高血壓與腦卒中課件

高血壓與腦卒中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉建榮高血壓與腦卒中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)2高血壓的后果高血壓大腦心臟腎臟終末期腎病心肌梗死,猝死心力衰竭腦卒中,癡呆1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,etal.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA,etal.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.高血壓的后果高血壓大腦終末期腎病心肌梗死,猝死腦卒中,癡呆3高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓高血壓嚴重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等4中國人群：更應(yīng)重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總心血管死亡中所占比例中國人群：更應(yīng)重視腦卒中的問題中國人群腦卒中和冠心病死亡在總5

冠心病腦卒中總 缺血型危險因素RRPAR%RRPAR%RRPAR%高血壓

4.0233.55.28

41.75.36

42.1糖尿病3.013.52.232.2 2.753.1吸煙2.8645.31.3437.4 1.9529.7高膽固醇1.151.2 1.473.7 1.634.9相對危險(RR)，人群歸因危險度百分比(PAR)高血壓發(fā)生腦卒中的相對危險高于冠心病

高血壓是腦卒中最重要的危險因素中華流行病學(xué)雜志.2005;26(1):58-61多因素回歸分析高血壓和腦卒中的關(guān)系PRC-USA合作前瞻性研究冠心病6高血壓血脂異常冠心病卒中血管病高血壓血脂異常冠心病卒中血管病7高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中高血壓未經(jīng)治療，腦卒中的危險增加7倍腦出血的80%由高血壓引起高血壓是腦卒中的重要危險因素高血壓是腦卒中公認的危險因素8

血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81血壓對卒中危險的影響DonnanGA,etal.C9三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

腦梗死出血性:腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血三.腦血管病分類缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）10缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管11高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素年齡：RR1.97(95%CI,

1.79to2.16)男性：RR3.73(95%CI,3.28to4.25)高血壓：OR3.68(95%CI,2.52to5.38)大量飲酒：OR3.36(95%CI,2.21to5.12)高血壓與腦出血腦出血的主要危險因素12年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.0

38%6030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.0高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險度相對危險度治療減少5020%40%4.13頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130130-149150-169>=170雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)頸動脈狹窄病人

血壓對卒中危險的影響?yīng)M窄組<130130-114各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關(guān)Kamei等觀察了3700例卒中發(fā)生時血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血最常發(fā)生于6:00-9:00、15:00-18:00和18:00-21:00三段時間內(nèi)夜間0:00-3:00發(fā)病率最低與腦力或體力活動密切相關(guān)血壓的短暫升高是出血性腦卒中的直接誘因高血壓對腦卒中發(fā)病的影響各種類型卒中的發(fā)病規(guī)律與卒中發(fā)生時血壓的狀態(tài)緊密相關(guān)高血壓對15

