泌尿系統(tǒng)感染治療指南課件整理

泌尿系統(tǒng)感染治療指南課件整理1單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。單純尿路感染定義1單純尿路感染臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼’感。常見(jiàn)終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎

患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。單純尿路感染臨床表現(xiàn)1單純尿路感染診斷通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。單純尿路感染診斷1單純尿路感染治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療

(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。

(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療

治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。單純尿路感染治療1單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第j三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕1單純尿路感染4.無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。5．復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療

①再感染：可考慮用低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對(duì)已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少?gòu)?fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長(zhǎng)。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射用藥。單純尿路感染4.無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕1單純尿路感染6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。單純尿路感染6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治1復(fù)雜性尿路感染定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。復(fù)雜性尿路感染定義和分級(jí)1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染1復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過(guò)治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：1復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第j三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。復(fù)雜性尿路感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，1復(fù)雜性尿路感染診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2．體格檢查（推薦）復(fù)雜性尿路感染診斷1復(fù)雜性尿路感染3．輔助檢查

(1)尿常規(guī)（推薦）；

(2)尿培養(yǎng)（推薦）；

(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

(4)影像學(xué)檢查（可選）復(fù)雜性尿路感染3．輔助檢查

(1)尿常規(guī)（推薦）；

(2)尿1復(fù)雜性尿路感染1．抗菌藥物治療

推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正(表15-2)。復(fù)雜性尿路感染1．抗菌藥物治療

推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染1復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至2l天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄1復(fù)雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)。復(fù)雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或1復(fù)雜性尿路感染2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

復(fù)雜性尿路感染2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征

超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿

不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無(wú)癥狀菌尿的治療

大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；(3)泌尿系手術(shù)的患者；(4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。1．急性單純性膀胱炎

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼’感。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2．有癥狀感染的治療(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥物治療。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2．有癥狀感染的治療1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染3.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

含銀合金導(dǎo)尿管可減少無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染3.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來(lái)源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。7．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥1尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥定義1尿膿毒血癥流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。尿膿毒血癥流行病學(xué)1尿膿毒血癥臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。尿膿毒血癥臨床表現(xiàn)1尿膿毒血癥診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個(gè)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表15-3。尿膿毒血癥診斷1尿膿毒血癥尿膿毒血癥1尿膿毒血癥尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家以及感染性疾病專(zhuān)家合作來(lái)管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：尿膿毒血癥尿膿毒血癥的治療1尿膿毒血癥1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。尿膿毒血癥1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦1尿膿毒血癥2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。尿膿毒血癥2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推1尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置1稍事休息稍事休息18．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家以及感染性疾病專(zhuān)家合作來(lái)管理病人。4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。?dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。3．污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)72-96小時(shí)。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。

2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。

3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。

4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。

8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。泌尿外科圍手術(shù)期抗1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類(lèi)

按照1999年美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）外科手術(shù)感染預(yù)防指南中對(duì)外科手術(shù)切口的分類(lèi)，將常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)分為4類(lèi)，參見(jiàn)表15-8。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類(lèi)

1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法

1．預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡茍球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔?污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．給藥方法

接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．給藥方法

接受清潔手術(shù)者，1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用1．尿動(dòng)力學(xué)檢查

通常情況下在尿動(dòng)為學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，推薦在檢查后24小時(shí)內(nèi)給予單次日服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類(lèi)、或復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ)。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟喹諾酮類(lèi)(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。如果穿刺前有菌尿等危險(xiǎn)因素存在，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至96小時(shí)。考慮到存在對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

多數(shù)1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．膀胱鏡檢查

推薦在檢查前1小時(shí)單次口服氟喹諾酮類(lèi)、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險(xiǎn)因素應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，但不超過(guò)72小時(shí)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．膀胱鏡檢查

推薦在檢查前11泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

對(duì)不存在表15-7泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用中危險(xiǎn)因素的非復(fù)雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存在以上危險(xiǎn)因素者，推薦ESWL前30~60分鐘靜脈輸注二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI(β內(nèi)酰胺酶抑制劑)或復(fù)方磺胺甲噁唑作為預(yù)防性應(yīng)用抗茵藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌皿癥表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。對(duì)ESWL前存在尿路感染者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予治療。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1．清潔手術(shù)者

