血腫周圍可見到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔，在相應(yīng)部位有高密度區(qū)。積血可見于一側(cè)或兩側(cè)側(cè)腦室或全部腦室。

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊，周邊低密度區(qū)增寬，高密度向心性縮小，血腫的CT值減低。1月后血腫成為等密度或低密度灶。2月后血腫完全吸收。七、高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：1.腦內(nèi)血腫的CT附:1附:1

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對(duì)HCH的病因診斷有定位和定性價(jià)值。相距時(shí)間越短陽性率越高，否則相反。2.CT顯示出血密度高低有Hb決定，Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個(gè)/mm3以上者，CT掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。

八、CT在HCH中應(yīng)用價(jià)值:

HICH的病人首選CT檢查便攜式CT便攜式CT

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定型---不規(guī)則型

（手術(shù)不好做,岀血多,殘血多)2.穩(wěn)定型---規(guī)則型

(手術(shù)易,殘血少)

注

1.不穩(wěn)定型HCH血腫,異常血管團(tuán)達(dá)1/3,手術(shù)所見血管異常豐富,病檢不構(gòu)成AVM;2.不穩(wěn)定型HCH血腫,血壓>200mmHO,血腫擴(kuò)大1/3.3.不穩(wěn)定型HCH血腫,6H~24H內(nèi),血腫擴(kuò)大1/3.4.不穩(wěn)定型HCH血腫,肝功能不好,血腫擴(kuò)大1/3.

九、HCH---CT示血腫形態(tài)對(duì)臨床評(píng)價(jià)

1.不穩(wěn)定手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前不穩(wěn)定型手術(shù)前不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后不穩(wěn)定型手術(shù)前手術(shù)后

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超急性期（<24小時(shí)）:血腫內(nèi)含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內(nèi)DHB演變?yōu)镸HB,紅細(xì)胞開始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴(kuò)延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個(gè)月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?

十、MRI在腦內(nèi)血腫中表現(xiàn)---按時(shí)間可分為5期

1.超十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利用皮質(zhì)脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級(jí)CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級(jí)CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級(jí)CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級(jí)CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好；3級(jí)積極治療運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想；4級(jí)嚴(yán)重偏癱。十一、MRI在腦出血中應(yīng)用價(jià)值--------功能恢復(fù)預(yù)測(cè)利MRI---DTIMRI---DTI1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)1/3/4級(jí)病例---血腫部位與纖維朿關(guān)系1級(jí)3級(jí)4級(jí)CTMRICTMRI十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464例高血壓腦出血治療多中心單盲研究中華醫(yī)學(xué)雜志2005;83(32),2238~2242

此論文是我國(guó)”十.五”重點(diǎn)科研項(xiàng)目,由全國(guó)18所以上醫(yī)院參與.

請(qǐng)各位自閱,體會(huì)!!

十二、高血壓腦出血外科治療效果如何?趙繼宗,等.2464

十三、高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)

Hemphill預(yù)后評(píng)分GCS---3~4分為2分;5~12分為1分;13~15分為0分。出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內(nèi)出---有為1分;無為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分?？偡譃?~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評(píng)分>/=2分,為判斷死亡預(yù)后的分界線。腦出血評(píng)分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術(shù)適應(yīng)證。

十三、高血壓腦出血要通過CT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估---做到心中有數(shù)十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)12十四、高血壓腦出血CT評(píng)分量表---便于了解病情,是否手術(shù)1

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,兩側(cè)室均有血----雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----也要雙側(cè)進(jìn)行外引流,一側(cè)少,一側(cè)鑄型----先行少血的側(cè)室,再行鑄型側(cè)外引流.

高血壓腦室出血評(píng)分量表

3評(píng)分>6分以上要腦室外引流,附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側(cè)積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過手術(shù)干涉0級(jí)or1級(jí)病情相對(duì)稍輕，2級(jí)病重，

3級(jí)~4級(jí)病危,要手術(shù)。附:環(huán)池認(rèn)識(shí)與死亡關(guān)系環(huán)池評(píng)分:提示:病情危重程度,是否耍環(huán)0環(huán)0環(huán)1環(huán)1環(huán)2環(huán)2環(huán)3環(huán)3環(huán)4環(huán)4

十五、腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。

Ⅱ級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。

注:Ⅰ級(jí)：不手術(shù)岀血量>100ml手術(shù)

Ⅱ級(jí)：手術(shù)腦疝手術(shù)

Ⅲ級(jí)：手術(shù)

Ⅳ級(jí)：手術(shù)

Ⅴ級(jí)：不手術(shù)

十五、腦出血