什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓波動性血壓（短時的血壓波動）凌晨高血壓什么樣高血壓類型易發(fā)生卒中？單純收縮期高血壓16凌晨高血壓腦卒中風(fēng)險大大增加凌晨高血壓腦卒中風(fēng)險大大增加17主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)1820ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性82020ml/100g/min8ml/100g/min0406019高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP)=60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）高血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)20Bayliss效應(yīng)020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/minBayliss效應(yīng)02040608010012006014021高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg，腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過60mmHg，腦血流量隨血壓下降而快速降低，產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過140mmHg，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，引起腦水腫個體差異可上下浮動10-20mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓>220/120mmHg或<90/22高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)曲線右移，調(diào)節(jié)上限上移，保證在較高血壓狀態(tài)下腦血流量恒定，腦毛細血管壓正常一般高血壓時自動調(diào)節(jié)的下限為80-100mmHg，接近正常時的平均動脈壓，上限為180-200mmHg，有時甚至達到250mmHg高血壓對腦循環(huán)的影響慢性高血壓可改變腦血流的自動調(diào)節(jié)，使調(diào)節(jié)23高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥大和血管重構(gòu)，同血脂水平無關(guān)正?；蜉p度升高的顱內(nèi)壓對腦血流量無影響顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時，腦灌注壓降低，腦血流量下降，導(dǎo)致腦缺血高血壓對腦循環(huán)的影響自動調(diào)節(jié)范圍上移的機制為血管平滑肌增生肥24高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈血壓的基線較高，腦血流自動調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時，缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量的自動調(diào)節(jié)機制，使該缺血區(qū)的腦血流幾乎完全依賴動脈血壓來維持腦灌注高血壓對腦循環(huán)的影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史，其動脈25高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應(yīng)性反應(yīng)，對腦組織有保護作用腦卒中后，腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制受損，梗死組織周圍缺血半暗區(qū)的血流灌注依賴血壓變化，動脈壓升高可改善這個敏感區(qū)的血流量高血壓對腦循環(huán)的影響研究表明，腦卒中后血壓適度增高是一種適應(yīng)26高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cushing反應(yīng)，反射性的引起血壓升高，從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量因此，缺血性卒中后過于積極降壓有弊無利同時，適當有效的降低顱內(nèi)壓，不但有助于保證腦灌注，亦有利于血壓的控制高血壓對腦循環(huán)的影響較大病灶水腫，使顱內(nèi)壓升高，通過Cush27主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化高血壓與腦卒中的預(yù)防腦卒中后血壓的管理主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)28腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中一旦發(fā)生，血壓立即升高，約2周左右逐漸降低到原來的90%用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球的急性腦卒中患者，腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg，舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關(guān)，據(jù)報導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血則為4天腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓多有升高或波動29動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著多數(shù)研究顯示，無論是否有高血壓病史，急性腦卒中患者的血壓均有一短時間（數(shù)小時內(nèi)）的升高，80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療，其增高的血壓也有自發(fā)下降趨勢，在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)的時間，各家報道不一，傾向于1-2周左右腦卒中后血壓的變化動態(tài)血壓監(jiān)測證實，急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著腦卒中后血30對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示84％的患者在入院時血壓是升高的，其中一半的患者有高血壓病史并接受過抗高血壓治療在入院第10天，大部分患者的血壓可自然下降10-20mmHg，僅有1/3的患者血壓仍處于高水平腦卒中后血壓的變化對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示腦卒中后血壓的變化31Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始測量血壓，發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過160mmHg但其中的23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降，分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均是自發(fā)的，不是降壓治療的結(jié)果腦卒中后血壓的變化Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期（平均19分鐘）開始32腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結(jié)果尚不能確定腦卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓升高是卒中的原因還是結(jié)果尚不能確定腦卒中后血壓的33非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，即Cushing反應(yīng)部分是由于各種刺激導(dǎo)致的短暫性、反應(yīng)性升高腦卒中后血壓的變化非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)的血壓升高原因腦卒中后血壓的變化34腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可能部分參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腦出血、腦梗死或繼發(fā)性腦水腫的代謝反應(yīng)在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加，及其他應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮，以及所謂“白大衣效應(yīng)”等，但Morfis等的研究證實并不存在所謂的“白大衣效應(yīng)”腦卒中急性期血壓增高的原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可35腦卒中急性期血壓增高的原因大多數(shù)認為，卒中后血壓一過性升高是綜合因素所致，包括應(yīng)激狀態(tài)焦慮、緊張、“白大衣效應(yīng)”膀胱充盈、便秘各類疼痛肢體約束帶的束縛氣管插管的刺激血容量不足早期既往高血壓史低氧的生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高等腦卒中急性期血壓增高的原因大多數(shù)認為，卒中后血壓一過性升高是36腦卒中急性期血壓增高的原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動因為腦卒中病灶可以是破壞性的，引起血壓降低；也可以呈現(xiàn)為刺激性的，引起血壓升高；如有刺激性和破壞性共存，產(chǎn)生血壓劇烈波動腦卒中急性期血壓增高的原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是37主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)38腦血管病降壓治療的特殊性特殊情況急性期（發(fā)病1—2周內(nèi)）重度腦血管狹窄其他情況同一般高血壓指南腦血管病降壓治療的特殊性特殊情況其他情況同一般高血壓指南39腦卒中急性期血壓的管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有肯定的影響，血壓調(diào)控不當，容易加重病情甚至導(dǎo)致死亡有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時的血壓水平呈“J型”關(guān)系，收縮壓在160-199mmHg期間死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高腦卒中急性期血壓的管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)40腦卒中急性期血壓的管理降低血壓的理由包括：減輕腦水腫形成降低出血轉(zhuǎn)化的危險性預(yù)防進一步的血管損傷預(yù)防早期腦卒中復(fù)發(fā)等腦卒中急性期血壓的管理降低血壓的理由包括：41腦卒中急性期血壓的管理但積極降壓也可能是有害的，因為缺血區(qū)灌注的減少可能會使梗死體積擴大Eames等發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶的血流依賴于平均動脈壓所以要想維持足夠的腦灌注壓，必須避免血壓突然快速下降腦卒中急性期血壓的管理但積極降壓也可能是有害的，因為缺血區(qū)灌42腦卒中急性期血壓的管理圍繞急性期腦卒中的血壓變化及其合適的控制范圍，國內(nèi)外許多學(xué)者致力于這一研究，尋求最佳的處理原則，但目前尚無一致定論大多主張遵循慎重、適度的原則，同時應(yīng)明確血壓升高的原因并區(qū)分血壓升高是持續(xù)的還是暫時的腦卒中急性期血壓的管理圍繞急性期腦卒中的血壓變化及其合適的控43急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預(yù)總體上應(yīng)該遵循目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應(yīng)建立在發(fā)病機制分型的基礎(chǔ)上。早期高血壓的干預(yù)

