基層高血壓防治指南

基層高血壓防治指南健康中國2030帶來的目標(biāo)與挑戰(zhàn)目標(biāo)與理想現(xiàn)實與挑戰(zhàn)中國高血壓發(fā)病率變化與預(yù)測

中國高血壓防治的嚴峻形勢

我國1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓；在已知患有高血壓的人群中3000萬沒有治療；在治療的患者中，75%沒有達標(biāo)；每年新增高血壓患者1000萬人；大量高血壓患者不是死于疾病，而是死于無知我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓患者知曉率、治療率和控制率

中國與美國比較中國美國(%)(%)1991年2002年中國高血壓防治指南(2010版)衛(wèi)生部疾控局、中國高血壓聯(lián)盟、國家心血管病中心；近100位各學(xué)科專家；遵循證據(jù)原則，根據(jù)中國國情，依據(jù)中國證據(jù)，參考國外進展；具有中國特色的高血壓防治指南新指南強調(diào)了中國特點

北方:

每人每天約12-18g 南方:

每人每天約7-8gWHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用

我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點

INTERMAP研究顯示：中國人群高尿鈉、低尿鉀

尿Na+/K+排泄率高

日本中國英國美國

男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一項入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日新指南強調(diào)了中國特點高血壓是我國心腦血管疾病

——首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者

診斷檢查方面的新指標(biāo)及修改點中國高血壓指南指南強調(diào)了規(guī)范化測量血壓

更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測2010版指南提出對動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注血壓變異性血壓變異性：一定時間內(nèi)血壓波動的程度。通常我們用動態(tài)血壓標(biāo)準差與變異系數(shù)（CV）來表示血壓隨著時間的推移所發(fā)生的變異性，或是一段時間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。通常應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測來分析幾個小時之間的血壓變異性，也可通過自測血壓或診所多次測量血壓來評價幾分鐘、幾天、幾周、幾個月甚至幾年的血壓變異性，這就是從時間上將血壓變異性分為短時和長時變異。BPV增加與BP增加正相關(guān)024681012******24小時MAP:81±9103±2110±16126±25袖帶MAP:94±4111±4124±6148±12血壓變異性(mmHg)MAP*P<0.05

正常血壓

臨界高血壓

中-重度高血壓

重度高血壓BPV增加促進頸動脈硬化進展0.110.0500.050.100.15血壓變異性<15mmHg血壓變異性>15mmHg頸動脈IMT進展速度(mm/年)N=286P<0.005入選286例住院并排除神經(jīng)失調(diào)，影像學(xué)顯示腦梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析頸動脈粥樣硬化與血壓生理節(jié)律改變之間的關(guān)系

早期心血管危險因素的檢測2005年指南2010年指南

主要變化基本項目血生化全血細胞計數(shù)，血紅蛋白和血細胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項目超聲心動圖頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時測量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）眼底檢查胸片24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)超聲心動圖頸動脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時測定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群（糖尿病原為單獨一列）

影響心血管預(yù)后的重要因素高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危險因素刪去了：缺乏體力活動、CRP

影響心血管預(yù)后的重要因素左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)>38mv或Cornell(RavL+Sv3)>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI(左心室質(zhì)量指數(shù)）男≥125,女≥

120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol)注：紅色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH靶器官損害(TOD)

影響心血管預(yù)后的重要因素腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病——視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%注：黃色字體為新增或改變伴隨臨床疾病中國高血壓指南高血壓治療降壓藥物治療原則小劑量：采用較小的劑量。以獲得有效的療效，使不良反應(yīng)最小。如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效長效制劑：最好1次/日給藥，持續(xù)24小時作用的長效制劑聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效，不滿意可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥個體化藥物治療2級及以上高血壓患者2-4周血壓不達標(biāo)應(yīng)調(diào)整方案2003ESC/ESH高血壓管理指南1未提及達標(biāo)時間，只推薦6個月血壓不達標(biāo)需咨詢專家2005中國高血壓防治指南2大多數(shù)高血壓患者需要在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)值2005年2007年2009年2013年2007ESC/ESH高血壓管理指南3高?；颊哌_標(biāo)應(yīng)更加迅速2014JNC8指南9開始治療后一個月內(nèi)不達標(biāo)需調(diào)整治療方案2013ACC/AHA/CDC血壓控制聯(lián)合聲明72009中國高血壓防治指南（基層版）41、2級高血壓患者爭取4-12周內(nèi)使血壓達標(biāo)2009日本高血壓指南5高?；颊邞?yīng)在數(shù)周內(nèi)使血壓達標(biāo)縱觀國內(nèi)外指南

早期達標(biāo)理念日漸明晰2010中國高血壓防治指南62010年2014年2014中國高血壓基層管理指南8治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查2003年高危患者血壓未達標(biāo)者，至少每2周隨訪1次；血壓達標(biāo)且穩(wěn)定者，每1個月隨訪1次

