冠心病的診斷與治療權(quán)威之作教學(xué)課件

冠心病介入診斷和治療冠心病介入診斷和治療1心臟和冠狀動脈心臟和冠狀動脈2冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動脈3ACS發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成

斑塊破裂血栓形成心肌梗死TriggersofplaqueruptureACS發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成斑塊破裂4通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)5冠狀動脈造影和介入治療冠狀動脈造影和介入治療6冠狀動脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影冠狀動脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影7（6）多支血管病變，病變適合PCI；那些冠心病病人需要介入治療?冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)使閉塞的IRCA迅速再通將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。Anti-inflammation射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。a,不伴有ECG改變或ST↓≤1mm冠狀動脈造影和介入治療不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。Anti-inflammation癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。非ST段抬高ACS治療策略緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器冠心病的冠脈造影表現(xiàn)（6）多支血管病變，病變適合PCI；冠心病的冠脈造影表現(xiàn)8冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的9非ST段抬高ACS治療策略（6）多支血管病變，病變適合PCI；2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。血管介入治療里程碑-DES聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.急性冠脈綜合征的治療策略非ST段抬高ACS治療策略冠心病介入治療Anti-inflammation⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.（6）多支血管病變，病變適合PCI；冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。非ST段抬高ACS治療策略冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的10冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死11(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)冠心病介入治療PCI(PercutaneousCoronaryInterve12冠心病介入治療的過程球囊擴(kuò)張支架置入冠心病介入治療的過程球囊擴(kuò)張支架置入13介入手術(shù)所用的支架介入手術(shù)所用的支架14PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后15Anti-inflammationAnti-proliferation

血管介入治療里程碑-DES

Anti-inflammationAnti-prolifer16藥物洗脫支架CypherTaxusEndeavorXienceVFirebirdExcellPartner銀藝藥物洗脫支架Cypher17那些冠心病病人需要介入治療?一、慢性穩(wěn)定性冠心病：（1）有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)；（2）自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（3）靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（4）慢性完全閉塞病變；（5）外科手術(shù)高風(fēng)險患者；（6）多支血管病變，病變適合PCI；（7）多支病變合并糖尿?。唬?）經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變。那些冠心病病人需要介入治療?一、慢性穩(wěn)定性冠心?。?8急性冠脈綜合征的治療策略急性冠脈綜合征的治療策略19能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后。ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療越早越好,應(yīng)爭分奪秒！使閉塞的IRCA迅速再通能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；ST段抬高20溶栓治療或急診介入治療＜3小時兩者療效無顯著性差異

急診介入治療≥3小時急診介入優(yōu)于溶栓急診介入治療或轉(zhuǎn)院急診介入治療3~12小時急性心肌梗死的治療時間窗ACC/AHA2004年急性心肌梗死治療指南溶栓治療＜3小時≥3小時急診介入治療3~1221冠心病介入治療急性心肌梗死的治療時間窗ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療使閉塞的IRCA迅速再通PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。急性冠脈綜合征的治療策略非ST段抬高ACS治療策略使閉塞的IRCA迅速再通直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。冠狀動脈造影和介入治療2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。（7）多支病變合并糖尿??；如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.急性冠脈綜合征的治療策略能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。血管介入治療里程碑-DESST段抬高M(jìn)I：溶栓就診早（發(fā)病≤3小時而且不能及時進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時間超過90分鐘）。癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。冠心病介入治療ST段抬高M(jìn)I：溶栓就診早（發(fā)病≤22轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％（P<0.001）。直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.001），腦卒中顯著降低56％（P=0.015），各種原因?qū)е碌乃劳鲆灿械南陆第厔荩?9％，P=0.08）。聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)23非ST段抬高ACS治療策略非ST段抬高ACS治療策略24NSTEMI的危險分層1.低危險組：無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)AP發(fā)作2.中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作

a,不伴有ECG改變或ST↓≤1mmb,ST↓>1mm3.高危險組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓NSTEMI的危險分層1.低危險組：無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定25非ST段抬高ACS治療策略低危、中?；颊咧委熢瓌t為：早期藥物保守治療，減輕心臟負(fù)荷、改善心肌缺血、加強(qiáng)抗血小板治療以及冠心病二級預(yù)防。PCI用于經(jīng)藥物治療后，仍有心肌缺血發(fā)作、運(yùn)動試驗(yàn)陽性以及EF<40者。非ST段抬高ACS治療策略低危、中危患者治療原則為：26非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。