2008年CHHIPS預(yù)研究，但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病腦梗死本身的高度異質(zhì)性從發(fā)病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學(xué)改變，降壓帶來的后果將是災(zāi)難性的！這類病人可能需要擴容、升壓!

急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預(yù)總體上應(yīng)該遵循早期高血44腦卒中急性期血壓管理的原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性期血壓多數(shù)上升隨著患者對環(huán)境的適應(yīng)和腦卒中病情本身的緩解，多數(shù)患者自動調(diào)節(jié)功能可部分恢復(fù)或完全恢復(fù)到卒中前水平急性期應(yīng)加強管理血壓目的是保護腦組織在腦血管自動調(diào)節(jié)受損的情況下保證穩(wěn)定的灌注壓防止過度灌注和低灌注等個體化病灶的性質(zhì)（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）部位大小等腦卒中急性期血壓管理的原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性45腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在抗高血壓治療過程中積極控制過高的血壓，但防止降血壓過低、過快，宜緩慢進行降血壓除反復(fù)測量確有顯著血壓升高，否則不常規(guī)降壓腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在抗高血壓46腦卒中急性期血壓管理的原則-2應(yīng)根據(jù)每個患者的基礎(chǔ)血壓水平的不同采取個體化的治療原則對既往有高血壓病史的缺血性卒中老年人，可維持其原有的降壓治療，根據(jù)血壓情況謹慎用藥由各種刺激引發(fā)的短暫反應(yīng)性高血壓，應(yīng)適當給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒腦卒中急性期血壓管理的原則-2應(yīng)根據(jù)每個患者的基礎(chǔ)血壓水平的47腦卒中急性期血壓處理的原則-3維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如靜脈微泵控制給藥）選擇作用時間短、影響腦血流小的降壓藥在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護腦卒中急性期血壓處理的原則-3維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動，故48腦卒中急性期降壓治療的注意點避免低血壓，必要時擴容和/或兒茶酚胺類藥物（腎上腺素0.1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h）對顱內(nèi)高壓引起的Cushing反應(yīng)，須積極脫水降低顱內(nèi)壓如果急性缺血性卒中病人經(jīng)抗高血壓藥治療后血壓確有下降，應(yīng)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無癱瘓加重、意識水平下降等病情惡化的體征腦卒中急性期降壓治療的注意點避免低血壓，必要時擴容和/或兒茶49腦卒中急性期降壓治療的注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療，如：主動脈夾層動脈瘤合并高血壓腦病的急性腦卒中高血壓伴發(fā)腦出血轉(zhuǎn)變心肌梗死急性肺水腫繼發(fā)性腎功能衰竭溶栓或靜脈用肝素抗凝CT顯示出血性卒中如蛛血、腦出血、硬膜下血腫腦卒中急性期降壓治療的注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療，50各國腦卒中急性期血壓處理的指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中國>220/120>180/105>200/110維持180/105歐洲>220/120>180/110>180/105美國>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西蘭>220/120>180/110MAP>130各國腦卒中急性期血壓處理的指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中51EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓>220/舒張壓120-140反復(fù)測量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓>140硝酸甘油5mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mgEUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理52AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓<220或舒張壓<120觀察，除非其他重要器官受損，如主動脈夾層分離、急性心肌梗死、肺水腫或高血壓腦病治療卒中的其他癥狀，如頭痛、疼痛、激越、惡心和嘔吐治療卒中的早期并發(fā)癥，如缺氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇或低血糖收縮壓>220或舒張壓>121-140舒張壓>140拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，直到達到預(yù)期效果；目標是使血壓降低10%-15%硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴，連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者觀察，除非53B.溶栓治療者溶栓前收縮壓>185或舒張壓>110拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平（收縮壓≤185和舒張壓≤110），則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測血壓2.舒張壓>1403.收縮壓>230或舒張壓>121-1404.收縮壓180-230或舒張壓>121-140每15min測血壓1次，共2h，然后每30min測血壓1次共6h，然后1h測血壓1次共16h硝普納0.5μg/（kg﹒min）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或者尼卡地平5mg/h靜滴，每5min增加2.5mg/h直至最大劑量15mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團注后2-8mg/min靜滴B.