權(quán)威指南一致強調(diào)降壓達標(biāo)的重要性

ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1

高血壓治療目標(biāo)為管理血壓及處理其他確定的心血管危險因素2013ESH高血壓指南2降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重JNC8高血壓指南3高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，并維持達標(biāo)鈣通道阻滯劑2α受體阻滯劑6利尿劑1血管緊張素受體阻斷劑3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑4β受體阻滯劑5固定復(fù)方制劑7中樞性用藥8用藥原則、主要適用人群適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。利尿劑1《利尿劑中國專家共識》：利尿劑分類Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑呋噻米氫氯噻嗪吲噠帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運體抑制對氯化鈉的主動重吸收作用于遠曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運體減少Na+和Cl-重吸收遠曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運體抑制Na+再吸收和減少K+分泌噻嗪樣利尿劑噻嗪型利尿劑2014JNC8、AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和ASH/ISH指南

聯(lián)合治療方案推薦2013ESH/ESC指南利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB所組成的聯(lián)合方案是合理的適應(yīng)證禁忌證

CCB優(yōu)先選用人群；容量性高血壓、合并動脈粥樣硬化的高血壓CCB更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者CCB相對禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊呔S拉帕米與地爾硫禁用于Ⅱ-Ⅲ度AVB患者，并相對禁用于心力衰竭患者鈣通道阻滯劑2

L型通道

N型通道

L、N型通道

L、N、T型通道以CCB為基礎(chǔ)優(yōu)化聯(lián)合治療方案二氫吡啶類CCB＋ARB1234二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑二氫吡啶類CCB＋ACEI二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑適應(yīng)證禁忌證ARB適用于輕、中、重度高血壓,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者血管緊張素受體阻斷劑3分類二苯四咪唑類氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非雜環(huán)類

纈沙坦等非二苯四咪唑類

伊貝沙坦等ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARB

CCB

ACEI

利尿劑

β阻滯劑

、適應(yīng)證禁忌證合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者絕對禁忌證：妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動脈狹窄高鉀血癥（＞6.0mmol/L）相對禁忌證：血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）、高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；有癥狀的低血壓（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑4以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑、有周圍血管舒張功能的β–B（a-B)根據(jù)受體選擇性不同分類脂溶性β受體阻滯劑、水溶性β受體阻滯劑、水脂雙溶性β受體阻滯劑根據(jù)藥代動力學(xué)特征分類β受體阻滯劑5高度B-1阻滯劑a-B阻滯劑適用人群及用藥原則、適應(yīng)證禁忌證適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重心動過緩的患者分為兩個亞型：α1、α2根據(jù)作用特性與分布分類短效α受體阻滯劑、長效類α受體阻滯劑根據(jù)藥物作用持續(xù)時間分類α受體阻滯劑6用藥原則、適應(yīng)證禁忌證α1受體阻滯劑可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者體位性低血壓患者禁用胃炎、潰瘍病、腎功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用α受體阻滯劑聯(lián)合治療方案

如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達標(biāo)時聯(lián)用分類固定復(fù)方制劑748峰效應(yīng)時間不同機制

副作用靶器官保護聯(lián)合治療高血壓聯(lián)合降壓治療NEnglJMed.2015Nov9.SPRINT研究期間，兩組的血壓控制情況治療早期，兩組的血壓差異即表現(xiàn)明顯，1年后，強化降壓組和標(biāo)準降壓組的血壓分別為121.4/68.7mmHg

和136.2/76.3mmHg，而后，至隨訪結(jié)束時的血壓水平基本持平beginwith2or3drugtherapyusingacombinationofathiazide-typediuretic,and/oranACEIorARB(butnotboth)and/oraCCB起始2-3種藥物聯(lián)合治療（首選噻嗪樣利尿劑、ACEI/ARB、CCB），如未達到＜120mmHg的目標(biāo)，增加藥物劑量和/或增加降壓藥物強化治療組：強調(diào)起始聯(lián)合，平均用藥數(shù)量2.7帶來更早期的血壓下降

新型固定復(fù)方組成鈣拮抗劑+RAS阻斷劑：氨氯地平/纈沙坦氨氯地平/貝那普利ARB+利尿劑：厄貝沙坦/氫氯噻嗪氯沙坦鉀/氫氯噻嗪

纈沙坦/氫氯噻嗪替米沙坦/氫氯噻嗪ACEI+利尿劑：培哚普利/吲達帕胺卡托普利/氫氯噻嗪貝那普利/氫氯噻嗪最新國際高血壓指南降壓目標(biāo)值指南人群目標(biāo)值BP(mmHg)JNC860歲以上60歲以下糖尿病/腎病<150/90<140/90<140/90

2013ESH/ESC一般人群老年人糖尿病腎病不伴蛋白尿腎病伴蛋白尿<140/90<150/90<140/85<140/90

<130/902015CHEP一般人群80歲以上糖尿病腎病<140/90<150/90<130/80<140/902015ADA糖尿病<140/902012KDIGO腎病不伴蛋白尿腎病伴蛋白尿≤140/90≤130/802010年版中國高血壓指南降壓目標(biāo)值類別血壓目標(biāo)實施一般高血壓患者<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病