2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

27心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器心衰：三腔起搏器射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ICD心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器28急性心肌梗死的治療時間窗研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。b,ST↓>1mm高危組患者治療原則：使閉塞的IRCA迅速再通中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作非ST段抬高ACS治療策略（2）自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。Anti-inflammation癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；使閉塞的IRCA迅速再通癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后。不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ThankYou!急性心肌梗死的治療時間窗ThankYou!29能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。非ST段抬高ACS治療策略2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。Triggersofplaquerupture研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.就診早（發(fā)病≤3小時而且不能及時進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時間超過90分鐘）。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。001），腦卒中顯著降低56％（P=0.研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.Anti-inflammation冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)冠心病介入治療⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。高危組患者治療原則：⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。（7）多支病變合并糖尿??；血管介入治療里程碑-DES冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；冠脈造影適30(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)冠心病介入治療PCI(PercutaneousCoronaryInterve31PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后32非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。

2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

33心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器心衰：三腔起搏器射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ICD心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器34非ST段抬高ACS治療策略瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。冠心病介入治療不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。那些冠心病病人需要介入治療?癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；（1）有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)；射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。b,ST↓>1mm⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)非ST段抬高ACS治療策略001），腦卒中顯著降低56％（P=0.急性心肌梗死的治療時間窗研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)（7）多支病變合并糖尿病；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；冠心病介入治療Anti-inflammation射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；（5）外科手術(shù)高風(fēng)險患者；高危險組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓越早越好,應(yīng)爭分奪秒！緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器非ST段抬高ACS治療策略非ST段抬高ACS治療策略2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％（P<0.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。NSTEMI的危險分層非ST段抬高ACS治療策略對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。Anti-inflammationTriggersofplaquerupture越早越好,應(yīng)爭分奪秒！臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。就診早（發(fā)病≤3小時而且不能及時進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時間超過90分鐘）。冠狀動脈造影和介入治療（1）有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器非ST段抬高ACS治療策略（2）自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；015），各種原因?qū)е碌乃劳鲆灿械南陆第厔荩?9％，P=0.⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。非ST段抬高ACS治療策略（7）多支病變合并糖尿??；斑塊破裂血栓形成緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器b,ST↓>1mm緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.非ST段抬高ACS治療策略使閉塞的IRCA迅速再通直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；（5）外科手術(shù)高風(fēng)險患者；急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：心律失常的起搏、電生理治療冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)急性心肌梗死的治療時間窗使閉塞的IRCA迅速再通非ST段抬高ACS治療策略能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；（7）多支病變合并糖尿??；非ST段抬高ACS治療策略2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。（5）外科手術(shù)高風(fēng)險患者；緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。Anti-inflammationAnti-proliferation不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.Triggersofplaquerupture2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。NSTEMI的危險分層使閉塞的IRCA迅速再通如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。ThankYou!非ST段抬高ACS治療策略研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)35冠心病介入診斷和治療冠心病介入診斷和治療36心臟和冠狀動脈心臟和冠狀動脈37冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動脈閉塞的位置冠心病的定義粥樣硬化斑塊冠狀動脈38ACS發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成

斑塊破裂血栓形成心肌梗死TriggersofplaqueruptureACS發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成斑塊破裂39通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)通過特制的冠狀動脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對冠狀動脈的解剖形態(tài)進(jìn)40冠狀動脈造影和介入治療冠狀動脈造影和介入治療41冠狀動脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影冠狀動脈造影將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影42（6）多支血管病變，病變適合PCI；那些冠心病病人需要介入治療?冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)使閉塞的IRCA迅速再通將導(dǎo)管置入左右冠狀動脈開口，注射造影劑使血管顯影如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。Anti-inflammation射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。a,不伴有ECG改變或ST↓≤1mm冠狀動脈造影和介入治療不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。Anti-inflammation癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。非ST段抬高ACS治療策略緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器冠心病的冠脈造影表現(xiàn)（6）多支血管病變，病變適合PCI；冠心病的冠脈造影表現(xiàn)43冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的44非ST段抬高ACS治療策略（6）多支血管病變，病變適合PCI；2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。血管介入治療里程碑-DES聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.急性冠脈綜合征的治療策略非ST段抬高ACS治療策略冠心病介入治療Anti-inflammation⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.（6）多支血管病變，病變適合PCI；冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。非ST段抬高ACS治療策略冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的45冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測新的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死46(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)冠心病介入治療PCI(PercutaneousCoronaryInterve47冠心病介入治療的過程球囊擴(kuò)張支架置入冠心病介入治療的過程球囊擴(kuò)張支架置入48介入手術(shù)所用的支架介入手術(shù)所用的支架49PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后50Anti-inflammationAnti-proliferation