不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時(shí)口服新霉素加甲硝唑。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。2．菌尿和膿尿

不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。1．癥狀和體征

超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。1．清潔手術(shù)者

不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（六）腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

1．TURP

推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類(lèi)、或氨基青霉素加BLI、或二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，當(dāng)對(duì)以上藥物過(guò)敏時(shí)可換用氨基糖苷類(lèi)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．TURBt

推薦在手術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注青霉素類(lèi)、二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類(lèi)、或復(fù)方磺胺甲噁唑，抗菌藥物使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．TURBt

推薦在手術(shù)前31泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

對(duì)單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素存在者，考慮到手術(shù)難度不大，手術(shù)時(shí)間較短，推薦在術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類(lèi)、或頭孢菌素類(lèi)、或青霉素類(lèi)、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，單次用藥即可。對(duì)輸尿管中上段碎石術(shù)、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，或合并下尿踣梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘野結(jié)石或腫瘤等危險(xiǎn)因素者，應(yīng)在術(shù)前首次用藥后維持用藥達(dá)72小時(shí)。對(duì)于術(shù)前有明顯尿路感染、菌尿的患者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)給予充分抗感染治療后再行手術(shù)。存在結(jié)石梗阻合并腎積膿或膿毒血癥者，應(yīng)行腎穿刺造瘺置管引流，積極抗休克、抗感染治療后再行二期手術(shù)治療。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

對(duì)1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物

應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)表15-8對(duì)手術(shù)的分類(lèi)而定。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1．清潔手術(shù)者

不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。推薦在術(shù)前30-60分鐘給予青霉素類(lèi)或一代頭孢菌素，總用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。2．清潔-污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前30~60分鐘給予頭孢菌素類(lèi)、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)48-72小時(shí)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1．清潔手術(shù)者

不推薦常規(guī)預(yù)防1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)72-96小時(shí)。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時(shí)口服新霉素加甲硝唑。

4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前301泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（八）腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)的分類(lèi)可參考表15-8，泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用

其圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則與相應(yīng)的開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似。對(duì)清潔手術(shù)者，不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物；對(duì)高危人群推薦術(shù)前30分鐘單次給予一代頭孢菌素或二代頭孢菌素即可，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)可加用一次。對(duì)清潔·污染手術(shù)者，推薦術(shù)前30分鐘給予二代或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI，手術(shù)時(shí)每3-4小時(shí)加用一次，維持用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（八）腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)特制定出版了《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》。本指南的制定原則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)，是循證醫(yī)學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)的結(jié)合。《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》是我們?nèi)粘Ｔ\療活動(dòng)的較權(quán)威依據(jù)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(C1謝謝！謝謝！1單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第j三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕1(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔?污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來(lái)源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；對(duì)高危人群推薦術(shù)前30分鐘單次給予一代頭孢菌素或二代頭孢菌素即可，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)可加用一次。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1．清潔手術(shù)者

不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物復(fù)雜性尿路感染定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征

超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿

不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。

2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。

3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。

4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。

2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。

3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。

4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟喹諾酮類(lèi)(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治療方案。(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

對(duì)不存在表15-7泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用中危險(xiǎn)因素的非復(fù)雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

含銀合金導(dǎo)尿管可減少無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)清潔手術(shù)者，不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物；本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長(zhǎng)。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)泌尿系手術(shù)的患者；(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。本指南的制定原則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)，是循證醫(yī)學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)的結(jié)合。③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；對(duì)清潔手術(shù)者，不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物；5~2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。2．清潔-污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前30~60分鐘給予頭孢菌素類(lèi)、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)48-72小時(shí)。抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正(表15-2)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(l)短程療法：可選擇采用磷霉1泌尿系統(tǒng)感染治療指南課件整理1單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。單純尿路感染定義1單純尿路感染臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼’感。常見(jiàn)終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎

