Barrett食管診斷與治療課件

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–柱狀上皮(CLE)特殊腸化上皮(SIM)–見于38%的活檢柱狀上皮美國Barrett食管的定義SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–美國BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★內(nèi)鏡下提示存在Barrett食管

★組織學檢查發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮

★腸化對Barrett食管的診斷不是必須的.

Gut2006,55:422歐洲Barrett食管的定義NewBritishSocietyofGastroe我國Barrett食管診治共識意見

中華醫(yī)學會消化學病學分會（2005年12月，重慶）

是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變中華消化雜志20062期;中華內(nèi)科雜志20064期我國Barrett食管診治共識意見

中華醫(yī)學會消化學病學分會蒙特利爾定義：

aglobalevidence-basedconsensus★發(fā)現(xiàn)IM才診斷BE的缺點：漏診率很高不能反映傳統(tǒng)BE所包含的范疇★引入了一個概念:內(nèi)鏡疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮時,應診斷為BE但應具體說明是否存在腸型化生★BE與食管腺癌相關,伴IM長段BE是食管腺癌的重要危險因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利爾定義：aglobalevidence-baseBE的診斷-內(nèi)鏡診斷BE的診斷-內(nèi)鏡診斷Barrett食管診斷與治療課件Barrett食管診斷與治療課件內(nèi)鏡下可疑Barrett食管內(nèi)鏡下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類★長段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度＜3cm。★LSBE更易發(fā)生間變和癌變BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型（三）布拉格C&M分類法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的長度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大長度。C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結合部上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為EGJ上方3cm。此種分級對＞1cm化生黏膜有較高敏感性；而對＜1cm則敏感性較差。（三）布拉格C&M分類法：內(nèi)鏡新技術在BE診斷中的應用內(nèi)鏡新技術在BE診斷中的應用染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點狀,排列規(guī)則II型:網(wǎng)狀狀,排列規(guī)則IV厚絨毛狀,呈腦回樣排列規(guī)則StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡III型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點狀,排列規(guī)則II黏膜血管結構異常提示異型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡黏膜血管結構異常提示異型增生StéphaneRéAUD:Narrow?bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow?bandimagingwithmagni早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細胞密度增加,腺體融合,不規(guī)則擴張的血管

BE上皮與常規(guī)4個象限活檢相比較,共聚顯微內(nèi)鏡引導的靶向活檢不但能提高BE和腫瘤檢出率(準確率97·4%),而且減少活檢數(shù)量,對一些無腫瘤病例避免不必要活檢.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/細胞內(nèi)鏡早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細胞密度增加,腺體融合,不規(guī)從胃食管結合部向上以

★2cm的間隔（常規(guī)）

★1cm的間隔（對異型增生或疑有癌變的BE）

★分別在4個象限取活檢潰瘍、糜爛、斑塊、小結節(jié)狹窄及其他腔內(nèi)異常，均要取活檢推薦使用四象限活檢法從胃食管結合部向上以推薦使用四象限活檢法4塊34.7%;8塊67.9%;16塊100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活檢數(shù)量與IM檢出率

4塊34.7%;8塊67.9%;16塊1賁門型活檢可見賁門上皮構成的單層柱狀粘液分泌腺體胃底型活檢可見主細胞、壁細胞及粘液柱狀細胞特殊腸化型多見長節(jié)段BE,表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞BE的組織學分型賁門型胃底型特殊腸化型BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度異型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度異型增生8年隨訪結果組別例數(shù)發(fā)生高度異型增生或癌例數(shù)(%)單純Barrett食管32216(5%)低度異型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌變與異型增生程度的關系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌變與異型增生程度的關系Robertson.BrJ腸化生是否為診斷BE的必需條件?腸化生是否為診斷BE的必需條件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活檢標本22見杯狀細胞46例無杯狀細胞19正常對照胃黏膜★DNA直方圖和倍體分析★有杯狀細胞和無杯狀細胞的BEDNA變化相似★提示無杯狀細胞的BE同樣有癌變的潛能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活檢標本LiuW,etal.