血管介入治療里程碑-DES

Anti-inflammationAnti-prolifer51藥物洗脫支架CypherTaxusEndeavorXienceVFirebirdExcellPartner銀藝藥物洗脫支架Cypher52那些冠心病病人需要介入治療?一、慢性穩(wěn)定性冠心?。海?）有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)；（2）自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（3）靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；（4）慢性完全閉塞病變；（5）外科手術(shù)高風(fēng)險患者；（6）多支血管病變，病變適合PCI；（7）多支病變合并糖尿??；（8）經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變。那些冠心病病人需要介入治療?一、慢性穩(wěn)定性冠心?。?3急性冠脈綜合征的治療策略急性冠脈綜合征的治療策略54能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后。ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療越早越好,應(yīng)爭分奪秒！使閉塞的IRCA迅速再通能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；ST段抬高55溶栓治療或急診介入治療＜3小時兩者療效無顯著性差異

急診介入治療≥3小時急診介入優(yōu)于溶栓急診介入治療或轉(zhuǎn)院急診介入治療3~12小時急性心肌梗死的治療時間窗ACC/AHA2004年急性心肌梗死治療指南溶栓治療＜3小時≥3小時急診介入治療3~1256冠心病介入治療急性心肌梗死的治療時間窗ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療使閉塞的IRCA迅速再通PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。急性冠脈綜合征的治療策略非ST段抬高ACS治療策略使閉塞的IRCA迅速再通直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。冠狀動脈造影和介入治療2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。（7）多支病變合并糖尿??；如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.急性冠脈綜合征的治療策略能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者。血管介入治療里程碑-DESST段抬高M(jìn)I：溶栓就診早（發(fā)病≤3小時而且不能及時進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時間超過90分鐘）。癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。冠心病介入治療ST段抬高M(jìn)I：溶栓就診早（發(fā)病≤57轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％（P<0.001）。直接PCI與就地溶栓單個的終點(diǎn)事件比較，再梗死顯著降低68％（P<0.001），腦卒中顯著降低56％（P=0.015），各種原因?qū)е碌乃劳鲆灿械南陆第厔荩?9％，P=0.08）。聯(lián)合小劑量纖溶劑和/或GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使轉(zhuǎn)院PCI的效果可能更優(yōu)。轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)58非ST段抬高ACS治療策略非ST段抬高ACS治療策略59NSTEMI的危險分層1.低危險組：無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有反復(fù)AP發(fā)作2.中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作

a,不伴有ECG改變或ST↓≤1mmb,ST↓>1mm3.高危險組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓NSTEMI的危險分層1.低危險組：無合并癥，血流動力學(xué)穩(wěn)定60非ST段抬高ACS治療策略低危、中?；颊咧委熢瓌t為：早期藥物保守治療，減輕心臟負(fù)荷、改善心肌缺血、加強(qiáng)抗血小板治療以及冠心病二級預(yù)防。PCI用于經(jīng)藥物治療后，仍有心肌缺血發(fā)作、運(yùn)動試驗(yàn)陽性以及EF<40者。非ST段抬高ACS治療策略低危、中?；颊咧委熢瓌t為：61非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。

2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

62心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器心衰：三腔起搏器射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ICD心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器63急性心肌梗死的治療時間窗研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。b,ST↓>1mm高危組患者治療原則：使閉塞的IRCA迅速再通中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作非ST段抬高ACS治療策略（2）自體冠狀動脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架；緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。Anti-inflammation癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；使閉塞的IRCA迅速再通癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后。不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ThankYou!急性心肌梗死的治療時間窗ThankYou!64能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。非ST段抬高ACS治療策略2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。Triggersofplaquerupture研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.就診早（發(fā)病≤3小時而且不能及時進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時間超過90分鐘）。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。001），腦卒中顯著降低56％（P=0.研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.Anti-inflammation冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)冠心病介入治療⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。高危組患者治療原則：⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。（7）多支病變合并糖尿??；血管介入治療里程碑-DES冠脈造影適應(yīng)證（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮急診冠狀動脈造影：⑴發(fā)病12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為TIMI血流0～Ⅱ級，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；冠脈造影適65(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)冠心病介入治療PCI(PercutaneousCoronaryInterve66PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前與術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后67非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。

2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。非ST段抬高ACS治療策略高危組患者治療原則：

68心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器心衰：三腔起搏器射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。ICD心律失常的起搏、電生理治療緩慢性心律失常：單腔、雙腔起搏器69非ST段抬高ACS治療策略瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變。2．盡早進(jìn)行冠脈造影和早期介入治療。冠心病介入治療不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。那些冠心病病人需要介入治療?癥狀發(fā)作超過3小時，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；（1）有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)；射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早、室速。b,ST↓>1mm⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。中危險組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)AP發(fā)作1．加強(qiáng)抗栓和強(qiáng)化抗血小板治療：應(yīng)用LMWH抗栓，靜脈使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑，并在PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用12小時或24小時。能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)非ST段抬高ACS治療策略001），腦卒中顯著降低56％（P=0.急性心肌梗死的治療時間窗研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)（7）多支病變合并糖尿病；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；冠心病介入治療Anti-inflammation射頻消融術(shù)：室上速、房速、房撲、房顫、室早