溶栓治療者拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min54可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓↑、鎮(zhèn)靜可用于卒中急性期的部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持55腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應(yīng)用短效血管擴張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應(yīng)用烏拉地爾英國學(xué)者推薦使用口服的短效血管擴張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對顱內(nèi)壓和自動調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應(yīng)用短效血管擴張劑，如靜脈56腦卒中急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性腦出血列為禁用推薦藥為烏拉地爾、尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑拉貝洛爾（柳安芐心定）禁用于腦出血、哮喘、心衰、嚴重心臟傳導(dǎo)異常和心動過緩者腦卒中急性期降壓藥的選擇因硝普鈉可擴張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另57腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因為它可以迅速吸收引起繼發(fā)性低血壓，導(dǎo)致腦缺血避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴張，進一步損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)功能腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌58腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全腦功能有抑制作用應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，以免進一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全59腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在105～120mmHg之間可不急于降血壓治療但應(yīng)嚴密觀察血壓變化如果>220/120mmHg以上應(yīng)緩慢降血壓治療并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg溶栓治療前后收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，應(yīng)及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在60腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物Β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）其他：ARB腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范61腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極控制血壓理論上降低血壓能減少小動脈再出血的危險性；相反，過度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷加重，特別是顱內(nèi)壓升高時為了平衡以上2個理論原理，有高血壓病史的患者，血壓水平應(yīng)控制平均動脈壓在130mmHg以下腦出血急性期血壓管理對出血性卒中，一般建議比缺血性卒中更積極62腦出血的指南血壓處理推薦意見收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（Ⅱa，B)（新推薦）根據(jù)目前的腦出血血壓干預(yù)的研究結(jié)論，臨床醫(yī)生必須基于目前尚不完全的證據(jù)來控制血壓，目前推薦的不同情況下的降壓目標見表，僅供參考（Ⅱb，C）腦出血的指南血壓處理推薦意見收縮壓150-220mmHg63表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，建議持續(xù)靜脈用降壓藥快速降壓，5min測血壓1次SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在顱高壓，可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈用降壓藥降壓，保持腦灌注壓不低于60mmHgSBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱高壓證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)用降壓藥溫和降壓（如可降壓至160/90mmHg或MAP至110mmHg），15min監(jiān)測血壓1次IIb，C表.高血壓的ICH患者降壓推薦意見SBP>200mmHg或M64蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步將血壓降至正常水平一般常規(guī)靜滴尼莫地平，其既可有效降壓，又可防止腦動脈痙攣加強脫水降顱壓治療也可達到抑制反射性血壓升高的效果蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期血壓管理多伴有不同程度的血壓升高，可逐步65主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)高血壓對腦循環(huán)的影響腦卒中后血壓的變化腦卒中后血壓的管理高血壓與腦卒中的預(yù)防主要內(nèi)容高血壓與腦卒中流行病學(xué)66收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的相對危險減少40%降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)危險減少28%如何預(yù)防卒中——控制血壓是關(guān)鍵教育知識要點，中國疾病預(yù)防控制中心，2006-01-16理想血壓≤120mmHg收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中發(fā)病的67高血壓是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素