食管胃結合部腺癌與腸化的關系

例數(shù)伴腸化(%)

無腸化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ發(fā)生可能通過兩條不同的病理途徑：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃結合部腺癌與腸化的關系NunobeS,e

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較

組織學類型隨訪例數(shù)(%)癌變例數(shù)(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合計679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均隨訪12年(8-20年).

特殊腸化型BE癌變率與無腸化BE組相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較藥物治療手術治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療手術治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施

PPI優(yōu)于H2受體拮抗劑但無確切的逆轉柱狀上皮化生的作用★促動力藥、黏膜保護劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎亦有一定療效

藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施PPI能否影響病程？El-SeragH.AMJGastroenterol.2004,99:1877-1883HillmanLC,etal.AlimentPharmacolTher.200815;27(4):321-6

未應用PPI組異型增生的發(fā)生率是應用PPI組的3.4倍PPI能否影響病程？El-SeragH.AMJGas手術切除治療

適應癥：癌變的BE患者手術切除治療適應癥：癌變的BE患者內(nèi)鏡治療-療效有待進一步評價

適應癥：伴有異型增生和黏膜內(nèi)癌的BE患者，超聲內(nèi)鏡檢查排除淋巴結轉移。治療方法：氬等離子凝固術、高頻電治療、激光治療、射頻治療、光動力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術等內(nèi)鏡治療-療效有待進一步評價適應癥：對于無異型增生BE怎樣治療

?對于無異型增生BE怎樣治療?ManagementofNondysplasticBarrett’sEsophagus:WhereAreWeNow??單純BE內(nèi)鏡消融治療.單純BE的癌變率低?目前缺乏內(nèi)鏡、外科或藥物能減少單純BE癌變的危險性的證據(jù)?抑酸治療只能控制反流癥狀,但化學預防作用還不清楚?內(nèi)鏡消融理論上有治療效果,但缺乏科學資料的支持?內(nèi)鏡治療GERD不但療效令人失望,而且由于技術的不成熟導致了病人的死亡.?我們必須記住一個治療原則,那就是對病人無害?目前不推薦單純BE的內(nèi)鏡消融治療

SharmaP,etal.AmJGastroenterol2009;104:805–808ManagementofNondysplasticBa監(jiān)測與隨訪目的：早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌

★不伴有異型增生的BE※應每2年接受1次※如果2次復查后都未檢出異型增生和早癌，可將間隔放寬為3年★伴有輕度異型增生的BE※第一年應每6個月接受1次內(nèi)鏡復查※如果沒有進展，可以每年復查1次★重度異型增生的BE，建議手術治療或密切隨訪

直到檢出黏膜內(nèi)癌監(jiān)測與隨訪目的：早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌★不伴有異型增生的小結★BE的定義爭論的焦點:是否必須發(fā)現(xiàn)腸型杯狀★BE的診斷需內(nèi)鏡下所見和病理活檢才能確診★內(nèi)鏡下胃食管結合部標志多采用胃黏膜皺襞的近側緣★BE內(nèi)鏡下可分為長段和短段，長段伴有腸化者更易癌變★對癌變和有異型增生者應手術或內(nèi)鏡治療★對不伴異型增生BE應定期隨訪小結★BE的定義爭論的焦點:是否必須發(fā)現(xiàn)腸型杯狀謝謝謝謝Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett’s食管的診斷與治療

Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–柱狀上皮(CLE)特殊腸化上皮(SIM)–見于38%的活檢柱狀上皮美國Barrett食管的定義SamplinerRE.AmJGastroenterol，2002，97：1888Gastroenterology.2004;127:310-30.Barrett是食管鱗狀上皮被以下上皮所替代的現(xiàn)象–美國BaNewBritishSocietyofGastroenterology(BSG)guidelinesforthediagnosisandmanagementofBarrett’soesophagus

★內(nèi)鏡下提示存在Barrett食管

★組織學檢查發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮

★腸化對Barrett食管的診斷不是必須的.

