2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評(píng)估用表（產(chǎn)科接種點(diǎn)）

XX省2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評(píng)估用表（產(chǎn)科接種點(diǎn)）被調(diào)查評(píng)估單位所在地：市縣（區(qū)、市）被調(diào)查評(píng)估單位名稱：調(diào)查評(píng)估時(shí)間：年月日調(diào)查人：審核人：序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估方法評(píng)估指標(biāo)及記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值得分扣分依據(jù)1接種單位與人員資質(zhì)141.1接種單位資質(zhì)查看相關(guān)資料。是否具備預(yù)防接種資質(zhì)：是（）否（）選“是”，得4分；選“否”，不得分。41.2人員資質(zhì)查看相關(guān)資料和現(xiàn)場(chǎng)抽查。預(yù)防接種單位需具備持有執(zhí)業(yè)資格證和培訓(xùn)合格證的人員。預(yù)防接種人員總數(shù)：人，未具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)：人，未培訓(xùn)合格的人數(shù)：人；是否具備執(zhí)業(yè)資格占5分，發(fā)現(xiàn)未具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證的人員，全扣。是否培訓(xùn)合格占5分，發(fā)現(xiàn)未培訓(xùn)合格的人員，全扣。102預(yù)防接種管理422.1預(yù)防接種公示與告知現(xiàn)場(chǎng)查看。是否公示乙肝疫苗免疫程序：是（）否（）是否公示卡介苗免疫程序：是（）否（）是否公示乙肝疫苗接種方法：是（）否（）是否公示卡介苗接種方法：是（）否（）每一項(xiàng)選“是”，得2分；選“否”，不得分。82.2接種臺(tái)設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)查看。是否設(shè)置接種乙肝疫苗接種臺(tái)：是（）否（）是否設(shè)置接種卡介苗的接種臺(tái)：是（）否（）是否乙肝疫苗接種臺(tái)有醒目的標(biāo)識(shí)：是（）否（）是否卡介苗接種臺(tái)有醒目的標(biāo)識(shí)：是（）否（）每一項(xiàng)選“是”，得2分；選“否”，不得分。82.3知情同意制度查看2019年相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查近兩個(gè)月的知情同意書10份，簽署知情同意書份，其中項(xiàng)目完整份。全部簽署得4分，否則不得分；簽署的知情同意書全部項(xiàng)目完整（含醫(yī)學(xué)建議）得4分，否則不得分。82.4“三查七對(duì)一驗(yàn)證”制度現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2名接種人員，考核“三查七對(duì)一驗(yàn)證”知識(shí)，全部回答正確人?；卮鹫_每人各得3分。62.5乙肝疫苗接種規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)。現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2名接種人員，考核“陽(yáng)性母親所生新生兒如何接種乙肝疫苗”知識(shí)，全部回答正確人?；卮鹫_每人各得3分。62.6產(chǎn)科建證建檔查看相關(guān)文件資料并現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。是否由產(chǎn)科建證：是（）否（）是否由產(chǎn)科將新生兒納入信息系統(tǒng)管理：是（）否（）產(chǎn)科建證與信息系統(tǒng)建檔各占3分。63疫苗使用管理223.1疫苗出入庫(kù)登記抽查本級(jí)2019年卡介苗和乙肝疫苗距離調(diào)查時(shí)間最近一批的出入庫(kù)記錄，查看記錄的項(xiàng)目是否完整。以下內(nèi)容填寫一致打“√”，否則打“X”：疫苗名稱（），生產(chǎn)企業(yè)（），劑型（），規(guī)格（），批號(hào)（），有效期（），來(lái)源/去向單位（），數(shù)量（），日期（），批簽發(fā)合格證明編號(hào)（），經(jīng)手人簽名（）。卡介苗和乙肝疫苗各占5分，任一項(xiàng)不完整全扣。（必須參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（2016年版）的新表格式記錄，否則全扣）103.2疫苗出入庫(kù)賬目管理抽查當(dāng)前卡介苗和乙肝疫苗出入庫(kù)記錄。疫苗名稱2018年庫(kù)存（劑次/支）2019年入庫(kù)（劑次/支）2019年出庫(kù)（劑次/支）2019年報(bào)廢數(shù)（劑次/支）當(dāng)前賬面庫(kù)存（劑次/支）當(dāng)前實(shí)物庫(kù)存（劑次/支）每種疫苗各占3分。賬目出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，扣2分；賬苗不符扣1.5分。63.3疫苗報(bào)廢管理現(xiàn)場(chǎng)查看及詢問(wèn)本級(jí)2019年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢制度執(zhí)行情況，以及2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表上報(bào)情況。①現(xiàn)場(chǎng)查看需報(bào)廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨(dú)存放或隔離存放，并做好標(biāo)識(shí)），或詢問(wèn)專管人員報(bào)廢疫苗的存放原則是否正確：是（）否（）=2\*GB3②2019年有報(bào)廢疫苗并已做好報(bào)廢記錄：是（）否（）③2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表是否上報(bào)縣區(qū)疾控：是（）否（）第①項(xiàng)選“是”，得3分，否則0分。第=2\*GB3②項(xiàng)選“是”，得2分，否則0分。核實(shí)后無(wú)報(bào)廢疫苗的不扣分。第③項(xiàng)選“是”，得1分，否則0分。核實(shí)后無(wú)報(bào)廢疫苗的不扣分。64冷鏈?zhǔn)褂霉芾?74.2冷鏈設(shè)備信息建檔報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)冷鏈設(shè)備詳細(xì)情況，并與中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對(duì)。核查本級(jí)冷鏈設(shè)備建檔情況，建檔率：%。100%建檔得4分，否則0分。44.3冷鏈溫度監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)查看冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和溫度監(jiān)測(cè)情況。=1\*GB3①疫苗儲(chǔ)運(yùn)管理是否規(guī)范：是（）否（）查看產(chǎn)科接種點(diǎn)是否有冰箱儲(chǔ)存疫苗，如疫苗儲(chǔ)存在藥房，則查看從藥房運(yùn)送疫苗至產(chǎn)科接種點(diǎn)是否使用冷藏箱（含冰排），選“是”，得4分；選“否”，不得分。8=2\*GB3②所有溫度計(jì)放置位置是否規(guī)范（應(yīng)分別放置在普通冰箱冷藏室及冷凍室的中間位置）：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。=3\*GB3③所有“冷鏈設(shè)備溫度記錄表”填寫是否規(guī)范：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。4.4冷鏈設(shè)備故障處理現(xiàn)場(chǎng)查看冷鏈設(shè)備故障處理相關(guān)記錄。=1\*GB3①2019年冷鏈設(shè)備故障的維修、維護(hù)記錄：有（）無(wú)（）抽查1臺(tái)冰箱，選“有”，得2分；否則不得分。5②2019年是否有本級(jí)因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報(bào)廢：是（）否（）選“否”，得3分；選“是”，不得分。5AEFI監(jiān)測(cè)處置55.1異常反應(yīng)報(bào)告查看相關(guān)文件資料并現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看AEFI登記本：有（）無(wú)（）選“有”，得2分；選“無(wú)”，不得分。25.2AEFI處置現(xiàn)場(chǎng)核查急救藥品儲(chǔ)備情況?，F(xiàn)場(chǎng)是否配備有效