不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙高血壓是預(yù)防腦卒中最關(guān)鍵的可控因素不可糾治可糾治68中國心血管防治的重點是腦卒中

中國高血壓防治指南

中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.中國心血管防治的重點是腦卒中69腦卒中的預(yù)防目前有三種手段：改變生活方式：改變危險因素藥物治療：改變危險因素(抗高血壓藥、抗血小板藥物、他汀類降脂藥)外科治療(頸動脈內(nèi)膜切除術(shù))腦卒中的預(yù)防目前有三種手段：70腦卒中一級預(yù)防血壓：血壓降至<140/90mmHg，糖尿病和腎病降至<130/80mmHg吸煙：禁煙5年后危險性明顯下降房顫：增加卒中危險6倍，隨年齡增加而發(fā)病增多，檢查甲狀腺功能和ECG糖尿?。簛喬貐^(qū)糖尿病協(xié)作組建議：空腹血糖<6.1（5.6）mmol/l；隨機血糖4.4-8.0（7.8）mmol/l；HbA1c<6.5%膽固醇：治療同冠心病頸動脈狹窄：常規(guī)聽診，如果有雜音或TIA做超聲檢查DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25腦卒中一級預(yù)防血壓：血壓降至<140/90mmHg，糖尿病71腦卒中二級預(yù)防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使用ACEI可以減少5年卒中28%吸煙：同一級預(yù)防房顫：同一級預(yù)防糖尿病：同一級預(yù)防膽固醇：目前沒有證據(jù)；遵循一級預(yù)防抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過70%，考慮內(nèi)膜剝脫術(shù)；狹窄50-69%，在少部選擇病例考慮手術(shù)DonnanGA.JournalofHypertension2003;21:s25腦卒中二級預(yù)防血壓：PROGRESS研究顯示不管起始血壓，使72降壓對卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降壓對卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中7157773T=降壓治療C=對照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809病人數(shù)020040060080010001200對比下降%腦卒中38%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2%降壓治療對心腦血管事件的作用T=降壓治療C=對照非致死事件致死事件TCTCTCT74腦卒中非急性期降壓本質(zhì)是：二級預(yù)防核心是：修復(fù)和保護血管通過調(diào)整血壓首先修復(fù)和保護血管，最終降低終點事件的發(fā)生腦卒中非急性期降壓本質(zhì)是：二級預(yù)防75腦卒中非急性期降壓基本觀點控制血壓確實有益PATstrial（有TIA或非嚴重殘疾的缺血性卒中病史者入組，降低29%復(fù)發(fā)）PROGRESS（有TIA或輕癥卒中病史者入組，降低28％復(fù)發(fā)率，包括有HBP和無HBP病史者）理想限度：不缺血（保證灌注壓）不繼續(xù)損害血管和靶器官避免指南教條化腦卒中非急性期降壓基本觀點控制血壓確實有益76腦卒中非急性期降壓目的和目標目的是最大程度地降低高血壓導(dǎo)致的心腦血管病致死率和致殘率，并不僅在于降壓本身要達到這種臨床獲益主要取決于長期嚴格的血壓控制目標：低于140/90ｍｍＨｇ合并糖尿病或慢性腎病的高血壓患者血壓的控制要求更加嚴格，應(yīng)低于130/80ｍｍＨｇ腦卒中非急性期降壓目的和目標目的目標：77腦卒中非急性期降壓基本原則個體化高血壓卒中病灶（性質(zhì)、部位、大小和腦血管功能等）基礎(chǔ)病變（心，腎、糖尿病等）年齡（至少到80歲）等綜合干預(yù)加強醫(yī)患配合藥物和治療性生活方式改變相結(jié)合綜合還應(yīng)包括必要的其他二級預(yù)防內(nèi)容，不能只觀注血壓問題，還有抗血小板、抗凝等穩(wěn)定降壓長期嚴格的血壓控制腦卒中非急性期降壓基本原則個體化78

IntensiveStatinTherapyAfterStrokeorTIA(Stroke.2007;38:1110-1112.)

所有的動脈粥樣硬化性卒中患者均應(yīng)該接受“三大藥物”卒中二級預(yù)防策略——抗血小板、降壓和他汀的治療….腦卒中非急性期降壓IntensiveStatinTherapyAft79ThankYou！ThankYou！80

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房81什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何82一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目83解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理84教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容85三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士86根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序87按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理88以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房891評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人90以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向91整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL92護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技93四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象94五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總951、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人96四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房97教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實98教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時992、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4100123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目101教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：102教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：103教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢1043、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效105教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）106五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：107（二）.確定教學(xué)目標1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（基礎(chǔ)/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標108（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1091、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1101、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動學(xué)生的主動參與，活躍教學(xué)氣氛，增強教學(xué)效果。（五）.111

應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作呼應(yīng)教學(xué)目標，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點評學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結(jié)112老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)113對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)114謝謝！謝115常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱116○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎117○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎118第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病119第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論120

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onne1211.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)122后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，123表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性124

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)125

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)126表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A127[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎128[實驗室檢查]一、一般性檢測對風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]129表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1302.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、131

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤132

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）133

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]134[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]135

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)136

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting137表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機制藥名作用機138風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一139一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？140(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？141（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾?。?.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？142(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1435.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？144ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類145疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是146疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科147統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)148國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標準化醫(yī)學(xué)名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法149疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類150疾病和手術(shù)標準命名法疾病和手術(shù)標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影