Gut2006,55:422歐洲Barrett食管的定義NewBritishSocietyofGastroe我國Barrett食管診治共識意見

中華醫(yī)學會消化學病學分會（2005年12月，重慶）

是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化。其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變中華消化雜志20062期;中華內(nèi)科雜志20064期我國Barrett食管診治共識意見

中華醫(yī)學會消化學病學分會蒙特利爾定義：

aglobalevidence-basedconsensus★發(fā)現(xiàn)IM才診斷BE的缺點：漏診率很高不能反映傳統(tǒng)BE所包含的范疇★引入了一個概念:內(nèi)鏡疑似食管化生（endoscopicsuspectedesophagealmetaplasia，ESEM）★ESEM+活檢發(fā)現(xiàn)柱狀上皮時,應診斷為BE但應具體說明是否存在腸型化生★BE與食管腺癌相關,伴IM長段BE是食管腺癌的重要危險因素

VakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-20蒙特利爾定義：aglobalevidence-baseBE的診斷-內(nèi)鏡診斷BE的診斷-內(nèi)鏡診斷Barrett食管診斷與治療課件Barrett食管診斷與治療課件內(nèi)鏡下可疑Barrett食管內(nèi)鏡下可疑Barrett食管BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類★長段BE（longsegmentBarrettesophagus,LSBE）是指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm★短段BE

（shortsegmentBarrettesophagus,SSBE）是指化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長度＜3cm?！風SBE更易發(fā)生間變和癌變BE的分型（一）按化生的柱狀上皮長度分類BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型BE的分型（二）按內(nèi)鏡下形態(tài)分類：全周型舌型正常島型（三）布拉格C&M分類法：★Ccircumferentialmetaplasia）代表全周型化生的長度★M（maximalproximalextentofthemetaplasticsegment）代表化生黏膜最大長度。C3-M5表示為食管圓周段柱狀上皮為3cm，非圓周段或舌狀延伸段在結合部上方5cm；C0-M3表示無全周段上皮化生，舌狀伸展為EGJ上方3cm。此種分級對＞1cm化生黏膜有較高敏感性；而對＜1cm則敏感性較差。（三）布拉格C&M分類法：內(nèi)鏡新技術在BE診斷中的應用內(nèi)鏡新技術在BE診斷中的應用染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrointestinLiverDis.2009，18：109-113染色內(nèi)鏡-美蘭染色Boeriuetal.JGastrBergmanJJGHM,TytgatGNJ.Gut2005;54;38-42Figure1(A)Barrett’soesophaguswithasmallinconspicuousareaofhighgradedysplasia;(B)afterstainingwithindigocarminethelesionismucheasieridentified.BergmanJJGHM,TytgatGNJ.GIII型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點狀,排列規(guī)則II型:網(wǎng)狀狀,排列規(guī)則IV厚絨毛狀,呈腦回樣排列規(guī)則StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡III型:小絨毛狀,排列規(guī)則I型:圓點狀,排列規(guī)則II黏膜血管結構異常提示異型增生StéphaneRéAUD:GastroenterolClinBiol2006;30:217-223放大內(nèi)鏡黏膜血管結構異常提示異型增生StéphaneRéAUD:Narrow?bandimagingwithmagnificationEndoscopySinghRetal.Endoscopy2008;40:457-463Narrow?bandimagingwithmagni早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細胞密度增加,腺體融合,不規(guī)則擴張的血管

BE上皮與常規(guī)4個象限活檢相比較,共聚顯微內(nèi)鏡引導的靶向活檢不但能提高BE和腫瘤檢出率(準確率97·4%),而且減少活檢數(shù)量,對一些無腫瘤病例避免不必要活檢.DunbarKB,etal.GastrointestEndosc.2009;70(4):645-54.