患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。單純尿路感染臨床表現(xiàn)1單純尿路感染診斷通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。單純尿路感染診斷1單純尿路感染治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療

(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。

(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療

治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。單純尿路感染治療1單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第j三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。單純尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對(duì)僅有輕1單純尿路感染4.無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。5．復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療

①再感染：可考慮用低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對(duì)已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少?gòu)?fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長(zhǎng)。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射用藥。單純尿路感染4.無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕1單純尿路感染6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。單純尿路感染6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治1復(fù)雜性尿路感染定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。復(fù)雜性尿路感染定義和分級(jí)1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染1復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過(guò)治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：1復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第j三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。復(fù)雜性尿路感染臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，1復(fù)雜性尿路感染診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2．體格檢查（推薦）復(fù)雜性尿路感染診斷1復(fù)雜性尿路感染3．輔助檢查

(1)尿常規(guī)（推薦）；

(2)尿培養(yǎng)（推薦）；

(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

(4)影像學(xué)檢查（可選）復(fù)雜性尿路感染3．輔助檢查

(1)尿常規(guī)（推薦）；

(2)尿1復(fù)雜性尿路感染1．抗菌藥物治療

推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正(表15-2)。復(fù)雜性尿路感染1．抗菌藥物治療

推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染1復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至2l天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密1復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄1復(fù)雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)。復(fù)雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或1復(fù)雜性尿路感染2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

復(fù)雜性尿路感染2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征

超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿

不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無(wú)癥狀菌尿的治療

大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；(3)泌尿系手術(shù)的患者；(4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。1．急性單純性膀胱炎

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼’感。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2．有癥狀感染的治療(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥物治療。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2．有癥狀感染的治療1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染3.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

含銀合金導(dǎo)尿管可減少無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染3.導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來(lái)源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)1導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。7．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥1尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥定義1尿膿毒血癥流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。尿膿毒血癥流行病學(xué)1尿膿毒血癥臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。尿膿毒血癥臨床表現(xiàn)1尿膿毒血癥診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個(gè)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表15-3。尿膿毒血癥診斷1尿膿毒血癥尿膿毒血癥1尿膿毒血癥尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家以及感染性疾病專(zhuān)家合作來(lái)管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：尿膿毒血癥尿膿毒血癥的治療1尿膿毒血癥1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。尿膿毒血癥1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦1尿膿毒血癥2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。尿膿毒血癥2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推1尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。尿膿毒血癥3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置1稍事休息稍事休息18．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家以及感染性疾病專(zhuān)家合作來(lái)管理病人。4．感染手術(shù)者

應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。?dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。⑤氨基糖苷類(lèi)抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。3．污染手術(shù)者

推薦在術(shù)前30-60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)72-96小時(shí)。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。

2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。

3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。

4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。

8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。泌尿外科圍手術(shù)期抗1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類(lèi)

按照1999年美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）外科手術(shù)感染預(yù)防指南中對(duì)外科手術(shù)切口的分類(lèi)，將常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)分為4類(lèi)，參見(jiàn)表15-8。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類(lèi)

1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法

1．預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡茍球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔?污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．給藥方法

接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2．給藥方法

接受清潔手術(shù)者，1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用1．尿動(dòng)力學(xué)檢查

通常情況下在尿動(dòng)為學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，推薦在檢查后24小時(shí)內(nèi)給予單次日服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類(lèi)、或復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ)。

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟喹諾酮類(lèi)(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。如果穿刺前有菌尿等危險(xiǎn)因素存在，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至96小時(shí)?？紤]到存在對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用2.經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

多數(shù)1泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．膀胱鏡檢查

推薦在檢查前1小時(shí)單次口服氟喹諾酮類(lèi)、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險(xiǎn)因素應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，但不超過(guò)72小時(shí)。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用3．膀胱鏡檢查

推薦在檢查前11泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

對(duì)不存在表15-7泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用中危險(xiǎn)因素的非復(fù)雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存在以上危險(xiǎn)因素者，推薦ESWL前30~60分鐘靜脈輸注二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI(β內(nèi)