共聚焦/細胞內(nèi)鏡早期黏膜內(nèi)癌:上皮的寬度加大,細胞密度增加,腺體融合,不規(guī)從胃食管結合部向上以

★2cm的間隔（常規(guī)）

★1cm的間隔（對異型增生或疑有癌變的BE）

★分別在4個象限取活檢潰瘍、糜爛、斑塊、小結節(jié)狹窄及其他腔內(nèi)異常，均要取活檢推薦使用四象限活檢法從胃食管結合部向上以推薦使用四象限活檢法4塊34.7%;8塊67.9%;16塊100%

AmJGastroenterology2007;102:1154-1161

活檢數(shù)量與IM檢出率

4塊34.7%;8塊67.9%;16塊1賁門型活檢可見賁門上皮構成的單層柱狀粘液分泌腺體胃底型活檢可見主細胞、壁細胞及粘液柱狀細胞特殊腸化型多見長節(jié)段BE,表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞BE的組織學分型賁門型胃底型特殊腸化型BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedysplasia,LGD）

高度異型增生：(High-gradedysplasia,HGD)LGDHGDLevineDSetal.ClinNorthAm.1997,26:613-634.BE的異型增生低度異型增生（Low-gradedyspLimCHetal.Endoscopy2007;39:581-587

Barrett食管和低度異型增生8年隨訪結果組別例數(shù)發(fā)生高度異型增生或癌例數(shù)(%)單純Barrett食管32216(5%)低度異型增生349(27%)LimCHetal.Endoscopy2007;BE癌變與異型增生程度的關系Robertson.BrJSurg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Provenzale.AmJGastro.1994.SchnellGastro.2001.BE癌變與異型增生程度的關系Robertson.BrJ腸化生是否為診斷BE的必需條件?腸化生是否為診斷BE的必需條件?MUC2inBarrett’sbutnotSquamousSq黏液表型MUC2inBarrett’sbutnotSqua

ExpressionofMUC5ACGastricMucininBEandEANormalEsophagusBarrett’sEsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorlydiff.)黏液表型ExpressionofMUC5ACMUC2neg,MUC5ACnegMUC2pos,MUC5ACnegMUC2neg,MUC5ACposMUC2pos,MUC5ACposEsophagealAdenocarcinoma(n=44)SquamousCellCarcinoma(n=12)Reflux/Normal(n=13)Barrett’sMetaplasia(n=60)ExpressionofBothMUC5ACandMUC2inBEandEA黏液表型MUC2neg,MUC5ACnegMUC2neg,分子水平

★

68例BE活檢標本22見杯狀細胞46例無杯狀細胞19正常對照胃黏膜★DNA直方圖和倍體分析★有杯狀細胞和無杯狀細胞的BEDNA變化相似★提示無杯狀細胞的BE同樣有癌變的潛能LiuW,etal.AmJGastroenterol.2009;104(4):816-24

分子水平★68例BE活檢標本LiuW,etal.

食管胃結合部腺癌與腸化的關系

例數(shù)伴腸化(%)

無腸化(%)

NunobeS,etal4822(46.0)26(54.0)TakuboK,etal11336(43.4)64(56.6)

★提示AEGJ發(fā)生可能通過兩條不同的病理途徑：IM-relatedandIM-unrelated.NunobeS,etal.PatholInt.2007;57(6):315-21TakuboK,etal.HumPathol.2008

食管胃結合部腺癌與腸化的關系NunobeS,e

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較

組織學類型隨訪例數(shù)(%)癌變例數(shù)(%)

SIM379(55.1)17(4.5)GM309(44.9%)11(3.6)合計679(100%)28(4.1)

1980-1994712例;平均隨訪12年(8-20年).

特殊腸化型BE癌變率與無腸化BE組相似

KeltyCJ,etal.ScandJGastroenterol.2007,21:1-4

無腸化BE與特殊腸化型BE癌變率的比較藥物治療手術治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療手術治療BE的治療內(nèi)鏡介入藥物治療★長期抑酸是目前治療反流的主要措施